Cirurgia perirradicular e interrelação endo-perio (resumo)

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– ODONTOLOGIA UNINASSAU RN - @respirando_odonto 
 
 
 
 
 
 
 
Cirurgia perirradicular: 
O tratamento endodôntico não cirúrgico resolve o problema na 
maioria dos casos, esse tratamento convencional apresenta um 
elevado sucesso. Ele é capaz de promover o reparo, mas em 
algumas situações, as condições perirradiculares podem persistir. 
(Cohen et al., 2017). 
• A história da cirurgia em endodontia começou em 1906 
– Schamberg descreveu o uso da radiologia e o uso de 
brocas cirúrgicas para um “desgaste apical”; 
• Em 1963: ocorreu o reconhecimento da endodontia como 
especialidade (umas das primeiras especialidades 
odontológicas que surgiu); 
• E a cirurgia perirradicular começou a fazer parte da 
grade da disciplina de endodontia, por ser tratar de um 
procedimento preciso. 
Outros termos que podem ser encontrados na literatura: cirurgia 
perirradicular/ cirurgia parendodôntica / cirurgia periapical. Esses 
tipos de tratamentos visam resolver os problemas dos 
tratamentos anteriores. 
• Essa cirurgia consiste, por exemplo, em um dente que 
sofreu reabsorção dentária e deseja-se manter esse 
dente por mais tempo na boca. Pode-se realizar um 
retalho e realizar um tratamento de canal no sentindo 
inverso, do ápice para a coroa. E assim, o dente pode ser 
mantido na boca por mais tempo; 
• Trata-se de um procedimento cirúrgico que envolve a 
região periapical, a zona perirradicular e regiões 
adjacentes; 
• É realizada em aproximadamente 3 a 10% da rotina 
prática do especialista; 
• Normalmente é uma extensão do tratamento não 
cirúrgico; 
• Visa a prevenção ou eliminação da periodontite apical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A cirurgia perirradicular visa eliminar a etiologia persistente – pois 
microrganismos podem sobreviver nos túbulos dentinários (por isso 
que se tenta ao máximo descontaminar o dente para tentar matar 
o máximo de microrganismos ali presentes). Muitas vezes, esses 
microrganismos desenvolvem mecanismos para que eles possam 
sobreviver em situações adversas (patogenicidade dos 
microrganismos). 
Muitas vezes, ao realizar acompanhamentos, pode-se perceber 
que a endodontia não é bem feita 
• As infecções intra-radiculares apresentam origem 
microbiana; 
• Infecção primária – infecção mista: bactérias gram (+) e 
gram (-), com predomínio de bactérias anaeróbias 
estritas (que sobrevivem em baixas concentrações de 
oxigênio); 
• Infecção secundária: sem o predomínio de anaeróbios 
estritos ou facultativos – por não haver a prevalência 
de nenhum tipo de bactéria, os tratamentos são mais 
difíceis de serem realizados. 
Etiologia da doença perirradicular 
persistente: 
• Os Enterococcus faecalis são as principais bactérias 
relacionadas com a infecção endodôntica e são difíceis 
de serem eliminados – por isso causa as infecções 
perirradiculares persistentes; 
• Outras bactérias e fungos também podem estar 
associados com as infecções perirradiculares – por isso 
que muitas vezes o tratamento se torna mais difícil; 
• Essas colônias extrarradiculares podem não responder 
ao tratamento não cirúrgico (as vezes as soluções 
irrigantes acabam não alcançando algum microrganismo, 
pois eles ficam bem escondidos); 
• Esses microrganismos acabam sendo resistentes a 
eliminação por parte do hospedeiro ou por parte dos 
agentes antimicrobianos; 
 
