Revisão sistemática e metanálise

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Amanda do Nascimento 
MED XXV
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA:
REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
REVISÃO DE LITERATURA:
· Corresponde a um método de pesquisa para a incorporação de evidências explorações iniciais de um problema ou integração de temáticas diversas.
· Explora o conhecimento acerca de uma temática. 
· O objetivo da revisão de literatura é dar embasamento pessoal ou para uma pesquisa científica, norteando a elaboração da pergunta de pesquisa, por exemplo. 
· Não há critério explícito e sistemático para a busca e análise crítica das evidências. 
· A busca pelos estudos não é ampla. Isto é, não há garantia dentro da revisão simples da literatura que houve o englobamento de todos os estudos publicados acerca da temática em questão. Isso ocorre, visto que a seleção dos artigos é aleatória, não havendo uma sistematização da escolha e análise. 
· A seleção dos artigos e a interpretação das informações podem ficar sujeitas à subjetividade dos autores.
· A revisão de literatura também é chamada de revisão narrativa, em que o autor é o centro do processo. Ela está muito vinculada também com as experiências e opiniões do autor. 
REVISÃO SISTEMÁTICA:
· A busca dos estudos é feita de maneira sistematizada. Isto é, são utilizados descritores específicos, os quais são combinados de maneira específica, dentro de um determinado período e são utilizados em bases de dados específicas. 
· Devido a isso, é o TOPO da pirâmide em nível de evidência. 
· Se for realizada de maneira adequada, haverá:
· Pouco viés
· Poucos erros aleatórios 
· Toda revisão sistemática deve descrever a padronização que utilizou na seção “materiais e métodos” do estudo:
· Descritores: DeCS e MeSH utilizados.
· Operadores booleanos: descrever como que os termos foram combinados entre si. 
· Bases de dados utilizadas
· Período estudado 
· Critérios de inclusão e exclusão dos artigos 
· A revisão sistemática propõe uma visão geral de um determinado tema a partir de uma revisão da literatura. 
· Ela busca responder a um problema complexo, aumentando a precisão das estimativas.
· O maior objetivo das revisões sistemáticas é a visualização e a resolução das discrepâncias da literatura. 
· Pontos que devem ser estabelecidos quando se está realizando uma revisão sistemática:
· Questão específica = pergunta de pesquisa: deve ser clara. 
· Fontes de busca das informações abrangentes: uma revisão sistemática nunca pode ser feita com base em um único banco de dados. 
· Estratégia de busca deve estar explícita: na seção “métodos” do estudo. 
· Seleção baseada em critérios e aplicada uniformemente 
· Avaliação criteriosa e reprodutível
· Inferências frequentemente baseadas em resultados de pesquisas clínicas:
· Revisão sistemática de ECR 
· Revisão sistemática estudos de coorte 
· Revisão sistemática de estudos observacionais 
· “Umbrella Review”: revisão sistemática de revisões sistemáticas. O nível de evidência desse trabalho é ainda maior. 
COMO FAZER UMA REVISÃO SISTEMÁTICA:
DEFINIR CLARAMENTE A QUESTÃO A SER FORMULADA:
· Pode ser gerada a partir do princípio PICOS:
· P PATIENTS = pacientes ou problema: pode ser um único paciente, um grupo de pacientes com uma condição particular ou um problema de saúde.
· I INTERVENTIONS = intervenções: representa a intervenção de interesse, que pode ser terapêutica, preventiva, diagnóstica, prognóstica, administrativa ou relacionada a assuntos econômicos.
· C COMPARISION = controle ou comparação: definida como uma intervenção padrão, a intervenção mais utilizada ou nenhuma intervenção.
· O OUTCOMES = desfechos: compreende os resultados esperados. Menor risco de: morrer, reinternar, infectar, perder uma função. 
· S STUDY = desenho de estudo: define o tipo de estudo que será incluído. Nem sempre está descrito.
· Importante sempre definir os critérios de inclusão e exclusão dos artigos. Isso é extremamente importante para a determinação da qualidade do estudo. 
· Exemplo “microRNA involved in Parkinson’s disease: A systematic review”
· Objetivo do estudo: “The aim of the present study was to determine the expression of blood miRNAs involved in PD in humans via a systematic review of the literature published over the last 10 years.”
· P = Parkinson. 
· I = miRNA.
· C = nenhuma.
· O = expressão de miRNA no sangue. 
· S = randomizados e não randomizados. Não está muito claro nos objetivos, mas no método do estudo sim. 
BUSCAR EM DIVERSAS FONTES TODOS OS ESTUDOS CONFIÁVEIS, ABORDANDO A QUESTÃO:
· A definição da fonte é feita com base na pergunta de pesquisa (PICO) e nos descritores (MeSH e DeCS). 
· Existem algumas bases de dados específicas para determinadas temáticas. 
· A forma de pesquisar com termos de busca pode interferir na sensibilidade da revisão sistemática, visto que se os pesquisadores não estiverem utilizando os termos de maneira correta, a busca acaba sendo “enviesada”.
· Exemplos de fontes que podem ser utilizadas:
· Cochrane Library
· Bases de dados, como a Medline, Web of Science, Scopus, BVS.
· Publicações governamentais
· Comissões de ética
· Resumos em anais de congressos
· Teses
SELECIONAR OS ESTUDOS:
· Ocorre a partir dos critérios de inclusão e de exclusão.
· São necessários, no mínimo, três pesquisadores:
· Dois pesquisadores devem buscar e avaliar os estudos de forma independente. 
· Além disso, é necessário um terceiro pesquisador experiente para avaliar as discordâncias que surgirem.
