Mapa - Manutenção Industrial - PDF

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INSTRUÇÕES DE ENTREGA 
Este é um trabalho INDIVIDUAL. 
As respostas devem ser entregues utilizando o Modelo de Resposta MAPA 
disponibilizado. Sobre o seu preenchimento, é necessário o cumprimento das seguintes diretrizes: 
 Não serão aceitas respostas que constam apenas o resultado numérico, sem que seja 
demonstrado o raciocínio que o levou a encontrar aquela resposta; 
 Toda e qualquer fonte e referência que você utilizar para responder os questionários deve ser 
citada ao final da questão; 
 Após inteiramente respondido, o Modelo de Resposta MAPA deve ser enviado para 
correção pelo seu Studeo em formato de arquivo DOC / DOCX ou PDF, e apenas estes 
formatos serão aceitos; 
 O Modelo de Resposta MAPA pode ter quantas páginas você precisar para respondê-lo, desde 
que siga a sua estrutura; 
 O Modelo de Resposta MAPA deve ser enviado única e exclusivamente pelo seu Studeo, no 
campo "M.A.P.A." desta disciplina. Toda e qualquer outra forma de entrega deste Modelo de 
Resposta MAPA não é considerada. 
A qualidade do trabalho será considerada na hora da avaliação, então preencha tudo com 
cuidado, explique o que está fazendo, responda as perguntas e mostre sempre o passo a passo 
das resoluções e deduções. Quanto mais completo seu trabalho, melhor! 
Problemas frequentes a evitar: 
 Coloque um nome simples no seu arquivo para não se confundir no momento de envio; 
 Se você usa OPEN OFFICE ou MAC, transforme o arquivo em PDF para evitar 
incompatibilidades; 
 Verifique se você está enviando o arquivo correto! É o MAPA da disciplina certa? Ele está 
preenchido adequadamente? 
Como enviar o arquivo: 
 Acesse no Studeo o ambiente da disciplina e clique no botão M.A.P.A. No final da página há 
uma caixa tracejada de envio de arquivo. Basta clicar nela e então selecionar o arquivo de 
resposta da sua atividade; 
 Antes de clicar em FINALIZAR, certifique-se de que está tudo certo, pois uma vez 
finalizado você não poderá mais modificar o arquivo. Sugerimos que você clique no link 
gerado da sua atividade e faça o download para conferir se está de acordo com o arquivo 
entregue. 
Sobre plágio e outras regras: 
 Trabalhos copiados da internet ou de outros alunos serão zerados; 
 Trabalhos copiados dos anos anteriores também serão zerados, mesmo que você tenha sido o 
autor. 
A equipe de mediação está à sua disposição para o atendimento das dúvidas por meio do 
“Fale com o Mediador” em seu Studeo. Aproveite essa ferramenta! 
 
 
 
 
CONTEXTUALIZAÇÃO 
 
De acordo com o boletim Desastres (1995), da Organização Pan Americana de Saúde, 
estima-se que cerca de 70% da indústria química do continente está concentrada no Brasil, 
Argentina e México, e que aproximadamente 50% das mesmas localizam-se em áreas densamente 
povoadas. Assim, não é casual o fato de o Brasil já ter sido cenário de graves acidentes com 
fatalidades, como por exemplo: grande vazamento de gasolina em Cubatão, conhecido como Vila 
Socó, em 1984, que culminou em 93 mortes; explosão na refinaria Duque de Caxias, da Petrobrás, 
em 1972, com 38 óbitos; vazamento de soda cáustica em uma planta em Alagoas, em 1997, 
causando a morte de um trabalhador e deixando outro ferido. 
Vários acidentes e mortes tem como causa a falta de manutenção, e muitas vezes estas 
ocorrências ultrapassam as barreiras dos grandes complexos industriais, mas a causa raiz continua 
estando relacionada com a falta de manutenção ou até mesmo a execução de tarefas executadas 
de maneira incorreta. Em 2011 assistimos a um acidente no Rio de Janeiro, envolvendo o bondinho 
de Santa Tereza, que vitimou 5 pessoas e deixou mais de 50 feridas. Segundo as investigações, o 
bonde tombou por falha no sistema de freios, em razão da falta de manutenção adequada. O laudo 
ainda aponta que outras 23 falhas contribuíram para o acidente, sendo as mais relevantes: peças 
do eixo do bonde fabricadas artesanalmente e soldadas ao chassi de maneira grosseira; arames 
substituindo parafusos; caixa de lubrificação preenchida com estopa; grande quantidade de água 
e óleo residual no cilindro de ar comprimido do sistema de freios; freio mecânico de estacionamento, 
complementar ao sistema pneumático, fora de operação. 
 
