INTOXICAÇÃO AGUDA

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INTOXICAÇÃO AGUDA
Toxicologia= “estudo dos efeitos nocivos de substâncias estranhas sobre os seres vivos”. 
Toxicidade= “toda substância carrega uma capacidade relativa de provocar danos no sistema biológico”. 
Consiste em uma serie de efeitos sintomáticos, produzidos quando uma substância (qualquer uma com potencial de agressão ao organismo) é ingerida em grandes quantidades. Toda intoxicação suspeita ou confirmada deve ser tratada como uma situação potencialmente grave, pois mesmo pacientes inicialmente sem sintomas, podem evoluir mal. Dependendo assim de uma abordagem de forma rápida e criteriosa. 
E para saber a toxicidade de uma substância é necessários diversos estudos, que envolvem organismos biológicos, juntando a avaliação da estrutura química da substância e seu potencial de dano ao entrar em contato com o organismo. De forma geral, quanto maior a toxicidade de uma substância, menos quantidade dessa substância precisa entrar em contato com o organismo para lhe ocasionar dano. 
Atenção que, as vias de contato, alteram a toxicidade, devido a talvez uma melhor absorção por uma via diferente. Por exemplo, uma substância pode ser supertóxica pela via inalatória e ligeiramente toxica pela via dérmica. 
Outra forma de avaliar a toxicidade é com base nas cores estampadas em seu rotulo: Vermelho (extremamente toxico), Amarela (Altamente toxico), Azul (medianamente toxico) e Verde (pouco toxico). Substâncias que estão muito acima de supertóxico, possuem “impedimento de registro”, pois são toxicas a tal ponto de nem ser permitido seu comercio, devido a alto grau de dano a saúde humana, animal e ambiental. 
-Essas classificações surgem a partir do estudo toxicológico das substâncias (citado acima) e da determinação do que recebe o nome de DL50 E CL50: 
· DL50: dose de uma certa substância capaz de matar 50% da população exposta a ela (nesse caso, a população é exclusivamente em animais experimentais como ratos e camundongos, e tem como objetivo servir como base para os itens necessários para a determina da classificação). 
· CL50: é a concentração de uma dada substância capaz de matar 50% da população exposta, sendo diferenciada da DL50 por ser aplicada especialmente para animais aquáticos. 
Sempre que falamos de agentes tóxicos, temos que avaliar além da toxicidade de um dado produto, as CONDIÇÕES e o PERIODO DE EXPOSIÇÃO do paciente a esse elemento: exposições crônica, subcrônicas e agudas. 
	· AGUDA:
Devem ser consideradas aquelas relativas a um único dia ou menos, ocorrendo em um único evento. O efeito nocivo resultante da interação, se apresenta de forma súbita, alguns minutos ou algumas horas após a exposição. Como nos casos de tentativa de suicídio, está associada a uma exposição maciça e única a uma dada substância e também esta relacionada a acidentes.
	· CRÔNICA: 
As crônicas são aquelas que duram de 10% a 100% do período de vida do ser, isso significa que ocorrem de forma repetida por um longo período. Para exemplificar, intoxicação de um trabalhador rural que a anos pulveriza a lavoura sem a utilização de EPI.
	· SUBCRONICA 
E temos também a subcrônica, que são aquelas de curta duração, conceituadas como menores de 10% do período vital, também tratam de exposições diárias repetidas. Para a emergência, conceitua em uma intoxicação por medicamentos após duas semanas de utilização. 
	
· EPIDEMIOLOGIA:
Quando falamos de intoxicação, trata-se um tema crescente nas salas de emergência. 
Em termos percentuais, possui uma pequena variação entre o sexo masculino (52%) e o sexo feminino (48%). Entretanto quando avaliamos a prevalência das intoxicações essa lista sofre uma maior alteração:
· MASCULINO: medicamentos (22%), drogas de abuso (16%) e animais peçonhentos (12%).
· FEMININO: medicamentos (35%), animais peçonhentos (16%) e domissários (8%). 
Quando avalia os números de óbitos, os resultados mostram ser mais prevalente no sexo masculino (65%), principalmente pela utilização de agrotóxico seguido por intoxicação por drogas de abuso. Enquanto nas mulheres a maior taxa de óbitos está correlacionado a intoxicação medicamentosa. 
Ao avaliara as zonas de ocorrência, é maior na zona urbana (79%) do que na zona rural. Isso pode estar correlacionado com a falta de acesso aos serviços de emergência. 
