ANAMNESE PORTO - Resumo

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Miguel Marques 
ATM 24 - UCPEL 
 
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Anamnese 
 
→ ASPECTOS GERAIS 
 
- O termo anamnese significa trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doença e o paciente. 
- É a parte mais importante da medicina, visto que é a forma pela qual se desenvolve a relação médico-
paciente. 
- Caso seja bem feita, propicia decisões diagnósticas e terapêuticas corretas. 
- Uma das principais causas da perda de qualidade do trabalho médico é a redução do tempo dedicado a 
anamnese. A realização de muitos exames complementares não resolve o problema, pelo contrário, aumenta-
se os custos sem aumentar a eficiência. A escolha dos exames adequados é fruto de uma anamnese de 
qualidade. 
- A anamnese é, basicamente, uma entrevista com objetivo e finalidade preestabelecido. 
 
 → Possibilidades e objetivos da anamnese 
 
o Estabelecer condições para desenvolver uma boa relação médico-paciente; 
o Conhecer, através da identificação, os determinantes epidemiológicos do paciente que influenciam 
seu processo saúde-doença; 
o Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o problema atual de saúde do 
paciente; 
o Avaliar, detalhadamente, os sintomas de cada sistema do corpo; 
o Desenvolver práticas de promoção de saúde; 
o Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os fatores pessoais, familiares 
e ambientais que influenciam seu processo saúde-doença; 
o Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais. 
 
→ MANEIRAS DE CONDUZIR 
 
- Deve-se deixar que o paciente relate livre espontaneamente suas queixas sem nenhuma interferência, 
apenas o ouvindo, de modo a não influenciar alguma questão. 
- De outra maneira, existe a anamnese dirigida. Nesse método o médico possui um esquema básico e conduz 
de maneira mais objetiva. Deve-se ter técnica e cuidado, para não se deixar levar por ideias preconcebidas. 
- Outro jeito é o médico deixar, inicialmente, o relato espontâneo, para depois conduzir a entrevista de forma 
mais objetiva. 
- Independente da técnica, os dados coletados devem ser elaborados. Deve-se ter cuidado com as 
interpretações que os pacientes fazem de seus sintomas e dos tratamentos. 
- A história clínica não é o simples registro de uma conversa. É o resultado de uma conversa com objetivo, 
conduzida pelo médico e cujo conteúdo foi analisado criticamente por ele. 
 
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→ MAIS SOBRE 
 
- Para uma entrevista de qualidade, é necessário o interesse do médico em ouvir o que o paciente tem a dizer. 
Além disso, é preciso demonstrar compreensão e desejo de ser útil àquela pessoa. 
- Não há limites rígidos para o tempo a se fazer uma anamnese. Claramente, no início, os estudantes demoram 
um pouco mais que os médicos experientes. 
- Aproveita-se o momento do exame físico para novas indagações, caso tenha deixado passar algo durante a 
entrevista. 
- A pressa é o pior defeito de técnica durante a obtenção da história. Ademais, o espírito preconcebido deve 
ser evitado. A falta de conhecimento sobre os sintomas da doença limita muito sua investigação. 
- A anamnese ainda é, na maioria dos pacientes, o fator mais importante para se chegar ao diagnóstico. 
- Muitos pacientes tendem a conduzir a entrevista, respondendo apenas às perguntas que os interessam ou 
então questionando o médico, além de omitir opiniões sobre exames a serem efetuados. Muitos deles chegam 
a sugerir diagnósticos e tratamentos, já que são adeptos a leituras na internet. Cabe ao médico retomar o 
controle da entrevista de maneira habilidosa, sem ser hostil de alguma forma. 
 
→ DICAS 
 
• É no primeiro contato a melhor hora para se fundamentar a relação médico-paciente. Cumprimenta-
se o paciente pelo nome e logo dizendo o seu. Evitar termos como “vozinha”, sempre usando o 
“senhor” ou “senhora”; 
• Se deve compreender as condições socioculturais do paciente para, então, reconhecer a doença e 
entende-lo; 
• Ter o cuidado de não sugestionar o paciente com perguntas que surgem de ideias preconcebidas; 
• Sintomas bem investigados abrem caminho para um exame físico objetivo; 
• A causa mais frequente de erro diagnóstico é uma história clínica mal obtida; 
• Obtidas as queixas, essas devem ser elaboradas pelo médico, de modo a encontrar o desenrolar lógico 
dos acontecimentos, que é base do raciocínio clínico. 
 