· A sistematização da escolha dos estudos deve ser feita da seguinte forma:
· Título como é utilizada mais de uma base de dados, deve-se retirar todos os estudos duplicados. Após isso, deve-se ler todos os títulos e verificar se o estudo envolve ou não a temática em questão. Se houver dúvidas apenas com a leitura do título, deve-se ler o resumo.
· Resumo verificar se tem todos os grupos de interesse do trabalho. 
· Leitura na íntegra por fim, deve ser feita a leitura completa de todos os artigos escolhidos após a aplicação do PICO e dos critérios de inclusão e exclusão. 
AVALIAR A QUALIDADE DOS ESTUDOS:
· Existem diferentes instrumentos para realizar a avaliação da qualidade dos estudos. Eles devem ser aplicados de acordo com o desenho do estudo.
· Exemplos:
· CONSORT randomised trials
· STROBE observational studies
· PRISMA systematic reviews
· SPIRIT study protocols 
· STARD diagnostic/prognostic studies 
· CARE case reports 
· AGREE clinical pactice guidelines 
· SRQR qualitative research 
· ARRIVE animal pre-clinical studies 
· SQUIRE aulity improvement studies 
· CHEERS economic evaluation
COLETAR OS DADOS DE CADA ESTUDO E APRESENTÁ-LOS DE FORMA CLARA:
· Extração da informação:
· No mínimo 2 pesquisadores devem realizar a coleta dos dados. 
· Deve haver um formulário para a extração de dados. Isso padroniza a análise dos estudos.
· Análise: deve ser DESCRITIVA/ QUALITATIVA construção de tabelas com todos os artigos avaliados e principais resultados. Dessa forma, consegue-se comparar os resultados encontrados. 
Quando os estudos incluídos na revisão sistemática forem extremamente homogêneos entre si, é possível combinar e integrar seus resultados, realizando uma análise QUANTITATIVA dos dados METANÁLISE.
METANÁLISE:
· Realiza a análise QUANTITATIVA de dados retirados de outros estudos.
· Combina e integra os resultados de estudos independentes, os quais devem ser HOMOGÊNEOS, tanto nas características gerais populacionais, quanto nos resultados obtidos. 
· Explora fontes de heterogeneidade.
· Aumenta o número de observações.
· Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos.
· Escolha da medida de associação (RR ou OR), de eficácia (RRR) ou diferença de médias.
· É possível realizar uma estimativa da medida de associação = medida-sumário. Dessa forma, o efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma média ponderada dos efeitos de cada estudo.
· FOREST PLOT: 
· É um gráfico utilizado nas metanálises que contém a medida dos resultados linha horizontal e o valor de nulidade da intervenção linha vertical. A partir disso, consegue-se traçar o efeito de cada estudoanalisado. 
· Estudos com efeito positivo ou negativo o intervalo de confiança não ultrapassa a linha vertical. Isso significa que o p (nível de significância do estudo) é MENOR que 0,05.
· Portanto, estudos que demonstram que uma intervenção é eficaz irão apresentar p < 0,05 e o intervalo de confiança não ultrapassa essa linha vertical.
· Quanto mais longe o intervalo de confiança estiver da linha vertical (do efeito nulo), maior será a diferença significativa.
· Quando o intervalo de confiança cruza a linha vertical, significa que o estudo NÃO tem significância estatística. Ou seja, p é MAIOR que 0,05. 
· DIAMANTE = corresponde ao resultado da metanálise, o qual é obtido após a realização da análise das diferentes informações. É determinado pelos programas estatísticos, em que se leva em consideração o nível de confiança dos estudos e entre outros fatores. 
· Se o resultado da metanálise (diamante) ficar exatamente sobre a linha da nulidade, significa que não há significância estatística na aplicação dessa intervenção. 
IMPORTÂNCIA DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS E METANÁLISES:
· Permite solucionar controvérsias em estudos com estimativas divergentes.
· Aumenta o poder estatístico: há aumento do n.
· Estima com maior precisão o efeito do tratamento, pois diminui o intervalo de confiança (IC).
· Permite generalizar dados, aumentando a validade externa dos estudos.
· Permite uma análise mais consistente de subgrupos.
· Identifica a necessidade de planejamento de estudos maiores e definitivos, quando a metanálise for inconclusiva.
· Fornece dados para melhor estimar o tamanho de amostra.
· Responde perguntas não abordadas pelos estudos individualmente: isso é possível, pois o n é aumentado e, consequentemente, a quantidade de informações obtidas também. 
· Força de evidência: GRADE realiza uma graduação dos níveis de evidência. 
· Relevância para pacientes: benefícios x riscos
REFERÊNCIAS:
· Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas : elaboração de revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados/ Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. – Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012. 92 p. : il. – (Série A: Normas e Manuais Técnicos) ISBN 978-85-334-1951-3 
· Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia. Diretrizes metodológicas : Sistema GRADE – Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 72 p. : il. ISBN 978-85- 334-2186-8 
· GALVAO, Taís Freire e PEREIRA, Mauricio Gomes. Avaliação da qualidade da evidência de revisões sistemáticas. Epidemiol. Serv. Saúde [online]. 2015, vol.24, n.1 [citado 2020-04-26], pp.173-175. Disponível em: . ISSN 1679-4974. 
· Lee YH. An overview of meta-analysis for clinicians. Korean J Intern Med. 2018;33(2):277–283. doi:10.3904/kjim.2016.195 
· Delgado-Rodríguez M, Sillero-Arenas M. Systematic review and meta-analysis. Med Intensiva. 2018;42(7):444–453. doi:10.1016/j.medin.2017.10.003