Um outro dado que chama atenção é em relação a faixa etária de ocorrência, e os óbitos resultantes dessas intoxicações. É mais comum na faixa etária de 01-04 anos (22%), 20-29 anos (17%) e 30-39 anos (14%). Só que os óbitos registrados são mais comuns na faixa etária de 40-49 anos. 
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Sinais e sintomas de envenenamento variam de acordo com a substância. Pacientes envenenados com a mesma substância também podem apresentar diferentes sintomas. Entretanto, 6 grupos de sintomas (síndromes tóxicas ou toxidromes) ocorrem comumente, podendo sugerir classes particulares de substâncias. Pacientes que ingerem múltiplas substâncias são menos propensos a ter sintomas característicos de uma só substância. Os sintomas tipicamente ocorrem logo após o contato, mas em certos venenos podem ocorrer tardiamente, devido a apenas um metabólito ser toxico, e não a substancia-mãe.
TOXINAS INGERIDAS e ABSORVIDAS: geralmente causam sintomas sistêmicos. Substâncias causticas e corrosivas prejudicam principalmente as mucosas do trato gastrintestinal, causando estomatite, enterite ou perfuração. Toxinas como álcool e hidrocarbonetos, causam odores característicos no hálito. Ao entrar em contato com a pele pode causar efeitos cutâneos, como exantema, dor, bolhas e a exposição crônica pode gerar dermatites.
TOXINAS INALADAS: geram sintomas e danos as vias respiratórias superiores se forem solúveis a água (cloro, amônia) e edema pulmonar não cardiogênico se forem menos solúveis em água (fosfogênio). Algumas substâncias mais fortes, podem levar a isquemia de órgãos ou parada cardíaca ou respiratória. Ao entrar em contato com os olhos, podem danificar a córnea, esclera e cristalino, causando dor, rubor e perda de visão. 
OUTRAS: algumas substâncias (cocaína, fenciclidina, anfetamina) podem causar grave agitação, resultando as vezes em hipertermia, acidose e rabdomiólise. 
· EXAME CLÍNICO:
O primeiro passo no atendimento de um paciente intoxicado é a realização de um breve exame físico, identificando as medidas imediatas para a estabilização e impedir a piora do quadro do indivíduo.
 DIAGNOSTICO DA INTOXICAÇÃO: Essa abordagem de suspeita de intoxicação, será dependente da EXPOSIÇÃO, EXAME FISICO e EXAMES COMPLEMENTARES de rotina e toxicológicos. 
· EXPOSIÇÃO:
A história da exposição vai ser facilitada pela ESTRATÉGIA DOS 5 ”W”:
· -Who? – quem (relacionada aos dados do paciente).
· -What? –O que? (qual substância foi utilizada).
· -When? – Quando? (horário da exposição).
· -Where? – Onde? (local da ocorrência).
· -Why? – Por quê? (qual o motivo da exposição).
· Paciente: histórico de doenças, medicações em uso, tentativas de suicido anteriores, ocupação, acesso a substância, uso de drogas e gravidez.
· Agente toxico: qual a substância e qual foi a quantidade utilizada.
· Tempo: qual foi o horário da exposição a substância e quanto tempo ela foi utilizada, em casos de uso crônico, questionar sobre sintomas prévios.
· Local: saber onde ocorreu a exposição, se foram encontrados fracos, embalagens, próximo ao paciente e em casos de autoextermínio, questionar sobre alguma carta ou nota encontrada. 
· Motivo: saber a circunstância do caso, para distinguir entre: suicídio, homicídio, acidente, abuso de drogas ou outros. 
· EXAME FÍSICO:
Focar nos principais sinais e sintomas descritos abaixo:
· Odores característicos: ex.: hálito etílico (uso de álcool), odor de alho (organofosforados);
· Achados cutâneos: sudorese, secura de mucosas, vermelhidão, palidez, cianose, desidratação, edema;
· Temperatura: hipo ou hipertermia;
· Alterações de pupilas: miose, midríase, anisocoria, alterações de reflexo pupilar;
· Alterações da consciência: agitação, sedação, confusão mental, alucinação, delírio, desorientação;
·Anormalidades neurológicas: convulsão, síncope, alteração de reflexos, alteração de tônus muscular, fasciculações, movimentos anormais;
· Alterações cardiovasculares: bradicardia, taquicardia, hipertensão, hipotensão, arritmias;
· Anormalidades respiratórias: bradipneia ou taquipneia, presença de ruídos adventícios pulmonares;
· Achados do aparelho digestório: sialorreia, vômitos, hematêmese, diarreia, rigidez abdominal, aumento ou diminuição de ruídos hidroaéreos;
Esses sinais e sintomas descritos, podem ser agrupados e assim caracterizar uma determinada síndrome. 
