Anotações Caso 02 - Obesidade

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Anlodipino: Anti-hipertensivo, antianginoso (bloqueador do canal de cálcio); diminui a concentração de cálcio 
no interior das células da musculatura lisa vascular e em menor grau do músculo cardíaco; dilata então as 
coronárias, as artérias periféricas e as arteríolas 
Enalapril: tratamento de todos os graus de hipertensão essencial e renovascular e insuficiência cardíaca 
Furosemida: diurética utilizado no tratamento ou alívio da pressão alta e do inchaço (edema) associados a 
doenças específicas. Considerada uma das mais importantes medicações do SUS, e por isso, foi declarada 
essencial pela OMS 
Glibenclamida: destinado ao tratamento oral do diabetes mellitus não insulinodependente (tipo 2 ou diabetes 
do adulto), quando os níveis sanguíneos de glicose não podem ser controlados apenas por dieta, exercício 
físico e redução de peso. Contraindicado para uso por pacientes com disfunção renal 
Metformina: indicado para o tratamento de diabetes tipo 2, isoladamente ou associado a outros antidiabéticos 
orais e também pode ser utilizado para o tratamento de diabetes tipo 1, como complemento da insulina 
AAS: Analgésico antipirético para alívio sintomático de dores leves a moderadas 
Condroína + Glicosamina: Indicado para osteoartrite, osteoartrose ou artrose em todas as suas manifestações 
4.1. Entender o metabolismo dos lipídeos e o perfil dos exames realizados; 
BEG: bom estado geral 
LOTE: localizado e orientado no tempo e espaço 
GLICEMIA: 131 mg/dL = alta/diabetes 
PA: 136/85 mmHg: normal alta (pressão alta) 
Peso: 120Kg: IMC = Obesidade grau II 
Altura: 178cm 
Triglicerídeos: 215mg/dL = alto 
Colesterol Total: 283 mg/dL = alto 
HDL: 45 mg/dL = desejável 
LDL: 171 mg/dL = muito alto 
VLDL: 38 mg/dL= alto 
VLDL (Very Low-Density Lipoproteins) 
De origem hepática, transportam triacilgliceróis e colesterol para outros tecidos do corpo, principalmente 
músculo e tecido adiposo. A partir da ação de uma lipoproteína lipase, os ácidos grados da VLDL são retirados 
OBESIDADE 
Alice Iris, 1p, T15 
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e sua densidade aumenta, convertendo-a em uma lipoproteína de densidade intermediária (IDL – Intermediate 
Density Lipoproteins) 
IDL (Intermediate Density Lipoproteins) 
Assim que formadas, são direcionadas da corrente sanguínea para o fígado, onde a ligação das 
apolipoproteínas ao receptor na superfície d hepatócito faz com que esse complexo seja endocitado pela célula. 
Essa internalização do IDL permite que as células do fígado utilizem o colesterol associado a essas 
lipoproteínas na forma de ésteres de colesterol. Se mais triacilgliceróis são removidos das IDLs, estas são 
convertidas em LDLs. 
LDL (Low Density Lipoproteins) 
Atua na distribuição do colesterol, na forma de ésteres de colesterol, pelas células do corpo. 
HDL (High Density Lipoproteins 
Apresentam a função oposta à dos LDLs, atuando na remoção do colesterol dos tecidos para encaminhá-los 
ao fígado. São as menores e mais hidrossolúveis lipoproteínas, inicialmente pobres em colesterol e ésteres 
de colesterol. Enquanto circula pelo sangue, captura moléculas de colesterol que estejam livre na circulação, 
o que ela pode fazer esterificando esses colesteróis. Ao fazer isso, a HDL diminui a concentração de colesterol 
no sangue e, por isso, é chamada de “colesterol bom”. As funções de transporte dos triacilgliceróis e do 
colesterol realizadas pelas lipoproteínas envolvem três vias metabólicas. 
Metabolismo de Lipídeos 
 
 A digestão dos lipídios inicia no intestino delgado, onde os sais biliares emulsificam as gorduras formando 
micelas, para facilitar a ação das enzimas lipases. As lipases então hidrolisam as ligações éster dos lipídios 
saponificáveis, liberando ácidos graxos e os outros produtos como o glicerol, que atravessam então a mucosa 
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intestinal, sendo convertidos em triacilgliceróis. Os triacilgliceróis, juntamente com o colesterol são 
incorporados às proteínas transportadoras, as apolipoproteínas, formando os quilomícron. Os quilomícron se 
movem pela corrente sanguínea até chegar aos tecidos e órgãos que metabolizam lipídios, sendo novamente 
hidrolisados e penetrando nas células. O principal órgão que metaboliza os lipídios é o fígado, entretanto eles 
também são metabolizados pelo coração para produção de sua própria energia. O fígado exporta lipídios 
metabolizados para outros tecidos como o cérebro na forma de corpos cetônicos, já que estes não 
metabolizam lipídios, mas convertem os corpos cetônicos em acetil-CoA, sendo esta metabolizada no ciclo do 
ácido cítrico. 
 
Metabolismo do Glicerol 
 
 
 
 
 
 
 
Metabolismo dos Acidos Graxos 
 O metabolismo dos ácidos graxos ocorre no interior da mitocôndria. 
 Para que eles sejam metabolizados é necessário primeiro ativalos, transformando seu grupo carboxilato num 
tio-éster da CoASH. A enzima acilCoA sintetase inicialmente ativa o ácido graxo com uma molécula de ATP. 
 O oxigênio da carboxila ataca o fósforo-α do ATP, fornando acil-AMP e pirofosfato. O pirofosfato é hidrolisado 
à dois fosfatos inorgânicos. Em seguida a CoASH ataca a carbonila da acil-AMP, saindo o grupo abandonador 
AMP e formando acil-CoA. 
 Os ácidos graxos com até 12 carbonos atravessam a membrana mitocondrial sem problemas. Para ácidos 
graxos maiores entram em ação as enzimas carnitina-aciltransferase I e carnitina aciltransferase II. A primeira 
catalisa a transesterificação da acil-CoA com a carnitina formando acilcarnitina e CoASH. A acil-carnitina 
atravessa sem problemas a membrana mitocondrial, e do outro lado a segunda enzima catalisa a 
transesterificação da acil-carnitina com a CoASH, formando acil-CoA e carnitina. 
 