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• Em decorrência do extravazamento de material 
obturador, ele também pode ser reconhecido como um 
corpo estranho e gerar uma resposta inflamatória, 
evitando a cicatrização; 
• Com o comprometimento da cicatrização haverá o 
retardo e insucesso de alguns tratamentos endodônticos, 
especialmente em pacientes diabéticos e 
imunocomprometidos. 
Razões para o tratamento ciúrgico: 
É importante lembrar que a primeira opção de tratamento sempre 
será o procedimento convencional não cirúrgico. 
Indicação para cirugia: 
• Casos que apresentam pouca ou nenhuma probabilidade 
de melhorar o resultado prévio; 
• Primeira opção: em pacientes com prótese fixa (analisar 
custo x benefício); 
• Primeira escolha: para casos de dentes com pinos longos 
ou fragmentos de instrumentos não removidos. 
Indicações gerais: 
• Drenagem da região periapical; 
• Alívio da dor; 
• Complicações anatômicas; 
• Iatrogenia; 
• Traumatismo; 
• Falha em tratamento prévio; 
• Necessidade de biópsia. 
Indicações específicas: 
• Impossibilidade de retratamento; 
• Extravazamento de material; 
• Proservação; 
• Perfurações; 
• Reabsorções. 
• É o único procedimento que é feito na fase aguda; 
• Pode ser intra ou extra-bucal; 
• Irá gerar o alívio da dor (a persistência da dor é um sinal 
de que o tratamento endodôntico não deu certo); 
• Com o aparecimento e persitência da dor – muitas vezes 
é necessário fazer trefilação ou fistulização (incisão de 
2 a 3 mm para promover a descompressão). 
 
 
 
• Quando não consegue se resolver o problema com 
tratamentos não cirúrgicos: 
▪ Canal calcificado e lesões apicais; 
▪ Curvatura acentuada; 
▪ Ápice incompleto; 
▪ Reabsorção radicular; 
▪ Mal-formações anatômicas; 
▪ Canais acessórios. 
• Causadas pelo profissional: 
▪ Obturação com cone de prata; 
▪ Degrau intransponível; 
▪ Perfurações da coroa e da raiz; 
▪ Fratura de instrumentos; 
▪ Extravazamento de material; 
▪ Desvios de instrumentação. 
• Fraturas radiculares; 
• Fraturas longitudinais; 
• Avulsão ou instrusão. 
Podem ser causados pelos profissionais e podem levar: 
• Fracasso cirúrgico; 
• Dor persistente pré e pós-obturação; 
• Impossibilidade de desinfecção; 
• Exacerbação contínua; 
• Dificuldade de cura; 
• Lesão endo-pério; 
• Necessidade de biópsia 
OBS: Depois de um tratamento endodôntico, uma lesão demora 
aproximadamente (a depender do caso) de 6 meses a 1 ano/1 ano 
e meio para ter um reparo completo. Durante esse tempo, é 
importante acompanhar e proservar. 
 
 
 
 
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Contra-indicações: 
• Irá depender das condições orgânicas do paciente; 
• Também irá depender das condições psicológicas; 
• E condições relacionadas ao operador; 
• E condições relacionadas ao dente, 
(Bramente, 2000; Cohen et al., 2017) 
Tomada de decisões: 
• Analisar o paciente como um TODO; 
• Analisar se os pinos são longos ou se tem fragmentos de 
instrumentos não removidos anteriormente; 
• Realizar julgamento clínico e levar em consideração a 
opinião do paciente; 
• Saber os riscos e benefícios do tratamento, para que se 
possa chegar ao melhor prognóstico; 
• Escolher um tratamento adequado. 
Planejamento cirúrgico: 
• Necessita de bases biológicas; 
• Saber o que operar e como operar; 
• Compreender a lesão; 
• Levar em consideração as variações anatômicas; 
• Dentes ântero-superiores: compreender que a maxila é 
um osso com a cortical mais fina, possui facilidade de 
acesso e pode haver uma íntima relação com a fossa 
nasal; 
• Nas regiões póstero superiores - cortical do osso 
também é fina, há facilidade de acesso e também pode 
haver íntima relação com o seio maxilar; 
• Nos dentes póstero-inferiores – o osso da mandíbula 
normalmente é mais rígido, possui uma cortical espessa 
e há dificuldade para fazer o acesso (lembrar das 
invervações presentes na região para evitar casos de 
parestesia); 
Cuidados pré-operatórios: 
• Levar em consideração a saúde oral e geral do paciente 
– aspecto físico e psicológico; 
• Identificar os principais riscos cirúrgicos; 
• Solicitar exames como: tempo de sangramento e 
coagulação; 
• Antes da cirurgia: eliminar os focos de infecção – fazer 
adequação do meio bucal (não levar microrganismos que 
não estavam presentes anteriormente); 
• Realizar profilaxia antibiótica e anti-inflamatória (1 dia 
antes) – para ajudar no controle do processo 
inflamatório após o procedimento cirúrgico. 
 
