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Indaial – 2021 ImunologIa ClínICa Prof.a Amanda de Ávila Bicca Martins 1a Edição Copyright © UNIASSELVI 2021 Elaboração: Prof.a Amanda de Ávila Bicca Martins Revisão, Diagramação e Produção: Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri UNIASSELVI – Indaial. Impresso por: M386i Martins, Amanda de Ávila Bicca Imunologia clínica. / Amanda de Ávila Bicca Martins. – Indaial: UNIASSELVI, 2021. 198 p.; il. ISBN 978-65-5663-616-0 ISBN Digital 978-65-5663-615-3 1. Imunologia. - Brasil. II. Centro Universitário Leonardo da Vinci. CDD 610 apresentação Olá, acadêmico! Seja bem-vindo ao Livro Didático em Imunologia Clínica, que trata da imunologia em um contexto aplicado, ou seja, a imunologia no laboratório clínico. Assim, todos os conceitos aprendidos em disciplinas de imunologia básica serão a base para compreender como funcionam as principais metodologias utilizadas na rotina laboratorial, bem como o significado clínico dos resultados obtidos. Ao longo da Unidade 1, veremos os conceitos básicos relacionados ao funcionamento do sistema imune, como as doenças reumáticas, o modo como se desenvolvem e a relação que os processos fisiopatológicos dessas doenças têm com as provas imunológicas disponíveis atualmente. A Unidade 2 apresentará a aplicação da imunologia no diagnóstico e no prognóstico do pré-natal e de doenças autoimunes. Nesse contexto, trataremos tanto das dinâmicas fisiológicas, relacionadas ao período gestacional e seus principais exames, quanto das características referentes a doenças autoimunes e das análises clínicas atreladas a elas. Por fim, na Unidade 3, aprofundaremos a aplicação da imunologia no diagnóstico e prognóstico de doenças infecciosas e autoimunes. Assim, serão abordadas as doenças infecciosas como sífilis, síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), hepatites, coronavírus (Covid-19), além de doenças autoimunes, como a doença celíaca e a tireoidite de Hashimoto. Ao longo desse livro, será possível observar quão interessante e relevante são os tópicos abordados, embora isso não os tornem menos complexos. Para compreender e absorver os conhecimentos da melhor forma possível, sugerimos que o acadêmico utilize todos os recursos educacionais disponibilizados pela instituição, como leituras complementares, realização das autoatividades e demais recursos disponíveis no seu ambiente virtual e na trilha de aprendizagem. Bons estudos! Prof.ª Amanda de Ávila Bicca Martins Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novidades em nosso material. Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura. O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo. Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente, apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador. Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto em questão. Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa continuar seus estudos com um material de qualidade. Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes – ENADE. Bons estudos! NOTA Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma disciplina e com ela um novo conhecimento. Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, construímos, além do livro que está em suas mãos, uma rica trilha de aprendizagem, por meio dela você terá contato com o vídeo da disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complementares, entre outros, todos pensados e construídos na intenção de auxiliar seu crescimento. Acesse o QR Code, que levará ao AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo. Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada! LEMBRETE sumárIo UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS .............................................. 1 TÓPICO 1 — CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA CLÍNICA ....................................... 3 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................... 3 2 CONCEITOS EM IMUNOLOGIA BÁSICA .................................................................................. 3 2.1 RESPOSTA INATA ......................................................................................................................... 6 2.1.1 Barreiras físicas ...................................................................................................................... 6 2.1.2 Barreiras químicas ................................................................................................................. 7 2.1.3 Fagócitos ................................................................................................................................. 7 2.1.4 Processo inflamatório ............................................................................................................ 7 2.1.5 Sistema complemento ........................................................................................................... 7 2.2 RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA ............................................................................................. 8 3 INTRODUÇÃO AOS ENSAIOS IMUNOLÓGICOS ................................................................... 9 RESUMO DO TÓPICO 1..................................................................................................................... 14 AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 15 TÓPICO 2 — COMPREENDENDO AS DINÂMICAS SOBRE DOENÇAS REUMÁTICAS ...... 17 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 17 2 ETIOPATOGENIA DAS DOENÇAS REUMÁTICAS ................................................................ 17 3 OSTEOARTRITE ............................................................................................................................... 18 4 ARTRITE REUMATOIDE (AR) ...................................................................................................... 19 5 FEBRE REUMÁTICA ........................................................................................................................ 23 RESUMO DO TÓPICO 2..................................................................................................................... 26 AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 27 TÓPICO 3 — MARCADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS ................................................. 29 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 29 2 PROTEÍNA C-REATIVA .................................................................................................................. 29 3 FATOR REUMATOIDE ....................................................................................................................32 4 ANTIESTREPTOLISINA O ............................................................................................................. 34 RESUMO DO TÓPICO 3..................................................................................................................... 36 AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 37 TÓPICO 4 — METODOLOGIAS UTILIZADAS PARA INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS REUMÁTICAS ....................................................................................... 39 1 AGLUTINAÇÃO EM LÁTEX .......................................................................................................... 39 2 NEFELOMETRIA ............................................................................................................................... 41 3 TURBIDIMETRIA ............................................................................................................................. 42 LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................................ 44 RESUMO DO TÓPICO 4..................................................................................................................... 