GLOMERULOPATIAS SECUNDÁRIAS

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ANA BEATRIZ CAMPOS 1 
 
NEFROLOGIA – 4ª EI BL 1 
 
Glomerulopatias 
secundárias 
 
• Como o nome já fala, é secundária a alguma 
patologia. Não vai discutir sobre doenças e sim, 
sobre a consequência da doença no rim. 
 
 
 
 Dentro dessas patologias listadas, ainda 
acrescento hipertensão e diabetes. A principal 
reação tanto da diabetes, quanto da hipertensão, é 
proteinúria. São formas que afetam o rim por que 
aumenta a excreção de proteínas. A diabetes com 
a hiperfiltração glomerular causa a passagem 
desordenada de proteínas e o aumento da pressão 
intraglomerular causada pela hipertensão também 
aumenta proteína. 
 Uma das patologias de colegenases é o lúpus, 
atinge vários órgãos, dentre eles o rim. Outra, são 
as vasculites, principalmente de pequenos vasos. 
 Lembrando que o paciente já chega com a 
patologia e a gente vai ver o comprometimento 
renal. 
 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
 
 
 
 Junto com a hipertensão e diabetes, o lúpus é 
uma doença que a gente deve ter uma extrema 
atenção, pois o aparecimento do lúpus é sempre 
crescente. 
 O lúpus é uma doença inflamatória autoimune 
que o seu próprio sistema imunológico desenvolve e 
vai afetar vários órgãos e sistemas e que acomete 
principalmente mulheres. 
 O lúpus tanto cursa com hematúria ou com 
proteinúria, também pode aparecer os 2, síndrome 
nefrítica e nefrótica associada ou ambas isoladas. 
 Existem 11 critérios onde o lúpus atua, 
coração, fígado, cérebro, rim, articulações e etc. 
Existem 2 critérios renais que dá o diagnóstico de 
nefrite lúpica. 
 O paciente chega com o diagnóstico de lúpus 
e o meu próximo passo é saber se o lúpus está 
acometendo o rim, se está acontecendo a nefrite lúpica 
ou a nefropatia lúpica. Os 2 critérios que usamos é a 
proteinúria > 500mg/24h ou 3 cruzes no EAS ou a 
presença de alguns cilindros celulares. 
 Eu digo que o lúpus está acometendo o rim 
quando o paciente tem uma proteinúria positiva e/ou 
hematúria. O paciente tem o diagnóstico de lúpus e 
apresenta proteinúria e/ou hematúria, eu digo que o 
paciente tem uma nefropatia lúpica. 
 O segundo passo para saber o acometimento 
renal do lúpus, é saber qual é o eu tipo histológico e eu 
descubro através do exame de biópsia. Todo paciente 
com nefrite lúpica eu peço biópsia, pois precisa saber a 
classificação. 
 Tem que conhecer alguns critérios clínicos e 
laboratoriais para fazer uma hipótese diagnóstica de 
qual classe o lúpus é até a confirmação com o resultado 
da biópsia. 
 
