Anamnese Obstetrica

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IDENTIFICAÇÃO
NOME
IDADE
● Melhores condições para engravidar:
- Embora o início da fertilidade possa
ocorrer já aos 10 anos de idade, do
ponto de vista biológico, a gravidez
ocorre em melhores condições a
partir de 18 a 20 anos.
- 20 e 30 anos é o período mais
indicado.
- A partir de 30 anos são maiores os
riscos para a mãe e para a criança.
- Mais de 35 anos não deveriam mais
conceber, em vista do expressivo
índice de malformações do concepto
e de distocias.
SEXO
COR
● mulheres de etnia africana são mais
propensas ao:
- vício pélvico (quando a criança
tem tamanho normal, porém a
bacia óssea da mãe não tem a
abertura necessária para a
passagem dele)
- e à pré-eclâmpsia
ESTADO CIVIL
● estatísticas demonstram maior
morbidade e mortalidade materna e
fetal entre as solteiras.
● maior risco de contrair ISTS
PROFISSÃO
● As intoxicações profissionais, de
ação lenta, podem comprometer a
evolução gravídica.
● intoxicações produzidas por álcool,
chumbo, fósforo, nicotina etc.,
● predisposta a abortamento, para que
possa ser orientada quanto à
conveniência de abster-se de esforço
físico.
NATURALIDADE e PROCEDÊNCIA
● de acordo com a procedência da
paciente, pode-se rastrear a
possibilidade de enfermidades
capazes de influenciar a gestação,
como:
- doença de Chagas,
- esquistossomose,
- malária,
- zika.
ENDEREÇO
NOME DA MÃE
RELIGIÃO.
ESCOLARIDADE.
PLANO DE SAÚDE
QUEIXA PRINCIPAL
● motivo que levou o paciente a procurar
o médico
● Pode ser anotado em aspa para indicar
que expressa as palavras do paciente.
● sinal ou sintoma
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
● Atraso menstrual;
● Enjoos, nauseas;
● Polaciúria;
● Sonolência;
● Mastalgia;
descrever um relato cronológico dos
acontecimentos desde o início da
manifestação dos sintomas atuais.
A cada sinal/sintoma que surgir na história,
será necessário detalhar bem todas as
características - Se aparecerem mais uns dois
ou três sinais/sintomas associados durante a
entrevista, destrinchar cada deles,
● CRONOLOGIA (quando começou, o
que fazia neste dia, onde estava) e toda
a EVOLUÇÃO (houve agravamento?
houve melhora? foi súbito?) até o dia de
hoje;
● CARACTERÍSTICAS DA QUEIXA: tipo
(tipo de dor por exemplo), frequência,
duração de cada episódio
● classificar a INTENSIDADE (utilize uma
escala de 1 a 10 para adultos ou a
escala da dor por imagem em pediatria)
● identificar o LOCAL DE MAIOR
INTENSIDADE e a IRRADIAÇÃO
● FATORES QUE DESENCADEIAM OU
PIORAM o sinal/sintoma analisado
● FATORES DE ALÍVIO;
● OUTROS SINTOMAS QUE VENHAM
ASSOCIADOS
● SITUAÇÃO ATUAL
● USO DE MEDICAMENTO.
REVISÃO DE SISTEMAS
● Devemos procurar por informações
que possam ter relação com a
patologia/queixa atual e que não
foram relatadas espontaneamente pelo
entrevistado.
● Primeiro de forma geral Ex.: você
lembra de alguma coisa que te
preocupe em relação a sua pele,
como feridas, carocinhos... ?
1. GERAIS:
- febre
- astenia
- calafrio
- cambria
- alteracao de peso
- prostração,
- Astenia,
- alteração no humor,
- alteração do peso, (roupas mais
folgadas)
- temperatura, (febre…)
- sono.
2. PELE e fâneros:
- lesões de pele,
- nódulos,
- petéquias,
- prurido,
- icterícia,
- cianose,
- palidez,
- mudança na cor do cabelo.