→ TÉCNICAS PARA SE OBTER A HISTÓRIA 
 
❖ Apoio: são afirmações que geram segurança ao paciente, como frases do tipo “eu compreendo”. 
 
❖ Facilitação: por meio da postura, ações ou palavras que o encorajem, como balançar a cabeça 
levemente. 
 
❖ Reflexão: consiste na repetição de palavras que o médico considerar mais significantes durante o 
relato. 
 
❖ Esclarecimento: o médico procura definir de maneira mais clara o que o paciente está tentando dizer 
quando há termos que podem ter vários significados. Por exemplo, se o paciente se refere a tontura, 
pode-se perguntar a qual delas: vertigens? Sensação desagradável na cabeça? 
 
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❖ Confrontação: consiste em mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias palavras ou 
comportamento. É o caso de quando ele se demonstra tenso, ansioso e com medo, mas diz que está 
tudo bem. O médico confronta o paciente dizendo: “você disse que está tudo bem, porém por que as 
lágrimas nos olhos?”. 
 
❖ Interpretação: se faz uma interpretação do que está notando no relato ou comportamento do 
paciente. Por exemplo: “você parece preocupado com o resultado dos exames”. 
 
❖ Resposta empática: é a intervenção mostrando empatia, ou seja, compreensão sobre algo relatado 
pelo paciente. Pode ser por palavras, gestos ou atitudes, como colocar a mão sobre o braço do 
paciente, oferecer um lenço se ele estiver chorando ou apenas dizer que compreende seu sofrimento. 
É necessário ter cuidado com esse tipo de conduta, pois pode desencadear uma reação inesperada. 
 
❖ Silêncio: pode ser o mais adequado quando o paciente se emociona ou chora. O entrevistador deve 
permanecer calado por um tempo, mesmo correndo o risco de parecer que perdeu o controle da 
conversa. Saber a duração disso faz parte da técnica de entrevista. 
 
→ 
 
▪ Identificação (I) 
▪ Queixa principal (QP) 
▪ História da Doença Atual (HDA) 
▪ Interrogatório sintomatológico (IS) 
▪ Antecedentes pessoais e familiares 
▪ Hábitos de vida 
▪ Condições socioeconômicas e culturais 
 
.: IDENTIFICAÇÃO 
- É o perfil sociodemográfico do paciente. O primeiro interesse é de iniciar o relacionamento, pois saber o 
nome de uma pessoa é indispensável para começar uma comunicação em nível afetivo. 
- Além de ser fundamental para a confecção do prontuário, tem relevância no ponto de vista pericial, sanitário 
e médico-trabalhista. 
 
➢ Nome: primeiro dado de identificação. Uma observação é que nunca se deve caracterizar uma pessoa 
pelo número do leito ou pelo seu diagnóstico; 
 
➢ Idade: cada grupo etário tem sua doença mais recorrente, onde a todo momento o raciocínio 
diagnóstico se apoia nesse dado. Além disso, a relação médico-paciente apresenta diferenças de 
acordo com as faixas etárias; 
 
➢ Sexo/gênero: há enfermidades que só ocorrem ou tem maior prevalência em determinado sexo. É 
apenas masculino ou feminino; 
 
➢ Cor/etnia: pode ser obtida como o médico ou o paciente vê, sendo registrado cor branca, parda ou 
preta. As diferentes étnicas estão relacionadas com doenças específicas, como a predisposição da 
anemia falciforme em negros e o câncer de pele em brancos; 
 
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➢ Estado civil: casado, solteiro, viúvo, onde além dos aspectos sociais, é importante para os aspectos 
médico-trabalhistas e periciais; 
 
➢ Profissão: se registra a ocupação atual, ocupações anteriores e o local de trabalho. Em algumas 
ocasiões, existe uma relação direta entre o trabalhodo indivíduo e a doença, como as doenças 
profissionais e os acidentes de trabalho; 
 
➢ Naturalidade: local onde o indivíduo nasceu; 
 
➢ Procedência: se refere de onde recentemente o paciente saiu para ir até o atendimento, como em 
caso de viagens; 
 
➢ Residência: cidade onde o indivíduo reside atualmente. O registro do endereço é opcional; 
 
➢ Nome da mãe: se faz necessário para diferenciar pacientes homônimos, ou seja, que possuem o 
mesmo nome; 
 
➢ Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante: é importante para firmar a relação de 
corresponsabilidade ética no processo de tratamento do paciente; 
 
➢ Religião: tem relevância pois algumas religiões tem regras específicas, como a proibição à 
hemotransfusão em testemunhas de Jeová e o não uso de carnes na igreja adventista; 
 
➢ Plano de saúde: facilita o encaminhamento de exames complementares, outros especialistas ou a 
hospitais no caso de internação. 
 