 
 
 
 
No início de 2019, uma falha de manutenção culminou na queda de um helicóptero, que 
vitimou duas pessoas, sendo uma delas o famoso jornalista Ricardo Boechat. O relatório do 
CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos), entidade ligada à Força 
Aérea Brasileira, destacou que parte da documentação que atestaria a segurança do helicóptero 
estava em falta ou desatualizada. Um dos documentos localizados indicava que a última revisão 
feita no módulo do compressor, um dos componentes do motor da aeronave, havia sido feita em 1° 
de julho de 1988, e não passou por nenhuma atualização ou troca completa depois disso. O 
relatório também aponta que outro fator que contribuiu para a queda do helicóptero foi o descuido 
com o sistema de lubrificação a óleo da aeronave. 
 
 
 
 
Recentemente, uma falha na manutenção levou a um incêndio na refinaria Reduc, da 
Petrobrás. Segundo informações, a inspeção da tubulação não foi realizada adequadamente, 
culminando no rompimento da mesma durante a operação, com consequente vazamento de óleo 
combustível. 
 
 
 
 
Como você pode ter observado, a manutenção é essencial para evitar acidentes, lesões e 
até mortes. O termo manutenção não está mais associado à atividade de se corrigir alguma coisa 
 
 
 
 
após a constatação de um problema, ou seja, de manter algo, mas sim de garantir o bom 
desempenho de máquinas, equipamentos e processos com custos adequados e competitivos e, o 
mais importante, resguardar a vida e a integridade física das pessoas. 
Agora que você teve uma visão geral da importância da manutenção industrial, chegou a 
hora de resolver problemas relacionados ao nosso estudo de caso colocando em prática vários dos 
conceitos abordados na disciplina. Com esse objetivo, este M.A.P.A. estará dividido em 4 fases. 
Em cada uma das fases você será estimulado a implementar ferramentas e conceitos trabalhados 
ao longo da disciplina para gerar soluções que garantam a integridade de ativos e de pessoas, 
além do bom desempenho dos equipamentos e processos industriais. 
Vamos começar? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
________________________ 
DESASTRES, PREPARATIVOS Y MITIGACIÓN EN LAS AMERICAS, 1995. Boletín 62, abril de 1995. 
 
 
 