- Hábito de roer unhas…
3. CABEÇA:
- tonturas,
- cefaléia…
4. OLHOS:
- acuidade visual,
- dor ocular
- prurido
- sensação de corpo estranho
- vermelhidão - hiperemia conjuntival
ou conjuntivite
- ressecamento,
- lacrimejamento...
5. OUVIDOS:
- secreção - otorréia
- otorragia - sangue
- hipoacusia,
- otalgia,
- zumbido…
6. NARIZ:
- Rinorreia, - secreção nasal
- congestão,
- purido
- espirros
- epistaxe. hemorragia nasal é um
sangramento através das fossas nasais
7. BOCA:
- salivação - sialose
- dor de garganta,
- ulcerações/sangramento
- disfagia - dificuldade de deglutição...
- DENTES: conservação e higiene.
8. PESCOÇO:
- rouquidão,
- nódulos,
- cistos, (Uma formação anormal,
normalmente não cancerígena, cheia de
líquido ou de uma substância
semissólida, às vezes causando dor.)
- torcicolo...
9. MAMAS:
- nódulos,
- secreção mamilar
10.CARDÍACO:
- dor precordial, (dor no peito na região
à frente do coração)
- sopro, (ruído produzido pela passagem
do sangue pelas estruturas do coração.)
- palpitações,
- taquicardia
- bradicardia
- arritmias
busca específica de sinais de
insuficiência cardíaca:
- dispnéia
- cianose,
- síncope (Desmaio ou perda temporária
e súbita de consciência)
- edema...
11. RESPIRATÓRIO:
- tosse,
- dor torácica ventilatório-dependente,
- expectoração,
- hemoptise
- dispnéia,
- sibilos
- tiragem
12.DIGESTIVO:
- como são as fezes: classificar
segundo escala de Bristol - diarreia
constipação - número de evacuações
ao dia e coloração. escape fecal,
controle esfincteriano...
- esteatorreia
- flatulencia - peidos
- Se tem muco, sangue nas fezes,
- apetite - polifagia ou inapetência
- dor,
- náusea e vômitos,
obs: A Escala de Bristol ou Escala de
fezes de Bristol é uma escala médica
destinada a classificar a forma das
fezes humanas em sete categorias.
Os sete tipos de fezes são:
1. Caroços duros e separados, como
nozes (difícil de passar)
2. Forma de salsicha, mas granuloso
3. Como uma salsicha, mas com
fissuras em sua superfície
4. Como uma salsicha ou serpente,
suave e macio
5. Bolhas suaves com bordas nítidas
(que passa facilmente)
6. Peças fofas com bordas em pedaços
7. Aquoso, sem partes sólidas,
inteiramente líquido
Tipos 1 e 2 indicam obstipação. Tipos 3 e
4 são consideradas ótimas, uma vez
que estas são mais fáceis de passar na
defecação. Tipos 5–7 estão associados
com tendência de aumento de diarreia
ou de urgência.
13.GENITURINÁRIO:
- coloracao, frequancia, duracao e odor
na urina.
- padrão miccional - poliúria, oligúria
(redução do volume)
- polaciúria (aumento no número de
micção),
- disúria (dor ao urinar) perguntar se é
dor no canal urinario ou dor
externaemnte.
- dor - estrangúria
- cor - hematúria (sangue), piúria (pus)
- corrimentos,
- lesões,
- controle esfincteriano, uso de
fraldas.
- Hérnias.
- Meninos: fimose, secreção.
- Meninas: secreção, padrão
menstrual...
14.MUSCULOESQUELÉTICO:
- sinais inflamatórios; Dor, calor, rubor
em articulações ou músculos,
- paralisias musculares.
- artralgias
- rigidez das articulações
- crepitação articular (ruídos)
- limitação de movimentos
- mialgia
- atrofia muscular
- câimbra
- deformidade óssea
15.NERVOSO:
- se tem movimentação involuntária
(coreia),
- humor,
- perda de consciência,
- paralisia,
- tremor,
- dormência,
- convulsão,
- paresia (perda incompleta da força
muscular).
- parestesia (Paciente relata presença
de sensações na pele, sem nenhuma
estimulação - sente formigamento,
picada, frio...)
- Marcha e equilíbrio...