Para o procedimento cirúrgico: 
• É importante saber as técnicas de anestesia – do tipo 
infiltrativa: 
▪ Incisivo e canino superior; 
▪ Pré-molares superiores;▪ Molares superiores; 
▪ Dentes inferiores. 
• Realizar antissepsia do campo operatório – tem a 
finalidade de diminuir o contingente bacteriano da 
cavidade oral; 
• Utilizar os instrumentos adequados, que são facilitadores 
no sucesso do tratamento. 
Cuidados pós-operatórios: 
• Repouso absoluto; 
• Fazer compressa com gelo - suspender depois das 48 
horas, pois depois desse tempo irá prejudicar o processo 
de reparo; 
• Evitar ingerir alimentos quentes (estimulam a 
vasodilatação – maior circulação sanguínea) e alimentos 
duros; 
• Fazer bochechos com substâncias antissépticas; 
• Também é importante utilizar a medicação prescrita; 
• Realizar as consultas de retorno; 
• Remover a sutura. 
(Bremante, 2000; Versiani et al., 2019) 
 
Fatores complicadores: 
Após todo o procedimento, alguns fatores complicadores podem 
estar presentes: 
• Fatores de origem não microbiana: 
▪ Fatores endógenos – como os cristais de 
colesterol e o cisto periapical; 
▪ Fatores exógenos – como o talco da luva, 
celulose (nas pontas de papel absorvente) e 
material obturador. 
Fases do acesso cirúrgico: 
• Incisão - feita pra visualizar melhor o campo operatório; 
• Divulsão – separar os tecidos; 
• Ostectomia – secção em osso (desgastar osso); 
• Sutura – unir as bordas da incisão. 
 
 
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Montagem correta da mesa clínica: organizar todos os materiais 
na sequência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Princípios gerais da cirurgia 
parendodôntica: 
• Utilizar lâmina 15; 
• Deve ser feito um traçado horizontal de forma contínua; 
• Seguido de dois traçados verticais; 
• Base do retalho deve ser maior que na gengiva livre; 
• Incisão a nível da papila: lateralmente a raiz do dente; 
• Evitar a divisão da papila – para facilitar o reparo da 
papila. Dividir a papila pode dificultar a sutura e a 
reposição do retalho. 
• Separação dos tecidos; 
• Pode ser realizada através do retalho total 
(mucoperiósteo): com auxílio de periósteo; 
• Através de retalho dividido (dupla espessura): cortical 
muito fina; 
• Tomar cuidado: quanto menor a manipulação, ajudará 
mais na recuperação do organismo; 
• Deve-se observar: 
▪ A anatomia da área; 
▪ Integridade do osso cortical; 
▪ Localização do ápice; 
▪ Espessura da cortical. 
• Corte e remoção do osso para permitir o acesso ao 
ápice radicular; 
• Avaliar sempre se a cortical está íntegra, debilitada ou 
perfurada. 
 
