Lúpus eritematoso sistêmico

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Isadora Albuquerque – Medicina 7° periodo 
 
• Conceito: é uma doença inflamatória sistêmica 
crônica, autoimune, de etiologia desconhecida, com 
manifestações clínicas e laboratoriais diversas e de 
evolução e prognóstico variáveis. 
• O termo lúpus vem do latim que significa lobo, 
fazendo referência à lesão em asa de borboleta 
semelhante a coloração no rosto do lobo. 
Epidemiologia 
• Prevalência: 40-50 casos a cada 100.000 
indivíduos. 
 
• Incidência: 2-8 casos por 100.000 hab/ano. 
 
• Idade: dos 16 aos 55 anos – pode ocorrer em 
qualquer idade 
 
• Sexo: 10 a 12 mulheres para 1 homem. 
 
• Raça: Nos EUA, asiáticos, negros e hispânicos 
possuem 2-4x mais chance de ter. No Brasil, pela 
miscigenação, não há muita diferença. 
 
 
 
• O antígeno, que pode ser estranho ou próprio, vai 
ser fagocitado pela APC, depois vai ser modificado 
dentro da célula, acoplado ao MHC e expresso na 
membrana celular, ativando o receptor da célula T, 
haverá a coestimulação dizendo que é necessário 
ter a resposta e, liberando a natureza desse 
antígeno, haverá o tipo de resposta (Th2 com ajuda 
do linfócito B - resposta Th17, e a resposta Th1 que 
é a resposta citotóxica). 
 
• Lúpus é a combinação de: 
 Ambiente: vírus (Eptein-Barr), luz ultravioleta B 
(estimula os queratinócitos, induzindo a apoptose 
dos queratinócitos, com isso ocorre 
reconhecimento pelas células B e a formação de 
autoanticorpos) e tabagismo (maior prevalência e 
gravidade) 
 
 Genética: HLA-DR2 e HLA-DR3, é mais comum 
nos gêmeos (principalmente nos monozigóticos), 
aumento nos casos de parentes de 1° grau, 
deficiência de C1e de C4 (diminui o 
clearance/limpeza do material necrótico, 
aumentando a chance da célula entrar em contato 
com coisas que não deveria) 
 
 Hormonal e imunológico: estrógeno (como a 
maioria são mulheres jovens, elas possuem uma 
carga estrogência maior e esse estrógeno tem a 
capacidade de estimular a células B e T, 
macrófago, aumentar a produção de adesinas e 
de moléculas de adesão, contribuindo para a 
resposta imune), perda da autotolerância, 
linfócitos T e B hiper-reativos, apoptose 
desregulada, clearance defeituoso de células 
apoptóticas e imunocomplexos, dimininuição da 
produção de IL-2 e aumento de IL-17. 
 
 
 
• A sua apresentação é variável; 
• Todo órgão e sistema do corpo pode ser atingido 
pela doença; 
• A ÚNICA manifestação que pode vir sozinha e já 
dar o diagnóstico é a nefrite com sua respectiva 
biópsia. 
• Epidemiologicamente, os órgãos mais acometidos 
e os sintomas produzidos são justamente os dos 
critérios do Colégio Americano de Reumatologia: 
 
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• Critérios diagnósticos: 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – ACR 1984/1997 
1. Eritema malar 
2. Lesão discoide 
3. Fotossensibilidade 
4. Úlceras otais/nasais 
5. Artrite 
6. Serosite (pleurite/pericardite) 
7. Comprometimento renal 
8. Alterações neuropsiquiátricas 
9. Alterações hematológicas 
10. Alterações imunológicas 
11. FAN 
 
A presença de 4/11 critérios = sensibilidade (94%) e 
especificidade (92%) para LES 
 
• A presença de 4 critérios fecha o diagnóstico de 
lúpus. A presença de dois ou três, por exemplo, não 
fecha o diagnóstico, mas pode ser investigado 
como “lúpus provável”. 
 
