CONTEÚDO SP 1

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SP1: CAVALO DE TRÓIA 
OBJETIVOS 
· Definir intoxicação aguda, xenobiótico, veneno, toxicidade, antídoto, dose letal.
Intoxicação Aguda
Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade de veneno absorvido, do tempo de absorção, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a exposição e o atendimento médico. Manifesta-se através de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresentam de forma súbita, alguns minutos ou algumas horas após a exposição excessiva de um indivíduo ou de um grupo de pessoas a um agrotóxico. Tal exposição geralmente é única e ocorre num período de até 24 horas, acarretando efeitos rápidos sobre a saúde.
INTOXICAÇÃO AGUDA LEVE. Quadro clínico caracterizado por cefaléia, irritação cutâneo-mucosa, dermatite de contato irritativa ou por hipersensibilização, náusea e discreta tontura.
INTOXICAÇÃO AGUDA MODERADA. Quadro clínico caracterizado por cefaléia intensa, náusea, vômitos, cólicas abdominais, tontura mais intensa, fraqueza generalizada, parestesias, dispnéia, salivação e sudorese aumentadas.
INTOXICAÇÃO AGUDA GRAVE. Quadro clínico grave, caracterizado por miose, hipotensão, arritmias cardíacas, insuficiência respiratória, edema agudo de pulmão, pneumonite química, convulsões, alterações da consciência, choque, coma, podendo evoluir para óbito.
REFERÊNCIA:
FIOCRUZ. Quais são os principais sinais e sintomas da intoxicação por agrotóxicos?
Disponível em: http://renastonline.ensp.fiocruz.br/recursos/quais-sao-os-principais-sinais-sintomas-intoxicacao-agrotoxicos. Acessado em: 04 de novembro de 2020, às 14h19min.
XENOBIÓTICOS
Os xenobióticos são substâncias químicas alheias ao sistema biológico com as quais o homem tem contato, tais como medicamentos, produtos industriais, alimentos, pesticidas, cosméticos, poluentes, etc. De fato, o homem tem sido exposto a um número continuamente crescente destas substâncias como resultado do desenvolvimento científico, tecnológico e industrial, seja a partir dos alimentos, do ambiente ou mesmo de procedimentos terapêuticos.
REFERÊNCIA:
GONÇALVES, Eline S. et al. A importância da determinação analítica de intermediários reativos e de seus produtos de reações com biomacromoléculas: uma mini revisão. Química Nova, v. 37, n. 2, p. 317-322, 2014. Pág.: 01.
Xenobióticos são compostos químicos estranhos ao organismo humano. Eles são produzidos pela indústria ou pela natureza, através de vegetais e fungos. Podem ser enquadrados em diversas categorias, como por exemplo, pesticidas agrícolas, inseticidas, plásticos, produtos de limpeza e fármacos. Nossa sociedade utiliza esses compostos regularmente, sob várias formas, inclusive como medicamentos e antibióticos. Atualmente a Ciência busca aperfeiçoar o uso de medicamentos estudando todas as possíveis interações com o nosso organismo, pois os indivíduos respondem de maneira diferente sob ação de determinadas drogas. Um aspecto importante a ser levado em consideração quando o assunto é xenobióticos, é: como eles serão metabolizados pelo organismo ? Em sua maioria, eles são metabolizados no fígado através de enzimas.
VENENO
Termo de uso popular que, embora em princípio, possa ser utilizado como sinônimo de agente tóxico, é reservado especificamente para designar substâncias de origem animal ou vegetal, utilizadas para autodefesa ou predação, como o caso dos venenos ofídicos, de abelhas, entre outros.
REFERÊNCIA:
GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. Conceitos toxicológicos. Disponível em: https://ciatox.es.gov.br/conceitos-toxicologicos. Acessado em: 04 de novembro de 2020, às 14h27min.
TOXICIDADE
É a medida do potencial tóxico de uma substância. Não existem substâncias químicas sem toxicidade. Não existem substâncias químicas seguras, que não tenham efeitos lesivos ao organismo, porém se forem tomadas algumas medidas de segurança, como a associação da utilização de equipamentos de proteção coletiva, de equipamentos de proteção individual, dos procedimentos operacionais seguros, além da limitação da dose e da exposição poderemos manipulá-las com segurança.
A toxicidade de uma substância química refere-se à sua capacidade de causar dano em um órgão determinado, alterar os processos bioquímicos ou alterar um sistema enzimático.
REFERÊNCIA:
FIOCRUZ. Toxicidade. Disponível em: http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up1/toxidade.html. Acessado em: 04 de novembro de 2020, às 14h37min.
ANTÍDOTO
São substâncias capazes de neutralizar ou reduzir os efeitos de uma substância potencialmente tóxica. O antídoto é a substância que se opõe ao efeito tóxico atuando sobre o toxicante, enquanto o antagonistaimpede o toxicante de se ligar a seu alvo ou exerce ação oposta à do agente tóxico (agonista).
Podemos conceituar o antídoto como sendo o medicamento ou produto químico que age sobre o veneno, ou concomitantemente, opondo-se aos seus efeitos, através de diferentes mecanismos.
REFERÊNCIA:
GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. Conceitos toxicológicos. Disponível em: https://ciatox.es.gov.br/conceitos-toxicologicos. Acessado em: 04 de novembro de 2020, às 14h27min.
DOSE LETAL
Dose Letal 50 – DL50 que é a quantidade de uma substância química que quando é administrada em uma única dose por via oral, expressa em massa da substância por massa de animal, produz a morte de 50% dos animais expostos dentro de um período de observação de 14 dias.
REFERÊNCIA:
GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO. Conceitos básicos de toxicologia. Disponível em: https://cetesb.sp.gov.br/emergencias-quimicas/aspectos-gerais/toxicologia/conceitos-basicos-de-toxicologia/. Acessado em: 04 de novembro de 2020, às 14h56min.
· Caracterizar as fases da intoxicação.
REFERÊNCIA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Toxicologia geral. Disponível em: http://www.geocities.ws/farmaserver/toxicologia/apostila_toxicologia_geral_5_periodo.pdf. Acessado em: 04 de novembro de 2020, às 15h17min.
