Cirurgia paraendodôntica - cirurgia II

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CONCEITOS INICIAIS
Cirurgia endodôntica é o tratamento
ou a prevenção da patologia
perirradicular por uma abordagem
cirúrgica. Geralmente incluem-se:
Drenagem de abscesso, cirurgia
apical, periapical ou
perirradicular, hemissecção ou
amputação radicular, reimplantação
intencional e cirurgia corretiva.
As cirurgias apicais são indicadas
quando se tem uma lesão no ápice da
raiz (granuloma ou cisto, por
exemplo), são casos que a polpa já
está comprometida, onde o
endondontista já realizou o
tratamento de canal, mas não
resolveu a infecção/cisto.
Fatores Pré-operatórios
relacionados ao sucesso:
• Obturação densa do canal
• Condição periodontal saudável
• Sem deiscência
• Relação coroa–raiz adequada
(coroa:raiz de 1:1)
• Defeito radiolúcido isolado no
terço apical do dente
• Dente tratado
• Incisivo superior
• Raiz mesiovestibular dos molares
superiores
Fatores Pós-operatórios
relacionados ao sucesso:
• Evidência radiográfica de
preenchimento ósseo após a cirurgia
• Resolução da dor e sintomas
• Ausência de fístula
• Diminuição da mobilidade dentária
Fatores Pós-operatórios
relacionados ao insucesso:
• Evidência clínica ou radiográfica
de fratura
• Obturação deficiente do canal
• Infiltração marginal da coroa ou
pino
• Condição periodontal
pré-operatória desfavorável
• Evidência radiográfica de
perfuração pelo pino
• Dente tratado
• Incisivo inferior
• Fatores Pós-operatórios
• Ausência de reparo ósseo após
cirurgia
• Ausência da resolução da dor
• Fístula não resolvida ou recidiva
DRENAGEM DO ABSCESSO
A drenagem libera transudatos e
exsudatos purulentos ou
hemorrágicos de um foco de necrose
de liquefação.
A drenagem do abscesso alivia a
dor, aumenta a circulação e remove
um potente fator irritante. O
abscesso pode estar confinado ao
osso ou pode ter se disseminado
através desse osso e do periósteo
para invadir os tecidos moles.
Drenar uma infecção não elimina a
causa da infecção, portanto, o
tratamento definitivo do dente
ainda é necessário. Um abscesso no
osso resultante de infecção
dentária pode ser drenado por meio
de dois métodos:
- A abertura do dente afetado
pela coroa para obter a
drenagem pela câmara pulpar e
canal e
- Uma incisão formal e
drenagem, com ou sem
colocação de dreno. A incisão
e drenagem é indicada quando
a disseminação da infecção
for rápida, o envolvimento do
espaço for evidente ou se a
abertura da coroa do dente
não produzir purulência
óbvia.
A maioria das infecções
endodônticas comunitárias não
necessita de cultura e teste de
sensibilidade, a menos que o
paciente esteja sistemicamente
comprometido ou tenha falhado em
responder ao curso empírico de
antibiótico, ou quando a infecção
foi adquirida em ambiente
hospitalar, o que predispõe a
formas resistentes de bactérias.
CIRURGIA PERIAPICAL
A cirurgia periapical inclui uma
série de procedimentos realizados
para eliminar os sintomas. A
cirurgia periapical inclui o
seguinte:
1. Exposição adequada da raiz e
região apical
2. Exploração da superfície
radicular para detecção de fraturas
e outras condições patológicas
3. Curetagem dos tecidos apicais
4. Ressecção do ápice radicular
5. Preparo retrógrado com pontas
ultrassônicas
6. Colocação de material de
preenchimento retrógrado
7. Apropriado fechamento do retalho
para permitir a cicatrização e
minimizar a retração gengival
Finalidade da cirurgia periapical:
- Eliminar os sintomas de uma
falha no retratamento
endodôntico:
● Fístula crônica e drenagem
● Dor e o aparecimento súbito
de infecção no espaço
vestibular
● Aumento do tamanho de uma
área radiolúcida encontrada
em radiografias de rotina
- Quando a causa do insucesso
não pode ser identificada
Indicações da cirurgia periapical:
• Problemas anatômicos que impedem
completo desbridamento ou obturação
• Considerações restauradoras que
comprometem o tratamento
• Fratura radicular horizontal com
necrose apical
• Material irrecuperável que impede
o tratamento ou retratamento do
canal
• Erros de procedimentos durante o
tratamento
• Grandes lesões periapicais não
são solucionadas com o tratamento
do canal
Contra indicações (ou Precauções)
para a cirurgia periapical
• Causa não identificada da falha
do tratamento endodôntico.
• Quando o tratamento de canal
convencional for possível.
• Tratamento coronal e cirurgia
apical combinados.
• Quando o retratamento de um
tratamento fracassado for possível.