 
 
 
 Os principais produtos da digestão de lipídios são o 
glicerol e ácidos graxos 
 O glicerol é metabolizado na via glicolítica. Para isto ele 
precisa primeiro ser ativado pela enzima glicerol-
quinase, que utiliza uma molécula de ATP para converter 
o glicerol em L-glicerol-3-fosfato. Em seguida a enzima 
glicerol-3-fosfato-desidrogenase utiliza o NAD+ para 
converter o L-glicerol-3-fosfato em diidroxiacetona-
fosfato. Por fim a enzima triose-fosfato-isomerase 
converte a diidroxiacetona-fosfato em D-gliceraldeído-3-
fosfato, que segue seu caminho na via glicolítica 
 
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 No interior da mitocôndria os ácidos graxos serão oxidados em quatro etapas, quebrando sua estrutura de 
dois em dois carbonos, até convertê-los em acetil-CoA, NADH e FADH2. O acetil-CoA segue para o ciclo do 
ácido cítrico e os NADH e FADH 2 seguem para a fosforilação oxidativa 
 
B-oxidacao de Acidos Graxos 
 A primeira reação da β-oxidação de ácidos graxos é catalisada pela enzima acil-CoA-desidrogenase, que utiliza 
o FAD para remover o hidrogênio, convertendo a acil-CoA em trans-Δ2-enoil-CoA. Repare que a insaturação 
formada é trans e não cis como seria esperado encontrar em ácidos graxos 
 
 
 Na segunda reação a trans-Δ2-enoil-CoA sofre hidratação catalisada pela enoil-CoA-hidratase (idêntica a reação 
da fumarese no ciclo do ácido cítrico), formando o L-β-hidroxiacil-CoA 
 
 N Na terceira reação a enzima β-hidroxiacil-CoA-desidrogenase utiliza o NAD+ para oxidar o L-β-hidroxiacil-
CoA à β-cetoacil-CoA 
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 Na quarta e última reação a enzima acil-CoA-acetiltransferase também denominada tiolase catalisa quebra da 
β-cetoacil-CoA pela CoASH formando acetil-CoA e uma acil-CoA com dois carbonos a menos. 
 
 Essas quatro etapas são repetidas até que todo o ácido graxo saturado seja convertido à acetil-CoA, NADH e 
FADH2. Os ácidos graxos monoinsaturados possuem uma etapa a mais. Tomemos o ácido oléico como 
exemplo. Ele vai sendo quebrado de dois em dois seguindo as quatro reações anteriores, entretanto, ao atingirtrês quebras o produto é o cis-Δ3-dodecenoil-CoA (Figura 10). Como podem ver a insaturação está na posição 
errada C3-C4, e com configuração errada cis. Para dar proseguimento à β-oxidação entra em cena a enzima 
Δ3,Δ2-enoil-CoA-isomerase que converte a cis-Δ3-dodecenoil-CoA em trans-Δ2- dodecenoil-CoA, podendo 
então a β-oxidação prosseguir. Para os ácidos graxos poliinsaturados são necessárias três etapas adicionais. 
Corpos Cetonicos 
 O Nos mamíferos, a acetil-coA formada no fígado durante a β-oxidação de ácidos graxos pode ser exportada 
para outros tecidos na forma de corpos cetônicos. São três os corpos cetônicos: acetona, acetoacetato e D-
β-hidroxibutirato (Figura 18). A acetona é produzida em menor quantidade, e por ser volátil é exalada. Os 
outros são solúveis em água, sendo transportados pelo sangue até os demais tecidos, onde são reconvertidos 
em acetil-CoA e oxidados no ciclo do ácido cítrico. 
 Pessoas com diabetes, em jejum prolongado, ou fazendo dietas sem ingestão de carboidratos como no caso 
da dieta do Dr. Atkins, produzem uma quantidade muito maior de acetoacetato. Esse acetoacetato ao ser 
descarboxilado gera uma quantidade maior de acetona que é tóxica, além de ser volátil, provocando um odor 
característico no hálito do paciente. Esse odor muitas vezes foi utilizado num pré-diagnóstico de diabetes 
 