Fases da Intoxicação 
Segundo Leite e Amorim (2006) uma intoxicação se desenvolve através de quatro fases distintas: exposição, toxicocinética, toxicodinâmica e a fase clínica. Estas fases acontecem porque o efeito tóxico da intoxicação se desencadeia na velocidade em que o agente tóxico penetra no organismo e quando ocorre, quebra o equilíbrio entre a toxificação e a destoxificação, ou seja, a homeostasia do organismo. 
Fase de Exposição A fase de exposição é a medida entre o contato entre o agente tóxico e a superfície do organismo e a sua intensidade depende da via de exposição. A via de exposição influência tanto a potência como a velocidade de aparecimento do efeito tóxico. Esta fase inclui igualmente a duração e frequência da exposição em que uma exposição aguda é uma exposição única ou múltipla que ocorre num período máximo de 24 horas. 
Toxicocinética A toxicocinética estuda a relação entre a quantidade de um agente tóxico que atua sobre o organismo e a sua concentração no plasma. Representa o movimento do agente tóxico dentro do organismo. Todos os processos envolvem reações mutuas entre o agente toxico e o organismo – biodisponibilidade – disponibilidade biológica. Nesta fase, a ação do organismo sobre o agente tóxico, procura impedir ou diminuir a ação nociva da substância química sobre ele. As propriedades físico-químicas do toxicante determinam o grau de acesso aos órgãos alvos e a velocidade de sua eliminação no organismo. É uma fase importante porque dela resulta a quantidade de agente tóxico disponível que irá reagir com o receptor biológico e exercer a ação tóxica. É constituída pelos processos de absorção, distribuição, eliminação, biotransformação e excreção os quais envolvem reações mútuas entre o agente tóxico e o organismo, conduzindo à disponibilidade biológica. Segundo McKeeman (1996), a absorção “é o processo pelo qual os tóxicos atravessam as membranas do corpo e entram na corrente sanguínea” e não há sistemas ou vias específicas exclusivas para a absorção dos tóxicos. Os xenobióticos penetram nas membranas durante a absorção pelos mesmos processos que as substanciaisbiológicas essenciais como o oxigênio e os nutrientes. De acordo com o autor, a via primária através da qual uma substância entre em contato com o organismo e por onde pode ser absorvida para vir a exercer os seus efeitos sistêmicos é a via de exposição (ambiental, ingestão, inalação, contato cutâneo, ocular) podendo também ocorrer por via intramuscular, intravenosa e subcutânea. A distribuição é a fase em que o agente tóxico, entra na circulação sanguínea, estendese pelos tecidos e localiza-se em certos órgãos dependendo da afinidade do tóxico por determinados tecidos, Os agentes tóxicos podem ser acumulados em alguns tecidos em elevadas concentrações, como resultado de gradientes de pH, ligando-se em especial a proteínas celulares. Outros agentes, porém, podem se acumular em tecidos de armazenamento e isto pode servir para prolongar a sua ação tóxica (MCKEEMAN, 1996). Já no processo de biotransformação, o organismo procura se defender da ação do agente tóxico facilitando a sua eliminação. Isto ocorre através de reações que resultam em derivados mais solúveis e diminuindo os seus efeitos nocivos, através de reações que resultam em derivados mais solúveis, menos agressivos e, normalmente mais fáceis de serem eliminados, designados metabolitos. Como afirma Cañadas (2004) a biotransformação pode ser definida como a alteração química sofrida pelo xenobiótico no organismo, comumente sob a ação de enzimas específicas ou inespecíficas. Klassen (2003) define a eliminação como “a etapa na qual o veneno é expelido seguindo as vias naturais”. As vias mais importantes de eliminação do agente tóxico são: o sistema urinário, sistema digestivo, pulmões, suor, saliva, bile e pelos, e a eliminação ocorre por diferentes rotas. 
Toxicodinâmica Envolve a ação do agente tóxico no organismo, ou seja, a sua interação com o(s) órgão (aos) alvo, não sendo, porém, aí que ocorre o efeito tóxico. Geralmente os agentes tóxicos se concentram nos locais de eliminação e interferem com o funcionamento do sistema biológico como a inibição reversível e irreversível de sistemas enzimáticos, utilização de metais essenciais e de intermediários metabólicos, interferência com o transporte de oxigênio e a síntese por ventura de compostos letais (LEITE; AMORIM, 2006). 
Fase Clínica Esta fase corresponde à manifestação clínica dos efeitos resultantes da ação tóxica no organismo os quais são observados no paciente, através de evidências do quadro clínico (sinais, sintomas, patologias) que são diagnosticadas pelo profissional de saúde, caracterizando o assim, o fenômeno da intoxicação. Segundo Leite e Amorim (2006) os efeitos da intoxicação, podem ser agudo (aparecem após uma exposição aguda, no período de 24 horas); crônico (resultante de uma exposição a pequenas doses, durante vários dias, meses ou anos) e retarda do que só ocorre após um período de latência, mesmo quando já não mais existe a intoxicação.
REFERÊNCIA
BALTAR, Solma Lúcia Souto Maior de Araújo. Características Epidemiológicas e Clínicas das Intoxicações Provocadas por Espécies Vegetais em Seres Humanos no Estado de Pernambuco-Brasil. 2013.
· Discriminar os agentes tóxicos utilizados com maior prevalência (medicamentos, saneantes domésticos e raticidas) e morbimortalidade (raticidas, agrotóxicos e psicofármacos). (Habilidades)
· Identificar os dados epidemiológicos de intoxicações no Brasil.
Entre os anos de 2010 e 2017, foram notificados 565.271 casos de intoxicação no Brasil. Destes, 298.976 tiveram o medicamento como agente tóxico mais frequente, correspondendo a 52,8% do total das ocorrências. Os dados são objeto do estudo ‘Caracterização do perfil das intoxicações medicamentosas por automedicação no Brasil’ produzido por um grupo de farmacêuticos pesquisadores e publicado no último 10/05, na revista Pesquisa, Sociedade e Desenvolvimento (RESEARCH, SOCIETYDEVELOPMENT). As informações utilizadas para o embasamento da pesquisa foram coletadas no site do DataSUS, a partir do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Os medicamentos intoxicaram mais que drogas de abuso, agrotóxicos agrícola e raticida, responsáveis por 88.686 (15,6%), 37.950 (6,71%), 34.027 (6,01%) dos casos respectivamente. As notificações com menor predominância foram dos cosméticos com 7.751 (1,37%). A pesquisa reforça o alerta sobre o uso indiscriminado de medicamentos no país.