 
FASE 1 – PRIORIZAÇÃO DE SERVIÇOS 
 
Parabéns! Você conquistou o seu primeiro emprego como profissional em uma renomada empresa 
de consultoria que atua em diversas áreas, sendo a manutenção industrial uma delas. Você foi 
escalado para o seu primeiro trabalho, este na área de manutenção, em função da sua formação e 
dos conhecimentos adquiridos na disciplina manutenção industrial ao longo da graduação. Veja, 
você é uma peça chave para a empresa de consultoria! Após passar quatro dias no seu novo papel 
de consultor, entrevistando pessoas, analisando documentos, acompanhando atividades, 
realizando medições de tempo e avaliando procedimentos, você chega à conclusão de que a 
empresa possui vários pontos de melhoria na área da manutenção e decide que o primeiro ponto 
a ser trabalhado é organizar as demandas de manutenção corretiva, de forma que o departamento 
de manutenção possa trabalhar de uma maneira mais organizada e produtiva, e não mais no caos 
do famoso “apagar incêndios”. Mas para isso, você vai ter que se preparar para responder a alguns 
questionamentos da equipe de manutenção e, com certeza, o primeiro deles será explicar o motivo 
para tal mudança na forma de atuação em relação às manutenções corretivas. Para isso você 
precisa ter claro para si próprio o motivo pelo qual é importante organizar as demandas de 
manutenção corretiva, que parecem não ter fim e aumentar a cada dia que passa. Esse será o seu 
primeiro grande desafio:1.a. Para não esquecer, descreva aqui o texto que você vai incluir no relatório da consultoria 
justificando a necessidade de se organizar a manutenção corretiva, já que estas tarefas não são 
oriundas de um plano preventivo de manutenção e precisam de organização para que sejam 
atendidas da melhor maneira possível, e também para que se evite a ocorrência de retrabalhos. 
 
1.b. Com o objetivo de organizar as demandas de manutenção corretiva, você seleciona uma 
amostra de solicitações de serviço recebidas pela manutenção e decide fazer uma análise para 
decidir qual ferramenta poderá ser utilizada. A primeira coisa que faz é organizar as informações 
em uma tabela: 
 
 
 
 
Data N° SS Equipamento Descrição Solicitante 
10/03/21 638/21 
Bomba 
BOM-305 
A bomba está com vazamento de água no 
selo mecânico. O processo continua em 
operação normal. 
Paulo 
10/03/21 639/21 
Centrífuga 
CT-05 
A centrífuga está com muita vibração. Na 
última hora o nível de vibração triplicou e 
foi necessário reduzir a capacidade de 
operação do equipamento. 
Pedro 
10/03/21 640/21 
Homogeneizador 
HM-02 
O homogeneizador está com problema nas 
vedações, apresenta intermitência na 
operação e está impactando no processo 
seguinte. 
José 
11/03/21 641/21 
Bomba 
BOM-400 
O motor da bomba está com um pouco de 
vibração. Não está impactando no processo, 
mas é bom um eletricista verificar. 
Sílvio 
11/03/21 642/21 
Centrífuga 
CT-03 
A centrífuga está com vazamento no selo. 
Processo opera normalmente. 
Thiago 
12/03/21 643/21 
Válvula 
VAL-250 
A válvula de saída da bomba está com 
pequeno vazamento de água. 
José 
12/03/21 644/21 
Compressor 
CA-01 
Uma das correias do compressor está 
danificada e ele pode parar a qualquer 
momento. 
Carlos 
12/03/21 645/21 
Válvula manual 
de controle de 
vapor 
VAL-105 
A válvula está com vazamento na junta. 
Estamos verificando que o vazamento 
aumenta a cada dia, podendo parar a planta 
e também danificar os flanges, condenando 
a válvula. 
Celso 
 
Ao observar os dados preenchidos na tabela, com uma análise prévia, você acredita que a 
ferramenta conhecida como matriz GUT, que analisa a Gravidade, a Urgência e a Tendência de 
cada solicitação recebida pelo departamento de manutenção, possa ser adequada e uma boa 
opção para o departamento de manutenção utilizar no dia a dia. Utilize os critérios a seguir e 
preencha a nova tabela com a sua análise, explicando qual seria a ordem de atendimentos às 
demandas recebidas pela manutenção, iniciando pelos serviços com a maior nota GUT. Esta 
ferramenta é uma boa opção para a organização das solicitações de manutenção corretiva? Vale 
a pena implementá-la? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Parâmetro Peso Critério 
Gravidade 
5 
Se o serviço não for realizado, o processo será interrompido drasticamente 
e/ou ocorrerá comprometimento da segurança 
3 Quando a produção não for interrompida, porém será reduzida 
1 
O equipamento está envolvido no processo produtivo, mas tem pouca 
influência na produção do setor 
Urgência 
5 
O equipamento está parado ou em condição que implique em uma ação 
corretiva imediata 
3 
O equipamento está operando com deficiência, impedindo o desempenho de 
uma função importante. O problema está reduzindo a produção e/ou 
qualidade do produto 
1 
É uma ação de manutenção preventiva no equipamento. É uma nova 
instalação não existente 
Tendência 
5 
A não solução do problema trará consequências graves para o processo atual 
ou seguinte em curto prazo. 
3 
A não solução do problema trará maiores consequências para o processo 
seguinte a médio ou longo prazo. 
1 
A não solução do problema não mudará com o tempo, o equipamento está em 
condição estável 
 