Eritema malar 
 Lesão eritematosa fixa em região malar, plana 
(geralmente) ou em relevo, que poupa o sulco 
nasolabial. 
 Também chamada rash malar ou lesão em asa de 
borboleta. 
 Lesão aguda, onde o paciente entrou em contato 
solar a pouco tempo. 
 
 
Lesão discoide 
 Lesão eritematosa em placa, infiltrada, com 
escamas queratóticas aderidas e tampões 
foliculares, que evolui com cicatriz atrófica no 
centro e discromia. 
 Lesão crônica e o paciente pode não estar tendo 
exposição solar. 
 
 
 
Fotossensibilidade 
 Exantema cutâneo como reação não-usual à 
exposição à luz solar, de acordo com a história do 
paciente ou observado pelo médico. 
 Paciente refere que fica mais queimado do que as 
demais pessoas quando exposta ao sol. Pode 
chegar ao ponto de fazer queimadura, como na 
foto. 
 
 
úlceras nas mucosas 
 Úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente 
indolores, observadas pelo médico (busca ativa 
no palato duro dos pacientes). 
 Na biópsia cutânea, a presença característica da 
banda lúpica, que são depósitos de 
imunoglobulinas na junção entre a derme e a 
epiderme. 
 Ainda na biópsia, há a presença de infiltrado 
inflamatório na junção dermo-epidérmica, 
perianexial e perivascular. Ocorre 
espessamento da membrana basal secundário ao 
depósito de IgG, IgM, IgA e C3, vistos na 
imunofluorescência direta. 
 
Artrite 
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 Não-erosiva envolvendo duas ou mais 
articulações periféricas, caracterizadas por dor, 
edema ou derrame articular e é quente. 
 Essa artrite não é erosiva, diferente da artrite 
reumatoide que promove a destruição articular. A 
artrite lúpica não chega a tanta destruição assim. 
 
 
Serosite (inflamação das serosas) 
 Pleuris (dor pleurítica, atrito auscultado pelo 
médico ou evidência de derrame pleural) ou 
pericardite (ECG, atrito ou evidência de derrame 
pericárdico). 
 Num paciente aleatório, é importante fazer o 
diagnóstico diferencial (se há outra causa). 
 Importante lembrar que além das já citadas, 
temos como outras serosas que podem ser 
acometidas no LES: dura-máter, peritônio, entre 
outras, mas eles não entram como critérios 
diagnósticos. 
 
 
Nefrite lúpica 
 É o principal órgão da doença lúpica, que precisa 
ser feita busca ativa no paciente para que ele não 
desenvolva a doença. 
 É caracterizado por proteinúria persistente 
(>0,5g/dia ou EAS com 3+ ou EAS com cilindrúria 
anormal). 
 Fisiopatologia: ocorre uma deposição de um 
anticorpo anti-DNA que quando se liga, ativa o 
complexo C1 do complemento. Quando esse C1 
é ativado, ele vai ativar a via clássica, que vai 
ativar C4 e vai haver diminuição desse C4 no 
paciente. Tudo isso ativa a cascata do 
complemento - a via final é a cascata de ataque 
a membrana e tem a lise celular. 
 
 Caracterização clínico-laboratorial da nefrite 
lúpica: 
 
 Escore internacional da sociedade de nefrologia: 
 
A biópsia só é feita em casos duvidosos e/ou 
refatários ao tratamento. 
 Classe I (lesão mínima): alteração só na 
microscopia eletrônica, na óptica está normal. 
Essa não entra na biópsia, pois o paciente não 
apresenta, sequer, sintomas. 
 Classe II (mesangial): o paciente começa a ter 
alteração na excreção urinária, que vai 
aumentando pode se tornar a forma proliferativa 
(acometimento do glomérulo como um todo). 
 Classe III (proliferativa focal): na biópsia, tem 
menos de 50% dos glomérulos acometidos. 
 Classe IV (proliferativa difusa): na biópsia, tem 
mais de 50% dos glomérulos acometidos. 
 Classe V (membranosa): é uma 
glomerulonefrite mais cicatricial, na qual há mais 
perda proteica, mais do que inflamação e outras 
alterações 
 Classe VI (esclerosante): o rim já perdeu a 
função e o paciente já está em fila de 
transplante. 
 