 
.: QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
- Se registra a queixa principal ou motivo que levou o paciente a procurar o médico, utilizando as expressões 
que por ele foram usadas. 
- É uma afirmação breve, geralmente um sinal ou um sintoma, que descreve o motivo da consulta. 
- Não se deve aceitar rótulos diagnósticos, como quando o paciente diz que seu problema é “pressão alta”, 
por exemplo. Deve-se procurar esclarecer o sintoma que ficou subentendido com outra denominação. 
- As vezes uma pessoa pode dizer vários motivos pelo qual está procurando a assistência médica. O motivo 
mais importante pode não ser o que foi enunciado primeiro. Então, deve-se perguntar o que mais levou a 
procurar o atendimento ou o que mais a incomoda no momento. 
- No caso de quando o paciente é encaminhado por outro médico, registra-se o motivo da consulta. 
- É FUNDAMENTAL registrar a temporalidade do sintoma. Por exemplo: há x horas, dias ou semanas. 
 
▪ Sugestões para obter a QP: 
 
o Qual o motivo da consulta? 
o Por que o senhor me procurou? 
o O que o senhor está sentindo? 
o O que está mais te incomodando? 
 
 
▪ Exemplos de QP: 
 
o Dor de ouvido há 5 horas; 
o Falta de ar há 2 dias; 
o Exame periódico para o trabalho; 
o Renovação de receita. 
 
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.: HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
- É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde 
seu início até o atual momento. 
- É a parte principal da anamnese e a chave para se chegar ao diagnóstico. 
 
❖ Sintoma-guia 
 
- É o sintoma ou sinal que permite recompor a HDA com mais facilidade e precisão; 
- Nem sempre há um único e constante sintoma-guia para cada enfermidade; 
- Permite, principalmente ao estudante, reconstruir a história de uma doença. 
- Não é necessariamente o mais antigo, mas tal atributo deve se considerar. Ademais, não é 
obrigatório ser a primeira queixa relatada, mas isso também não pode ser menosprezado. Por fim, 
não é todas as vezes o sintoma mais realçado pelo paciente. 
- Como orientação geral, deve-se escolher o sintoma-guia como a queixa de mais longa duração, o 
sintoma mais salientado ou simplesmente começar pelo relato da queixa principal. 
 
 
- O passo seguinte na HDA é determinar a época em que teve início aquele sintoma. A pergunta padrão pode 
ser “Quando o senhor começou a sentir isso?” 
- Nem sempre o paciente consegue se lembrar de datas exatas, principalmente quando essas fazem um bom 
tempo. Sendo assim, usa-se artifícios como por exemplo relacionar os sintomas com datas especiais 
(casamento, aniversário, gravidez); 
- O terceiro passo consiste em investigar a maneira como evoluiu o sintoma. Muitas perguntas devem ser 
feitas, e cada sintoma tem suas características semiológicas. Constrói-se uma história clínica com base no 
modo de evolução dos sintomas. Concomitantemente, o médico estabelece as correlações e as interrelações 
com outras queixas; 
- A análise do sintoma-guia e dos outros sintomas termina com a obtenção de informações sobre como os 
sintomas estão no presente momento; 
- É necessário compor uma história com início, meio e fim. Deve-se ter o sintoma-guia como espinha dorsal, 
enquanto que os outros sintomas se articulam com ele para formar um conjunto compreensível e lógico. 
 