Tabela a ser preenchida utilizando-se a equação GUT = (G + U) x T: 
 
Equipamento N° SS Descrição G U T GUT Ordem 
Bomba 
BOM-305 
638/21 
A bomba está com vazamento de água no 
selo mecânico. O processo continua em 
operação normal. 
 
Centrífuga 
CT-05 
639/21 
A centrífuga está com muita vibração. Na 
última hora o nível de vibração aumentou 
e foi necessário reduzir em 20% a 
capacidade de operação do equipamento. 
 
Homogeneizador 
HM-02 
640/21 
O homogeneizador está com problema 
nas vedações, apresenta intermitência na 
operação e está gerando impactos no 
processo. 
 
Bomba 
BOM-400 
641/21 
O motor da bomba está com um pouco de 
vibração. Não está impactando no 
processo, mas é bom um eletricista 
verificar. 
 
Centrífuga 
CT-03 
642/21 
A centrífuga está com vazamento no selo. 
Processo opera normalmente, mas o 
vazamento tende a aumentar. 
 
Válvula VAL-250 643/21 
A válvula de saída da bomba está há 2 
meses com pequeno vazamento de água, 
mas sem tendência de piorar 
 
Compressor 
CA-01 
644/21 
Uma das correias do compressor está 
danificada e ele pode parar a produção a 
qualquer momento. 
 
Válvula manual de 
controle de vapor 
VAL-105 
645/21 
A válvula está com vazamento na junta. 
Estamos verificando que o vazamento 
aumenta a cada dia, podendo parar a 
planta e também danificar os flanges, 
condenando a válvula. O vapor pode 
queimar alguém. 
 
 
 
 
 
 
 
1.c. Quais são os pontos de maior relevância que você precisa incluir no seu relatório de consultoria 
para que as pessoas que trabalham na manutenção da empresa onde você está prestando a 
consultoria entendam que é preciso trabalhar de maneira sistemática com as demandas corretivas? 
 
 
 
 
 
 
FASE 2 – CRITICIDADE DE EQUIPAMENTOS 
 
Muito bom, a sua primeira semana como consultor foi um sucesso e o pessoal da manutenção 
entendeu a importância de se organizar as demandas corretivas! Agora que o departamento está 
trabalhando de maneira mais organizada e não mais no formato “apaga incêndio”, você verifica que 
algumas pessoas estão confusas em relação a priorização de tarefas que são provenientes dos 
planos de manutenção preventiva, e isso está impactando o indicador de falhas, uma vez que nem 
todas as manutenções preventivas não estão sendo executadas na periodicidade correta. Você, 
como consultor e conhecedor das teorias da manutenção, resolve investigar a situação mais a 
fundo e descobre que não há uma classificação de criticidade dos equipamentos para definição das 
estratégias de manutenção, e que o plano de manutenção preventiva foi construído empiricamente, 
com base na experiência dos gestores da manutenção. Então você pensa: bingo! Vamos resolver 
essa situação. 
2.a. Primeiro, como você vai explicar ao gestor da manutenção da empresa o fato de o conceito de 
priorização de atividades não se aplicar às tarefas de manutenção preventiva? 
 