 
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NEFROLOGIA – 4ª EI BL 1 
 O paciente chega com o diagnóstico de lúpus, 
a gente ver se ele tem a nefrite lúpica, faz a hipótese 
diagnóstica pelos critérios clínicos, mas já solicita a 
biópsia para confirmar. 
 O paciente com uma bióspia normal, é aquele 
que apresenta uma hematúria leve, uma 
proteinúria de 500mg ou 1g/24h, presença de 
colesterol, triglicerídeos e função renal normais, ou 
seja, está no inicio de uma nefropatia lúpica. 
 Na classe II, é também uma proteinúria de 
1g/24h, apresenta uma alteração renal leve, 
hematúria também leve. A proteinúria pode ser um 
pouco maior do que a classe I. Dislipidemia 
levemente alterada. 
 As classes III e IV são as mais graves, 
principalmente a classe IV que é a chamada 
glomerulopatia difusa, é aquela que tem pior 
prognóstico, tem uma importante alteração da 
função renal. Muitas vezes nessa classe IV acontece 
distúrbio eletrolítico, acidose metabólica, tem uma 
hematúria importante, proteinúria elevadíssima > 
3g/24h, hipertensão descontrolada, ou seja, é uma 
nefropatia altamente progressiva, muitas vezes o 
paciente vai necessitar de fazer diálise. 
 A classe III é um pouco mais branda do que a 
classe IV, tem uma proteinúria também elevada, 
mas tem uma hipertensão moderada, alteração 
renal também estará moderada, o paciente pode 
apresentar ou não sinais e sintomas de uremia, 
hematúria também moderada. 
 A classe V é justamente a glomerulonefrite 
membranosa e geralmente cursa com uma 
protenúria não nefrótica, leve alteração da função 
renal, hematúria moderada e uma hipertensão de 
leve a moderada. O fator prognóstico da nefrite 
membranosa é o colesterol, quanto maior a 
dislipidemia, pior o prognóstico. Quanto maior o 
colesterol, tenho que entrar com imunossupressão 
pesada para evitar a destruição do rim. 
 A classe VI é a classe esclerozante, onde 
apresenta mais de 50% de fibrose dos glomérulos 
e nesse caso não adianta fazer nada. Nesse caso, 
faz só as medidas gerais para o paciente. A 
imunossupressão nessa classe vai trazer mais 
malefícios do que benefícios. 
 A biópsia é importante para que não aja uma 
progressão, por exemplo, o paciente chega até 
você na classe II, daqui á ¾ meses pode está na 
classe IV. 
 Eu vejo que o lúpus está em atividade através 
do ANTI-DNA e do C4. 
 O diagnóstico de biópsia da classe I, pode 
evoluir para uma III ou IV, mas nunca da classe VI para 
menor, pois nesta classe já está esclerosado. 
 
 
 A gente tem que avaliar os critérios de 
atividade e cronicidade até do ponto de vista de 
prognóstico, porque se ele tiver mais critérios de 
atividade do que cronicidade, não vai adiantar entrar 
com a imunossupressão, pelo risco de trazer mais 
malefícios do que benefícios para o paciente. Vai avaliar 
esse índice de atividade e cronicidade pela biópsia. 
 
 
 A classe III e IV são os piores prognósticos, 
principalmente a classe IV. Na classe III, a gente tem que 
agir de forma rápida, fazer o corticoide, 
imunossupressão, pois é uma forma de conter a 
evolução, para evitar que aconteça uma agressão renal 
e o paciente perca o rim, ou seja, para que não evolua 
para a classe IV e o paciente perca o rim, ter que ir para 
diálise. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NEFROLOGIA – 4ª EI BL 1 
 
 
 O tratamento da nefrite lúpica vai depender do 
tipo histológico. Classe II, só medidas gerais; classe 
III e IV já entra com imunossupressão, faz curso de 
corticoide, depois mantem com o corticoide oral e 
ciclofosfamida, até inativar a atividade lúpica. Na 
classe V, geralmente se faz medidas gerais e, o que 
vai decidir se entra com imunossupressão ou não é 
a parte metabólica do paciente. 
 
VASCULITES SISTÊMICAS NECROTIZANTES 
 
 
 
 Principalmente no rim, as vasculites acometem 
os pequenos vasos. É imunomediada por 
imunocomplexos, principalmente o anticorpo 
ANCA. 
 Na clínica das vasculites, o paciente apresenta 
várias petéquias pelo corpo, as vezes é até 
confundida com dengue. Quando o paciente já 
chega com o diagnóstico de vasculite, a primeira 
coisa que a gente faz é dosar o anticorpo ANCA, 
pede o ANCA C e o ANCA P. 
 
 
 
 
 Se você solicita um ANCA C e ele vem positivo, 
a patologia mais frequente é a granulomatose de 
Wegener e, se você pede o ANCA P, é mais comum 
para poliangeite microscópica. 
 A clínica da vasculite é síndrome nefrítica, uma 
hematúria bem positiva com uma proteinúria sub-
nefrótica < 3,5mg/24h, lesão renal de leve a moderada 
e uma hipertensão moderada. Nos casos mais graves 
de vasculites, pode apresentar uma proteinúria 
nefrótica, albumina consumida, alteração de colesterol 
e, são nesses casos que elas evoluem para uma doença 
altamente progressiva, porém, depende da gravidade 
da vasculite. 
 Para saber do acometimento renal, vai ser 
através dos sinais e sintomas clínicos e vai dosar o 
ANCA. A biópsia vai ser pedida mais para saber como 
está o acometimento renal, saber os critérios de 
atividade e cronicidade, pois se tiver mais critérios de 
cronicidade, não vai adiantar entrar com corticoide. 
 