51 AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 52 REFERÊNCIAS ...................................................................................................................................... 53 UNIDADE 2 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DO PRÉ-NATAL ...................................................................... 57 TÓPICO 1 — DEMANDAS IMUNOLÓGICAS E A IMPORTÂNCIA DO ACOMPANHAMENTO IMUNOLÓGICO NO PERÍODO PRÉ-NATAL ........ 59 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 59 2 GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA .......................................................................... 61 2.1 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ....................................................................... 64 RESUMO DO TÓPICO 1..................................................................................................................... 66 AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 67 TÓPICO 2 — TOXOPLASMOSE ....................................................................................................... 69 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 69 2 TOXOPLASMOSE ............................................................................................................................. 69 2.1 CICLO BIOLÓGICO ..................................................................................................................... 70 2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ................................................................................................... 72 2.3 LABORATÓRIO CLÍNICO NA TOXOPLASMOSE ................................................................ 74 2.3.1 Infecção recente .................................................................................................................... 75 2.3.2 Transição imunológica ........................................................................................................ 76 2.3.3 Infecção latente ou crônica ................................................................................................ 76 RESUMO DO TÓPICO 2..................................................................................................................... 79 AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 80 TÓPICO 3 — CITOMEGALOVÍRUS E RUBÉOLA ....................................................................... 81 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 81 2 CITOMEGALOVÍRUS ..................................................................................................................... 81 2.1 LABORATÓRIO CLÍNICO APLICADO AO CITOMEGALOVÍRUS ................................... 83 3 RUBÉOLA ............................................................................................................................................ 84 3.1 LABORATÓRIO CLÍNICO APLICADO À RUBÉOLA ........................................................... 86 RESUMO DO TÓPICO 3..................................................................................................................... 88 AUTOATIVIDADE .............................................................................................................................. 89 TÓPICO 4 — METODOLOGIAS UTILIZADAS PARA DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DO PRÉ-NATAL .......................................................................... 91 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 91 2 IMUNOCROMATOGRAFIA .......................................................................................................... 91 2.1 FLUXO LATERAL ........................................................................................................................ 92 2.2 DUPLA MIGRAÇÃO OU DUPLO PERCURSO (DPP) ........................................................... 93 2.3 IMUNOCONCENTRAÇÃO ...................................................................................................... 93 3 ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO (ELISA) .................................................................................... 96 4 ENSAIO IMUNOENZIMÁTICO DE MICROPARTÍCULAS ................................................. 101 5 HEMAGLUTINAÇÃO .................................................................................................................... 103 LEITURA COMPLEMENTAR .......................................................................................................... 104 RESUMO DO TÓPICO 4................................................................................................................... 109 AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 110 REFERÊNCIAS .................................................................................................................................... 113 UNIDADE 3 — DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS E AUTOIMUNES .......................... 117 TÓPICO 1 — SÍFILIS ......................................................................................................................... 119 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 119 2 SÍFILIS ............................................................................................................................................... 119 3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DA SÍFILIS ..... 123 3.1 TESTES NÃO TREPONÊMICOS .............................................................................................. 123 3.1.1 Floculação: VDRL .............................................................................................................. 125 3.1.2 Ensaio RPR .......................................................................................................................... 129 3.2 TESTES TREPONÊMICOS ........................................................................................................ 130 3.2.1 Imunofluorescência indireta – FTA-Abs ........................................................................130 3.2.2 Teste treponêmico imunoenzimático – ELISA .............................................................. 132 RESUMO DO TÓPICO 1................................................................................................................... 136 AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 137 TÓPICO 2 — SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (SIDA OU AIDS) ..... 139 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 139 2 VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) ............................................................. 140 3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DO HIV/AIDS .................................................................................................................................. 144 RESUMO DO TÓPICO 2................................................................................................................... 151 AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 152 TÓPICO 3 — HEPATITES VIRAIS ................................................................................................. 153 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 153 2 HEPATITES VIRAIS ....................................................................................................................... 153 3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DAS HEPATITES VIRAIS ....................................................................................................................... 157 3.1 HEPATITE A ................................................................................................................................ 158 3.2 HEPATITE B ................................................................................................................................. 158 3.3 HEPATITE C ................................................................................................................................ 