2.b. Com o objetivo de ensinar às pessoas da manutenção da empresa o conceito de criticidade, e 
de desenvolver neles as habilidades necessárias para que possam realizar a análise de criticidade 
de todos os equipamentos da planta, você seleciona 5 equipamentos com suas respectivas 
informações (conseguidas a parir de entrevistas com pessoas da operação e da manutenção). 
Estes são os equipamentos selecionados: 
Equipamento 1 – Compressor de ar: Este equipamento é solicitado de 6 a 10 h/dia. O seu 
histórico mostra em média 3 falhas por semana, cujo impacto extrapola o equipamento, ou seja, 
gera parada do processo produtivo por falta de ar comprimido para os equipamentos, que possuem 
muitos acionamentos pneumáticos. O tempo médio de reparo é de 2 a 4 horas, com custo das 
falhas relativamente alto (por parar o processo fabril constantemente acima de 3 horas), e o 
equipamento não afeta meio ambiente e qualidade. 
Equipamento 2 – Centrífuga: Este equipamento é solicitado 8 h/dia. O seu histórico mostra em 
média 2 falhas por ano, cujo impacto interfere em parte do processo, podendo gerar paradas de 
até 1 hora. O tempo médio de reparo é de 1,5 hora, com custo menor que R$2.000,00 e o 
equipamento não afeta segurança e meio ambiente. Porém, tem impactomoderado na qualidade 
(perdas internas). 
 
 
 
Equipamento 3 – Válvula de controle de vapor: Este equipamento é solicitado 24 h/dia. O seu 
histórico mostra menos de 1 falha por ano, porém com parada de todo o processo. O tempo de 
reparo é de 1 a 2 horas, com custo menor que R$500,00 e o equipamento não afeta segurança, 
meio ambiente e qualidade. 
Equipamento 4 – Homogeneizador: Este equipamento é solicitado 8 h/dia. O seu histórico mostra 
em média 7 falhas por ano, cujo impacto interfere em parte do processo. O tempo de reparo é de 
4 a 8 horas, com custo entre R$5.000,00 e R$20.000,00. O equipamento não afeta segurança e 
meio ambiente, porém afeta gravemente a qualidade do produto, gerando reclamações externas. 
Equipamento 5 – Bomba do processo: Este equipamento é solicitado 8 h/dia. O seu histórico 
mostra em média 2 falhas por ano, cujo impacto interfere em parte do processo. O tempo de reparo 
é de 1 a 2 horas, com custo menor que R$1.000,00 e o equipamento não afeta qualidade, podendo 
afetar o meio ambiente. 
Utilize o algoritmo a seguir e classifique a criticidade destes equipamentos em A, B e C. 
 
 
2.c. Agora você precisa explicar a todos, para que entendam claramente, a diferença entre 
criticidade e prioridade, principalmente levando-se em consideração o fato de uma delas estar 
associada às manutenções preventivas (com tarefas claras e periodicidades definidas previamente) 
e a outra às manutenções corretivas (que são atendidas sob demanda, mas de maneira 
sistemática). Vamos lá, pode me dizer como será essa explicação? 
 
 
 
 
FASE 3 – PLANO DE MANUTENÇÃO 
 
Você está fazendo um excelente trabalho, conduzindo a consultoria com muito esmero! E isso tem 
chamado a atenção das pessoas, que estão vendo a manutenção de uma forma diferente, 
entendendo a sua importância como ferramenta estratégica para a organização, e não mais como 
um grupo de pessoas que estão de prontidão para atender as ocorrências. Muito bom, parabéns! 
E para mostrar que as coisas estão mudando, você é surpreendido pelo Sr. Pedro, que trabalha na 
central de geração de ar comprimido, e te pergunta o que pode ser feito para reduzir os problemas 
com o fornecimento de ar comprimido para a planta, já que o setor é constantemente criticado pela 
produção. Você então promete ao Sr. Pedro que irá ajudá-lo e, logo, se lembra que a classificação 
de prioridade do compressor de ar é A, ou seja, é um equipamento essencial para o processo e 
que causa perda de vendas, atraso nas entregas e grandes outros prejuízos quando falha, pois a 
produção fica parada com a falta de ar comprimido. Rapidamente, antes de concluir a conversa, 
você pergunta ao Sr. Pedro se existe um plano de manutenção preventiva para os compressores 
e, para a sua surpresa, a resposta é NÃO. Você, então, pega o modelo de um dos compressores 
e vai em busca de informações, conseguindo o desenho esquemático, abaixo, bem como as 
informações das atividades que devem ser executadas: 
 