PARAPROTEINEMIAS E DISPROTEINEMIAS 
 
 
 
 O Mieloma é mais comum em idoso. 
Suspeitamos de mieloma em pacientes idosos que 
aparecem com uma anemia normo/normo (de forma 
abrupta), muitas vezes exclui até causas renais e 
apresenta várias dores ósseas. O mieloma causa lesões 
líticas. 
Uma grande característica do mieloma é a 
hipercalcemia e a hipercalciúria. O mieloma destrói os 
ossos. 
Ao suspeitar de mieloma, pede o cálcio, poisocorre a destruição dos ossos causando o aumento de 
cálcio no sangue e, consequentemente, uma 
hipercalciúria. 
A nefrocalcinose medular é uma das causas do 
mieloma, pelo fato do acúmulo de cálcio. 
 
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 O mieloma é o acúmulo de cadeia leve no rim, 
produz tanto que não consegue excretar. Quando 
tem o acúmulo de cadeia Kappa, tem o diagnóstico 
de mieloma e, quando tem o acúmulo de cadeia 
Lâmbda, você tem o diagnóstico de amiloidose. 
 A consequência de mieloma no rim, pode 
causar tanto lesão crônica, como também, lesão 
aguda. A lesão crônica é chamada “rim do 
mieloma”. Quando o plasmócito está produzindo 
desenfreadamente a cadeia kappa, o rim não 
consegue excretar e a proteína do plasmócito junto 
com a proteína da cadeia kappa e começa a se 
acumular no rim, obstrutindo o tubo, pois é tanta 
imunoglobulina que o rim não dá conta de 
excretar. 
 O diagnóstico de rim de mieloma é através da 
biópsia e se vê rim de mieloma ou nefropatia do 
cilindro, é justamente do acúmulo de cadeia 
Kappa. 
 É possível medir a quantidade de cadeia 
Kappa na urina, através da proteína de Bence-
Jones. Se eu tiver proteína de Bence-Jones 
aumentada na urina é porque a produção de 
cadeia kappa está bem elevada. 
 
 
 O envolvimento renal do mieloma é 
multifatorial e vai depender da cadeia que é 
excretada, que geralmente é a cadeia Kappa, 
aliado a isso, tem que ver a presença de 
hipercalcemia, hipercalciúria, a própria 
hiperglicemia pode está presente. 
 Lembrando que quando a gente for pedir a 
biópsia, sempre pedir imunofluorescência, porque 
geralmente o mieloma e amiloidose podem ser 
confundidas, só que, a cadeia que a amiloidose 
excreta é a cadeia lâmbida e na maioria das vezes 
o diagnóstico diferencial é feito pela 
imunofluorescência. 
 
 
 
 
 
 
 
 Quando a imunofluorescência é corada pelo 
corante chamado vermelho do congo e quando o 
epatologista diz que a birrefringência foi negativa, 
estou diante de cadeia Kappa, ou seja, mieloma. Mas, 
caso a birrefringência seja positiva, estou diante de 
amiloidose. 
 
NEFROPATIA DO HIV 
 
 
 
 A nefropatia do HIV complica o rim de várias 
formas, onde a gente sabe que a nefropatia mais 
comum é a GESF de forma colpsante. 
 A nefropatia do HIV pode fechar com uma 
síndrome nefrótica e insuficiência renal. 
 O tratamento é feito com medidas gerais e 
terapia antirretroviral. Jamais faz imunossupressão em 
quem já é imunossuprimido. O nosso alvo é a remissão 
da proteinuria. 
 
DOENÇAS VIRAIS 
 
 
 
 
 
 
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NEFROLOGIA – 4ª EI BL 1 
 É raro a evolução da doença para renal crônica. 
 Evita o uso de corticoides em pacientes com 
doenças virais, porque ele aumenta a replicação 
viral. Sempre utiliza a terapia com Interferon, que é 
a mais indicada para o controle da hepatite. 
 
 
 A principal lesão é a membranoploriferativa, 
tendo como manifestações síndrome nefrotica e 
hematúria, como doença secundária. Nesse caso, 
vê o consumo de complemento. O tratamento é um 
pouco controverso, quando tem hepatite C de 
forma inativa, não se pode usar o corticoide, o 
tratamento é mais medidas gerais e, nos casos de 
hepatite C ativa, utiliza o Interferon. SÓ UTILIZA 
INTERFERON NO CASO DE HEPATITE C EM 
ATIVIDADE!!!