PSIQUIÁTRICO/COMPORTAMENTO:
- humor,
- irritabilidade,
- comportamento,
- agressividade,
- depressão...
16. ENDÓCRINO:
- Polidipsia - sede excessivas,
- polifagia
- instabilidade ao calor,
- bócio…
- sudorese.
- puberdade atrasada - desencolciemnto
da mama e pelo
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
● menarca,
- No Brasil de 11 a 12 anos
- Com que idade você menstruou pela
primeira vez?
● desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundários,
● CICLO MENSTRUAL
As menstruações normais têm duração de
três a sete dias, com intervalos de 28 dias
em média, podendo variar de 21 a 35
dias entre um ciclo e outro.
- data da última menstruação, (Se a
paciente não lembrar, perguntar se foi
no início, meio ou fim do mês passado).
Quando não houver segurança a
respeito dessa data é importante
confirmar a idade gestacional,
através da ecografia o mais
precocemente possível.
- duração
- volume (quantos absorvente usa -
normalmente 3 a 4, mas depende do
tipo, exemplo vem dizendo que tem que
usar fralda).
- presença de coágulo indica fluxo
menstrual aumentado
- Regularidade/frequência. ciclo regular
não significa que vem todo dia no
mesmo dia exemplo se o ciclo é de 28
dias todo mês vem dois dias antes,
então eu pergunto a data e se um mês
dura 28 e no outro de 30 estão muito
próximo então são regulares.
● dismenorréia (Cólicas)
● tensãopré-menstrual/Síndrome pré
menstrual.
- mudança de humor,
- estresse
● CORRIMENTO VAGINAL
● ÚLTIMAS CITOLOGIA E RESULTADO
ANTECEDENTES SEXUAIS
vou te fazer umas perguntas pessoais, mas
pode confiar, não precisa ficar preocupada
que não vai sair daqui, ninguém vai ter
acesso a suas respostas não.
- Sexarca - qual idade começou relações
sexuais
- orientação
- frequência sexual
- uso de preservativo - de forma regular
- método contraceptivo
- parceiro fixo/número de passageiros
- dispareunia (dor genital associada à
relação sexual). A dispareunia pode
ocorrer no momento da penetração
(superficial/de introito), na
penetração profunda, com o
movimento peniano
- Sinusorragia (sangramento que ocorre
durante ou após a relação sexual)
- Orgasmo resultado
- Líbido
- IST
- "na sua vida já teve alguma relação
sexual não consentida"
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
GESTA E PARA
1. PARA:
● quando o resultado da gravidez é o
parto, que pode ser prematuro ou a
termo;
- primípara: é a mulher que pariu ou
está parindo a primeira vez -
parturiente do primeiro concepto;
- multíparas: mulher que pariu muitas
vezes
- paucípara: a que pariu poucas vezes
(até três) - (IIpara, IIIpara etc.)
- Nulípara: é a mulher que jamais deu
à luz,
2. GESTA:
● corresponde as gestações ocorridas;
- primigrávida/primigesta: é a mulher
que está grávida/concebe pela
primeira vez;
- multigesta/multigrávida: aplica-se a
mulher que gestou muitas vezes,
independente da duração da
gravidez;
■ ex: secundi/ii gesta; terci/ iii gesta;
quarti/ ivgesta;
- nuligesta a que nunca esteve grávida.
OBSERVAÇÃO:
● Os sufixos gesta- e para- referem-se
a gravidezes e partos anteriores, e
não aos conceptos, ou seja, após a
primeira parturição, gemelar, a
paciente continua Igesta e Ipara; se
houve dois abortamentos e está em
curso a terceira gestação, trata-se de
uma paciente IIIgesta, 0para.
PARIDADE E INTERVALO INTERPARTAL.
● Os perigos para a mãe e para o
concepto, na gravidez e no parto, são
maiores nas primíparas e naquelas
que deram à luz mais de quatro
vezes.
● Os riscos reprodutivos estão
reduzidos quando o intervalo entre
os partos é de, no mínimo, dois anos.
EVOLUÇÃO DOS CICLOS
GRAVÍDICO-PUERPERAIS ANTERIORES.