❖ Esquema para análise de um sintoma 
 
o Início: época de aparecimento, início súbito ou gradual, fator desencadeante ou não; 
 
o Características do sintoma: localização, duração, intensidade, frequência, tipo. 
 
o Fatores de melhora ou piora: fatores ambientais, posição, atividade física ou repouso, 
alimentos ou uso de medicamentos; 
 
o Relação com outras queixas: alguma manifestação que acompanha o sintoma, geralmente 
relacionado com o segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma; 
 
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o Evolução: o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações das 
características e influências de tratamentos efetuados; 
 
o Situação atual: como o sintoma está no momento da anamnese; 
 
 
 
.: INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) 
- Também conhecida como revisão de sistemas, é um complemento da história da doença atual. 
- Documenta a existência ou ausência de sintomas comuns para cada divisão do sistema corporal. 
- Sua importância está no fato do médico pensar em possibilidades e reconhecer enfermidades que não 
possuem relação direta com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Dessa maneira, novos sintomas 
podem despertar uma hipótese diagnóstica diferente. 
- Em alguns casos é nessa parte onde se origina a suspeita diagnóstica mais importante, quando o paciente 
não dá a menor importância para queixas que são relevantes. Ademais, é comum eles não relatarem certos 
sintomas na HDA por simples esquecimento ou medo de determinados diagnósticos. 
- Outra importante função é realizar práticas de promoção à saúde, orientando e esclarecendo o paciente 
sobre formas de prevenir doenças. 
- Partindo do princípio que o paciente é um ser mutável e em desenvolvimento, é essencial, principalmente 
na primeira consulta, registrar o estado atual de todo o seu organismo. Com isso, se pode ter um parâmetro 
no caso de futuras queixas e, assim, identificar o aparecimento súbito de uma nova doença. 
- Muitas vezes, o comprometimento de um sistema corporal tem correlação com outro sistema, e há 
necessidade de tal conhecimento para adequar a proposta terapêutica. 
 
 
❖ Sistematização 
 
1. Sintomas gerais; 
2. Pele e fâneros; 
3. Cabeça e pescoço; 
4. Tórax; 
5. Abdome; 
6. Sistema geniturinário; 
7. Sistema hemolinfopoiético; 
8. Sistema endócrino; 
9. Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades; 
10. Músculos; 
11. Artérias, veias, linfáticos e microcirculação; 
12. Sistema nervoso; 
13. Exame psíquico. 
 
 
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- Febre: temperatura, duração, frequência; 
- Astenia: fraqueza; 
- Alteração de peso: perda ou ganho ponderal, quantos 
quilos, intervalo de tempo e motivo; 
-Sudorese: suor excessivo, generalizada ou 
predominante em mãos e pés; 
- Calafrios: sensação de frio com ereção de pelos, tem 
relação com a febre; 
- Cãibras: contração involuntária de um músculo 
 
 
 
 
- Alteração da pele: cor, textura, sensibilidade, prurido, 
lesões; 
- Alteração dos fâneros: queda de cabelo, unhas 
quebradiças; 
 
Promoção da saúde: uso de protetor solar, exposição ao 
sol, tinturas. 
 
 
 
 
o Crânio, face e pescoço 
- Dor: decálogo da dor. 
- Alterações do pescoço: dor, tumorações, alterações 
dos movimentos, pulsações anormais. 
 
o Olhos 
- Dor ocular: bem localizada ou imprecisa; 
- Sensação de corpo estranho. 
- Prurido: coceira 
- Queimação ou ardência. 
- Lacrimejamento. 
- Secreção: líquido que recobre os olhos; 
- Sensação de olho seco. 
- Diminuição da acuidade visual: perda da visão,uni ou 
bilateral, subida ou gradual, relação com a iluminação, 
visão noturna; 
- Diplopia: visão dupla 
- Fotofobia: hipersensibilidade à luz 
- Escotomas: manchas ou pontos escuros no campo 
visual, descritos como moscas que voam diante dos 
olhos ou presença de pontos luminosos. 
- Vermelhidão: congestão de vasos na esclera 
 
Promoção de saúde: último exame oftalmológico e uso 
de óculos. 
 
o Ouvidos 
- Dor: decálogo da dor; 
- Otorreia: saída de líquido; 
- Otorragia: saída de sangue; 
- Transtorno de acuidade auditiva: perda parcial ou total 
da audição, uni ou bilateral, com início súbito ou 
gradativo; 
- Zumbido: sensação subjetiva de ruídos (grilos, apito, 
chiado, cachoeira); 
- Vertigem: pode ser subjetiva – girando em torno dos 
objetos, ou objetiva – objetos girando em torno de si. 
 