REFERÊNCIA
CONSELHOR FEDERAL DE FARMÁCIA. Estudo aponta perfil de intoxicação medicamentosa por automedicação no Brasil. Disponível em: https://www.cff.org.br/noticia.php?id=5849#:~:text=Entre%20os%20anos%20de%202010,8%25%20do%20total%20das%20ocorr%C3%AAncias.. Acessado em: 04 de novembro de 2020, às 16h00min.
No Brasil, no período de 2010 a 2015, foram registrados pelo SIM 18.247 óbitos decorrentes de intoxicação, resultando em um crescimento de 3% no coeficiente de mortalidade.
Dentre os nove agentes tóxicos identificados pelos códigos da CID-10, os agrotóxicos, as drogas de abuso e os medicamentos figuraram como os principais agentes responsáveis pelos óbitos, tanto para as regiões geográficas quanto para o país como um todo. Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, assim como no Brasil, destacaram-se os agrotóxicos. Na região Norte, as drogas de abuso foram apontadas como o principal agente tóxico e nas regiões Sul e Sudeste os medicamentos assumiram a liderança.
Número de mortos por região:
REFERÊNCIA
BOCHNER, Rosany; FREIRE, Marina Moreira. Análise dos óbitos decorrentes de intoxicação ocorridos no Brasil de 2010 a 2015 com base no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Ciência & Saúde Coletiva, v. 25, p. 761-772, 2020.
Foram notificados em 2019 no Sinan 785 casos de intoxicação exógena por agrotóxicos, no estado de Santa Catarina. As notificações ocorreram em 178 municípios, havendo maior incidência em Princesa (4,10/1.000 hab), Rio do Campo (3,20/1.000 hab), Witmarsum (2,27/1.000 hab), Irineópolis (2,23/1.000 hab) e Santa Terezinha do Progresso (1,65/1.000 hab).
· Descrever as manifestações clínicas possivelmente decorrentes de intoxicações e as condutas terapêuticas na abordagem inicial do paciente agudamente intoxicado.
O primeiro passo para o diagnóstico do envenenamento é avaliar a condição geral do paciente. A intoxicação grave pode requerer rápida intervenção para tratar comprometimento das vias respiratórias ou colapso cardiopulmonar.
A intoxicação pode ser reconhecida na primeira apresentação. Ela deve ser suspeitada se os pacientes tiverem sintomas inexplicáveis, especialmente alteração de consciência (que pode variar de agitação, sonolência a coma).
O primeiro passo para o diagnóstico do envenenamento é avaliar a condição geral do paciente. A intoxicação grave pode requerer rápida intervenção para tratar comprometimento das vias respiratórias ou colapso cardiopulmonar.
A intoxicação pode ser reconhecida na primeira apresentação. Ela deve ser suspeitada se os pacientes tiverem sintomas inexplicáveis, especialmente alteração de consciência (que pode variar de agitação, sonolência a coma). Se ocorrer autoenvenenamento proposital em adultos, múltiplas substâncias precisam ser suspeitadas.
A história é a ferramenta mais valiosa. Como muitos pacientes (p. ex., crianças que ainda não falam e adultos psicóticos ou suicidas, pacientes com alteração de consciência) não apresentam uma informação fiel, deve-se solicitar auxílio de amigos, parentes e pessoas do resgate. Mesmo pacientes nos quais se pode confiar, às vezes, relatam incorretamente o tempo de ingestão da substância. Quando possível, a residência do paciente deve ser inspecionada para se obterem indícios (p. ex., caixas de comprimidos parcialmente vazias, uma nota de suicídio, evidência de uso de drogas recreacionais). Farmácia e registros médicos podem fornecer indicações úteis. Em locais de trabalho com potencial de envenenamento, outros trabalhadores e supervisores devem ser interrogados. Todos os produtos químicos industriais precisam ter um informativo a respeito dos dados da segurança (IRDS) prontamente disponívelno local de trabalho; o IRDS fornece informação detalhada acerca da toxicidade e de qualquer tratamento específico.
Em muitas regiões do mundo, informações a respeito de químicos industriais e domésticos podem ser obtidas em centros de controle de intoxicações. A consulta aos centros é estimulada, pois ingredientes, medidas de primeiros socorros e antídotos impressos nas embalagens dos produtos são às vezes imprecisos ou antiquados. Também, o recipiente pode ter sido substituído ou a embalagem alterada. Os centros de controle de intoxicações devem estar aptos a auxiliar a identificação de comprimidos desconhecidos com base em sua aparência. Eles possuem também acesso rápido a toxicologistas. O número do telefone do centro mais perto é frequentemente relacionado com outros números de emergência na página frontal da lista telefônica local. Informações adicionais estão disponíveis no American Association of Poison Control Centers.
Às vezes, o exame físico detecta sinais que sugerem tipos particulares de substâncias (p. ex., toxidromes [ Síndromes tóxicas comuns (toxidromes)]; hálito; presença de drogas tópicas, marcas de agulha, sugerindo uso de drogas injetáveis; estigmas de uso crônico de álcool).
Mesmo se um paciente é reconhecido como intoxicado, a alteração de consciência pode ter outras causas (p. ex., infecção do sistema nervoso central, trauma craniano, hipoglicemia, choque, encefalopatia hepática, encefalopatia de Wernicke), as quais também devem ser levadas em consideração. Tentativa de suicídio precisa sempre ser pensada em crianças maiores, adolescentes e adultos que ingeriram uma droga (Professional.heading on page Comportamento suicida e Comportamento suicida em crianças e adolescentes). Além disso, as crianças frequentemente compartilham comprimidos e substâncias encontradas; deve-se fazer uma investigação rigorosa para identificar outros pacientes potencialmente intoxicados entre companheiros de brincadeiras e irmãos.