 
 
 
 
3.a. Levando-se em consideração as atividades e suas respectivas periodicidades, e o plano sem hierarquia 
monte o mapa de 52 semanas (52C1) para este compressor para entregar para o Sr. Pedro. Os tempos 
necessários para cada tipo de manutenção são: 
A e B: 2 horas com 1 manutentor 
C e D: 2 horas com 2 manutentores 
 
3.b. Sabendo-se que a central é composta por 4 compressores deste modelo, como ficaria um 
mapa único de 52 semanas (52C1) para os 4 equipamentos, considerando plano com hierarquia? 
Ah, um detalhe, por questões orçamentárias, o Sr. Pedro informou que as manutenções semestrais 
e anuais precisam ser “diluídas” ao longo do ano. 
 
3.c. Muito bem, você concluiu com êxito o seu trabalho de consultoria nesta empresa. Conte como 
foi a sua experiência, o seu aprendizado, e como o trabalho implementado irá contribuir para que 
a manutenção atue de forma estratégica na organização. 
 
 
 
 
 
 
 
FASE 4 – ANÁLISE DE CAUSA RAIZ DE FALHA 
 
Parabéns pelo seu trabalho! Mas, pensa que acabou? Ainda não, afinal, vida de consultor não é 
nada fácil, e o gerente da planta, sabendo do sucesso que tem sido a consultoria, e buscando 
contribuir com a evolução do departamento de manutenção, pede à equipe que faça uma análise 
de causa raiz da última ocorrência que ocasionou a perda de 2.000 litros de produto, e você é o 
ilustre convidado da sessão. O objetivo é mostrar a metodologia para as pessoas envolvidas e 
despertar nelas o interesse em se encontrar a causa raiz da falha, gerando conhecimento e ações 
que evitarão novas ocorrências futuramente. 
Você conduz então a sessão de análise de causa raiz e ouve os depoimentos do operador, do 
encarregado de produção, do almoxarife e do manutentor que atendeu a ocorrência: 
Antônio (operador): “era meu primeiro dia de trabalho após o retorno das minhas férias. Eu estava 
preenchendo o relatório de turno quando, de repente, ouvi o alarme da máquina soando e vi ela 
parando. Avisei o Pedro (encarregado) e ele chamou o Luiz, que é o manutentor do meu turno. 
Rapidamente o Luiz identificou que o problema era em uma resistência da máquina que estava 
queimada. O Pedro me entregou a ordem de serviço e me pediu que fosse até o almoxarifado 
buscar uma resistência nova, enquanto ele e o Luiz faziam a limpeza e alguns ajustes na máquina. 
Quando cheguei ao almoxarifado, a Alice prontamente me atendeu. Porém, para a nossa surpresa, 
não havia nenhuma peça disponível no estoque e isso fez com que a máquina ficasse parada por 
9 horas, parando também toda a linha de envase 2 pelo mesmo período de tempo. Isso nos fez 
descartar 2.000 litros de produto pronto, que aguardava para ser envasado – um prejuízo de 
R$4.000,00.” 
Alice (almoxarife): “O Antônio esteve no almoxarifado com uma ordem de serviço para requisitar 
uma resistência para uma das maquinas de envase. Porém, para nossa surpresa, não havia 
nenhuma disponível no estoque! Como é uma peça que vem de outro estado, não possui uma 
logística tão rápida e eu decidi ligar em outra empresa da região, que fica a 60 km daqui, e pedir 
uma peça emprestada. No final do dia o motorista chegou com ela. Fui então verificar o que houve, 
e descobri que havia uma peça no estoque e que há pouco mais de 30 dias atrás ela foi utilizada 
pelo pessoal da manutenção no período noturno e não foi preenchido o documento de requisição 
no almoxarifado. Com isso, não foi feita a baixa no sistema e nem a compra de uma peça nova.” 
Pedro (encarregado de produção): “eu estava na metade do meu turno, no dia 22 de julho de 
2021, quando, por volta das 9h05, ouvi o alarme de linha parada e o operador veio me avisa que a 
 