Promoção de saúde: uso de aparelhos auditivos, uso de 
EPIs, limpeza do pavilhão auditivo; 
 
o Nariz 
- Dor: decálogo da dor; 
- Prurido: coceira; 
- Espirros: isolados ou em crise, detectar locais ou 
substâncias relacionadas; 
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- Rinorreia: obstrução nasal, aspecto do corrimento 
(aquoso, purulento, sanguinolento) e cheiro; 
- Epistaxe: hemorragia nasal; 
- Dispneia: falta de ar; 
- Diminuição do olfato: hiposmia (redução) ou anosmia 
(abolição); 
- Aumento do olfato: transitório ou permanente; 
- Alterações do olfato: percepção anormal de cheiros; 
- Mudanças da fonação: rinolalia (voz anasalada); 
 
o Boca 
- Alterações do apetite: polifagia/hiperorexia (aumento 
do apetite) ou inapetência/anorexia (diminuição do 
apetite); 
- Sialose: excesso de saliva; 
- Halitose: mau hálito; 
- Dor: de dente, na língua, articulação temporo-
mandibular; 
- Ulcerações: sangramento; 
 
Promoção de saúde: escovação de dentes e língua 
(vezes/dia) e último exame odontológico; 
 
o Faringe 
- Odinofagia: dor ao engolir; 
- Disfagia: dificuldade para deglutição; 
- Tosse: seca ou produtiva; 
- Pigarro: ato de raspar a garganta; 
 
o Laringe 
- Dispneia: falta de ar; 
- Alterações da voz: disfonia (alteração da voz), afonia 
(perda parcial ou total da voz), rinolalia (voz anasalada); 
 
 
 
 
 
o Parede torácica 
- Dor: localização e demais características, relação com 
os movimentos do tórax; 
- Alteração da forma: caixa torácica; 
- Dispneia: relacionada com dor; 
 
o Mamas 
- Dor: relação com a menstruação e outras 
características; 
- Nódulos: localização e evolução, modificações durante 
o ciclo menstrual; 
- Secreção mamilar: uni ou bilateral, espontânea ou 
provocada, aspecto da secreção; 
 
Promoção de saúde: autoexame de mama, última 
mamografia (mulheres > 40 anos); 
 
o Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras 
- Dor: decálogo da dor; 
- Tosse: seca ou com expectoração, frequência, 
intensidade, relação com o decúbito, período que 
predomina; 
- Expectoração: volume, cor, odor, aspecto e 
consistência, tipo (mucoide, serosa, purulenta, 
hemoptoica); 
- Hemoptise: saída de sangue pela boca proveniente dos 
pulmões, diferenciar da epistaxe (pelo nariz) e da 
hematêmese (proveniente do trato gastrointestinal); 
- Vômica: eliminação de pus proveniente dos pulmões; 
- Dispneia: relação com esforço ou decúbito, tipo, 
relação com tosse ou chieira; 
- Chieira: ruído sibilante, relação com tosse e dispneia, 
horário que predomina; 
 
 
 
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o Coração 
- Dor: localização e demais características, dor isquêmica 
(angina ou IAM), dor da pericardite, dor aórtica, dor 
psicogênica. 
- Palpitações: percepção incômoda dos batimentos 
cardíacos, tipo de sensação, horário, modo de instalação 
e desaparecimento, relação com fatores 
desencadeantes; 
- Dispneia: relação com esforço e decúbito, dispneia 
paroxística noturna ou de Cheyne-Stokes; 
- Desmaio e síncope: perda súbita e transitória da 
consciência, situação que ocorreu, duração, 
manifestações antecedentes; 
- Cianose: coloração azulada da pele; 
- Edema: região, como evoluiu; 
- Astenia: fraqueza; 
 
Promoção de saúde: última consulta cardiológica; 
 
o Esôfago 
- Pirose: azia, sensação de queimação retroesternal, 
relação com a ingestão de alimentos ou medicamentos; 
- Regurgitação: volta á cavidade bucal de alimentos ou 
secreções do esôfago ou estômago; 
- Soluço: horário que aparece, isolada ou em crise, 
duração; 
- Hematêmese: vômito de sangue proveniente do 
sistema gastrointestinal; 
 