 
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Biossintese de Acidos Graxos 
 O processo de biossíntese de ácidos graxos é basicamente o inverso da degradação de ácidos graxos, com 
algumas ressalvas. A primeira é que não é possível unir duas unidades de acetil-CoA. Ao invés disso 
precisamos ativar uma das acetil-CoA convertendo-a em malonil-CoA através de uma reação de carboxilação 
catalisada pela acetil-CoA-carboxilase, que utiliza a biotina como coenzima, com o gasto de uma molécula de 
ATP para ativar o bicarbonato. 
 Outra particularidade é que enquanto a degradação de ácidos graxos ocorre sempre com os substratos ligados 
à CoASH, na biossíntese o substrato é transferido da CoASH para uma enzima específica denominada ácido 
graxo-sintase, onde se encontram todos os sítios catalíticos necessários. Assim como na CoASH, na enzima 
os substratos encontram-se ligados à enzima por uma ligação tio-éster, com dois resíduos de Cys da enzima. 
Após a malonil-CoA e a acetil-CoA serem transferidas para a enzima, ocorre uma condensação de Claisen entre 
elas, formando um β-ceto-éster com quatro carbonos e eliminando CO2. 
 Em seguida a enzima utiliza o NADPH para reduzir o β-ceto-éster a um β-hidroxi-éster (Figura 29). O álcool 
desidrata formando um éster trans-αβ-insaturado. Por último ocorre nova redução promovida pelo NADPH, 
formando um éster saturado de quatro carbonos. 
 Note que a última redução utiliza o NADPH ao invés do FADH2, como seria esperado no caso de redução de 
insaturação. Outra malonil-CoA se liga a enzima e as quatro reações se repetem, aumentando a cadeia do 
ácido graxo de dois em dois carbonos. 
 Como vimos, os lipídios não são metabolizados em todas as células, mas sim principalmente pelas células do 
fígado e coração. No fígado os ácidos graxos e o glicerol são metabolizados, sendo que o glicerol entra na via 
glicolítica enquanto que os ácidos graxos são convertidos em acetil-CoA. Essa acetil-CoA pode entrar no ciclo 
do ácido cítrico gerando energia para as células do fígado, ou pode ser exportada para outros tecidos na forma 
de corpos cetônicos. Os corpos cetônicos ao atingirem as outras células são novamente convertidos em acetil-
CoA para serem metabolizados gerando energia. Quando o organismo se encontra com excesso de energia 
proveniente da alimentação, esta pode ser armazenada na forma da gordura no interior doa adipócitos, gordura 
esta sintetizada a partir da acetil-CoA, pela biossíntese da ácidos graxos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Bem alimentado: geramos insulina, que estimula a lipogênese – ou seja, a formação de triacilgliceróis a partir 
de seus precursores (glicerol e ácido graxo). 
 Jejum prolongado: glucagon e cortisol; fazem lipólise, formando ácidos graxos, encaminhados para os 
miócitos, hepatócitos e cardiomiócitos. Glicerol cai na corrente sanguíneo e vai para os hepatócitos, para 
sofrer gliconeogênese. 
Dorival Filho – Sintese de ácidos graxos 
 A síntese de lipídeos pode ocorrer a partir de carboidratos e lipídeos; não temos depósito de proteínas, então 
se há excesso de proteínas, ela vai ser convertida e guardada como gordura (suplementos x musculação). 
 A síntese ocorre principalmente no fígado e menos no tecido adiposo 
 O substrato inicial é sempre o acetil-CoA e o produto final é, geralmente, o ácido palmítico. 
 A síntese é estimulada quando há muito ATP e acetil-CoA (indica que há muito energia, e sobrando). Nesse 
caso, o citrato não segue no ciclo de Krebs porque o ATP inibe a isocitrato desidrogenase. 
 Ciclo de Krebs começa com o Acetil-Coa se ligando ao oxalacetato formando citrato; 
 Comeu muito açúcar: a glicose vaia até piruvato, o piruvato é convertido em Acetil-CoA, o grupo acetil é unido 
ao oxalacetato e forma citrato; porém, se tem muito ATP e muito Acetil-CoA, o ATP inibe a enzima isocitrato 
desidrogenase, então ao invés do citrato seguir para o ciclo de Krebs, ele é desviado para formação de lipídeos. 
 Há muito Acetil-Coa dentro da mitocôndria, porém, a coenzima A não consegue passar pela membrana interna 
da mitocôndria, então quem vai sair da mitocôndria para fazer a síntese de ácido graxo no citosol é o citrato. 
Etapas: 
 Acetil-Coa não consegue atravessar a membrana interna da mitocôndria, então a Coenzima A não 
consegue fazer essa travessia. Então o Acetil-CoaA vai fazer a primeira transformação do ciclo de 
Krebs: sai a CoA e o grupo acetil se liga ao oxaloacetato e forma citrato. 
 Se já tiver muito ATP e Acetil-CoA, a enzima isocitrato desidrogenase é inibida, então ao invés do citrato 
seguir para ciclo de Krebs, ele vai sair da mitocôndria para participar das reações que leva, ácido graxo 
no citosol. 
 No citosol, ocorre a reação inversa: volta a CoA, e junto do citrato, formam oxaloacetato e Acetil-CoA 
 Tem coenzima A dentro e fora da mitocôndria, mas ela não consegue atravessar. O Acetil-CoA sofre 
uma sequência de reações e termina formando ácido graxo. 
 Enquanto isso, o oxaloacetato é convertido em malato, e depois, mediante a saída de gás carbônica há 
formação de piruvato. Na reação de malato para piruvato, há formação de um NADPH, que vai fornecer 
elétrons na síntese ácidos graxos. 
 Uma vez formado o piruvato, ele volta para o interior da mitocôndria e mediante a união com CO2 volta 
a formar oxaloacetato 
 
 
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Sequência de eventos que levara formação de acetil-coA até o ácido graxo 
 O processo constitui em ir adicionando carbonos de dois em dois até formar um ácido graxo chamado 
palmítico, que tem 16 carbonos. 
 Então a síntese começa com o Acetil-CoA, que tem dois carbonos, e vai terminar com o ácido graxo 
palmítico que tem 16 carbonos. 
 Os dois primeiros carbonos sempre vêm do Acetil-CoA, e os outros vêm do malonil-CoA. 
 Se chega muito citrato no citosol, a polimerização da enzima Acetil-CoA-carboxilase (dímero inativo) 
 Para fazer a síntese do malonil, é preciso que a Acetil-CoA0carboxilase passe pela polimerização e se torne 
um polímero ativo, o Acetil-CoA-Carboxilase, que tá pronto para catalisar a reação; essa enzima é um passo 
crítico na síntese de ácidos graxos. 
 O citrato estimula essa polimerização. Então se chega muito citrato no citosol, a polimerização é ativada e 
agora a enzima pode pegar a molécula de acetil-CoA e unir ao CO2 para formar o Malonil-CoA(que tem 3 
carbonos); teve aumento do nível de energia, e a energia vem em forma de ATP. 
 Sintase de ácido graxo: vai fazer a união de carbonos dois a dois 
 
 
 
 
 