 
Alterações neuropsiquiátricas 
	
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 Convulsão (na ausência de outra causa) ou 
psicose (na ausência de outra causa). O paciente 
que apresentar os dois, só pontua 1 ponto. 
 
 
Existem muito mais alterações psiquiátricas que 
podem ser causadas pelo Lúpus, mas para 
critério diagnóstico só psicose e/ou convulsão. 
 
Alteracões hematológicas 
 Anemia hemolítica (alteração de bilirrubinas, 
aumento de reticulócitos, aumento do DHL, 
Coombs positivo) OU 
 Leucopenia (menor que 4.000/mm3 em 2 ou 
mais ocasiões) OU 
 Linfopenia ((menor que 1.500/mm3 em 2 ou mais 
ocasiões) OU 
 Plaquetopenia (menor que 100.000/mm3 SEM 
outra causa). 
Se o paciente apresentar mais de um dessas 
alterações, só pontua 1. 
O único tipo de anemia que entra na 
classificaçãode LES é a hemolítica, embora a 
mais prevalente seja a anemia de doença 
crônica. 
 
Alterações imunológicas 
 Anticorpo anti-DNA nativo 
Ou 
 Anti-Sm 
Ou 
 Anticorpo antifosfolípide (que são 3): 
1. Níveis anormais de IgG ou IgM 
anticardiolipina; 
2. Teste positivo para anticoagulante lúpico ou 
3. VDRL falso-positivo por, no mínimo, 6 meses. 
 
Basta ter um desses critérios para ganhar 
ponto no critério de alteração imunológica. 
 
 
 
 
Anticorpos antinucleares- FAN 
 Título anormal de anticorpo antinuclear por 
imunofluorescência indireta ou método 
equivalente, em qualquer época, e na ausência de 
drogas conhecidas por estarem associadas à 
síndrome do lúpus induzido por drogas. 
 Na prática clínica, o FAN é dado como obrigatório, 
pois não existe paciente lúpico que nunca 
positivou esse anticorpo.Todavia, durante o 
tratamento ele pode negativar. 
 
 Sobre o FAN... 
 É feito para reconhecer os anticorpos 
antinucleares. 
 Como é feito? há uma lâmina de vidro cheia de 
poros e dentro desses poros é cheio de células 
dentro (células humanas, de carcinoma de 
laringe, as HEP-2), joga-se o sobrenadante/soro 
do sangue do paciente, se tiver anticorpos, eles 
se ligarão ao núcleo. Nesse ponto, adiciona-se o 
anticorpo padronizado com fluoresceína do 
laboratório (próprio para se ligar pela porção FC 
à proteína). Liga-se a luz do microscópio, se 
perceber o padrão da imagem acima, é positivo. 
 
 
 
 Padrões de FAN: 
 
 
PADRÕES DE FAN 
 O padrão de FAN varia uma vez que o 
anticorpo pode se ligar a proteínas diferentes. 
 Ao desenrolar do cromossomo do anticorpo, 
podemos perceber quais proteínas estão 
presentes. Essas proteínas não vem no laudo, 
o médico é quem subentende quando vê o 
resultado do exame. Ex: se vier o resultado 
homogêneo, é possível inferir que as proteínas 
que estão sendo ligadas ao anticorpo são o 
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DNA, histona ou a cromatina, porque elas 
estão espalhadas no núcleo. 
 Nesse ponto, nós pedimos os exames mais 
específicos, por exemplo, o anti-DNA. 
 Se o exame trouxer homogêneo, importante 
lembrar no que a ssuas proteínas podem 
causar, ex: anti-DNA positivo causa nefrite 
anti-histona positivo tem relação com lúpus 
induzido por drogas e assim sucessivamente 
(como na imagem acima). Se houver 
correlação entre exame e clínica, pede-se o 
exame do anticorpo específico (ex: anti-DNA) 
 