➢ 
 
o Parede abdominal 
- Dor: localização e demais características; 
- Alteração de forma e volume: crescimento, hérnias, 
tumorações; 
 
o Estômago 
- Dor: região epigástrica, demais características; 
- Náuseas e vômitos: horário em que aparece, relação 
com a ingestão de alimentos, aspecto; 
- Dispepsia: sensação de desconforto na parte superior 
do abdome, descrita como indigestão, gases, etc. 
- Pirose: queimação retroesternal; 
 
o Intestino delgado 
- Diarreia: duração, volume, consistência, aspecto e 
odor; 
- Esteatorreia: presença de gordura nas fezes; 
- Dor: localização, contínua ou em cólicas; 
- Distensão abdominal, flatulência (gases) e dispepsia: 
relação com ingestão de alimentos; 
- Hemorragia digestiva: melena (marrom escuro) ou 
enterorragia (sangue vivo); 
 
o Cólon, reto e ânus 
- Dor: localização abdominal ou perianal 
- Constipação intestinal: dificuldade para evacuar; 
- Sangramento anal: relação com defecação; 
- Prurido: coceira; 
 
o Fígado 
- Dor: localização no hipocôndrio direito, dor contínua ou 
em cólica; 
- Icterícia: intensidade, duração e evolução, cor da urina 
e das fezes; 
 
o Pâncreas 
- Dor: localização epigástrica; 
- Icterícia; 
- Diarreia e Esteatorreia: característica das fezes; 
 
Promoção de saúde: uso de antiácidos, laxantes; 
 
 
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o Rins 
- Dor: lombar e nos flancos, dor vesical e dor perineal; 
-Alterações miccionais: incontinência urinária, 
modificações do jato; 
- Alterações do volume e ritmo urinário: oligúria (pouca 
urina), poliúria (muita urina), anúria (ausência de urina), 
disúria (dor ao urinar), noctúria (necessidade de urinar a 
noite), polaciúria (aumento do número de micções com 
diminuição do volume de urina); 
- Alterações da cor da urina: hematúria (sangue na 
urina); 
- Alterações do cheiro da urina: odor fétido; 
 
o Órgão genital masculino 
- Lesões penianas: úlceras, vesículas (herpes, sífilis, 
cancro mole); 
- Nódulo nos testículos: tumor, varicocele; 
- Dor: testicular, perineal, lombosaccra e demais 
características; 
- Priapismo: ereção persistente, dolorosa, sem desejo 
sexual; 
- Hemospermia: sangue no esperma; 
- Corrimento uretral: aspecto da secreção 
- Disfunção sexual: disfunção erétil, ejaculação precoce, 
anorgasmia (dificuldade de orgasmo), diminuição da 
libido; 
 
Promoção de saúde: autoexame testicular, último exame 
de próstata, uso de preservativo; 
 
o Órgão genital feminino 
- Distúrbios menstruais: polimenorréia (menstruação 
frequente), oligomenorréia (diminuição da frequência 
de menstruação), amenorréia (ausência de 
menstruação); 
- Corrimento: quantidade, aspecto; 
- Prurido: coceira na vulva; 
- Disfunções sexuais: dispareunia (dor genital durante o 
sexo) e anorgasmia (dificuldade de chegar ao orgasmo); 
 
Promoção de saúde: último exame ginecológico, último 
exame Papanicolau, uso de preservativo, terapia de 
reposição hormonal; 
 
 
- Adenomegalia: localização, sinais flogísticos; 
- Esplenomegalia e hepatomegalia: aumento do 
baço e fígado, respectivamente; 
- Manifestações cutâneas: petéquias, equimoses, 
palidez, eritema, pápulas; 
 
 
 
o Hipotálamo e hipófise 
- Alterações do desenvolvimento físico: nanismo, 
gigantismo, acromegalia; 
- Alterações do desenvolvimento sexual: puberdade 
precoce ou atrasada;o Tireoide 
- Alterações locais: dor, nódulo, bócio; 
- Manifestações de hiperfunção: hipersensibilidade ao 
calor, aumento da sudorese, perda de peso, taquicardia, 
tremores, irritabilidade, insônia, astenia, diarreia, 
exoftalmia; 
- Manifestações de hipofunção: hipersensibilidade ao 
frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, 
constipação intestinal, cansaço facial, apatia, sonolência, 
unhas quebradiças, pele seca, bradicardia; 
 
o Paratireoides 
- Manifestações de hiperfunção: emagrecimento, 
astenia, câimbras, dor nos ossos, raquitismo, 
osteomalácia; 
- Manifestações de hipofunção: queda de cabelo, unhas 
quebradiças, dentes hipoplásicos; 
 