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4.2. Compreender a obesidade, destacando suas causas, fatores de risco e consequências; 
 A obesidade é definida como excesso de gordura corporal, resultante do desequilíbrio crônico entre consumo 
alimentar e gasto energético, que vem crescendo anualmente e adquirindo proporções alarmantes 
 As doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) são a principal causa de morte e de adoecimento no mundo, 
tendo as dietas inadequadas entre seus maiores fatores de risco. Além disso, as DCNTs representam uma 
grande carga para os sistemas de saúde, as sociedades e as economias nacionais devido a seu crescente 
custo 
 Essa doença pode levar a como uma epidemia global de alta gravidade, associada a incapacidade para o 
trabalho, realização de tarefas domésticas e até de higiene pessoal. 
 A obesidade central ou visceral, em que ocorre acumulo de gordura no tronco e na cavidade abdominal, está 
associada a risco muito maior de várias doenças do que um acúmulo de excesso de gordura com distribuição 
difusa no tecido subcutâneo. 
 Essa doença, possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo fatores genéticos, ambientais e 
psicológicos. Sabe-se que existe uma forte predisposição genética, porém, maus hábitos alimentares, como 
o excesso de alimentos calóricos é um fator fundamental para o desenvolvimento da obesidade. Com isso, a 
origem da obesidade está no desequilíbrio entre a necessidade energética e a ingesta de alimentos. 
 Diversos estudos indicam que o diabetes mellitus e a hipertensão ocorrem 2,9 vezes mais em indivíduos 
obesos do que naqueles com peso adequado. Além disso, alguns autores consideram que um indivíduo obeso 
tem 1,5 vezes mais risco de apresentar níveis sanguíneos elevados de triglicerídeos e colesterol. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MECANISMOS NEURAIS E HORMONAIS 
 
 Sistema Neuro-Humoral: O sistema neuro-humoral é dividido em três compartimentos que interagem entre si 
para a regulação do consumo e gasto energético: o sistema periférico ou aferentes, núcleo arqueado no 
hipotálamo ou sistema eferente. O sistema periférico ou aferente manda sinais ao cérebro através da produção 
de moléculas como a leptina e a adiponectina (produzidas pelos adipócitos), a insulina (pâncreas), a grelina 
(estômago) e o peptídeo YY 
 
 
 
 
 
 
 
 
DÉCADA DE AÇÃO SOBRE A NUTRIÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS 2016-2025 
 Nesse sentido, a Década de Ação sobre a Nutrição das Nações Unidas (2016-2025) convocou os países 
membros a se comprometerem com o enfrentamento de todas as formas de má nutrição, com destaque para 
desnutrição, carências nutricionais específicas, sobrepeso e obesidade e DCNTs associadas à alimentação, 
inclusive hipertensão arterial e diabetes mellitus 
 A resolução tem o objetivo de desencadear uma ação intensificada para acabar com a fome e erradicar a 
desnutrição em todo o mundo, além de assegurar o acesso universal a dietas mais saudáveis e sustentáveis 
para todas as pessoas, sejam elas quem forem e onde quer que vivam. O Brasil se uniu a esse movimento 
global em 2017, com o entendimento que a má nutrição em todas as suas formas não afeta somente a saúde 
e o bem-estar das pessoas, mas gera consequências sociais e econômicas devastadoras para as famílias. 
 A Organização Mundial da Saúde (OMS), em conjunto com a Organização das Nações Unidas para Alimentação 
e Agricultura (FAO), lidera a implementação da Década de Ação para a Nutrição, em parceria com diversas 
entidades. 
 No âmbito do SUS, a obesidade é abordada como fator de risco e como doença, com enfoques individualizados 
e socioambientais, visando a alterar práticas alimentares e de atividade física. No SISAN, é concebida também 
como problema social, de insegurança alimentar e são propostos novos modos de produzir, comercializar e 
consumir alimentos para alterar as práticas alimentares de forma integrada. As propostas do SUS apontam 
para uma abordagem integrada e intrassetorial da obesidade, e as do SISAN reforçam a intersetorialidade em 
uma perspectiva ampliada que desafia as estruturas institucionais setoriais vigentes 
 A obesidade ganhou destaque na agenda pública internacional nas três últimas décadas, caracterizando-se 
como um evento de proporções globais e de prevalência crescente. No Brasil, o sobrepeso e a obesidade vêm 
aumentando em todas as faixas etárias e em ambos os sexos, em todos os níveis de renda, sendo a velocidade 
de crescimento mais expressiva na população com menor rendimento familiar 
 A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a obesidade como uma epidemia mundial condicionada 
principalmente pelo perfil alimentar e de atividade física 3. Sua crescente prevalência vem sendo atribuída a 
diversos processos biopsicossociais, em que o “ambiente” (político, econômico, social, cultural), e não apenas 
o indivíduo e suas escolhas, assume um lugar estratégico na análise do problema e nas propostas de 
intervenções 4,5,6,7,8. Contudo, parte dos desafios reside em compreender como esses múltiplos fatores 
interagem 
 OBS: Um fato interessante é que o número total de 
adipócitos é estabelecido durante adolescência e é maior 
em pessoas que eram obesas quando crianças, 
aumentando a preocupação com a obesidade infantil. Nos 
adultos, o número de adipócitos permanece constante, 
independentemente da massa corporal 
 Leptina: Um dos principais componentes da homeostase 
energética é a leptina. Como foi dito, esse hormônio é 
produzido pelo tecido adiposo e tem a capacidade de 
regular a ingesta de alimentos e aumentar o gasto de 
energia. 
 