• Manter em posição adequada os tecidos que foram 
incisados; 
• O objetivo é aproximar os tecidos cruentos; 
• Eliminar espaços mortos; 
• Obter a hemostasia; 
• Orientar a cicatrização. 
Depois é realizado a drenagem, a curetagem, apicoplastia (cirurgia 
de remodelação do ápice) e apicetomia (secção do ápice). 
• Apicoplastia: visa o desgaste da extremidade radicular; 
• Apicetomia: parte do ápice é cortado para dar acesso a 
outra raíz mais profunda. 
Quando cortar e como cortar: 
• Quando houver indicação; 
• Utilizar broca troncocônica (699, 700, 701 e 702); 
• Cortar o mínimo e o mais perpendicular possível; 
• Corte deve ser uniforme e preciso; 
Durante a apicetomia, podem acontecer acidentes e complicações: 
1. Secção do feixe nervoso de dentes adjacentes; 
2. Desgaste da superfície radicular adjacente; 
3. Secção de nervos e vasos; 
4. Perfurações. 
Quando é indicada a cirurgia com obturação simultânea do canal: 
• Canal difícil de secar; 
• Ápice desgastado em excesso; 
• Material extravazado; 
• Instrumento fraturado; 
• Rizogênese incompleta associada a cisto. 
Quando a cirurgia com obturação simultânea do canal não é uma 
indicação: 
• Inacessibilidade cirúrgica do dente; 
• Dente com raiz curta; 
• Perda óssea acentuada; 
• Inacessibilidade ao canal. 
Quando é indicada a cirurgia com obturação retrógrada: 
• Canais inacessíveis por calcificação; 
• Dentes com prótese a pino; 
• Perfurações; 
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• Instrumentos fraturados; 
• Dens in dente. 
Quando a cirurgia com obturação retrógrada não é indicada: 
• Inacessibilidade cirúrgica; 
• Raiz curta; 
• Perda óssea acentuada; 
• Conformações anatômicas apicais complexas; 
• Curvatura radicular acentuada. 
Quando é indicada cirurgia com retroinstrumentação com 
retrobturação: 
• Dentes portadores de prótese suportada por pino; 
• Intrumentos fraturados na região apical. 
Quando não é indicada cirurgia com retroinstrumentação com 
retrobturação: 
• Inacessibilidade cirúrgica; 
• Raiz curta; 
• Perda óssea acentuada; 
• Canais atresiados. 
Após a cirurgia, é importante proservar e acompanhar para 
verificar o processo de cicatrização dos tecidos periapicais. Esse 
processo de cicatrização leva tempo. 
Princípios biológicos gerais de 
cicatrização: 
• Irá ter o período de cicatrização do tecido, da gengiva 
livre e inserida, da mucosa alveolar, do periósteo, do osso 
e do ligamento periodontal; 
• Essa cicatrização pode ocorrer por: 
▪ Primeira intenção: quando ocorre a 
aproximação dos tecidos cruentos; 
▪ Segunda intenção: quando não há a 
aproximação desses tecidos. 
• Objetivos da cicatrização: 
▪ Regeneração tecidual; 
▪ Reparo (que irá depender do tipo de lesão e 
das fases em que o processo inflamatório está: 
inflamatória, proliferativa e de maturação). 
• É similar em todos os tecidos; 
• Fases: 
▪ Formação do coágulo; 
▪ Inflamação inicial; 
▪ Inflamação tardia. 
 
• Fases inflamatória e proliferativa: semelhante aos 
tecidos moles; 
• Diferença na fase de maturação (pois muitas vezes, 
haverá a mineralização desses tecidos); 
• Tecidos envolvidos: osso cortical, osso medular, osso 
alveolar, endósteo, ligamento periodontal, dentina, 
cemento e tecido mucoperiosteal íntegro; 
• Osteoblastos - vão induzir o processo de osteogênese: 
▪ Hematoma; 
▪ Inflamação dos tecidos; 
▪ Formação do tecido de granulação; 
▪ Formação do calo ósseo; 
▪ Conversão de osso trabecular em osso lamelar; 
▪ Remodelação óssea - mineralização desses 
tecidos (e depois, o osteoclasto terá a função 
de reabsorver esse osso formado de forma 
irregular). 
• Osteoclasto: 
▪ Irá remover osso necrótico das margens da 
ferida; 
▪ Atua controlando a granulação que envolve o 
ápice de 2.-4 dias; 
▪ Entra no coágulo: atuando nas células 
osteogênicas, até induzir a formação de pré-
osteoblastos e osteoblastos propriamente dito. 
• Após 6 dias de cirurgia, haverá o início de uma nova 
formação óssea; 
• De 3-4 semanas: 75% a 80% da ferida está preenchida 
– osteóide ativo + células osteoblásticas atuando; 
• Com 8 semanas: 80% da ferida original – trabéculas 
ósseas mais densas e osteoblastos menos ativos; 
• Com 16 semanas: defeito ósseo totalmente preenchido; 
• Depois irá acontecer a maturação e remodelação – 
estas continuam por muitos meses; 
• Esse processo é influenciado pelo hospedeiro (endócrino- 
hormônios). 
• Formação de cemento sobre a superfície do ápice 
radicular apicetomizado; 
• Começa de 10-12 dias após a ressecção do ápice; 
• Com 28 dias: o cemento cobre o ápice totalmente. 
 