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o Suprarrenais 
- Manifestações por hiperprodução de glicocorticoides: 
aumento de peso, fácies de lua cheia, acúmulo de 
gordura na face, fraqueza muscular, poliúria, 
infertilidade, hipertensão arterial; 
- Manifestações por diminuição de glicocorticoides: 
anorexia, náuseas e vômitos, astenia, hipotensão 
arterial, hiperpigmentação da pele e mucosas; 
 
 
 
 
o Coluna vertebral 
- Dor: localização cervical, dorsal, lombosaccra, relação 
com os movimentos e demais características; 
- Rigidez pós-repouso: tempo de duração após iniciar as 
atividades; 
 
o Ossos 
- Dor: localização e demais características 
- Deformidades ósseas: caroços, arqueamento do osso, 
rosário raquítico; 
 
o Articulações 
- Dor: localização e demais características; 
- Rigidez pós-repouso: pela manhã; 
- Sinais inflamatórios: edema, calor, rubor e dor; 
- Crepitação articular: localização; 
 
o Bursas e tendões 
 
- Dor: localização e demais características; 
- Limitação de movimento: localização, grau de 
limitação; 
 
 
 
 
 
- Fraqueza muscular: segmentar, generalizada, evolução 
no decorrer do dia; 
- Dificuldade para andar ou subir escadas; 
- Atrofia: localização; 
- Dor: localização e demais características; 
- Câimbra; 
- Espasmos musculares; 
 
 
 
o Artérias 
- Dor: claudicação intermitente (fluxo de sangue normal 
ao repouso, mas insuficiente ao caminhar, devido 
obstrução de artéria); 
- Alterações da cor de pele: palidez, cianose, rubor, 
fenômeno de Raynaud. 
- Edema: localização; 
 
o Veias 
- Dor: localização; 
- Edema: localização, duração e evolução 
- Alterações tróficas: hiperpigmentação, celulite, 
eczema, úlceras, dermatofibrose; 
 
o Linfáticos 
- Dor: localização no trajeto do coletor linfático e/ou na 
área do linfonodo correspondente; 
- Edema; 
 
o Microcirculação 
- Alterações da coloração e da temperatura da pele: 
acrocianose, livedo reticular, fenômeno de Raynaud, 
palidez. 
- Alterações de sensibilidade: sensação de dedo morto, 
hiperestesia, dormência e formigamentos; 
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- Distúrbio de consciência: obnubilação; 
- Tontura e vertigem: sensação de rotação (vertigem); 
- Convulsões: 
- Distúrbios visuais, auditivos, da mancha, de esfíncter, de sono, etc. 
 
Promoção de saúde: uso de andadores, bengalas ou cadeira de rodas, fisioterapia; 
 
➢ : 
 
- Consciência; 
- Atenção; 
- Orientação: em tempo e espaço; 
- Memória: capacidade de recordar; 
- Afetividade; 
- Comportamento: podem ser inadequados ou antissociais; 
- Outros: sensação de angústia e medo, dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia), hábito de 
comer cabelos (tricofagia), hábito de roer as unhas (onicofagia); 
 
 
 
.: HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA (HMP) 
- Abrange os antecedentes pessoais: fisiológico e patológico. 
 
 
- Incluis os itens: gestação e nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor e desenvolvimento 
sexual; 
 
▪ Gestação e nascimento 
- Como ocorreu a gravidez; 
- Uso de medicamentos; 
- Viroses contraídas durante a gestação; 
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- Condições do parto (normal, fórceps, cesariana); 
- Estado da criança ao nascer; 
- Ordem de nascimento (se é primogênito, segundo filho) 
- Número de irmãos; 
 
▪ Desenvolvimento neuropsicomotor 
- Dentição (época do primeiro dente) – 6 meses; 
- Engatinhar e andar (idade que teve início); - Engatinhar: 6 meses, Andar: 1 ano; 
- Fala (quando começou a pronunciar as primeiras palavras); Entre 1 a 3 anos; 
- Desenvolvimento físico (peso e tamanho ao nascer) - 3,4kg e 50cm em média; 
- Controle dos esfíncteres; 2 a 4 anos; 
- Aproveitamento escolar; 
 