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 A OMS define a obesidade como condição crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura que traz 
repercussões à saúde. Portanto, é categorizada, na 10a revisão da Classificação Internacional de Doenças 
(CID-10), no item de doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas 
 
ASSOCIAÇÃO ENTRE A OBESIDADE CENTRAL E A INDICÊNCIA DE DOENÇAS E FATORES DE RISCO 
CARDIOVASCULAR - 2017 
 
 
 A Síndrome Metabólica (SM) é uma condição em que os fatores de risco para doenças cardiovasculares e 
diabetes melito ocorrem no indivíduo, representada pela combinação de pelo menos três dos cinco 
componentes a seguir: obesidade abdominal; hipertrigliceridemia; baixo Colesterol-Lipoproteína de Alta 
Densidade (HDL) e Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL); hipertensão arterial; e hiperglicemia de jejum. 
Dentre as alterações metabólicas associadas à obesidade abdominal que contribuem para o aumento da 
ocorrência da SM, destaca-se o distúrbio glicêmico, que está associado ao risco de Doença Cardiovascular 
(DCV) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 De acordo com Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, há uma inversão de grupos na pirâmide 
alimentar brasileira: o grupo das frutas e hortaliças troca de lugar com os grupos dos óleos e gorduras, e dos 
açucares e refrigerantes, demonstrando que estes alimentos são altamente consumidos. 
 Apesar da tendência de aumento da obesidade, percebe-se à redução do excesso de peso entre níveis 
socioeconômicos mais privilegiados. 
CUSTOS ATRIBUÍVEIS A OBESIDADE, HIPERTENSÃO E DIABETES NO SUS, BRASIL, 2018 
 Os custos totais de hipertensão, diabetes e obesidade no SUS alcançaram 3,45 bilhões de reais (R$) (IC95%: 
3,15 a 3,75) em 2018, ou seja, mais de 890 milhões de dólares (US$). Desses custos, 59% foram referentes 
ao tratamento da hipertensão, 30% ao do diabetes e 11% ao da obesidade.No total, 72% dos custos foram 
com indivíduos de 30 a 69 anos de idade e 56%, com mulheres. Considerando separadamente a obesidade 
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como fator de risco para hipertensão e diabetes, os custos atribuíveis a essa doença chegaram a R$ 1,42 
bilhão (IC95%: 0,98 a 1,87), ou seja, 41% dos custos totais. 
 - Mulheres estão mais suscetíveis a mais pressões socias (distúrbios alimentares) – psicológico, rotina etc. 
 De 2010 a 2016, os gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) atribuíveis ao diabetes com doenças renais 
crônicas quase dobraram, passando de US$ 1,4 milhão para US$ 2,6 milhões. 
 Grande parte dos gastos com tratamento de doenças no SUS, um sistema de saúde universal e gratuito, se 
concentra nos atendimentos ambulatoriais e hospitalares, assim como na dispensação de medicamentos para 
controle de doenças crônicas pelo Programa Farmácia Popular 
 Conhecer os custos das doenças permite dimensionar a magnitude de sua carga para o sistema de saúde e 
para a economia, assim como avaliar o impacto de políticas implementadas e subsidiar a tomada de decisões 
ao permitir a comparação da economicidade de distintas medidas 
 Comparando os custos por tipo de gasto no SUS, a maioria se deveu ao fornecimento de medicamentos a 
pessoas com obesidade, diabetes e hipertensão arterial (58,8%), seguido por hospitalizações (34,6%) e 
atendimentos/procedimentos ambulatoriais (6,6%). Considerando sexo e idade, 56% dos custos totais foram 
com o sexo feminino e mais de 70% dos custos foram com pessoas de 20 a 69 anos de idade 
 Nas Américas, vários países se tornaram importantes lideranças regionais e globais na regulação de alimentos. 
São exemplos o Chile, que adotou a rotulagem frontal de alimentos, seguido pelo Peru e Uruguai, e o México, 
com a taxação de bebidas adoçadas 
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 Distribuição da gordura corporal: É um diagnóstico qualitativo, em que se avalia a distribuição de gordura 
corporal ou à presença de adiposidade visceral. Dessa forma, é possível identificar os dois tipos principais de 
obesidade: obesidade visceral, caracterizada pela maior concentração acima da cicatriz umbilical e obesidade 
subcutânea, mais concentrada na região dos quadris, infra-umbilical 
 Cintura abdominal: A medida da circunferência abdominal é um dos métodos que podem ser usados para se 
avaliar a obesidade visceral, além de ser associado a gordura corporal total. Sabemos que a medida da 
obesidade visceral tem forte correlação clínica com o risco cardiovascular e metabólico, desde que seus 
valores sejam ajustados para etnia e sexo 
CUSTOS ATRIBUÍVEIS A OBESIDADE, HIPERTENSÃO E DIABETES NO SUS, BRASIL, 2018 
 Podemos dividir os principais fármacos usados para tratamento da obesidade em três grupos: 
- Medicamentos anorexiantes 
- Sacietógenos adrenérgicos 
- Serotoninérgicos e os redutores da absorção de gordura 
 Outra modalidade de tratamento para a obesidade é a cirurgia. Muitos pacientes apresentam reganho de peso 
ou falha da terapia medicamentosa, sendo então indicado o tratamento cirúrgico. Dessa forma, a cirurgia est 
indicada para aqueles pacientes que tenham IMC ≥ 40 kg/m² e que tentaram tratamento clínico por mais de 2 
anos consecutivos sem sucesso 
 
 
 
 
 
 
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 A cirurgia para tratamento da obesidade pode ser feita por via laparoscópica ou por laparotomia. Podemos 
dividir as técnicas em restritivas, ou seja, apenas reduz o tamanho do estômago; desabsortivas que levam a 
má absorção de alimentos e desnutrição; e por fim, as técnicas mistas que promovem tanto a restrição do 
tamanho do estômago, quanto a disabsorção dos alimentos 
 