● Devem ser coletadas informações
sobre as gestações, os partos e
puerpérios anteriores, e sobre a
ocorrência de:
- abortamentos,
- toxemia
- e condições de aleitamento
1. Numero de gestações
- quantos
- paridades com suas complicações -
diabetes gestacional, eclampsia...
- filhos são vivos
- idade de duração da gravidez
- peso ao nascer
- apgar
- amamentou quanto tempo
- pré-natal
- nunca passou por gestacao - Anotar:
Nuligesta ou G0.
- tem desejo de engravidar ? caso sim,
perguntar se faz acompanhamento.
2. número de parto
- tipo de parto - casos de cesariana
qual foi o motivo
- complicações durante o parto -
forpcs, episiotomia…
- tempo entre os partos (mais de um
filho)
3. número de abortos
- espontâneos ou induzido
- fez curetagem ?
- tempo que ocorreu ?
INFORMAÇÕES DA GRAVIDEZ VIGENTE
● indagada sobre:
- a data da última menstruação,
- sinais subjetivos e objetivos,
- alterações dos diversos órgãos e
aparelhos,
- e, especialmente, sobre a época em
que foram percebidos os
movimentos ativos do feto
- e a ocasião em que sentiu a chamada
queda do ventre - Quando o bebê
desce e encaixa a cabeça na pelve
materna (bacia).
● fatores importantes para se determinar
a idade da gravidez e a proximidade do
parto.
ANTECEDENTES PESSOAIS
FISIOLÓGICO
● Gestação e nascimento
- como decorreu a gravidez
- uso de medicamento ou
radiações sofrida pela genitora
- virose durante a gestação
- condições do parto
- estado da criança ao nascer
- ordem de nascimento
(primogênito, segundo filho…)
- número de irmao
● desenvolvimento psicomotor
- dentição
- engatinhamento
- fala
- crescimento
- aproveitamento escolar
● desenvolvimento sexual
● quais eram suas condições de
nutrição na infância. A partir desses
dados, é possível inferir a existência ou
não de deficiências alimentares que
tenham participado no
desenvolvimento ou produzido
raquitismo, que prejudica o
esqueleto, especialmente na
constituição da pelve.
PATOLÓGICO
● enfermidades anteriores (doenças
apresentadas pela paciente durante
sua existência – passado e presente).
- poliomielite,
- doenças ósseas,
- cardiopatias,
- nefropatias
- e pneumopatias
● alergia
● cirugias - operações a que a gestante
tenha sido submetida, principalmente as
realizadas sobre o sistema genital:
- miomectomias,
- fístulas genitais,
- perineoplastias
● traumatismo
● transfusão sanguínea - eritroblastose
fetal
● historia obstétrica
● medicamentos
● vacina
HISTÓRIA FAMILIAR
● História de malformações e
problemas genéticos;
● História de danos mórbidos e
complicações (diabetes, toxemia,
pré-eclâmpsia e eclampsia);
● Doenças de base;
- diabete
- hipertensão arterial
- infarto agudo do miocárdio
- dislipidemia
● consanguinidade do pai e da mãe e
também se o paciente for casado
perguntar
● pais, mãe e irmãos vivos ?
- se não qual foi a causa?
● antecedentes de neoplasia
HÁBITOS DE VIDA
● Alimentação
● consumo de água - quantidade
● Ocupação atual e ocupação anterior
● Atividade física
- quantas vezes na semana e quanto
tempo.
● Consumo de tabaco
● Consumo de álcool
- frequência
- quantidade
- qual bebida
● Uso de anabolizante
● drogas ilícitas
● sono
● lazer
ANTECEDENTES SOCIOECONÔMICA
● Habitação
- saneamento básico
- água encanada
- animais em casa
- com quem mora
● Condições socioeconômicas
● Condições culturais
● Vida conjugal e relacionamento
familiar.
● higiene pessoal
Os hábitos de vida da gestante também
devem ser questionados durante a
anamnese inicial, como a prática de
atividade física, devendo-se quantificar sua
frequência e intensidade, a ingesta
alimentar, a prática de tabagismo, etilismo
ou uso de outras substâncias, pois são
fatores que podem influenciar o desfecho
obstétrico.