• Estruturas anatômicas (p. ex.,
nervos e vasos adjacentes) estão em
risco. • Estruturas interferem no
acesso e na visibilidade.
• Comprometimento da proporção
coroa–raiz.
• Complicações sistêmicas (p. ex.,
distúrbios de sangramento).
Procedimento Cirúrgico
1. Antibióticos
- Administração profilática
pré-operatória de
antibióticos está indicada.
- Área com infecção mista,
aguda e crônica
- Potencial para a disseminação
da infecção em espaços
adjacentes
- Amoxicilina 2.000mg 1 h antes
da cirurgia
2. Desenho do retalho
Embora existam muitas
possibilidades, as três incisões
mais comuns são:
(1) submarginal curva-semilunar
(2) submarginal
(3) mucoperiosteal total (i.e.,
sulcular). As incisões submarginal
e mucoperiosteal total podem
apresentar desenho com três (i.e.,
triangular) ou quatro (i.e.,
retangular) pontas.
3. Anestesia
Usar agente anestésico de ação
prolongada
- Bloqueio é administrado com
infiltração local de um
anestésico com epinefrina
para melhorar a hemostasia
- Injeção preventiva no
ligamento periodontal ou
intraóssea devido a
sensibilidade durante a
curetagem do tecido
inflamatório, particularmente
em direção ao aspecto lingual
4. Incisão e descolamento
I. Descola na incisão vertical
II. Descola na incisão horizontal
III. Descola para apical
IV. Exposição com broca esférica
V. Janela óssea com amplo acesso
à lesão e ao ápice
VI. Exposição até ½ do
comprimento da raiz
5. Exposição periapical
- Com a abertura óssea
limitada, as radiografias são
utilizadas em conjunto com a
topografia da raiz e do osso
para localizar o ápice.
- Uma medição pode ser feita
com a sonda periodontal na
radiografia e, em seguida,
transferida para o local
cirúrgico para determinar a
localização do ápice.
- Uma grande broca esférica é
utilizada para delimitar a
janela óssea. Osso suficiente
é removido para proporcionar
boa visibilidade e acesso à
lesão e ao ápice.
6. Curetagem
- A maioria dos tecidos de
granulação inflamados que
circundam o ápice deve ser
removida para se ganhar
acesso e visibilidade do
ápice, obter material de
biopsia para exame
histológico (quando indicado)
e minimizar a hemorragia.
7. Ressecção do ápice radicular
- Ressecção apical com broca
cônica (2-3mm)
- Quantidade removida e o grau
do bisel variável
8. Preparo de restauração do ápice
radicular
- Uma obturação retrógrada deve
ser feita, a menos que
aspectos técnicos a impeça. A
obturação sela o sistema de
canais, evitando infiltração.
- A profundidade do preparo
deve ser de pelo menos 1 mm
mais profundo do que o
comprimento do bisel para o
selamento apropriado do
ápice.
- Um bisel de grau variado é
feito na direção
vestibulolingual
- Utilização de instrumentos
ultrassônicos para o preparo
do ápice (2mm)
9. Materiais de preenchimento do
ápice radicular
- O material de preenchimento
do ápice radicular deve ser
estável e não reabsorvido por
tempo indeterminado
10. Irrigação, verificação
radiográfica, reposição do retalho
e sutura
- O local cirúrgico é
intensamente irrigado com
solução salina estéril,
exceto depois que usa o MTA
- Antes da sutura, uma
radiografia é obtida.
- Suturas de monofilamento
absorvíveis (nylon 6.0)
- Sutura em alça é ideal em
zonas estéticas para evitar a
recessão gengival
- Remoção 5-7 dias.
CIRURGIA CORRETIVA
- A cirurgia corretiva é o
tratamento dos defeitos que
ocorreram por resposta
biológica ou por erro
iatrogênico. Esses defeitos
podem estar em qualquer lugar
na raiz, da margem cervical
ao ápice. Muitos defeitos são
acessíveis, outros são
difíceis de alcançar ou estão
virtualmente em áreas
inacessíveis.
- Normalmente, uma lesão ou
defeito ocorre na raiz. Em
resposta a essa lesão, uma
lesãoinflamatória pode estar
presente, ou pode se
desenvolver no futuro. Um
procedimento corretivo é
necessário.
- Em geral, o procedimento
envolve exposição, preparo e,
em seguida, selamento do
defeito.
Indicações
• Erros de procedimento (p. ex.,
perfurações)
• Defeitos por reabsorção
• Impedimentos anatômicos
• Defeitos inacessíveis
• Reparo poderia criar defeito
periodontal
Quando realizar biopsia?
Quando todos os seguintes critérios
são observados, o cirurgião pode
decidir não submeter rotineiramente
o tecido periapical coletado:
• Houve evidência de necrose antes
do tratamento endodôntico?
• A característica de
radiotransparência é “clássica”?
• O paciente retornará para as
radiografias de acompanhamento