TRATAMENTO
· Cuidados de suporte
· Carvão ativado para intoxicações orais sérias
· Uso ocasional de antídotos específicos ou diálise
· Raramente, esvaziamento gástrico
Pacientes gravemente intoxicados podem necessitar de ventilação ou tratamento para colapso cardiovascular. Pacientes com a consciência prejudicada podem necessitar de monitoramento ou internação. A discussão a respeito do tratamento de intoxicações específicas é geral e não inclui complexidades específicas e pormenores, sendo apresentada a seguir e na  Antídotos comuns específicos, Roteiro para terapia por quelação e Sintomas e tratamento de intoxicações específicas . Recomenda-se consulta a centro de controle de intoxicações para qualquer caso, exceto aqueles de caráter leve e mais rotineiro.
Estabilização inicial
· Manter vias respiratórias, respiração, circulação
· Naloxona IV
· Dextrose e tiamina IV
· Líquidos IV algumas vezes vasopressores
Deve-se manter as vias respiratórias, respiração e circulação em pacientes com suspeita de intoxicação sistêmica. Os pacientes sem pulso ou sem pressão arterial precisam de reanimação cardiopulmonar de emergência.
Se o paciente tiver apneia ou comprometimento das vias respiratórias (p. ex., corpo estranho na orofaringe, diminuição do reflexo de engasgar), deve-se intubar endotraquealmente (ver Entubação traqueal). Se os pacientes têm depressão respiratória ou hipóxia, administra-se suplementação de oxigênio ou ventilação mecânica como necessário.
Deve-se tentar naloxona IV (2 mg em adultos; 0,1 mg/kg em crianças; em alguns casos, doses de até 10 mg podem ser necessárias) em pacientes com apneia ou depressão respiratória grave e manter o suporte para as vias respiratórias. Em viciados em ópio, naloxona pode precipitar a suspensão, a qual é preferível à depressão respiratória. Se a depressão respiratória continuar apesar do uso de naloxona, deve-se proceder a entubação endotraqueal com ventilação mecânica contínua. Se a naloxona atenuar a depressão respiratória, os pacientes devem ser monitorados; havendo recorrência, deve-se tratá-los com outra quantidade de naloxona IV ou entubação traqueal e ventilação mecânica. O uso contínuo de baixa dose de naloxona em infusão para manter a respiração sem precipitar a suspensão foi sugerido, mas na verdade é difícil de executar.
Glicose IV (50 mL de solução a 50% para adultos, 2 a 4 mL/kg de uma solução a 25% para crianças) deve ser administrada para os pacientes com alteração da consciência ou depressão do sistema nervoso central, a menos que a hipoglicemia tenha sido descartada por dosagem imediata da glicemia à beira do leito.
Tiamina (100 mg IV) é addministrada com ou antes de glicose para os adultos com suspeita de deficiência de tiamina (p. ex., alcoólatras, pacientes desnutridos).
Hidratação venosa na hipotensão. Se não forem eficazes, monitoramento invasivo hemodinâmico é necessário para conduzir a terapia com líquidos e vasopressores. O vasopressor de primeira escolha na maioria dos casos de hipotensão induzida por intoxicação é a infusão de noradrenalina, 0,5 a 1 mg/min IV mas o tratamento precisa ser imediato se outro vasopressor estiver imediatamente disponível.
Descontaminação tópica
Qualquer região do corpo (incluindo olhos) exposta à toxina deve ser lavada com grandes quantidades de soro fisiológico ou água. É preciso remover roupas contaminadas, incluindo meias, sapatos e adereços. Os adesivos tópicos e os sistemas de administração transdérmica são removidos.
Carvão ativado
Em geral, o carvão ativado é recomendado quando há ingestão de múltiplas substâncias ou substâncias desconhecidas. Este uso é de baixo risco, exceto em pacientes com propensão a vômitos e à aspiração, porém não reduz substancialmente o índice geral quanto à morbidade e mortalidade. Quando utilizado, deve ser o empregado o quanto antes. O carvão ativado absorve a maioria das toxinas devido à sua configuração molecular e grande área de superfície. Múltiplas doses de carvão ativado podem ser eficazes para substâncias que são submetidas à recirculação enteropática (p. ex., fenobarbital, teofilina) e para preparações de liberação prolongada. Administra-se a intervalos de 4 a 6 h em intoxicações graves, exceto quando o intestino parece hipoativo. O carvão ativado é ineficaz para cáusticos, alcoóis e íons simples (p. ex., ferro, cianeto, lítio e outros metais).
A dose recomendada é 5 a 10 vezes àquela da toxina suspeita de ter sido ingerida. Entretanto, como a quantidade de toxina ingerida geralmente não é conhecida, a dose usual é de 1 a 2 g/kg, cerca de 10 a 25 g para crianças < 5 anos; e 50 a 100 g, para crianças maiores e adultos. O carvão é administrado em mistura semilíquida em água ou bebidas não alcoólicas. Por não ser de bom sabor, causa vômitos em cerca de 30% dos pacientes. A administração por sonda gástrica deve ser considerada, mas deve-se ter cautela para prevenir trauma causado pela inserção do tubo ou aspiração de carvão; os potenciais benefícios devem superar os riscos. O carvão ativado é usado sem sorbitol ou outros catárticos, os quais não têm nítido benefício e podem causar desidratação e alterações dos eletrólitos.
Esvaziamento gástrico
O esvaziamento gástrico, cujo uso deve ser bem aceito e parece intuitivamente benéfico, não é realizado rotineiramente. Não reduz de maneira clara e global morbidade ou mortalidade e tem riscos. O esvaziamento gástrico é indicado se puder ser realizado em 1 h após a ingestão de substância com risco à vida. Contudo, muitas intoxicações se manifestam muito tardiamente e, se tiverem risco à vida, não são sempre evidenciadas. Portanto, o esvaziamento gástrico é raramente indicado e contraindicado se uma substância cáustica foi ingerida ( Ingestão de cáusticos).
Se o esvaziamento gástrico é utilizado, lavagem gástrica é o método preferido. A lavagem gástrica pode causar complicações como epistaxe, aspiração ou, raramente, lesão orofaríngea ou esofágica. O xarope de ipecacuanha tem efeitos imprevisíveis, frequentemente causa vômitos prolongados e, às vezes, não remove quantidades substanciaisde tóxicos do estômago. Esse xarope pode ser garantido se o agente ingerido for altamente tóxico e o tempo de transporte até o departamento de emergência for excepcionalmente longo, mas isso não é comum nos EUA.