 A titulação do FAN é importante, já que em 
pacientes com doença autoimune (não só o LES), 
ela é moderada (1/160) ou alta (1/640). Já em 
pacientes saudáveis, a titulação é baixa (<1/80). 
 A titulação varia de acordo com o número de vezes 
em que foi preciso diluir o anticorpo em água. Ex: se 
foi necessário 80x para diluir, ou seja, eu diluo 80x 
e o anticorpo ainda dá positivo, dizemos que a 
titulação é de 1/80. 
Quanto maior o denominador, maior a titulação e, 
consequentemente, maior a chance do paciente ter 
doença reumática. 
 
 Interpretação de um FAN positivo: 
 Tem doença autoimune; 
REUMÁTICA OUTRAS 
1.Lúpus 
2. Esclerose sistêmica 
3. Artrite reumatoide 
4. Síndrome de Sjogren 
5. Hepatite autoimune 
6. Tireoidite de 
Hashimoto 
7. Psoríase 
8. Cirrose biliar primária 
Sempre interpretar com o quadro clínico do paciente. 
 Não tem doença. 
Se o FAN der positivo e o paciente não tem 
diagnóstico das doenças supracitadas, pensaremos 
em: 
1. FAN transitório (nas infecções crônicas, como 
tuberculose, hanseníase, uso de medicações ou 
neoplasia. Nesses casos, podem haver um aumento 
da autoimunidade transitória, pois, passado o 
quadro, o FAN volta a negativar). 
2. Traço familiar de autoimunidade (paciente tem 
parentes de primeiro ou segundo grau com doença 
autoimune, possui o FAN positivo, mas não 
desenvolve a doença) 
3. Manifestação precoce de doença autoimune 
(quando ainda vai desenvolver a doença, por isso é 
importante acompanhar pelo clínico) 
4. Indivíduo saudável (paciente saudável que pode 
viver com um FAN positivo a vida inteira e não 
desenvolver a doença, mas tem que acompanhar 
pelo clínico) 
 
 
 O anti-Sm é pouco sensível, ou seja, poucas 
pessoas tem ele positivo, mas é muito 
específico, ou seja, quando der positivo, é lúpus 
mesmo. 
 O anti-DNA é mais sensível (mais pessoas tem 
positivo) e altamente específico. Envolvido com 
atividade lúpica e doença renal. 
 Anti- Ro e anti-La são muito envolvidos com pele 
(fotossensibilidade), lúpus neonatal e com a 
Síndrome de Sjögren (caracterizado por 
xeroftalmia e xerostomia, é uma inflamação das 
glândulas exócrinas) 
 Anti-p-ribossomal é muito envolvido com 
manifestação neuropsiquiátrica e pouquíssimo 
com atividade renal. 
 Inibidor lúpico e anticardiolipina (ACA) fazem 
parte dos anticorpos com anticorpo 
antifosfolípide, ambos relacionados com SAAF, 
perda fetal, trombose, diminuição de plaquetas, 
etc. 
 
 
 Alvos terapêuticos: 
 Indução da remissão: pode ter surtos de 
melhora e piora, mas é importante sempre 
tentar manter em remissão; 
 Manutenção da remissão; 
 Vigilância e prevenção das comorbidades e 
dos problemas que vão surgindo ao longo do 
tempo; 
 Qualidade de vida. 
 