4.3. Analisar como funciona a assistência ao paciente obeso no 
 O aumento da população que apresenta agravos crônicos não transmissíveis enfatiza a necessidade de 
organização do serviço de saúde para atender a essa demanda de maneira organizada e qualificada. 
Atualmente, preconiza-se que o cuidado desses indivíduos seja organizado em Redes de Atenção à Saúde 
(RAS). As RAS provêm cuidados que visam melhorar a Atenção à Saúde em três níveis: no nível micro (os 
indivíduos e suas famílias), no nível meso (serviços de Saúde e a comunidade) e no nível macro (as 
macropolíticas de Saúde). As necessidades dos pacientes com condições crônicas são distintas daqueles com 
condições agudas, pois precisam de apoio continuado, não apenas de intervenções biomédicas, o cuidado 
deve ser planejado e de atenção capaz de prever suas necessidades. Para esse grupo a atenção necessita ser 
integrada e, para sua efetividade, tem de envolver tempo, oferta de cuidados de saúde e o empoderamento 
para o autocuidado. 
 Nesse sentido, a prevenção e o controle da obesidade devem prever a oferta de um escopo amplo de ações 
que apoiem os indivíduos na adoção de modos de vida saudáveis que permita a manutenção ou a recuperação 
do peso saudável. Por isso, torna-se necessária a articulação da RAS com uma rede muito mais complexa, 
composta por outros saberes, outros serviços e outras instituições, não apenas do setor Saúde, ou seja, a 
busca da interdisciplinaridade e da intersetorialidade, e essencialmente a busca de parcerias na comunidade e 
equipamentos sociais, implementando novas formas de agir, mesmo em pequenas dimensões. 
 Neste escopo amplo de ações não se pode esquecer o papel fundamental dos próprios indivíduos, famílias e 
comunidades para adoção de modos de vida saudáveis e luta pela garantia de políticas públicas que promovam 
a vida saudável. Nesse sentido, a Rede de Atenção à Saúde, em especial as equipes de Atenção Básica, devem 
contribuir para o empoderamento dos indivíduos sobre suas condições de saúde de forma a auxiliá-los no 
processo de autocuidado. Ou seja, na atenção e ação que exercem sobre si mesmos para preservar e cultivar 
uma boa qualidade de vida de maneira responsável, autônoma e livre nas escolhas das ferramentas para a sua 
realização 
 Para a atenção ao indivíduo portador de sobrepeso e obesidade é necessária uma contínua ação de Vigilância 
Alimentar e Nutricional (VAN) para identificação dos casos, estratificação de risco e organização da oferta de 
cuidado. A VAN pode ser realizada em todos os pontos de atenção da rede, desde a Atenção Básica (AB) até 
a Atenção Hospitalar. Na AB, além das Unidades Básicas de Saúde (UBS), destacam-se outros equipamentos 
e programas que são locais privilegiados para a ação: o Programa Saúde na Escola tem como uma das ações 
do Componente 1 (Avaliação das condições de saúde) realizar o diagnóstico nutricional dos educandos, que, 
ao serem diagnosticados com excesso de peso, devem ser encaminhados para a UBS. Outro importante ponto 
de atenção, situado na AB, são as Academias da Saúde e similares, espaço privilegiado para a realização de 
práticas de promoção à saúde constituindo-se em um espaço de captação de indivíduos com doenças crônicas, 
entre elas a obesidade. 
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 Na rotina da Atenção Básica, a VAN deve fazer parte do cuidado às demandas espontânea e programada. Os 
atendimentos de puericultura, pré-natal, acompanhamento de hipertensos e diabéticos, por exemplo, são 
momentos oportunos para a mensuração do peso e da altura e para a classificação do estado nutricional dos 
indivíduos, além de conhecimento sobre os hábitos alimentares, permitindo identificar aqueles com excesso 
de peso e hábitos alimentares não saudáveis e orientando a oferta de cuidado para estes casos. As ações de 
pesar e medir também podem ser realizadas na atenção à demanda espontânea, que pode ser importante 
momento de captação de usuários com excesso de peso que não frequentam aUBS nas ações programadas. 
 Para além da Atenção Básica, os ambulatórios de especialidades, os hospitais e outros pontos de atenção que 
compõem a rede também devem estar sensíveis à captação do usuário com excesso de peso, identificando 
os casos e encaminhando os indivíduos para a Atenção Básica para que nesse espaço seja ordenado o cuidado 
do usuário na Rede de Atenção. 
 Para uma eficiente captação e acolhimento dessa demanda, os profissionais de Saúde devem estar capacitados 
e sensibilizados para essa temática, entendendo que o excesso de peso é um agravo à saúde, com grande 
influência no desenvolvimento de outras doenças crônicas e que a reversão desse quadro pode e deve ser, 
na maioria das situações, realizada na Atenção Básica. 
 Neste CAB, serão fornecidas informações sobre o cuidado da obesidade nas demais fases do curso da vida 
que auxiliará as equipes na organização da atenção a gestantes, a crianças, a adolescentes e a idosos com 
excesso de peso/obesidade. É fundamental garantir apoio diagnóstico e terapêutico para que a Atenção Básica 
seja resolutiva no controle dos casos de obesidade. Isto inclui aspectos de infraestrutura das Unidades Básicas 
de Saúde (como rampas de acesso, portas largas, cadeiras, macas e balanças com capacidade para mais de 
200 kg, esfignomanômetro, entre outros), oferta e acesso regular a exames solicitados e a medicamentos 
prescritos, oferta de práticas integrativas e complementares, teleconsultoria, apoio matricial, articulação com 
demais pontos da RAS, entre outros. 
 Nesse sentido, os Núcleos de Apoio a Saúde da Família (Nasf) cumprem esse papel com as equipes de Saúde 
da Família, por se configurarem como equipes multiprofissionais. O Ministério da Saúde vem trabalhando no 
sentido de elaborar diretrizes para as ações dos Nasf, com o objetivo de avançar na qualificação das atividades 
das equipes, efetivando ações que vão da promoção à reabilitação, fundamentais para a garantia da 
integralidade. 
 