Para lavagem gástrica, água comum é instilada e retirada do estômago por meio de um tubo. O maior tubo possível é usado (em geral, > 36 Fr para adultos ou 24 Fr para crianças), de modo que fragmentos dos comprimidos possam ser retirados. Se o paciente têm consciência alterada ou fraco reflexo de engasgo, a entubação endotraqueal deverá ser realizada antes da lavagem para prevenir aspiração. Os pacientes devem ser deitados lateralmente em decúbito esquerdo e o tubo inserido por via oral. Como a lavagem às vezes força substâncias ainda mais no trato gastrintestinal, o conteúdo estomacal deve aspirado e uma dose de 25 g de carvão ativado deve ser instilada imediatamente depois da inserção. Depois, alíquotas (cerca de 3 mL/kg) de água comum são instiladas e o conteúdo gástrico é retirado por gravidade ou com uma seringa. A lavagem prossegue até que os líquidos retirados não demonstrem ter mais a substância causal; em geral, 500 a 3.000 mL de líquido devem ser instilados. Após a lavagem, uma 2ª dose de 25 g de carvão ativado é instilada.
Irrigação de todo o intestino
Este procedimento passa um fluxo de água pelo trato gastrintestinal e teoricamente diminui o tempo de trânsito de comprimidos e drágeas. A irrigação não provou reduzir a morbidade e mortalidade. A irrigação é indicada para qualquer um dos seguintes:
· Algumas intoxicações graves causadas por preparações de liberação lenta ou que não são absorvidas pelo carvão (p. Ex., Metais pesados)
· Drogas compactadas (p. ex., drogas compactadas revestidas por látex de heroína ou cocaína ingerida por transportadores de drogas)
· Suspeita de bezoar
Administra-se preparação comercial de polietilenoglicol (que é não absorvível) e eletrólitos a uma vazão de 1 a 2 l/h para adultos e 25 a 40 mL/kg/h para crianças, até que o efluente retal esteja claro; este processo pode demorar muitas horas ou dias. A solução é, em geral, administrada por tubo gástrico, apesar de alguns pacientes motivados conseguirem beber grandes volumes.
Diurese alcalina
A diurese alcalina acelera a eliminação de ácidos fracos (p. ex., salicilatos, fenobarbital). Uma solução combinando frascos de 1 L de SG a 5% com 3 ampolas de 50 mEq de NaHCO3, e 20 a 40 mEq de K pode ser administrada a uma taxa de 250 mL/h em adultos e 2 a 3 mL/kg/h em crianças. O pH urinário é mantido em > 8 e K deve estar repleto. Pode ocorrer hipernatremia, alcalemia e excesso de fluídos, mas não é nada grave. Contudo, a diurese alcalina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal.
Diálise
Toxinas comuns que podem requerer diálise ou hemoperfusão compreendem
· Etilenoglicol
· Lítio
· Metanol
· Salicilatos
· Teofilina
Tais procedimentos são menos úteis se o tóxico for uma grande molécula ou for uma molécula carregada (polar), tiver grande volume de distribuição (se for depositada no tecido gorduroso) ou for extensivamente unida a proteínas teciduais (como com digoxina, fenciclidina, fenotiazinas ou antidepressivos tricíclicos). A necessidade de diálise é, em geral, determinada por valores laboratoriais e estado clínico. Os métodos de diálise são hemodiálise, diálises peritoneal e lipídica (que remove substâncias lipossolúveis do sangue), bem como hemoperfusão (mais rápida e eficiente eliminando tóxicos específicos — Complicações do tratamento de substituição renal).
Antídotos específicos
Para os antídotos utilizados mais comuns, Antídotos comuns específicos. Fármacos quelantes são usadas em intoxicações com metais pesados e ocasionalmente com outros fármacos ( Roteiro para terapia por quelação). Emulsões lipídicas IV em concentrações de 10 a 20% e terapia com alta dose de insulina foram usadas para tratar com sucesso várias toxinas cardíacas diferentes (p. ex., bupivacaina, verapamil).
Medidas contínuas de suporte
A maioria dos sintomas (p. ex., agitação, sedação, coma, edema cerebral, hipertensão, arritmias, insuficiência renal, hipoglicemia) é tratada com medidas de suporte usuais (ver em outras partes deste Manual).
Hipotensão e arritmias induzidas por fármacos podem não responder aos tratamentos usuais. Na hipotensão refratária, deve-se pensar em utilizar dopamina, adrenalina, outros vasoconstritores, balão intra-aórtico com bomba ou mesmo circulação extracorporal.
Nas arritmias refratárias, o marca-passo cardíaco poderá ser necessário. Frequentemente, torsade de pointes devem ser tratadas com sulfato de Mg, 2 a 4 g IV sobre-estimulação (overdrive pacing) ou infusão de isoproterenol titulada.
Convulsões são inicialmente tratadas com benzodiazepínicos. Também utilizam-se fenobarbital ou fenitoína. É necessário controlar a forte agitação com benzodiazepínicos em altas doses, muitas vezes outros sedativos potentes (p. ex., propofol) ou, em casos extremos, indução de paralisia e ventilação mecânica.
A hipertermia é tratada com medidas físicas de resfriamento, em vez de antipiréticos. Falência de órgãos pode com o tempo exigir transplante de rim ou transplante de fígado.
Internação hospitalar
As indicações para internação hospitalar compreendem alteração da consciência, persistência de anormalidade dos sinais vitais e previsão de toxicidade prolongada. Por exemplo, a internação é considerada se os pacientes ingeriram preparações de liberação contínua, particularmente fármacos com potencial de causar sérios efeitos, tais como fármacos cardiovosculares. Se não houver outras razões para a internação, se os resultados dos exames laboratoriais forem normais e se os sintomas desaparecerem após a observação dos pacientes durante 4 a 6 h, a maioria dos pacientes pode receber alta. No entanto, se a ingestão tiver sido intencional, os pacientes precisam de avaliação psiquiátrica.