▪ Desenvolvimento sexual 
- Puberdade (época de início); 
- Menarca (idade da 1º menstruação); 
- Sexarca (idade da 1º relação sexual); 
- Menopausa; 
- Orientação sexual (siglas HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSHM, em que S – faz sexo com); 
 
 
 
- Inclui os itens: doenças sofridas, alergias, cirurgias, traumatismos, transfusões sanguíneas, história 
obstétrica, vacinas e medicações em uso; 
 
▪ Doenças sofridas pelo paciente 
- Comuns na infância: sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia reumática, 
amigdalites; 
 - Idade adulta: pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, HAS, diabetes, artrose, 
osteoporose, litíase renal, gota; 
 
▪ Alergia 
- Pode ser a alimentos, medicamentos ou outras substâncias; 
- Afecções de fundo alérgico: eczema, urticária e asma; 
 
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▪ Cirurgias 
- Motivos, data, tipo de cirurgia, diagnóstico; 
 
▪ Traumatismos 
- Sobre o acidente e as consequências dele; 
- Relevante na medicina trabalhista por conta das implicações periciais nos acidentes de 
trabalho; 
 
▪ Transfusões sanguíneas 
- Número de transfusões, quando ocorreu, onde e motivo; 
 
▪ História obstétrica 
- Número de gestações (G), de partos (P), de abortos (A) e de cesarianas (C). 
 - (G_P_A_C) 
 
▪ Vacinas 
- Quais e época de aplicação; 
- Crianças: BCG, difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, poliomielite, meningite, sarampo, 
rubéola, varicela, caxumba, rotavírus e febre amarela. 
- Adolescentes: difteria, tétano, hepatite B, sarampo, caxumba, rubéola e febre amarela; 
- Adultos: difteria, tétano, sarampo, caxumba, rubéola, febre amarela. 
- Idosos: a dos adultos + vacina da gripe e pneumonia; 
 
▪ Medicamentos em uso: 
- Quais, posologia, motivo; 
 
 
.: HISTÓRIA FAMILIAR 
 
- Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente. Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, também. 
- Em caso de falecimento, pergunta-se a causa do óbito e a idade em que ocorreu. 
- Investiga-se a existência de doenças de caráter familiar: enxaqueca, diabetes, tuberculose, HAS, câncer, 
alergias, infarto, AVCs; 
- Quando o paciente é portador de uma doença hereditária, como hemofilia e anemia falciforme, torna-se 
necessário um levantamento genealógico. 
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.: HISTÓRIA BIOPSICOSSOCIAL 
 
- Esse último componente da anamnese abrange os itens: alimentação, ocupação atual e anteriores, atividade 
física, hábitos, habitação, condições socioeconômicas e culturais, vida conjugal e relacionamento familiar. 
 
▪ Alimentação 
- Indaga-se sobre as refeições do paciente, perguntando o tipo e a quantidade de alimentos 
ingeridos; 
- Consumo de alimentos à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras e ingesta de água; 
 
▪ Ocupação atual e anteriores 
- Além da profissão, registrada nos dados de identificação, aqui se obtém informações sobre 
a natureza do trabalho, quais substâncias entra em contato e características do meio 
ambiente; 
 
▪ Atividades físicas 
- Qual tipo, frequência, duração e tempo que pratica; 
- Um exemplo é: caminhada, 3 vezes/semana, por 30min, há 4 meses. 
 
▪ Hábitos: 
- Tabagismo: tipo, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência (se já tentou parar). 
- Etilismo: tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício e abstinência. 
- Drogas ilícitas: tipo (maconha, cocaína, heroína, ecstazy, LSD, crack..) quantidade,frequência, 
duração do vício e abstinência; 
 - Anabolizantes e anfetaminas; 
 
▪ Condições socioeconômicas e culturais 
- Habitação: condições de moradia (casa ou apartamento), alvenaria ou madeira, quantidade 
de cômodos, presença ou não de saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), coleta 
regular de lixo, animais domésticos; 
- Financeiro: rendimento mensal aproximado, situação profissional, dependência econômica 
de parentes e/ou do governo (programas de transferência de renda – bolsa família, etc) 
- Cultura: grau de escolaridade, religiosidade, tradições, crenças, medicina popular; 
- Vida conjugal e relacionamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e 
também entre cônjuges.