159 3.4 HEPATITE D ................................................................................................................................ 159 3.5 HEPATITE E ................................................................................................................................. 160 RESUMO DO TÓPICO 3................................................................................................................... 161 AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 162 TÓPICO 4 — CORONAVÍRUS ........................................................................................................ 165 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 165 2 CORONAVÍRUS .............................................................................................................................. 165 2.1 SARS-COV-1 ................................................................................................................................ 167 2.2 SARS-COV-2 ................................................................................................................................ 169 3 O LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE SARS-COV-1 E SARS-COV-2 ................................................................................................. 173 3.1 DETECÇÃO DE ANTÍGENO PARA SARS-COV – IMUNOCROMATOGRAFIA DE FLUXO LATERAL ................................................................................................................ 174 3.2 DETECÇÃO DE ANTICORPOS PARA SARS-COV – ELISA .............................................. 179 RESUMO DO TÓPICO 4................................................................................................................... 181 AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 183 TÓPICO 5 — LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO .................................................................. 185 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................ 185 2 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ........................................................................................ 185 3 LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO DO LÚPUS .............................................. 188 3.1 ANTICORPOS ANTINUCLEARES (ANA/FAN) ................................................................... 188 LEITURA COMPLEMENTAR .......................................................................................................... 191 RESUMO DO TÓPICO 5................................................................................................................... 192 AUTOATIVIDADE ............................................................................................................................ 193 REFERÊNCIAS .................................................................................................................................... 195 1 UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM PLANO DE ESTUDOS A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de: • entender conceitos de imunologia básica; • compreender as dinâmicas relacionadas a doenças reumáticas; • reconhecer a etiopatogenia das doenças reumáticas; • desenvolver uma visão abrangente sobre os mecanismos de desenvolvi- mento das doenças reumáticas; • identificar aspectos relacionados às principais técnicas imunológicas uti- lizadas para investigação de patologias reumáticas. Esta unidade está dividida em quatro tópicos. No decorrer da unidade, você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado. TÓPICO 1 – CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA CLÍNICA TÓPICO 2 – COMPREENDENDO AS DINÂMICAS SOBRE DOENÇAS REUMÁTICAS TÓPICO 3 – MARCADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS TÓPICO 4 – METODOLOGIAS UTILIZADAS PARA INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS REUMÁTICAS Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações. CHAMADA 2 3 TÓPICO 1 — UNIDADE 1 CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA CLÍNICA 1 INTRODUÇÃO Entre os vários sistemas que possuímos, vamos destacar a importância do sistema imunológico e seu papel em todo nosso organismo. Qualquer pessoa que tenha tido o privilégio de ouvir o desempenho de uma brilhante orquestra executando uma sinfonia composta por um dos maiores maestros sabe que cada instrumento musical, cuidadosamente afinado, contribui para o som coletivamente harmonioso produzido pelos músicos. (COICO; SUNSHINE, 2010, p. 1). Em uma analogia com o corpo humano, podemos dizer que, para desfrutar de coisas simples, como assistir a um filme, existe uma “orquestra biológica” não apenas gigante, mas também bastante diversa, que, com uma sinergia singular, faz com que todos os sistemas funcionem de modo coordenado, 24 horas por dia, para manter a estabilidade interna, chamada homeostase. Nesse aspecto, para compreender as dinâmicas relacionadas à imunologia clínica, revisaremos alguns conceitos básicos sobre a imunologia, abordando os principais aspectos clínicos associados a esta disciplina. 2 CONCEITOS EM IMUNOLOGIA BÁSICA O sistema imunológico tem como principal função proteger o organismo contra agressores externos. Para isso, conta com diferentes tipos celulares e moléculas mediadoras que atuarão de modo a manter o equilíbriodos demais sistemas. Quando o corpo é exposto a algum tipo de microrganismo ou de um agente agressor que coloca em risco o equilíbrio – e, por conseguinte, a saúde – dos indivíduos, ocorre uma mobilização do sistema imune, no sentido de gerar uma resposta para eliminar o potencial agente de risco (LUNDY; FOX; GIZINSKI, 2015). As respostas desencadeadas pelo sistema imune ocorrem, ordenadamente, em quatro processos principais: • identificação de antígenos estranhos; • determinação do potencial prejudicial do agressor; • ativação de células e mediadores próprios para eliminar o agressor; • desenvolvimento da resposta efetora para eliminação do agente e restabelecimento do equilíbrio homeostático. UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS 4 Para que todos esses passos sejam executados com sucesso, contamos com diferentes tipos celulares pertencentes ao sistema imune. A medula óssea é a fonte de origem de células-tronco hematopoiéticas pluripotentes, que, após sucessivas diferenciações, podem originar diferentes células com diferentes funções (Figura 1). FIG U R A 1 – T IP O S D E C É LU LA S D O SIST E M A IM U N E E SU A S FU N Ç Õ E S FO N T E : Silve rth o rn (2 0 17, p . 76 0 ) TÓPICO 1 — CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA CLÍNICA 5 Entre as funções descritas na Figura 1, podemos perceber que os linfócitos B secretam anticorpos. Afinal, o que são esses anticorpos? Os anticorpos são moléculas proteicas, classificadas como imunoglobulinas, que conseguem identificar agentes estranhos, presentes tanto na superfície de patógenos quanto em porções de toxinas produzidas por eles. Esses agentes estranhos são moléculas grandes que recebem o nome de antígenos. Assim, o anticorpo liga-se a uma pequena porção do antígeno chamada epítopo antigênico, semelhantemente ao modelo de chave/fechadura estudado em enzimas (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2008). Essa ligação é muito importante na rotina laboratorial, uma vez que é justamente a ligação entre antígeno e anticorpo, ou seja, a formação desse imunocomplexo, o qual é base para diversos ensaios imunológicos, que veremos ao longo desta disciplina. FIGURA 2 – REAÇÃO ANTÍGENO ANTICORPO FONTE: <https://www.fcav.unesp.br/Home/departamentos/patologia/HELIOJOSEMONTASSIER/ aula-8-interacao-ag-ac-testes-sorologicos-primarios-e-secundarios.pdf>. Acesso em: 15 jan. 2021. O reconhecimento de potenciais agressores e a abordagem resolutiva, por parte das células e moléculas relacionadas ao sistema imune, podem ocorrer por intermédio de dois tipos diferentes de resposta: inata ou adaptativa (Figura 3), que trabalham de modo coordenado para neutralizar qualquer ameaça ao equilíbrio dos órgãos e tecidos (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2008). Epítopo Antígeno Anticorpo UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS 6 FIGURA 3 – PRINCIPAIS MECANISMOS DA IMUNIDADE INATA E ADQUIRIDA FONTE: Abbas; Lichtman; Pober (2008, p. 3) 2.1 RESPOSTA INATA A resposta inata corresponde à primeira resposta do sistema imune diante de um dano tecidual. Trata-se de uma resposta rápida, composta por mecanismos que precedem a existência da infecção (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2008). O objetivo da imunidade inata é controlar e impedir o avanço da infecção, o que ocorre via ativação de mecanismos inespecíficos para o patógeno em questão. São exemplos desses mecanismos inatos: barreiras físicas, barreiras químicas, fagócitos, processo inflamatório e sistema complemento. 