REFERÊNCIA
MALLEY, Gerald F. O´. Princípios gerais da intoxicação. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/intoxica%C3%A7%C3%A3o/princ%C3%ADpios-gerais-da-intoxica%C3%A7%C3%A3o#:~:text=A%20intoxica%C3%A7%C3%A3o%20pode%20ser%20reconhecida,agita%C3%A7%C3%A3o%2C%20sonol%C3%AAncia%20a%20coma).. Acessado em: 04 de novembro de 2020, às 16h11min. 
Aula 2 – Abordagem há intoxicados 
	
	
REFERÊNCIA 
Manual de Toxicologia Clínica: Orientações para assistência e vigilância das
intoxicações agudas / [Organizadores] Edna Maria Miello Hernandez, Roberto Moacyr
Ribeiro Rodrigues, Themis Mizerkowski Torres. São Paulo: Secretaria Municipal da
Saúde, 2017. 465 p. Pág.: 9-11.
· Explicar as manifestações clínicas apresentadas pelas pacientes relatadas no problema.
· Caracterizar o mecanismo de ação dos organofosforados e do carbamato.
ORGANOFOSFORADOS
Os organofosforados, dependendo de sua solubilidade nos tecidos, vão desenvolver mais prontamente ou tardiamente os sinais clínicos da intoxicação. Assim, por exemplo, por inalação de vapores do produto no ambiente os primeiros sintomas aparecem em poucos minutos, enquanto que pela ingestão oral ou exposição dérmica pode haver um aparecimento tardio dos sintomas. Se ocorrer uma exposição cutânea localizada, o efeito tende a se restringir a área exposta, sendo a reação exacerbada se houver lesão cutânea ou dermatite. Exemplo: sudorese intensa e miofasciculações localizadas no membro afetado; visão borrada e miose do olho exposto; ou sibilância e tosse no caso de exposição pulmonar de pequenas quantidades. A absorção prolongada e insidiosa destas substâncias OF pode determinar a agudização da resposta à doses baixas do produto.
Após absorvidos, os organofosforados e seus produtos de biotransformação são rapidamente distribuídos por todos os tecidos. Os compostos mais lipofílicos podem alcançar concentrações significativas no tecido nervoso, e/ou outros tecidos ricos em lipídios. As reações de biotransformação de OF em mamíferosocorrem de maneira acelerada incrementando a detoxificação desses compostos e, no caso dos tiofosforados (P=S), o tempo necessário para sua bioativação, sem a qual abole-se ou reduz-se enormemente sua atividade inibitória enzimática, ou seja, a toxicidade do composto. Ainda, dependendo da persistência da forma bioativada no organismo, pode-se inferir que a mesma poderá interagir com seus sítios de ação vários dias após a última exposição. São basicamente os fatores metabólicos e toxicocinéticos que determinam a toxicidade e resistência aos organofosforados.
CARBAMATO
No caso de carbamatos, a exposição dérmica torna-se crítica quando o organismo se encontra em temperatura ambiente elevada. Experimentalmente, quantidades apreciáveis de alguns carbamatos e seus metabólitos tem sido encontradas no leite de mães a eles expostas. Assim como, pode-se esperar a presença de resíduos de carbamatos em produtos comestíveis, quando estes forem aplicados como inseticidas em hortifrutigranjeiros. Os inseticidas organofosforados e carbamatos são absorvidos pelo organismo, pelas vias oral, respiratória e cutânea. A absorção por via oral ocorre nas intoxicações agudas acidentais, nas tentativas de suicídio, sendo, portanto, a principal via implicada nos casos atendidos nos serviços de emergência. A via dérmica contudo, é a via mais comum de intoxicações ocupacionais, seguida da via respiratória.
Vários carbamatos utilizam vias metabólicas similares tipo monoxigenases FAD-dependentes, que rapidamente os degradam em oximas, sulfóxidos, sulfo e acetonitrilas e CO2. A acetonitrila em concentrações elevadas no organismo pode determinar, por sua vez, o aparecimento de cianometahemoglobinemia. A maioria dos carbamatos, em geral, não causam sintomalogia exuberante a nível de sistema nervoso central (SNC); e, quando esses sinais estão presentes, são considerados sinais de gravidade.
MECANISMO DE AÇÃO
Os compostos organofosforados e carbamatos são inibidores da colinesterase, impedindo a inativação da acetilcolina, permitindo assim, a ação mais intensa e prolongada do mediador químico nas sinapses colinérgicas, a nível de membrana pós-sináptica. A acetilcolina é sintetizada no neurônio a partir da acetilcoenzima A e da colina. É inativada por hidrólise sob ação da acetilcolinesterase, com formação de colina e acido acético que, por sua vez, são reutilizados para formação da acetilcolina.
A acetilcolina é o mediador químico necessário para transmissão do impulso nervoso em todas as fibras pré ganglionares do SNA, todas as fibras parassimpáticas pós-ganglionares e algumas fibras simpáticas pós-ganglionares. Ainda é o transmissor neuro-humoral do nervo motor do músculo estriado (placa mioneural) e algumas sinapses interneurais do SNC. Para que haja a transmissão sináptica é necessário que a acetilcolina seja liberada na fenda sináptica e se ligue a um receptor pós-sináptico. Em seguida, a Ach disponível é hidrolizada pela acetilcolinesterase. Quando há a inibição da acetilcolinesterase, ocorre um acúmulo de acetilcolina na fenda, levando a uma hiperestimulação colinérgica.
Há três tipos de colinesterase no organismo humano: 
a) A Acetilcolinesterase: colinesterase verdadeira, colinesterase específica ou eritrocitária - encontrada no tecido nervoso, na junção neuromuscular e nos eritrócitos. É sintetizada durante a eritropoiese renovada de 60 a 90 dias e tem afinidade específica para a acetilcolina. 
b) A Pseudocolinesterase: colinesterase inespecífica, plásmatica ou sérica - hidrolisa vários ésteres, entre eles a acetilcolina. Localiza-se principalmente no plasma, fígado e intestinos. Sua síntese ocorre a nível hepático e renovação se dá de 07 a 60 dias. No SNC está presente em células gliais, mas não em neurônios.