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• Deve-se estar atento ao uso de medicamentos como os 
bisfosfonatos – pois o uso desse medicamento pode 
levar a necrose da mandíbula e causar uma periodontite 
apical aguda ou crônica (muitas vezes será necessário 
fazer até uma terapia cirúrgica para evitar a 
contaminação dos demais tecidos). 
• Por isso, deve-se avaliar a menor probabilidade de 
osteonecrose; 
• As fraturas devem ser identificadas por tomografia 
cone-beam. 
 
Interrelação Endo-Pério: 
Na maioria das vezes, inicia-se pelo procedimento endodôntico e 
depois, se for necessário, são realizadas intervenções para o 
periodonto de proteção. 
• Primeiro é feita descontaminação dos canais, para depois 
realizar a descontaminação dos tecidos perirradiculares. 
As doenças endodôntico-periodontais são um desafio para o clínico, 
muitas vezes vão desde o diagnóstico, tratamento e avaliação do 
prognóstico(gera dificuldade, pois exige conhecimentos das demais 
áreas também). 
Muitas vezes, as situações que vão comprometer a endo e a pério 
estarão associadas à trauma, reabsorções radiculares, 
perfurações e má formações dentárias. 
• O tratamento e o prognóstico irão variar, pois são 
condições específicas (devem ser avaliadas caso a caso). 
As relações anatômicas entre a polpa e o periodonto acontecem 
por meio dos túbulos dentinários expostos, devido as ramificações 
que podem ter (portais menores de saída). Muitas vezes, será 
possível observar essas interrelações anatômicas por meio de 
exames complementares (exames de imagem). 
• A polpa e o periodonto possuem uma íntima relação, 
mesma origem, vivem em contato profundo. 
TÚBULOS DENTINÁRIOS EXPOSTOS: 
• Essas situações acontecem especiamentel nas situações 
de recessão gengival; 
 
• Os túbulos dentinários irão ficar expostos, em especial 
na camada que era recoberta por cemento (quando o 
cemento fica exposto em ambiente oral, ele se dissolve 
mais fácil do que o esmalte); 
• Com a ausência de cemento e esmalte, a dentina fica 
exposta. Quando a dentina fica exposta, gera maior 
sensibilidade. Isso evidencia a íntima relação entre a polpa 
e o ligamento periodontal, pois os túbulos dentinários se 
estendem da polpa para a JAD; 
• O diâmetro desses túbulos irá variar conforme a idade 
do paciente. 
Muitas vezes, pode haver casos com comprometimento 
periodontal (bolsa periodontal + lesão de furca) juntamente com 
uma lesão endodôntica. Assim, pode-se realizar uma 
descontaminação prévia inicial periodôntica e o tratamendo de 
canal (a endo deve se tratada primeiro). 
As lesões endo-pério podem ser classificadas em: 
• Lesões primariamente endodônticas; 
• Lesões primariamente endodônticas com envolvimento 
periodontal; 
• Lesões primariamente periodontais; 
• Lesões primariamente periodontais com envolvimento 
secundário; 
• Lesões combinadas verdadeiras. 
Essas lesões combinadas devem ser reavaliadas de tempos em 
tempos. 
• O diagnóstico diferencial é fundamental – trabalhar por 
meio da terapia de eliminação (excluindo as hipóteses 
diagnósticas); 
• Lesões endodônticas primárias: normalmente se originam 
de uma pulpite reversível, se não for tratada pode 
evoluir para uma pulpite irreversível, a polpa inicia um 
processo de necrose pulpar (a polpa já morreu); 
• Patologias de origem endodôntica: 
▪ Pulpite aguda (reversível, irreversível); 
▪ Pulpite crônica; 
▪ Necrose Pulpar; 
▪ Degenerações, calcificações, reabsorções. 
 