 Conforme o fluxograma acima, para indivíduos adultos, independentemente do IMC, é necessário garantir a 
oferta de ações de promoção da alimentação adequada e saudável e atividade física, seja na UBS ou em outros 
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espaços no território, como as Academias da Saúde, os clubes, as praças etc. Neste CAB estão descritas 
orientações de como organizar essas ações. 
 Como já explicitado, a Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) também deve fazer parte das ações cotidianas 
das equipes, pois, além de permitir identificar a situação alimentar e nutricional da população adstrita e 
subsidiar a classificação de risco para organização da atenção, permite avaliar o impacto das ações 
desenvolvidas e acompanhar a evolução do estado nutricional de indivíduos, famílias e comunidade. 
 Nos casos de indivíduos que apresentam sobrepeso (IMC de 25 kg/m² a 29,9 kg/m²), mas sem comorbidades, 
as equipes de AB devem organizar, com estes indivíduos, planos de cuidado para retornar à faixa de IMC 
normal (IMC de 18,5 kg/m² a 24,9 kg/m²). Esta ação deve ser realizada preferencialmente em grupos operativos 
de forma a otimizar a oferta do cuidado, levando em conta as evidências que comprovam os melhores 
resultados deste tipo de ação, e também a alta prevalência de excesso de peso da população adulta, o que 
provocaria grande demanda de atendimentos individuais. 
 Para aqueles que já apresentam comorbidades, como hipertensão e diabetes, é fundamental que, nas 
consultas de acompanhamento, os profissionais estejam atentos ao estado nutricional e aos hábitos 
alimentares. Nesses casos, além de incluir os indivíduos nas atividades em grupo, é preciso avaliar a 
necessidade de prescrição dietética individual pelo nutricionista. Esta decisão deve ser discutida entre a equipe 
de Referência da AB e a equipe de Apoio Matricial, que pode ser a equipe do Núcleo de Apoio à Saúde da 
Família (Nasf) ou outro arranjo matricial implantado no município ou regional de Saúde. A prescrição dietética 
deverá ser realizada por nutricionista da equipe de Apoio Matricial ou de outro ponto de Atenção à Saúde, de 
acordo com a disponibilidade desta oferta de cuidado na Rede de Atenção do município ou regional de Saúde. 
 Para tratamento dos casos de obesidade (IMC de 30 kg/m² a 40 kg/m²), com ou sem comorbidades, é 
necessária uma oferta terapêutica mais densa. As equipes de referência da AB com as equipes de Apoio 
Matricial devem avaliar a necessidade e organizar a oferta para estes indivíduos, quando for o caso, da terapia 
comportamental e da farmacoterapia no âmbito da Atenção Básica. Deve-se ofertar também para estes 
indivíduos ações em grupo para promoção da alimentação adequada e saudável e atividade física, mas 
observando a necessidade de grupo específico para obesos permitindo que estes indivíduos se sintam melhor 
acolhidos em um grupo com as mesmas características. 
 Os casos mais complexos ou com IMC >40 kg/m2 deverão ser assistidos em serviços de Atenção Especializada 
(ambulatorial ou hospitalar), desde que este esteja presente no território. Cabe à AB, por meio de suas equipes 
de Referência e de Apoio Matricial, ordenar a organização da rede municipal ou regional de Atenção à Saúde 
para garantir a oferta deste cuidado especializado. Ou seja, a partir da classificação de risco de sua população 
adstrita e da contínua Vigilância Alimentar e Nutricional, a AB deverá ser capaz de nortear a oferta de cuidado 
nos serviços de Atenção Especializada, informando o quantitativo de indivíduos que necessitam do cuidado 
nestes pontos de atenção e ordenando os casos prioritários de atendimento ao serviço especializado. O ideal 
é que a equipe de AB também ofereça outras opções terapêuticas (grupos de caminhada, atividade física etc.) 
para acompanhar de forma conjunta a evolução do tratamento desses indivíduos. 
 
 Partir da situação-problema “atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade na Unidade Básica de Saúde” 
problematizando a história natural da doença e como deveria ocorrer a realização do cuidado destas pessoas 
(qual o fluxo assistencial que deve ser garantido para pessoas com sobrepeso e obesidade, no sentido de 
atender às suas necessidades de saúde?) 
 Identificar quais são os pontos de atenção no município/distrito/região/estado e suas respectivas 
competências, utilizando uma matriz para sistematizar essa informação e lhe dar visibilidade (que ações esses 
pontos de atenção devem desenvolver incluindo ações promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, 
reabilitadoras e paliativas?). 
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 Identificar as necessidades das Unidades Básicas de Saúde (UBS) quanto ao sistema logístico para o cuidado 
dos usuários (cartão SUS, prontuário eletrônico, centrais de regulação, sistema de transporte sanitário), 
pontuando o que já existe e o que necessita ser pactuado com a gestão municipal/distrital/regional/estadual. 
 Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema de apoio (diagnóstico, terapêutico, assistência 
farmacêutica e sistema de informação), pontuando o que já existe e o que necessita ser pactuado com a 
gestão municipal/distrital/regional/estadual. 
 Identificar como funciona o sistema de gestão da rede (espaços de pactuação – colegiado de gestão, 
Programação Pactuada e Integrada (PPI), Comissão Intergestora Regional (CIR), Comissão Intergestora 
Bipartite (CIB), entre outros). 
 Desenhar o itinerário terapêutico dos usuários na rede e relacionar as necessidades logísticas e de apoio 
necessárias. Definir os fluxos assistenciais que são necessários para atender às suas necessidades de saúde 
e às diretrizes ou aos protocolos assistenciais. 
 Identificar a população estimada de pessoas com sobrepesoe obesidade e os diferentes estratos de risco e 
realizar a programação de cuidado de acordo com os parâmetros baseados em evidências que podem ser 
definidos localmente ou em âmbito estadual ou federal. 
 Definir metas e indicadores que serão utilizados para monitoramento e avaliação das linhas de cuidado. 
 Apesar de, em geral, as linhas de cuidado ainda serem organizadas por doenças, é essencial que a equipe 
avalie seu paciente integralmente, já que comumente o sobrepeso e a obesidade estão associados a outros 
fatores de risco/doenças. É importante lembrar de que não há necessidade de organizar o cuidado na Atenção 
Básica também de forma fragmentada, por doenças, sendo fundamental garantir o acesso e o cuidado 
longitudinal para a pessoa, independente de qual problema ela possui 
 