 Medidas gerais: 
 Educação do paciente: explicar o que é a 
doença (não é contagiosa, não é câncer, etc) 
 Evitar exposição aos raios-UV: toda vez que 
o sol ativa os queratinócitos, ele pode ativar a 
doença; 
 Dieta para controle do peso: isso é o controle 
cardiovascular; 
 Evitar tabagismo e álcool, pois estão 
relacionados com as formas graves; 
 Realizar atividade física; 
 Atualizar cartão vacinal: esses pacientes 
usam corticoide, vão imunossuprimir, 
precisam estar com as vacinas em dia; 
 Planejamento familiar; 
 Prevenção de osteoporose; 
POR QUE O PACIENTE LÚPICO PODE TER 
OSTEOPOROSE? 
a) Uso de corticoide; 
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b) Doença renal que pode estar presente; 
c) O fato de ser uma doença inflamatória crônica 
com muita produção do L-RANK e estimulação do 
osteoclástico; 
d) Por ser necessário a pouca exposição solar. 
 
 Prevenção de doenças cardiovasculares: 
por ser uma doença inflamatória sistêmica 
crônica – esses pacientes têm aterosclerose 
precoce. 
 
 Depende da gravidade e do órgão acometido; 
 Normalmente usa-se o corticoide por ter ação 
mais rápida. 
 Início: dose imunossupressora: 1-2mg/kg/dia 
(prednisona); 
 Dose anti-inflamatória: 0,5 mg/kg/dia 
(prednisona); 
 A depender da gravidade (mais ou menos) e do 
órgão acometido (mais ou menos nobre) inicia com 
dose imunossupressora ou dose anti-inflamatória. 
 
 Em pacientes compensados: dose 
baixa/manutenção (segura): 5-7,5 mg/dia 
(prednisona) – essa é a única dose que não 
precisa do peso. 
 
Prednisona é o corticoide de referência; 
 
 
 Antimaláricos e imunossupressores: 
 São medicações usadas para poupar o uso de 
corticoide e para aumentar a sua eficácia. 
 Disfosfato de cloroquina e hidroxicloroquina; 
 A hidroxicloroquina atua impedindo que o lisossomo 
se rompa e, com isso, libere o conteúdo inflamatório de 
dentro da célula, diminuindo a sua inflamação. 
Também diminui a produção de trombos. 
 Metotrexato, leflunomide, azatioprina, 
ciclofosfamida, miclofenolato, clorambucil, 
ciclosporina. 
 
 Manutenção da remissão. 
 Menor tempo e dose possíveis. 
 
 
 Na gravidez a resposta imune está modulada e 
não suprimida. 
 
 No sinciciotrofoblasto há material genético tanto 
do pai, quanto da mãe. Nele vai haver produção 
de uma série de citocinas e de outras células 
inflamatórias que vai fazendo modulação da 
gestante, com isso, acaba tendo uma diminuição 
da imunidade Th1 (celular) e aumento da 
imunidade Th2 (humoral) 
 
 A resposta Th1 é reduzida para que não haja 
rejeição do embrião e a resposta Th2 aumenta 
para produzir mais autoanticorpos e proteger 
a mãe e o feto. 
 
 Como a artrite reumatoide é uma doença que 
envolve mais resposta Th1, na gravidez ela tende 
a melhorar.O contrário acontece com o lúpus, já 
que sua resposta é mais Th2. 
 
 Esclarecimentos gerais: 
 A fertilidade NÃO está alterada; 
 Não é indicado fazer contracepção com 
anticoncepcionais, pelo risco muito maior de 
fenômenos trombóticos e ainda pode aumentar 
a chance de recaída, pela presença do 
estrógeno. 
 LES ativo: progesterona; 
 LES inativo: 30-35 ug etinil estradiol + 
progesterona OU DIU. 
 
 Em geral, há muitas recaídas durante a gravidez 
e no pós-parto. Entretanto, se a doença estiver 
inativa POR 2 ANOS, vale a pena correr o risco 
de ter um filho. 
 Grávida lúpica sempre é pré-natal de alto risco. 
 