2.1.1 Barreiras físicas • Junções intercelulares ocludentes – tornam as células epiteliais “seladas”, dificultando o acesso de invasores ao ambiente interno. • Muco – produzido pelas células mucosas presentes no trato respiratório, no trato gastrointestinal e no trato genital, trata-se de uma secreção glicoproteica. Sua função é recobrir as superfícies dos locais em que está presente, impedindo a invasão de microrganismos ao epitélio, uma vez que eles são aderidos ao muco. • Cílios – auxiliam na expulsão de agentes patogênicos, uma vez que sua movimentação impele o muco com potenciais agressores para fora do local em que estão presentes, por exemplo, o trato respiratório. TÓPICO 1 — CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA CLÍNICA 7 • Microbiota – presentes em boa parte das superfícies epiteliais, é composta por microrganismos não patogênicos, que auxiliam no combate a patógenos por competir pelos nutrientes disponíveis, além de produzir moléculas antimicrobianas. • Lágrimas e saliva – compostas por fosfolipase A e lisozima, moléculas com propriedades antimicrobianas. 2.1.2 Barreiras químicas O pH e as enzimas digestivas compõem uma barreira química que impede a proliferação de boa parte dos possíveis invasores no trato digestivo. 2.1.3 Fagócitos Células responsáveis por reconhecer, englobar e destruir patógenos, além de sinalizarem ao sistema imunológico que esses patógenos estão atacando órgãos e tecidos. Os fagócitos mononucleares podem ser: • Monócitos – células precursoras de macrófagos, presentes na circulação sanguínea. • Macrófagos – células presentes nos tecidos dotadas de capacidade fagocítica, que podem expressar diferentes características, de acordo com o estímulo de ativação recebido. • Neutrófilos – células presentes em grande quantidade no nosso organismo, responsáveis pelo combate a microrganismos como bactérias e fungos. 2.1.4 Processo inflamatório Respostas geradas para defender o organismo de um potencial agressor, com o intuito de curar ou reparar danos. Trata-se de um processo mediado pela conjunção de ações imunoendócrinas, que apresentam, como sinais e sintomas característicos, calor, dor, rubor, edema e limitação ou perda funcional do local em que o processo inflamatório se estabeleceu (ABBAS; LICHTMAN; POBER, 2008). 2.1.5 Sistema complemento Além dos mecanismos e componentes do sistema inato descritos anteriormente, temos também o sistema complemento, que atua tanto na resposta inata quanto na resposta adquirida, é composto por 30 proteínas plasmáticas inativadas presentes na nossa corrente sanguínea. Sua ativação pode acontecer de três modos diferentes, chamados vias de ativação do sistema complemento: UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS 8 • Via clássica – a ativação ocorre por intermédio da ligação de certos tipos de anticorpos ligados aos antígenos. • Via das lecitinas – ativada pela ligação da lecitina plasmática aos resíduos de manose localizados na superfície de agentes agressores. • Via alternativa – a ativação ocorre via superfície de membrana do agente agressor, na ausência de anticorpos. Qualquer uma das três vias de ativação resultará na clivagem (divisão) da proteína C3. Com a ativação da C3, são ativadas proteínas uma após a outra, levando a um efeito de ativação em cascata que resulta na geração de mecanismos efetores contra o agente agressor. Entre os mecanismos efetores, podemos destacar a oponização, a fagocitose, o complexo de ataque à membrana e o recrutamento de células pró-inflamatórias (VOLTARELLI, 2009). Agora que reconhecemos alguns mecanismos associados à imunidade inata, abordaremos a resposta imune adquirida. 2.2 RESPOSTA IMUNE ADAPTATIVA A resposta imune adquirida, também conhecida como resposta imune específica, que, como o próprio nome revela, é uma resposta adquirida à medida que o organismo é exposto aos agressores. Assim, quando em contato com um novo patógeno, a imunidade adaptativa memoriza quais mecanismos específicos são mais eficazes para defender órgãos e tecidos contra o patógeno em questão. A especificidade dessa resposta é o que a torna tão eficaz, no que tange à proteção do organismo. Desse modo, diante de uma nova exposiçãoao agressor previamente “memorizado”, o sistema imune adaptativo já sabe os mecanismos necessários para eliminá-lo (LUNDY; FOX; GIZINSKI, 2015). O reconhecimento ocorre pela identificação dos antígenos específicos presentes na constituição de cada patógeno. Dessa forma, os linfócitos identificam esses antígenos, por meio de receptores de membrana capazes de realizar esse reconhecimento. A partir daí, é desencadeado um processo de multiplicação de células de defesa, que serão divididas em dois tipos: células efetoras, que farão a defesa contra o patógeno, e células de memória, que serão ativadas apenas quando houver uma segunda exposição ao mesmo patógeno (LUNDY; FOX; GIZINSKI, 2015). TÓPICO 1 — CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA CLÍNICA 9 Acadêmico, para aprimorar seu conhecimento relacionado às diferenças entre os linfócitos B e T leia o artigo Sistema imunitário – parte II. Fundamentos da resposta imunológica mediada por linfócitos T e B, acessando: https://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0482-50042010000500008. Boa leitura! DICAS A seguir, conheceremos tópicos introdutórios relacionados aos ensaios imunológicos e sua aplicação clínica em diferentes tipos de patologia. 3 INTRODUÇÃO AOS ENSAIOS IMUNOLÓGICOS Após relembrar alguns conceitos importantes relacionados à imunologia, é importante entender alguns conceitos relacionados aos ensaios imunológicos. Você já parou para pensar como são realizados os testes que indicam se você está passando por um processo infeccioso e como o médico consegue, através de exames, saber se a vacina estimulou a produção de anticorpos suficientes para o proteger de um vírus ou se você está passando por um processo infeccioso recente? A chave para essas perguntas está relacionada ao tipo de reação que ocorre nas técnicas usadas em ensaios imunológicos: a interação entre antígeno e anticorpos. INTERESSA NTE Os ensaios imunológicos são técnicas que determinam respostas imunes de anticorpos, antígenos ou linfócitos para detectar de forma exata a presença de agentes agressores no organismo. A base que fundamenta esses testes é a interação que ocorre entre antígeno e anticorpo, de modo que nós podemos utilizar como reagentes tanto anticorpos quanto antígenos e seus componentes. Por exemplo, quando você realiza uma técnica que busca identificar um determinado anticorpo, à composição do reagente utilizada para o teste será adicionado um antígeno, sendo esse tipo de teste classificado como ensaio indireto. Por outro lado, quando o objetivo é identificar a presença de determinado antígeno o reagente deverá conter o anticorpo para esse antígeno, e esse teste será classificado como um ensaio direto. UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS 10 Para entender como essas técnicas