 De modo geral, o IMC pode classificar um indivíduo em: desnutrido (baixo peso); Eutrófico (peso adequado); 
sobrepeso (peso acima do adequado) e obeso. Essa classificação tem diferentes pontos de corte que variam 
de acordo com a idade e sexo (menores de 19 anos de idade); de acordo com a idade gestacional (em 
mulheres grávidas) e entre idosos. 
 Compreende todos os indivíduos com idade entre 20 e 60 anos incompletos. 
 Para a avaliação do estado nutricional de adultos, são necessárias as seguintes informações: 
• Peso. 
• Estatura. 
 Passos para a classificação do estado nutricional: 
1. Mensuração do peso e da altura. 
2. Cálculo do IMC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Pesar e medir o adulto. 
• Realizar a aferição da medida da cintura do adulto. 
• Calcular o IMC do adulto e classificar o seu estado nutricional. 
• Avaliar os hábitos alimentares do adulto, a disponibilidade e a variedade de alimentos na família e o 
recebimento de benefícios provenientes de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio 
(cesta básica, leite etc.). 
• Avaliar o nível de atividade física, avaliando todas as atividades realizadas: trabalho fora de casa, trabalhos 
domésticos, deslocamento, transporte, lazer, cuidado de crianças ou idosos etc. 
• Realizar exame clínico. 
• Avaliar exames bioquímicos. 
• Avaliar outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes (sinais clínicos de deficiências de 
micronutrientes, prática de atividade física, funcionamento intestinal etc.). 
 
Ao ser classificado com o peso acima do adequado, IMC igual ou maior que 25 kg/m2 (excesso 
de peso): 
• Apresentar ao adulto o diagnóstico encontrado, explicar o que representa e dar as devidas 
orientações para cada caso (sobrepeso e/ou obesidade) 
• Anotar a altura, peso e IMC no prontuário do paciente, com registro de data da avaliação 
e anotar dados no cartão de peso do adulto. 
• Orientar o adulto quanto aos resultados do exame clínico e bioquímico (anemia, 
dislipidemias etc.) realizados. 
• Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de encaminhamento para consulta 
com outros profissionais de Saúde. 
 
 
 
 
 
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 Considerando-se a atual epidemia de obesidade que afeta inúmeros países, é cada vez mais importante 
conhecer melhor os determinantes do comportamento alimentar, bem como os meios que favorecem a adoção 
de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis. Uma estratégia que pode contribuir para o sucesso de 
intervenções nutricionais é a incorporação de modelos teóricos que permitem entender e prever como ocorre 
determinado comportamento de saúde, incluindo o alimentar. Entre estes, destaca-se o Modelo Transteórico, 
cujo componente central corresponde aos estágios de mudança de comportamento. 
 Considerando-se a atual epidemia de obesidade que afeta inúmeros países, é cada vez mais importante 
conhecer melhor os determinantes do comportamento alimentar, bem como os meios que favorecem a adoção 
de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis. Uma estratégia que pode contribuir para o sucesso de 
intervenções nutricionais é a incorporação de modelos teóricos que permitem entender e prever como ocorre 
determinado comportamento de saúde, incluindo o alimentar. Entre estes, destaca-se o Modelo Transteórico, 
cujo componente central corresponde aos estágios de mudança de comportamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Em intervenções nutricionais, a classificação dos indivíduos nos estágios de mudança permite direcionar 
melhor as ações e metas para cada indivíduo, considerando que estes apresentam diferentes percepções e 
motivações para realizar mudanças em sua dieta ou em seu estilo de vida. Além disso, a classificação nos 
estágios pode ser adotada para organizar grupos de intervenção, assim, indivíduos no estágio pré-
contemplação não fariam parte do mesmo grupo de indivíduos na fase de manutenção, além de ser usado 
como um indicador dos efeitos de uma intervenção; sendo o sucesso representado pelo avanço dos indivíduos 
ao longo dos estágios, no sentido da pré-contemplação à manutenção (DE NOOIJER et al., 2005). De forma 
geral, observa-se que indivíduos nos estágios mais avançados apresentam práticas alimentares mais saudáveis 
e maior consciência sobre suas práticas de saúde. 
 A figura abaixo sistematiza a proposta elaborada por Cullen e colaborares. A estratégias é baseada em quatro 
passos: 
 Passo 1: momento em que os problemas e/ou dificuldades devem ser identificados e reconhecidos pelo 
paciente. Por exemplo, reconhecer o excesso de peso, reconhecer o baixo consumo de frutas, verduras e 
legumes, reconhecer a alta frequência de consumo de alimentos fritos ou bebidas açucaradas etc. 
 Passo 2: após o reconhecimento, é possível escolher um ou dois problemas e/ou dificuldades identificados e 
estabelecer uma meta para cada um. 
 Passo 3: é o momento de colocar a meta definida em prática. É importante que o indivíduo faça uma 
autoavaliação para saber se a meta estabelecida foi atingida ou não. Nessa fase, diversos fatores podem 
interferir, como a autoeficácia, as barreiras, os recursos disponíveis, os esforços e as estratégias utilizadas. 
Ao chegar ao Passo 3, é importante responder à seguinte pergunta: o objetivo foi atingido? Se não, recomenda-
se o retorno ao Passo 2, para readequar a meta. Se sim, chega-se ao Passo 4. 
 Passo 4: se a meta foi atingida, chega-se ao ponto da recompensa. Se o problema foi resolvido, é o momento 
de voltar ao Passo 1, reconhecer outros problemas e/ou dificuldades e estabelecer novas metas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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