Na superfície da colinesterase existe um centro ativo para inativação da acetilcolina que contém um sítio aniônico e um esterásico. A inibição da colinesterase se dá através da ligação do composto com o centro esterásico da enzima diferindo apenas o tipo de ligação (fosforilação em organofosforado ou carbamilação em carbamatos). Tais substâncias são posteriormente hidrolisadas e a enzima regenerada. A taxa de regeneração varia de acordo com o composto. Se isso não ocorrer, supõe-se que uma forma fosforilada muito estável tenha sido produzida pela perda de um grupo alquil. Tal fenômeno denomina-se “envelhecimento” da enzima e quando ocorre, esta não mais se regenera. Esse fato é importante na terapêutica, pois dele depende a utilização ou não de oximas (reativação da enzima). A efetividade das oximas é, então, diretamente proporcional à precocidade de sua administração e inversamente proporcional à taxa de “envelhecimento” . Tal fenômeno ocorre com alguns organofosforados. 
Os organofosforados são ditos inibidores irreversíveis da acetilcolinesterase, enquanto os carbamatos são ditos inibidores reversíveis (sofrem hidrólise in vivo em 12 a 48 horas).
c) A Esterase Neuropática Alvo: “esterase neurotóxica” ou (NTE) - a ação neurotóxica tardia de alguns OF nos nervos periféricos é independente da inibição da colinesterase, mas parece estar intimamente relacionada à fosforilação de uma esterase específica no tecido nervoso. Também no caso da NTE, o “envelhecimento” da enzima, ou seja, o estabelecimento de ligações covalentes estáveis entre a enzima e o grupamento fosfato do OF, provoca ataxia e agrava o desenvolvimento da doença. A NTE pode ser também encontrada em linfócitos periféricos humanos (ainda não estabelecidos como indicadores biológicos de efeito), no fígado, em plaquetas, entre outros tecidos. A função fisiológica dessa enzima é ainda desconhecida bem como a cadeia de eventos que culmina na polineuropatia em até 2 semanas após a exposição ao OF. Parece que o efeito neurotóxico ocorre pela inibição na produção da enzima mais do que pela inibição de sua atividade (Hayes & Laws, 1991), ou seja, parece interferir nos processos de transporte axoplasmático, manutenção e reparo da integridade das células nervosas (corpo celular e axônio). A síndrome aparece após exposições sucessivas mas não necessariamente constantes dos O.F.. A presença de compostos fosfinados ou carbamatos bloqueiam a reação. 
A fosfotriesterase exógena parece ter um futuro promissor no tratamento da intoxicação por agentes anticolinesterásicos, testada hoje apenas experimentalmente.
A intoxicação por inbidores da colinesterase têm um quadro clínico característico de hiperestimulação colinérgica, conforme indicado no Quadro III na página ao lado. A maioria dos carbamatos, em geral, não causam sintomatologia exuberante a nível de sistema nervoso central (SNC) entretanto, quando esses sinais estão presentes, são considerados sinais de gravidade (ver Quadro IV). A frequência com que esses sinais se apresentam na admissão pode ser observado no Quadro V.
A principal forma de intoxicação por OFs deve-se ao mecanismo de ação básico destes compostos, que se dá pela inibição irreversível da enzima acetilcolinesterase. A acetilcolinesterase é considerada como uma serina hidrolase e é responsável pela finalização da transmissão dos impulsos nervosos realizados pela acetilcolina, por meio da hidrólise deste neurotransmissor. Com isso após a transmissão do sinal pela acetilcolina, a AChE hidrolisa o neurotransmissor, e gera colina livre e enzima acetilada. A ligação entre enzima-acetil logo é rompida com a adição de água, deixando a enzima livre para degradar novas cargas de neurotransmissores. A principal unidade funcional da enzima responsável pela hidrólise da acetilcolina é chamada de tríade catalítica, sendo composta por aminoácidos serina (Ser203), histidina (His447) e ácido glutâmico (Glu334). Os organofosforados, após sofrerem hidrólise pelas colinesterases, ligam covalentemente seu átomo de fósforo ao átomo de oxigênio do aminoácido serina, estabelecendo uma ligação bastante estável que se desfaz de maneira extremamente lenta. Além disso, o complexo enzima-fósforo pode resultar no envelhecimento enzimático, em que ligações entreoxigênio-fósforo se quebram para formar um complexo enzima-inibidor ainda mais estável, posteriormente elevado grau de toxicidade é causado ao organismo (PETRONILHO; FIGUEROA-VILLAR, 2014; CAVALCANTI et al., 2016).
Os inibidores da acetilcolinesterase podem provocar três tipos de intoxicação ao homem: aguda, subaguda e crônica. A intoxicação aguda é caracterizada por sinais que surgem rapidamente, cerca de algumas horas após a exposição excessiva a estes produtos, ainda assim a intoxicação pode ser leve, moderada ou grave, que dependerá da quantidade de substância tóxica absorvida. 
Os sinais e sintomas são claros, o que facilita o diagnóstico. A intoxicação subaguda ocorre por menor exposição a produtos altamente tóxicos e tem evolução sintomática mais lenta. Os sintomas costumam ser subjetivos e vagos. A crônica é de surgimento tardio, em meses ou anos, por exposição pequena ou moderada a produtos tóxicos ou a múltiplos produtos, acarretando danos irreversíveis, do tipo paralisias e neoplasias (RIBEIRO et al., 2013). 
Os organofosforados podem apresentar manifestações nicotínicas, tais como tremores, fraqueza, cansaço respiratório, taquicardia e hipertensão; manifestações muscarínicas, por exemplo, sudorese, miose, lacrimejamento, sialorreia pieira, broncorreia, hipotensão e arritmias cardíacas e manifestações no Sistema Nervoso Central (SNC), como nível alterado de consciência e ataques apopléticos (VALE et al., 2017). A classificação toxicológica dos compostos é baseada na Dose Letal 50 (DL50) de cada inseticida, que é a quantidade da menor dose de tóxico que, quando administrada em dose única, causa morte da metade da população em estudo, no caso, animais de laboratório (OMS, 1996) (Tabela 1).