podem, entre tantos antígenos e anticorpos existentes, quantificar especificamente um determinado antígeno ou anticorpo, deve-se compreender que os testes imunológicos são baseados no princípio da especificidade que a resposta imune possui. Existem diferentes métodos para detecção de antígenos e anticorpos, cada um com suas vantagens e desvantagens. Por exemplo, há metodologias que podem apresentar reagentes marcados e reagentes não marcados. Quando a metodologia é do tipo que apresenta reagentes marcados, uma substância como um fluoróforo, por exemplo, é adicionada ao reagente com o intuito de aumentar a sensibilidade de detecção do ensaio (VOLTARELLI, 2009). Nesse momento, podemos pensar nas características que são importantes para entender qual a melhor metodologia a ser utilizada. Assim, para optar por uma metodologia, critérios como sensibilidade e especificidade devem ser observados. A sensibilidade de um teste corresponde à menor concentração da ligação antígeno-anticorpo que o imunoensaio é capaz de detectar. Isso significa que, quanto maior a sensibilidade do teste, menores são as concentrações que ele é capaz de quantificar. Portanto, um teste com alta sensibilidade é um teste capaz de quantificar melhor a proporção de indivíduos doentes. Dessa forma, podemos afirmar que a sensibilidade informa quão boa é uma metodologia para detectar pacientes que estão, de fato, com alguma doença. Isso indica que um teste com alta sensibilidade é um teste com menor chance de apresentar resultados falso-negativos, isto é, quando o teste apresentou resultado negativo em indivíduos que apresentam a doença investigada (FERREIRA; PATINO, 2017). Resultados falso-negativos podem ocorrer também por conta do efeito prozona, um fenômeno que ocorre quando existem muitos anticorpos na amostra de soro analisada, em resposta ao antígeno infeccioso. O excesso de anticorpos gera uma desproporção em relação aos antígenos presentes no reagente, resultando na formação de complexos muito pequenos que não se aglomeram de modo a permitir aglutinação visível (SMITH; HOLMAN, 2004). Sabemos que, muitas vezes, é difícil visualizar alguns conceitos descritos. Para facilitar sua compreensão sobre a aglutinação resultante da reação antígeno e anticorpo, indicamos o vídeo “Reação de Aglutinação”, disponibilizado pelo Canal Butantan. Assista ao vídeo sugerido em: https://www.youtube.com/watch?v=PAxlKvpTT5Y. UNI Em metodologias para análise de proteína C-reativa por aglutinação em látex, por exemplo, os fabricantes indicam a partir de quais concentrações os imunoensaios podem apresentar resultados falso-negativos devido ao efeito prozona (Figura 4). Esse resultado falso-negativo é descartado ao serem realizadas diluições seriadas, para que a amostra apresente aglutinação visível. TÓPICO 1 — CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA CLÍNICA 11 FIGURA 4 – EFEITO PROZONA FONTE: <https://imunosite.wordpress.com/category/materiais/>. Acesso em: 14 jan. 2021. Além da sensibilidade da metodologia, ainda existem outras circunstâncias que podem gerar resultados falso-negativos, como a janela imunológica, que corresponde ao intervalo entre o momento em que o paciente teve contato com o antígeno e o momento em que o organismo passa a apresentar níveis detectáveis de anticorpos para o antígeno em questão (BRASIL, 2018). Outra característica que merece atenção quando avaliamos a qualidade de um imunoensaio é a especificidade. Especificidade é um termo que indica a capacidade de um teste de identificar os indivíduos que não possuem a doença ou condição clínica investigada. Assim, quanto maior for a especificidade de um teste, menor será o número de pacientes com resultado falso-positivo. Resultados falso- positivos são aqueles que apresentam resultados positivos apesar de o paciente não apresentar a doença investigada. As circunstâncias que podem apresentar resultados falso-positivos podem ter origem tanto das limitações da metodologia do imunoensaio quanto das condições clínicas do paciente (FERREIRA; PATINO, 2017). Em se tratando de limitações relacionadas à metodologia, um resultado falso-positivo pode ocorrer por conta de uma reação cruzada, ou seja, quando o anticorpo é capaz de interagir com um antígeno diferente daquele que o originou. Isso pode decorrer da semelhança entre o antígeno homólogo (que estimulou a formação daquele anticorpo) e o antígeno heterólogo. Além disso, a reação cruzada pode ser resultado de dois antígenos diferentes apresentarem o mesmo epítopo, chamado epítopo compartilhado (Figura 5). UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS 12 FIGURA 5 – REAÇÕES CRUZADAS FONTE: <https://www.microbiologybook.org/Portuguese/5.GIF>. Acesso em: 14 jan. 2021. Diluições seriadas Uma diluição seriada é uma técnica na qual são realizadas várias diluições progressivas; assim, inicia com a solução mais concentrada chegando a soluções menos concentradas, amplificando o fator de diluição rapidamente.A fonte do material de diluição (soluto) para cada etapa é proveniente do material diluído da etapa anterior. Em uma diluição em série, o fator de diluição total é o produto dos fatores de diluição em cada etapa. Logo, em uma diluição 1/2, o fator de diluição é 2 e todas as diluições seguintes serão multiplicadas por 2. Para ter 1 mL de solução, como mostra a figura a seguir, tem-se a adição de 0,1 ml do concentrado mais 0,9 mL do diluente. Diluições em série são usadas para criar, com precisão, soluções extremamente diluídas, bem como soluções para experimentos que exigem uma curva de concentração com uma escala exponencial ou logarítmica. A técnica é útil quando há escassez do volume do concentrado ou do diluente, havendo necessidade de minimizar seu uso, ou quando há necessidade de diversas diluições, por exemplo, na determinação de um título ou na contagem de microrganismos. IMPORTANT E TÓPICO 1 — CONSIDERAÇÕES SOBRE IMUNOLOGIA CLÍNICA 13 ESQUEMA DE DILUIÇÃO SERIADA FONTE: <https://kasvi.com.br/preparo-de-solucoes-laboratorio-concentracao-fator- diluicao-seriada/>. Acesso em: 14 jan. 2021. FONTE: Kasvi. Preparo de Soluções em Laboratório. 2018. Disponível em: https://kasvi.com.br/ preparo-de-solucoes-laboratorio-concentracao-fator-diluicao-seriada/. Acesso em: 14 jan. 2021. 14 Neste tópico, você aprendeu que: • As respostas desencadeadas pelo sistema imune podem ser divididas, resumidamente, em quatro processos principais: identificação de antígenos estranhos; determinação do potencial prejudicial do potencial agressor; ativação de células e mediadores próprios para conter o agressor; e restabelecimento do equilíbrio homeostático. • Os linfócitos T são responsáveis pela eliminação de microrganismos intracelulares e pela regulação de respostas imunológicas diante de antígenos). • Os linfócitos B estimulam a geração de plasmócitos e a produção de anticorpos próprios para ataque ao antígeno identificado. • As respostas imunológicas podem ser do tipo inata (a primeira linha de defesa do corpo humano, capaz de eliminar micro-organismos invasores antes da ativação da resposta adaptativa) ou adaptativa (que corresponde à imunidade de memória, desenvolvida após contato com agente agressor específico). • As barreiras físicas e químicas, fagócitos e o processo inflamatório integram a resposta inata. • Os linfócitos efetores e de memória integram a resposta adaptativa. • Janela imunológica é o intervalo entre o momento em que o paciente teve contato com o antígeno e o momento em que o organismo passa a apresentar níveis detectáveis de anticorpos para o antígeno em questão. • Resultados falso-negativos são aqueles que o teste apresentou resultado negativo em indivíduos que apresentam a doença investigada. • As reações cruzadas favorecem o estabelecimento de resultados falso-negativos por conta da desproporção entre anticorpo e antígenos, o que dificulta a visualização da aglutinação. • Resultados falso-positivos apresentam testes positivos sem que o paciente tenha a doença investigada. • A sensibilidade indica a menor concentração da ligação antígeno-anticorpo que o imunoensaio é capaz de detectar. A especificidade indica a capacidade de um teste identificar os indivíduos que não possuem a doença ou a condição clínica investigada. RESUMO DO TÓPICO 1 15 AUTOATIVIDADE 1 A imunologia é a ciência que estuda o sistema imune e, por conseguinte, todos os seus mecanismos de defesa. Para que o sistema imune desenvolva sua função protetora, a atividade das células de defesa se faz essencial. Com relação às células com ação importante de defesa, assinale a alternativa INCORRETA: a) ( ) Célula NK. b) ( ) Linfócito B. c) ( ) Células da macroglia. d) ( ) Linfócito T. 2 Alguns componentes caracterizam a resposta imunológica inata. Quais são esses componentes e as suas funções? 