 Medicamentos: são permitidos antimaláricos e 
corticoides. 
 
 No feto, pode ter um processo autoimune 
transitório chamado lúpus neonatal. 
 Está associado à presença de anticorpo materno 
na circulação fetal contra proteína SSA/RO (anti-
Ro) e SSB/La (anti-la), por isso o pré-natal é de 
alto risco. 
 
 Pode ter, no feto, repercussões como: 
 Bloqueio cardíaco congênito isolado (BCCI) 
e/ou manifestações cutâneas e hematológicas. 
 As alterações cutâneas e hematológicas são 
geralmente transitórias, mas o BCCI pode 
causar uma alta mortalidade. 
 
 
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 Incidência: baixa (1,2% das mães lúpicas), mas 
quanto existe o BCCI, a mortalidade aumenta 
para 20-30%. 
 
 O tratamento é feito com corticoides 
(dexametasona ou betametasona que 
atravessam a barreira placentária). E, caso 
necessário, pode colocar marcapasso definitivo 
no bebê intraútero. 
O antimalárico na gestação parece prevenir o 
lúpus neonatal 
 
 
 A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) é 
uma trombofilia autoimune adquirida, que pode 
ser primária ou secundária, caracterizada por 
trombose (arterial e/ou venosa) e/ou perdas 
gestacionais recorrentes, associada a presença 
persistente de anticorpos contra fosfolipídios. 
 
 Classificação: 
 Primária: 
 Secundária: a forma mais comum é ser 
secundária ao LES. 
 
 Outros sintomas: trombocitopenia, cefaleia e 
livedo reticularis (redilhado cutâneo muito 
presente nos MMII). 
 
 Diagnóstico: 
 
CRITÉRIOS CLÍNICOS 
1. Trombose vascular: venosa ou arterial 
2. Morbidade gestacional. 
 
CRITÉRIOS LABORATORIAIS 
1. Anticardiolipina (IgG ou IgM) em 2 ou mais 
ocasiões. 
2. Inibidor lúpico (IL) em 2 ou mais ocasiões. 
3. Anti-beta2-glicoproteína (IgG ou IgM) em 2 ou 
mais ocasiões. 
Um critério clinico + um critério laboratorial = 
SAAF 
 
 SAAF não tratada aumenta para 80% a chance de 
aborto; 
 LES com inibidor lúpico tem 6x mais risco de 
trombose; 
 LES com anticorpo anticardiolipidina (ACA) tem 
2x mais risco de trombose; 
 
 Tratamento: é necessário anticoagular o paciente 
Não se usa imunossupressor na SAF. 
 Prevenção primária: só anticorpos positivos. 
 AAS em casos selecionados. 
 
 Prevenção secundária: alvo INR 2,0-3,0. 
 Se já teve lesão (trombose) → AAS + 
anticoagulante oral (Warfarina) por tempo 
indeterminado (provavelmente o resto da 
vida) 
 
 Se só teve alteração durante a gestação 
(morbidade gestacional), mas normal sem a 
gravidez → AAS em baixas doses. 
 
 Na gestação: AAS + Heparina de baixo peso 
molecular após USG com feto implantado no 
endométrio e usar até 6 semanas pós parto. 
 
Ainda na gestação, há a opção de usar a 
Varfarina da 14ª (antes disso é teratogênico) a 
34ª semana e no pós-parto (para evitar 
hemorragias durante o parto e no puerpério). 
 
 
 
 Quadro semelhante ao LES, com raro 
acometimento renal e do SNC. 
 
 Quadro: 
 História de contato com procainamida, 
hidralazina, fenitoína, peniciclamina, 
Sulfaziazina, quinidina, carbamazepina, 
isoniazida e alfa-metil-dopa. 
 Curso benigno. 
 
 Perfil imune: 
FAN + com anti-histona + 
(DNA e SM negativos) 
 Tratamento: 
 Corticóide + retirada do fármaco 
desencadeante. 
 
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