De uma a seis semanas após a exposição ao OF pode-se ocorrer a síndrome chamada neuropatia tardia, devido a inativação da enzima neurotoxicoesterase, causando fraqueza muscular distal, câimbras musculares dolorosas, formigamento, reflexos diminuídos e um quadro caracterizado por incoordenação motora, hipertonia ou espasticidade e parkinsonismo, essa síndrome é associada ao uso de triocresilfosfato (plastificante), leptofos, mipafox, clorfos, triclorfos, malation, paration, metrifonato e metamidofos, pesticidas utilizados no combate a pragas em lavouras e combate a vetores de doenças (BARTH, BIAZON, 2010; LOZA, 2015).
Córdova et al. (2015) identificaram alterações clínicas, neurológicas, em agricultores de tomate (Solanum lycopersicum L.) expostos a praguicidas organofosforados e carbamatos, dos quais apresentaram instabilidade psiconeurovegetativa, irritabilidade, astenia e déficit de concentração e memorização. Por conseguinte, a exposição prolongada a OF pode acarretar desordem neuropsiquiátrica crônica que alteram as funções neurocomportamentais, cognitivas e neuromusculares, causando alto nível de ansiedade e depressão, bem como síndrome psicológica e sintomas neuropsiquiátricos gerais, desenvolvimento de câncer, efeitos teratogênicos e toxicidade reprodutiva (RIBEIRO et al., 2013; VALE et al., 2017).
REFERÊNCIA:
VINHAL, Daniela Cristina; SOARES, Vitor Hugo Cunha. Intoxicação por organofosforados: uma revisão de literatura. Revista Científica FacMais, 2018. Pág.: 66-68.
· Caracterizar os órgãos de notificação e de orientação de casos de intoxicações.
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO-SINAN: A Vigilância em saúde de populações expostas a contaminantes químicos tem como objetivo o desenvolvimento de ações de vigilância em saúde de forma a adotar medidas de promoção, prevenção contra doenças e agravos e atenção integral à saúde das populações expostas a contaminantes químicos. Esta área trabalha com os contaminantes químicos que interferem na saúde humana e nas inter-relações entre o homem e o ambiente, buscando articular ações integradas de saúde– prevenção, promoção, vigilância e assistência à saúde de populações expostas a contaminantes químicos.
REFERÊNCIA
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Intoxicação exógena. Disponível em: http://portalsinan.saude.gov.br/intoxicacao-exogena. Acessado em: 04 de novembro de 2020, às 17h03min.
Programa VIGIAGUA consiste no conjunto de ações adotadas continuamente para garantir que a água consumida pela população atenda ao padrão de potabilidade estabelecido na legislação vigente (Anexo XX da Portaria de Consolidação MS 05/2017 e Portaria SES 421/2016).
VSPEA
O Programa de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Agrotóxicos juntamente com outros órgãos e a agricultura, articula ações no sentido de prevenção, proteção, promoção, vigilância e controle das doenças e agravos relacionados ao uso de agrotóxicos. Dessa forma, atua articulando diversas ações de prevenção e promoção da saúde nas Reuniões do Grupo GT Agrotóxicos realizadas bimestralmente na Diretoria de Vigilância Sanitária desde 2013.
Disque intoxicação
A população e os profissionais de saúde contam agora com um 0800 para tirar dúvidas e fazer denúncias relacionadas a intoxicações.
 
A Anvisa criou o Disque-Intoxicação, que atende pelo número 0800-722-6001 GRÁTIS  
A ligação é gratuita e o usuário é atendido por uma das 36 unidades da Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat).
A Renaciat é uma rede coordenada pela Anvisa, criada em 2005 pela resolução RDC 19. É composta por 36 Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Ciats), espalhados em 19 estados brasileiros. Os Ciats funcionam em hospitais universitários, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e fundações. Há estados que ainda estão em processo de abertura dos centros, como Amapá, Acre, Maranhão e Tocantins.
· Reconhecer a importância do ambiente psicossocial, incluindo os serviços de educação e saúde como fator determinante para a ocorrência de intoxicações.
A escola é um espaço apropriado para a construção da educação em saúde, por possuir missão educativa acrescentando a missão da família. Assim, colabora com a construção de valores individuais e coletivos, dentre as quais, ressalta-se a saúde. A escola vem representando, ao longo do tempo, diversos papéis no que diz respeito à sua função social, missão e organização, de modo que, atualmente, apresenta-se como uma extensão social no qual são propagados processos de ensino e aprendizagem que proferem ações de natureza diversa, envolvendo seu território e seu entorno. Sendo assim, a escola cumpre um papel destacado na formação dos cidadãos para a construção de hábitos saudáveis. A preservação da segurança humana baseia-se no desenvolvimento sustentável, fortemente relacionado à saúde e à educação. Portanto, na escola, educar para a saúde significa promover saúde, formando no aluno, competências necessárias para o exercício da cidadania, da capacitação para o auto cuidado, bem como a compreensão de que a saúde é um direito e responsabilidade pessoal e social.
REFERÊNCIA
FIGUEREDO, Kássia Caroline et al. O papel da escola no controle e prevenção das intoxicações por medicamentos e saneantes em crianças. Revista Eletrônica Gestão e Saúde, n. 3, p. 1545-1555, 2013. Pág.: 04.
· Discutir os aspectos éticos e legais da relação médico-paciente-familiares nos casos de intoxicações.
E, por fim, é no relacionamento médico-paciente que talvez se encontre a maior dificuldade no atendimento em toxicologia. São freqüentes os sentimentos de raiva e de desprezo, principalmente contra os que tentam auto-extermínio. Não nos cabe, neste espaço, discutir os motivos que levam nossos pacientes a buscar tal solução para seus problemas. Mas, muito menos, nos é permitido não lhes prestar a devida assistência médica e humanitária. Nem só de problemas físicos padecemos.
É extremamente difícil estabelecer relação médico-paciente com usuários de drogas como crack a ponto de obter informações confiáveis em relação ao padrão de uso e de analisar adequadamente o impacto da droga na sua vida, seja pela circunstância da consulta (de urgência) ou pelo estado mental do paciente (agitado, agressivo, hostil).
REFERÊNCIA
ROQUIM, Lucas et al. O pacienteusuário de crack–diagnóstico e terapêutica na urgência. Rev Med Minas Gerais, v. 25, n. 2, p. 244-252, 2015. Pág.: 04.