3 O sistema imunológico pode apresentar dois tipos de resposta a potenciais agressores: a resposta inata e a resposta adquirida. Nesse contexto, cada uma contém mecanismos que interagem com o patógeno com o objetivo de eliminá-lo. Assinale a alternativa que apresenta exemplos de mecanismos pertencentes a imunidade inata e adquirida, respectivamente: a) ( ) Monócitos e eliptócitos. b) ( ) Macrófagos e linfócitos efetores. c) ( ) Linfócitos efetores e células de memória. d) ( ) Células de memória e macrófagos. 4 Explique a função do processo inflamatório no sistema imune. 16 17 TÓPICO 2 — UNIDADE 1 COMPREENDENDO AS DINÂMICAS SOBRE DOENÇAS REUMÁTICAS 1 INTRODUÇÃO É muito comum que, ao apresentar dores nas articulações, as pessoas relacionem esse sintoma ao reumatismo. Apesar desse entendimento fazer parte do senso comum, trata-se de uma ideia distorcida. Isso porque reumatismo não é uma doença específica, mas, sim, um grupo de “diferentes doenças que acometem o aparelho locomotor, ou seja, ossos, articulações, cartilagens, músculos, tendões e ligamentos” (BRASIL, 2013) manifestando eventos dolorosos. Assim, neste tópico, abordaremos os mecanismos etiopatológicos atrelados a essas doenças. 2 ETIOPATOGENIA DAS DOENÇAS REUMÁTICAS De posse do conhecimento de que as doenças reumáticas apresentam eventos dolorosos relacionados ao aparelho motor, é importante compreender quais mecanismos conduzem ao estabelecimento dessas doenças. Mesmo não apresentando mecanismos claros sobre como esse grupo de doenças se estabelece, sabe-se que fatores genéticos, imunológicos e infecciosos têm importante relação com sua causa. As doenças reumáticas podem ser de fase aguda, originadas por fatores exógenos, ou crônica. Nesse contexto, o período de duração da doença está associado à retirada do estímulo exógeno, como o tratamento de uma infecção, por exemplo. Por outro lado, quando as doenças reumáticas apresentam perfil crônico, em geral, trata-se de uma doença caracterizada por um processo autoimune que pode acompanhar o paciente ao longo da vida, alternando períodos de manifestação de sinais e sintomas e períodos assintomáticos (HAMMER; MCPHEE, 2016). As doenças reumáticas de fase aguda e crônica apresentam em comum o estabelecimento de um processo inflamatório. A importância de destacar o componente inflamatório dessas doenças é que, a partir dos elementos moleculares que configuram essa inflamação, é possível realizar exames que serão, em associação às características clínicas do paciente, balizadores a respeito da suspeita clínica inicialmente proposta pelo médico. Nesse contexto, abordaremos o processo inflamatório como um dos principais elementos etiopatogênicos das doenças reumáticas e compreender como o sistema imune interage diante dessas infecções e como percebemos essa interação nos exames laboratoriais (HAMMER; MCPHEE, 2016). 18 UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS Para isso, é necessário entender a fisiopatologia das principais doenças reumáticas em nível celular e molecular. 3 OSTEOARTRITE Nossos ossos são revestidos em suas extremidades por uma estrutura chamada cartilagem, cuja função é absorver o impacto gerado pelos movimentos que fazemos. Assim, quando um ginasta executa um salto e cai em pé, por exemplo, a cartilagem é um componente essencial para que o choque do solo com o pé do atleta não gere um evento doloroso considerável (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2019). Na osteoartrite, também conhecida como artrose, temos um processo degenerativo nas estruturas cartilaginosas. Com isso, os ossos perdem o revestimento cartilaginoso, o que os expõe diretamente aos impactos gerados pelos diversos tipos de movimentos que realizamos, e a estrutura óssea passa a ser comprometida pelo desgaste. Esse desgaste gera alterações nos ossos e conduz a formação de um processo inflamatório namembrana sinovial, que contribui para manifestação de dor ao realizar movimentos (SOHN et al., 2012). Lembre-se de que os ossos, ao contrário da cartilagem, são dotados de tecido nervoso e circulação sanguínea. Por isso, movimentos que normalmente seriam indolores passam a manifestar dor. ATENCAO O processo inflamatório que compõe a osteoartrite está associado à degeneração da cartilagem (Figura 7), que, quando rompida, libera elementos de sua matriz extracelular lesionada no líquido sinovial. O extravasamento de matriz extracelular (MEC) estimula a produção de elementos pró-inflamatórios no líquido sinovial, que podem, por sua vez, estimular a produção de enzimas que intensificam a degradação da cartilagem (REZEND; CAMPOS, 2013). O líquido chamado de sinovial está localizado no interior da cápsula articular, que reveste e protege a articulação, auxiliando no alívio do impacto entre os ossos. IMPORTANT E TÓPICO 2 — COMPREENDENDO AS DINÂMICAS SOBRE DOENÇAS REUMÁTICAS 19 FIGURA 7 – OSTEOARTRITE FONTE: <https://drmarciosilveira.com/artrose-no-joelho-descricao-doenca/#Artrose_no_ joelho_Primaria>. Acesso em: 20 dez. 2020. Os fatores que influenciam o estabelecimento desse processo degenerativo são multifatoriais e podem estar tanto relacionados às características do paciente quanto à influência de fatores mecânicos. Os fatores associados às características dos pacientes dizem respeito a componentes relacionados a: • hereditariedade: se já existem casos de osteoartrite na família; • obesidade: uma vez que é uma condição clínica que acarreta sobrecarga articular, o que pode favorecer processos degenerativos; • hipermobilidade: condição que aumenta o estresse articular e favorece a ruptura da malha colágena. Quanto aos fatores mecânicos atrelados ao estabelecimento da osteoartrite, temos a sobrecarga esportiva por realização de atividades de alto impacto, a utilização de aparelhos de musculação da maneira errada, os macrotraumas e as alterações na biomecânica articular. 4 ARTRITE REUMATOIDE (AR) Na artrite reumatoide (AR), células do sistema imune atacam os componentes teciduais do próprio indivíduo, pois é uma doença autoimune. Trata-se de uma doença inflamatória, autoimune sistêmica, que acomete aproximadamente 1% da população mundial, apresentando maior propensão de desenvolvimento em mulheres. Apesar de acometer indivíduos de qualquer idade, a maior incidência ocorre na faixa entre 50 e 75 anos (RODBARD et al., 2019). Cartilagem articular Esporões ósseos Menisco Perda de cartilagem Espaço articular normal Redução do espaço articular 20 UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS As manifestações da AR ocorrem principalmente na membrana sinovial. Assim, todas as articulações que apresentam membrana sinovial serão afetadas, de modo que, conforme a doença progride, é possível observar um gradativo efeito de erosão e deformidade articular (RODBARD et al., 2019). Na verdade, as manifestações clínicas não se limitam apenas às articulações, pois, além desses efeitos, é possível o estabelecimento de manifestações em órgãos e sistemas, classificados como manifestações extra-articulares. De acordo com Moura et al. (2012), são exemplos de manifestações extra-articulares: Nódulos reumatoides, pericardite, derrame