· CONDUTA:
O manejo do paciente com suspeita de intoxicação, vai variar dependendo do agente, toxicidade, tempo decorrido entre exposição e atendimento. Além dessa avaliação, o suporte vai envolver medidas especificas: descontaminação, administração de antídotos e técnicas de eliminação. 
DESCONTAMINAÇÃO: Visa a remoção do agente toxico, para diminuir sua absorção.
· Cutânea: retirar roupas impregnadas com o agente tóxico e lavar a superfície exposta com água em abundância;
· Respiratória: remover a vítima do local da exposição e administrar oxigênio umidificado suplementar;
· Ocular: instilar uma ou duas gotas de colírio anestésico no olho afetado e proceder a lavagem com SF 0,9% ou água filtrada, sempre da região medial do olho para a região externa, com as pálpebras abertas durante pelo menos cinco minutos. Solicitar avaliação oftalmológica;
· Gastrintestinal (GI): consiste na remoção do agente tóxico do trato gastrintestinal no intuito de evitar ou diminuir sua absorção. A indicação de descontaminação GI depende da substancia, dos sintomas apresentados e da potencial gravidade, sendo necessário avaliar níveis de consciência, considerar necessidade de intubação orotraqueal. Sendo indicada quando, ausência de fatores de risco para complicações, ingestão de quantidades potencialmente toxicas, ingestão recentes de até 1 ou 2 horas da exposição e nos casos de agentes que diminuam o trânsito intestinal (anticolinérgicos, fenobarbital). Esse processo será dividido em 2 etapas: Lavagem gástrica (infusão e posterior aspiração de soro fisiológico a 0,9%, através da sonda nasogástrica ou orogástrica, com o objetivo de retirada da substancia ingerida), Administração de carvão ativado (pó obtido da pirólise de material orgânico, com partículas porosas com alto poder absorvente do agente toxico, que previne a sua absorção pelo organismo, a administração é via oral, dose única normalmente) e Lavagem intestinal (administração de solução de polietilenoglicol via sonda naso-enteral, para induzir a eliminação do agente através do GI pelas fezes, é raramente utilizado). 
ANTÍDOTOS: são substâncias que agem no organismo, atenuando ou neutralizando ações ou efeitos de outras substâncias químicas. Não é a primeira conduta a ser tomada na maioria das situações. Sendo que a sua disponibilidade deva ser estratégica do ponto de vista de saúde pública. 
MEDIDAS DE ELIMINAÇÃO: são utilizadas para potencializar a eliminação de agentes tóxicos. 
· Carvão ativado em dose-múltipla: indicado em casos de intoxicação por medicamentos como fenobarbital, dapsona e carbamazepina.
· Alcalinização urinária: pode potencializar a excreção urinária de alguns agentes. Alcalinizar a urina favorece a conversão de ácidos fracos lipossolúveis (como fenobarbital e salicilatos) para a forma de sal, impedindo a sua reabsorção pelo túbulo renal. As contraindicações são insuficiência renal, edema pulmonar ou cerebral e doenças cardíacas. Técnica: o objetivo é atingir pH urinário > 7,5 enquanto o pH sérico deve se manter em torno de 7,55 a 7,6. 
· Hemodiálise ou hemoperfusão: são técnicas raramente utilizadas. São geralmente indicadas quando a velocidade de depuração da substância pode ser maior pela remoção extracorpórea do que pelo próprio clearance endógeno, que ocorre nos casos de nítida deterioração do quadro clínico do paciente ou quando os níveis séricos da substância determinam mau prognóstico.
• Hemodiálise: é realizada em 90% dos casos que requerem um método de remoção extracorpórea. Durante a hemodiálise, até 400 mL de sangue por minuto atravessam um circuito extracorpóreo em que compostos tóxicos difundem-se em uma membrana semipermeável e são retirados do organismo. É mais efetiva na remoção de compostos com as seguintes características:
· Baixo peso molecular (< 500 daltons);
· Pequeno volume de distribuição (< 1 L/Kg);
· Baixa ligação a proteínas plasmáticas.
 • Hemoperfusão: consiste na depuração do agente tóxico fazendo o sangue passar através de uma coluna de resinas não iônicas ou de microcápsulas de carvão ativado. Tem a capacidade de remover mais efetivamente as toxinas adsorvidas pelo carvão ativado quando comparada à hemodiálise, porém a disponibilidade desta técnica nos centros de emergência é limitada