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• Sinais e sintomas das patologias de origem endodôntica: 
▪ Dor; 
▪ Inchaço; 
▪ Presença de cárie; 
▪ Presença de fraturas; 
▪ Imagem radiográfica de espessamento 
periapical. 
• Podem causar problemas de origem endodôntica: 
▪ Cárie; 
▪ Procedimentos restauradores; 
▪ Trauma. 
• Polpa vital: 
▪ É incapaz de produzir irritantes que causem 
problemas periodontais; 
▪ Por si só, se estiver isolada, a polpa não é 
capaz de causar esses problemas. 
• Em situações de necrose pulpar: 
▪ Está associada a lesões no tecido periodontal; 
▪ É mais frequente no ápice; 
▪ A microbiota endodôntica é menos complexa 
que a periodontal (a microbiota endodôntica 
tem aproximadamente cerca de 30 a 35 
espécies causando a infecção, enquanto as de 
origem periodontal possui aproximadamente 
cerca de 700 espécies bacterianas). 
A necrose pulpar pode evoluir para um abscesso agudo, que irá 
gerar dor e inchaço imediato e em alguns casos, pode gerar o 
abscesso crônico, com a formação de fístula e pus, levando a 
complicações periodontais. 
• Abscesso periodontal – possui secreção purulenta, 
inchaço na margem gengival, dor e bolsa periodontal 
aumentada (normalmente, nesses casos, a vitalidade da 
polpa irá responder de forma positiva); 
A necrose pulpar pode induzir um abscesso agudo, que gera uma 
resposta inflamatória crônica e muitas vezes irá precisar da 
revisão de tratamento pelo profissional. Quando se está diante de 
uma polpa necrótica e doença periodontal severa, deve-se 
reavaliar a conduta. 
Infecção de origem endodôntica: 
• Vitalidade da polpa: negativa; 
• Com a presença de bolsas extensas comunicando-se com 
a lesão: origem endodôntica; 
 
 
 
• Não responde ao teste do calor; 
• Não responde ao teste do frio; 
• Irá responder ao teste da percussão (pois haverá 
comprometimento periodontal); 
• A dor pode variar de duvidosa a severa; 
• Com a presença de cálculo; 
• A radiografia pode ser realizada para diferenciar essas 
lesões – muitas vezes, a radiografia irá mostrar a perda 
óssea da crista ao ápice e do ápice a crista, 
• Tratamento: sempre seguir a mesma sequência nas 
lesões endo-perio: primeiro o tratamento endodôntico e 
depois o periodontal (nesta ordem). 
• Ausência de dor e edema; 
• Ausência de drenagem; 
• Fechamento de fístula; 
• Dente em função; 
• Desaparecimento da rarefação óssea; 
• Lâmina dura contínua; 
• Ausência de reabsorção radicular. 
• Redução da profundidade de sondagem; 
• Ganho de inserção clínica; 
• Reparo ósseo; 
• Melhora clínica. 
Resposta pulpar Ausente Presente 
Deformidade 
óssea 
U tubular V triangular 
Biofilme e cálculo Ausente Presente 
Cárie/restauração Presente Ausente 
Mobilidade Ausente Presente 
Periodontite Ausente Presente 
 
 
Status pulpar Necrótico Necrótico 
Status periodontal Normal Periodontite 
Biofilme e cálculo Ausente Presente 
Sondagem Presente Ausente 
Tratamento Endodôntico Combinado 
Prognóstico Bom Depende da perio 
 
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Referências: 
Aula teórica de Clínica de Endodontia. Faculdade 
Maurício de Nassau, Professor Reinaldo Dias da Silva 
Neto, Odontologia, 2021.