pericárdico, pleurite, derrame pleural, doença pulmonar intersticial, hipertensão da artéria pulmonar, síndrome de Caplan, síndrome de Felty, anemia de doença crônica, trombocitose, neuropatia, esclerite, episclerite, síndrome Sicca, escleromalácia perforans, glomerulonefrite, úlceras cutâneas, vasculites, tenossinovite de De Quervain, amiloidose e Síndrome de Sjögren (MOURA et al., 2012, p. 687). A artrite reumatoide é uma doença de origem multifatorial. Contudo, sabe-se que existem fatores passíveis de mudança, como o tabagismo, a periodontite e o microbioma, que têm em comum o estabelecimento de um evento inflamatório. Um ambiente inflamatório estimula a citrulinização dos peptídeos, que consiste na conversão de uma arginina em citrulina. Sabe-se que as reações que levam à citrulinização estimulam a produção de anticorpos contra as proteínas citrulinadas, por isso esses fatores têm relação com o estabelecimento da artrite reumatoide (CARVALHO et al., 2014). Os peptídeos são moléculas compostas por aminoácidos ligados entre si por ligações peptídicas. ATENCAO Além dos fatores de risco que podemos mudar, existem também fatores relacionados à hereditariedade, ou seja, a fatores genéticos. Na artrite reumatoide, os genes HLA estão associados ao estímulo para que os linfócitos B autorreativos produzam anticorpos contra proteínas citrulinizadas. Os macrófagos também são um importante elemento fisiopatológico na artrite reumatoide, uma vez que secretam fator de necrose tumoral α (TNF-α) e interleucina 1 (IL-1), que são citocinas estimuladoras da inflamação, processo envolvido intimamente na patogenia da AR (CARVALHO et al., 2014). TÓPICO 2 — COMPREENDENDO AS DINÂMICAS SOBRE DOENÇAS REUMÁTICAS 21 A IL-1 é uma citocina que atua como mediadora na resposta imunológica diante da invasão bacteriana, da inflamação, de infecções e de lesões. Assim como a IL-1, o TNF-α também é uma citocina que atua promovendo a resposta imune e a inflamatória por meio do recrutamento de neutrófilos e monócitos na região da infecção, além de apresentar mecanismos com a capacidade de ativar essas células imunes. IMPORTANT E Conhecendo os elementos gerais que compõem o quadro de artrite reumatoide, é necessário compreender como esse processo interage com as articulações. Na Figura 8, podemos observar as estruturas presentes na articulação de um indivíduo sadio e a de um indivíduo com artrite reumatoide. FIGURA 8 – COMPARAÇÃO ENTRE JOELHO NORMAL (A) E JOELHO COM ARTRITE (B) FONTE: Montes (2014, p. 24) espaço articular cartilagem sinoviócitos Pannus neutrófilo osso Hiperplasia sinovial cápsula articular membrana sinovial osteoclasto fibroblasto macrófafo célula dendritica linfócito T célula B plasma linfócito B angiogênese mastócito 22 UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS Na representação esquemática da figura, é possível observar que, na artrite reumatoide, o ataque à membrana sinovial desencadeia um processo inflamatório. A inflamação persistente propicia a formação de uma estrutura chamada pannus. De acordo com Carvalho et al. (2014, p. 12): “Esse tecido, denominado pannus reumatoide, apresenta hiperplasia e hipertrofia dos sinoviócitos, infiltrado inflamatório predominantemente de linfócitos, plasmócitos e macrófagos e intensa angiogênese, tornando-se densamente vascularizado”. É importante ressaltar que, nessas circunstâncias, o líquido sinovial contém, em sua predominância, neutrófilos. Nesse caso, utilizamos a representação esquemática de um joelho para facilitar a compreensão. Entretanto, é importante lembrar que esse processo pode ocorrer em qualquer articulação do tipo sinovial (GOELDNER et al., 2011). Por conta disso, as manifestações clínicas compreendem o estabelecimento de poliartrite crônica, de padrão erosivo, principalmente nas mãos e nos punhos. Além disso, indivíduos portadores de AR apresentam artralgia de padrão inflamatório (dor nas articulações), tendo como caraterística manifestação principalmente ao acordar, com sensação de rigidez que apresenta melhora com a realização de esforço físico. Ao pesquisar sobre AR, é comum surgirem imagens de mãos e dedos deformados, uma vez que uma das consequências de um processo inflamatório persistente é o dano tecidual com evolução para perda da função. Nessa doença, tais alterações são consequência do não tratamento, queevolui para deformidade e consequente prejuízo funcional das articulações acometidas. Deformidades em formato de botoeira (deformação de boutonnière) e pescoço de ganso (Figura 9) são exemplos do resultado da progressão da artrite reumatoide (GOELDNER et al., 2011). IGURA 9 – DEFORMIDADES CARACTERÍSTICAS DA ARTRITE FONTE: <https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos- conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/dist%C3%BArbios-das-m%C3%A3os/deformidade-em- pesco%C3%A7o-de-cisne>. Acesso em: 21 dez. 2020. Deformidade em botoeira Deformidade pescoço de ganso TÓPICO 2 — COMPREENDENDO AS DINÂMICAS SOBRE DOENÇAS REUMÁTICAS 23 Como visto anteriormente, as manifestações clínicas extra-articulares representam um espectro de pior prognóstico dentro da artrite reumatoide, devido a sua potencial gravidade. Um elemento importante das manifestações clínicas extra-articulares é a presença do fator reumatoide, um tipo de anticorpo importante e que será mais bem abordado nas provas laboratoriais relacionadas às doenças reumáticas. 5 FEBRE REUMÁTICA A febre reumática é uma doença autoimune que acomete pacientes geneticamente predispostos (em torno de 1 a 2% da população), quando infectados pela bactéria Streptococcus pyogenes. Via de regra, trata-se de uma doença precedida por um caso de infecção de via aérea superior (RACHID, 2003). Caro acadêmico, nesse momento, você pode se perguntar: mas se essa é uma doença originada por uma bactéria, por que a febre reumática integra o grupo de doenças reumáticas? UNI Os eventos característicos relacionados à febre reumática estão associados ao estabelecimento de um quadro inflamatório que acomete diferentes órgãos e estruturas, resultando em condições clínicas de maior complexidade, como valvulite, e coreia, além de artrite reativa pós-estreptocócica (RACHID, 2003). Esse quadro se desenvolve quando o mecanismo fisiopatológico que justifica as condições clínicas citadas está associado a um fenômeno chamado mimetismo molecular. Desse modo, devido às semelhanças entre os componentes moleculares que constituem o Streptococcus e componentes presentes no corpo humano, o sistema imunológico se “confunde” e ataca os próprios tecidos do indivíduo, ou seja, a ativação do sistema imune, necessária para combater a infecção, resulta na produção de anticorpos capazes de reconhecer e atacar as estruturas bacterianas para eliminar o agente patogênico. Entretanto, além de atacar o agente infeccioso, os anticorpos atacam também tecidos que contêm em sua estrutura componentes moleculares similares aos da bactéria (RACHID, 2003). Assim, o mimetismo molecular do estreptococo gera uma reação cruzada, uma vez que células saudáveis do indivíduo passam a ser atacadas. Veja abaixo, o estabelecimento das condições clínicas resultantes das reações cruzadas que ocorrem na febre reumática (Figura 10): 24 UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS FIGURA 10 – ESTRUTURA DA BACTÉRIA S. PYOGENES E SUAS SIMILARIDADES COM OS TECI- DOS DO CORPO HUMANO, QUE TAMBÉM SE TORNAM ALVOS DOS AUTOANTICORPOS FONTE: Herdy (2000 apud Cruz, 2017, p. 5) • Valvulite: anticorpos produzidos contra os polissacarídeos da parede celular do estreptococo atacam as glicoproteínas presentes nas valvas cardíacas. Com isso, ocorre um processo inflamatório nas valvas cardíacas, que pode resultar em prejuízo permanente no funcionamento dessas estruturas (Figura 11). • Vasculite: anticorpos produzidos contra antígenos presentes na membrana citoplasmática bacteriana atacam o sarcolema dos vasos. Com isso, é estabelecido um processo inflamatório