 
 
enchedora havia parado. Comuniquei o fato ao manutentor de plantão e, ao verificar o 
equipamento, ele disse que uma resistência elétrica da maquina havia queimado. Para agilizar, 
solicitei ao Antônio que buscasse uma peça nova no almoxarifado.” 
 
Luiz (manutentor): “fui chamado pelo Pedro para verificar o que tinha ocorrido com a máquina de 
envase ENV-002, que parou no turno dele. Avaliando os erros no histórico do painel de operação 
da máquina, logo concluí que o problema era em uma das resistências de selagem e constatei, 
com testes, que a mesma encontrava-se queimada. O operador então foi até o almoxarifado buscar 
uma peça nova, mas, para nossa surpresa, não tinha nenhuma no estoque, e a mesma só chegou 
no final da tarde. Fiz a montagem da resistência e às 17h10 colocamos o equipamento de envase 
novamente em operação (ainda como teste, sem produção). Porém, percebi que a temperatura do 
sistema não estava normal, mesmo o manômetro indicando pressão normal de água na linha de 
refrigeração. Como era algo estranho, resolvi verificar o manômetro e, para a minha surpresa, o 
mesmo estava travado, mostrando que havia pressão na linha, mas não tinha água na linha! Já 
disse que a revisão e calibração dos manômetros devem ser semestrais e não anuais...Então 
resolvi percorrer a linha de água e encontrei uma válvula com problema elétrico na bobina que faz 
a abertura e o fechamento automático dela, causando o fechamento involuntário e a falta de água 
na linha. Troquei a bobina e o problema foi resolvido. Verifiquei nos registros de manutenção que 
esta e outras 3 válvulas não passaram por manutenção preventiva, conforme consta no plano de 
manutenção. Apesar do operador me falar que a causa raiz do problema era a falta da resistência 
no almoxarifado, eu disse a ele que não, que tudo ocorreu por falha na válvula VAL-805.” 
 
 
4.a. Como responsável pela condução da análise de causa raiz da falha, preencha a parte inicial 
do relatório, com as informações prévias referentes à ocorrência: 
- Data da ocorrência: __________ 
- Falha investigada: ____________ 
- Local de ocorrência da falha: ____________ 
- Perdas ocorridas (R$): _______________ 
- Impactos em segurança, qualidade, meio ambiente e produção: __________________ 
 
 
 
 
4.b. Com base nos relatos dos envolvidos, utilize a ferramenta conhecida como “5 por quês” e 
identifique quais foram as causas que mais contribuíram para a perda de produto e qual foi a causa 
considerada raiz do problema. 
 
4.c. Agora é preciso organizar as ações para que novos eventos similares não voltem a ocorrer. 
Utilize a ferramenta 5W2H para gerar o plano de ação com pelo menos 3 soluções propostas. 
O quê? Por quê? Como? Onde? Quando? Quem? Quanto? 
 
 
 
 
4.d. Agora para finalizar o processo, monte o relatório da falha, que será apresentado para a 
gerência, seguindo o roteiro a seguir: 
- Data da ocorrência: 
- Descrição da falha: 
- Local de ocorrência da falha: 
- Perdas ocorridas (R$): 
- Impactos em segurança, qualidade, meio ambiente e produção: 
- Causas raízes da falha: 
- Recomendações para prevenção de novas ocorrências: