Rastreamento de Câncer: Quando e Como Fazer

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Leandro Henrique 103
Rastreamento (o livro está desatualizado)
· Pontos importantes:
· Quando rastrear uma neoplasia
· Quais as características (específicas) de um bom método de rastreamento
· Quais os canceres rastreáveis mais importantes
Material de auxilio: Rastreamento (ufsc.br)
A gente faz o rastreamento o máximo possível em muitos tumores
· 1º Linha: A diferença de oferecer o rastreamento é que, em algumas doenças, o rastreamento precoce, antes dos sintomas, há maiores chances de ter um tratamento curativo, tendo uma maior sobrevida. Dessa forma, a ideia do rastreio é conseguir agir nesse “tempo de antecipação”, tendo o diagnóstico antes dos sintomas aparecerem.
Existem doenças que, ao usar o tempo de antecipação ao seu favor, você aumenta a sobrevida, um exemplo é o câncer de mama. Mas existem canceres que não são assim, como o câncer de próstata ou mesotelioma (câncer da pleura do pulmão). No mesotelioma, ainda não há uma opção terapêutica de cura, nem com cirurgia garante-se a cirurgia R0 (que seria retirar totalmente o câncer, sem chances de invasão)
No mesotelioma, faz-se pleurodese, que é irritar essa pleura (talco, álcool), para que as pleuras visceral e parietal se colem (eliminando o espaço pleural), evitando que faça derrame pleural.
· 2º Linha: Raramente um câncer com sintomas está pequeno, geralmente ele está mais avançado. levando a um pior prognóstico.
Obs: Sintomas B: perda de peso, sudorese noturna e febre
Curva de incidência de câncer de mama:
A partir 40 anos (no Brasil, começa nos 50) até os 69 anos é faixa etária ético para fazer o rastreamento, o ideal é garantir que esta cobrindo, pelo menos 80% da incidência de câncer/ garantir o pico da incidência.
Não se começa os rastreamentos nos 20 anos, pois, a quantidade de exames que se faz para ter algum positivo precisa valer a pena (pois tem custo). Mas nessa faixa etária, os números de positivos seriam bem menores
Quando o câncer aparece acima dos 70 anos, normalmente o tumor é mais indolente, tratar o câncer não modifica muito a sobrevida.
Quanto é benéfico fazer o rastreamento:
· Doença:
Se oferecer o rastreamento, vai ter um impacto positivo na saúde pública (reduz custo, é mais barata uma cirurgia de retirada do que o tratamento da doença avançada), enquanto que a ausência desse rastreio vai ser deletério ao sistema de saúde (será mais custoso arcar com a pessoa doente do que rastrear e tratar logo no começo).
É possível rastrear em período assintomático (nódulo mamário com menos de 1cm, não é palpável ainda, não sendo identificado no exame clinico, mas é visto na mamografia.
Há melhora dos desfechos. Quanto maior o tamanho do tumor, linfonodos acometidos e metástase, piores os desfechos (TNM) 
· Teste:
Os testes usados para rastreamento precisam ter uma sensibilidade alta, para identificar alterações, mas que também tenha uma boa especificidade, para que não haja um número grande de falsos-positivos (não adiantar eu positivar vários pacientes, mas a minoria ser câncer de fato). 
Temos que garantir que pessoas doentes DEEM POSITIVO (sensibilidade), mas que não acuse tantos falsos positivos. (especificidade)
Ex: A tomografia tendeu a ter uma sensibilidade maior (detecta mais coisas diferentes do normal) que a radiografia por ex. Logo, ela é preferível. 
· População rastreada:
Precisa ter uma prevalência suficiente para que o custo-benefício valha a pena, não adianta eu fazer exames que pouquíssimos dão positivo, por isso a idade escolhida para rastreio é mais acima
Só se rastreia se é possível fazer alguma terapia, se você vai saber o que fazer com o resultado
As pessoas precisam aderir a sequencia de investigação, voltar para fazer os exames ou o tratamento novamente/contínuo.
Não é uma peneira tão específica, por isso há os falsos positivos. 
Os “mais testes” são testes confirmatórios, como biópsias (tem a melhor especificidade possível)
Roxo: não é um teste positivo, mas o paciente são está saudável, o teste não está exatamente normal. Entenda-se que tem uma baixa chance de ser câncer, já que deu negativo, mas sugere-se que faça um rastreamento mais frequente, pois a lesão não é grave a ponto da biopsia, mas não estou tranquilo para liberar o paciente para o ritmo de rastreio de uma pessoa que tem o exame normal.
Rastreamento do câncer do colo de útero:
A chance do colo uterino que esta normal 2 anos seguidos, com 1 ano de intervalo, de desenvolver uma neoplasia em 3 anos é muito baixa. Dessa forma, pode-se economizar o dinheiro publico realizando o exame agora a cada 3 anos. 
Se a mulher não teve câncer de colo de útero até os 64 anos, após essa idade dificilmente ela terá. Inclusive, o exame a partir dessa idade pode ser doido.
Com HIV, o rastreamento precisa ser semestral, por conta da imunodeficiência.
Se a histerectomia foi feita por causa de câncer, o rastreio ainda precisa ser feito, não é incomum o surgimento de câncer na cúpula vaginal após a retirada do útero por câncer.
A ideia do exame é pegar endocervíx e ectocérvix
Dependendo do resultado, modificamos a conduta:
Lesões intraepiteliais e glândulas atípicas, em geral, realizamos exame de visualização direta com biopsia na hora
Paciente tem exame de baixo risco de câncer segue rastreamento. 
A ideia de identificar lesões de baixo grau é justamente não só ginecologistas poderem realizar o exame
Esse exame é uma peneira, não se diagnostica câncer, apenas sugere fortemente já que não necessariamente é um especialista fazendo o exame, pode ser um enfermeiro. Por isso, precisamos de exames de baixa complexibilidade, para ser feito por todo o país 
Diagnósticos dados através do rastreamento ao invés dos sintomas, a sobrevida é maior, esses pacientes vivem mais e se sustentam assim
Normalmente usamos o mais barato, que é o sangue oculto nas fezes, mas também há a colonoscopia e sigmoidoscopia para pacientes entre 50 e 75 anos a cada 5 anos.
Na Sigmoidoscopia, você rastreia apenas parte do colón, tem uma sensibilidade mais baixa. Preferencialmente precisamos ir até a válvula ileocecal, como na colonoscopia
O sangue-oculto tem uma especificidade e sensibilidade ruins, com muitos falso-positivos. No reino unido é feio um teste de DNA tumoral nas fezes, baseando num tipo de genoma visto na maioria dos canceres de colón, detectando o câncer de cólon, já que as fezes passam pelo tumor, “prendendo” partes de seu tecido nelas
Pode se fazer colonoscopia por tomografia com contraste. Reconstrói o colón na imagem
No rastreio anual, a mortalidade cai muito. O rastreamento muda muito a mortalidade
O professor recomenda a colonoscopia e, se não tiver, sangue oculto.
Mamografia:
Apenas o ministério da saúde recomenta a partir dos 50. Sendo que, as mulheres a partir dos 40 anos possuem uma incidência representativa, assim como mulheres com 70 anos.
Para a prova, utiliza a recomendação do ministério da saúde. 
Obs: Mulheres com 40~49 anos possuem uma incidência considerável
No Brasil, a periodicidade fica como anual pois o exame pode ainda atrasar, além de que nem sempre o paciente comparecerá.
· Ultrassom:
Para realizar esse exame, precisa de um médico. Enquanto que a tomografia pode ser feita por um técnico
· Ressonância:
Tem uma sensibilidade muito grande, mas possui pouca especificidade, causando muito falsos positivos, por isso não é tão recomendada. Além de que a maquina é cara.
· Tomossintese: 
mamografia 3D, consegue ver nitidamente o câncer
O rastreamento do câncer de mama é feito com a mamografia. Sendo que a densidade da mama é um problema, já que a mama mais nova possui muita densidade, sendo difícil identificar o câncer, enquanto que a mama mais idosa é menos densa, o raio penetra mais, sendo mais fácil o diagnostico
Por conta da alta densidade, temos esse score de BIRADS
BIRADS 0: Geralmente é lançado para ultrassom. O inconclusivo não é indicativo de doença, apenas quer dizer que não da para ver direito o exame, por conta da densidade
BIRADS 1: não que tem na imagem, não é câncer.A mama está normal
BIRADS 2: a Lesão é benigna
BIRADS 3: Tem alguma coisa, mas tem 98% de ser benigno. Para não ficar com esses 2% de dúvida, faz 3 exames de mama durante um ano. Se essa lesão não modificou, não ganhou BIRADS, tende a diminuir para BIRADS 2
BIRADS 4: Agrupa todos os BIRADS A, B e C manda para mastologista realizar biópsia. O paciente é triado pelo mastologista antes da biopsia.
BIRADS 5: Muito provavelmente é câncer, biopsia.
BIRADS 6: Paciente já tem câncer e a mamografia é por algum motivo que não o diagnóstico do câncer (como fazer o exame antes da cirurgia)
Rastrear câncer de mama MUDA a letalidade
Com o diagnóstico precoce, diagnostica mais mulheres e o número de óbitos é 25% menor. 
Aumenta-se o número de mulheres que vão ser tratadas e elas vão sobrevier. Entretanto, 17 dessas são superdiagnosticadas, o tratamento não altera a sobrevida. Esse é o problema de diagnosticar em faixas etárias mais idosas, você trata mulheres com 80 ou 90 anos, mas a sobrevida não altera.
Ex de superdiagnostico: tratar um tumor de 1cm em uma mulher de 90 anos. Não há estrogênio para fazer esse tumor crescer, sendo um tumor mais indolente.
Esse tumor em uma mulher de 40 anos ai sim faz diferença, pois ele vai crescer. Precisamos tratar!
Câncer de Pulmão
https://youtu.be/JwaFZNtwklQ
O rastreio é feito em:
· pacientes com carga tabágica alta (pelo menos 20 maços-ano)
· paciente parou de fumar a menos de 15 anos. 
O rastreio não é feito em:
Se ele parou de fumar a mais de 15 anos, ele provavelmente tem um risco de câncer de pulmão semelhante a população que nunca fumou.
Se o paciente tem uma IC ou DM grave, não irá ser feito o rastreio, pois ele não vai aguentar a cirurgia. Não se faz rastreio se a expectativa de vida do paciente é baixa
A tabela não vai ser cobrada:
No rastreio do câncer de pulmão, aumenta incidência e a mortalidade diminui. É preciso fazer o rastreamento!
Com o aumento do rastreio, a morte aumenta por conta dos efeitos adversos do tratamento ou da cirurgia, além de que agora você tem a causa da morte, por conta do diagnostico de cancer de pulmão
· Câncer de próstata
É muito discutido. Atualmente o rastreamento não traz benefício para a sobrevida da pessoa
Para valer a pena o rastreamento, ele precisa modificar (aumentar) a expectativa de vida da pessoa. Existe subgrupos que deveriam ter um rastreamento mais intenso, mas ainda não estão definidos. atualmente o rastreamento não traz sobrevida
O câncer de próstata na maioria das vezes está na linha 3. É raro uma variante mais agressiva
O diagnóstico precoce não modificou a mortalidade, enquanto que aumentou o numero de pessoas que foram tratadas. Mas não se salvou NENHUMA vida
· Câncer de pâncreas
Se rastreia em pacientes específicos: histórico na família (parente de primeiro grau), Pacientes com fatores de risco: tiveram pancreatite, tem DM
Não se rastreia na população geral, pessoas que não tem história familiar ou fatores de risco
· Câncer de tireoide:
· 
Com o rastreio, os diagnósticos aumentaram muito. Mas mesmo com esse aumento, a morte não se alterou, logo, não se faz rastreio da população geral
Obs: Os casos mais comuns de câncer de tireoide são câncer folicular
Retomando: Não se recomenda de forma geral o rastreamento de câncer de tireoide, pâncreas e próstata 
Pacientes com sinais e sintomas, não é feito o rastreio (a pessoa JÁ ESTÁ com sintomas. Nesse caso, se investiga o sintoma, pois estamos tentando fazer o diagnóstico:
Parte que preciso rever na aula: Familiar com câncer DIAGNOSTICADO aos 70 anos, vamos rastrear nos filhos 10 ou mais anos antes. Se o familiar é parente de 1º grau, vamos fazer o rastreamento aos 40 anos (confirmar isso??)