que altera a espessura vascular, prejudicando o fluxo de sangue para órgãos e tecidos. • Artrite: anticorpos produzidos contra a cápsula de ácido hialurônico presente no Streptococcus atacam o tecido sinovial. Com isso, cria-se um processo inflamatório na membrana sinovial que progride para limitação de movimentos. FIGURA 11 – VALVULITE CARACTERÍSTICA DE FEBRE REUMÁTICA FONTE: <https://medifoco.com.br/febre-reumatica-o-que-e-quais-seus-sintomas/>. Acesso em: 5 fev. 2021. ↓ TROPOMIOSINA (Miocárdio) Reações cruzadas com... PAREDE CELULAR STREPTOCOCCUS β Hemolítico do grupo A CÁPSULA PROTEÍNA (M.R.T.) CARBO-HIDRATOS N-ACETIL GLICOSAM) MUCOPETÍDEO M. PROTOPLASMAT. (↓ag) CITOPLASMA (Neuron. N. Caucato) SARCOLEMA (Miocárdio e vasos) SINÓVIA (articulação) GLICOPROTEÍNA (válvula) TÓPICO 2 — COMPREENDENDO AS DINÂMICAS SOBRE DOENÇAS REUMÁTICAS 25 • Coreia: anticorpos produzidos contra antígenos presentes na membrana plasmática estreptocócica atacam regiões do encéfalo. Com isso, o indivíduo passa a apresentar distúrbios relacionados à realização de movimentos e hipotonia (PEREIRA; BELO; SILVA, 2015). Em 2019, pesquisadores do Instituto do Coração, de São Paulo, desenvolveram uma vacina que pode evitar o desenvolvimento da febre reumática. Já existe uma versão pronta da vacina para testes em seres humanos que espera por autorização. Para saber mais sobre essa vacina, acesse: https://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2019/02/18/pesquisadores-de-sp-criam- vacina-que-pode-evitar-febre-reumatica.ghtml. INTERESSA NTE Como observado anteriormente, as doenças reumáticas, por intermédio de diferentes vias, têm como denominador comum o processo inflamatório. 26 RESUMO DO TÓPICO 2 Neste tópico, você aprendeu que: • As doenças reumáticas têm como componente comum o estabelecimento de um processo inflamatório. • A osteoartrite (artrose) é definida como um processo degenerativo nas estruturas cartilaginosas. Com isso, os ossos perdem esse revestimento cartilaginoso, o que os expõe diretamente aos impactos gerados pelos diversos tipos de movimentos que realizamos. • O desgaste presente na osteoartrite gera alterações na estrutura óssea e leva à formação de um processo inflamatório na membrana sinovial. • Na artrite reumatoide, a membrana sinovial é afetada e, conforme progride, é possível observar um gradativo efeito de erosão e deformidade articular. • O avanço da artrite reumatoide dá origem ao pannus, caracterizado por hiperplasia e hipertrofia dos sinoviócitos, infiltrado inflamatório predominantemente de linfócitos, plasmócitos e macrófagos e intensa angiogênese. • A febre reumática é uma doença autoimune decorrente de uma infecção nas vias aéreas superiores causada por Streptococcus pyogenes. • Os eventos característicos relacionados à febre reumática estão associados ao estabelecimento de um quadro inflamatório que acomete diferentes órgãos, resultando em condições clínicas de maior complexidade, como valvulite, artrite e coreia. 27 1 Na artrite reumatoide, ocorre a formação de um processo hiperplásico e hipertrófico estabelecido nas células sinoviais que contêm infiltrado inflamatório e intensa angiogênese, o que o torna densamente vascularizado. Com relação ao termo que caracteriza essa descrição, assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) Sinoviose hiperplásica. b) ( ) Pannus. c) ( ) Deformação de boutonnière. d) ( ) Valvulite. 2 As doenças reumáticas possuem uma característica que permite a realização de exames para compor diagnóstico e traçar prognóstico dessas doenças. Qual é essa característica? Justifique. 3 Os eventos característicos relacionados à febre reumática estão associados ao estabelecimento de um quadro inflamatório que acomete diferentes órgãos e estruturas, resultando em condições clínicas de maior complexidade. Explique o papel do mimetismo molecular na febre reumática. AUTOATIVIDADE 28 29 TÓPICO 3 — UNIDADE 1 MARCADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS 1 INTRODUÇÃO Quando se trata do diagnóstico, estamos falando em evidências que, em conjunto, apontam o estabelecimento de alguma patologia. Nesse contexto, estudaremos um dosmais importantes elementos que estruturam um diagnóstico: as análises laboratoriais – também conhecidas como provas ou exames laboratoriais. Sabe-se que, atualmente, os exames laboratoriais constituem um importante elemento balizador de mais da metade das decisões médicas. Assim, conheceremos as características dos principais exames aplicados às patologias previamente discutidas. 2 PROTEÍNA C-REATIVA A proteína C-reativa (PCR) foi descrita pela primeira vez na década de 1930. A indicação “C-reativa” foi dada, inicialmente, por ter sido identificada a sua reação com o polissacarídeo C da cápsula da bactéria Streptococcus pneumoniae em casos de pacientes com pneumonia pneumocócica. Após essa descoberta, novos estudos identificaram sua presença em outras condições clínicas. Isso fez com que a PCR se tornasse um exame amplamente utilizado, em função da variedade de doenças em que sua mensuração aparece alterada. Por isso, a PCR é classificada como inespecífica (CARVALHO et al., 2007). Dessa maneira, a detecção da PCR não é considerada patognomônica, ou seja, não é própria e característica de nenhuma doença específica. Acadêmico, a sigla PCR também pode surgir em textos com o significado de reação em cadeia da polimerase. Para diferenciá-las, é necessário compreender que a proteína C-reativa é uma proteína de fase aguda inespecífica, visto que está presente em diversas patologias, enquanto a reação em cadeia da polimerase é uma técnica da biologia molecular que visa a amplificar o material genético – por isso, sugerimos que você revise o livro da disciplina de Biologia Molecular. IMPORTANT E 30 UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS A PCR é uma pentraxina (Figura 12) de origem hepática, que atua ligando- se a potenciais agressores, células em apoptose ou com alguma lesão, causando a sua destruição por intermédio da ativação de fagócitos e do sistema complemento. FIGURA 12 – ESTRUTURA MOLECULAR DA PROTEÍNA C-REATIVA FONTE: <https://www.shutterstock.com/pt/image-illustration/creactive-protein-crp-human- molecule-chemical-117136327>. Acesso em: 5 fev. 2021. De acordo com Neto e Carvalho (2009, p. 416), “A PCR e a via clássica do complemento atuam em sintonia, promovendo a limpeza de células apoptóticas sem ocasionar lise celular”. Dessa forma, os mediadores pró inflamatórios dentro dessas células não são liberados, impedindo a intensificação da reação inflamatória presente. Ao longo deste livro, alguns termos serão recorrentes, por isso, vamos relembrar as diferenças entre os seguintes conceitos: • Análise qualitativa: indica se há ou não quantidade relevante do analito que está sendo investigado na amostra. O critério que estabelece se existe uma quantidade significativa do analito chama-se cut-off, que corresponde ao ponto de corte predeterminado. Nesse tipo de metodologia, não identificamos a concentração do analito. IMPORTANT E TÓPICO 3 — MARCADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS 31 Com relação a sua influência sobre o processo inflamatório, sabemos que a PCR pode atuar tanto como mediador pró-inflamatório quanto anti-inflamatório. De acordo com Neto e Carvalho (2009, p. 416), isso ocorre porque: A interação entre PCR e porção Fc de imunoglobulinas dá-se, em fagócitos, por meio de receptores FcγRI (CD64) e FcγRIIa (CD32), levando à indução de fagocitose e à secreção de citocinas pró- inflamatórias como interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral-α (TNF-α). Já em neutrófilos, a interação promove down-regulation da inflamação com inibição da resposta quimiotática, clivagem de L-selectina diminuindo a marginação de leucócitos e endocitose de receptores IL-6. Acadêmico, você sabe o que é downregulation? É um termo em inglês que significa “desregulação” ou “dessensibilização”. Ao receber um estímulo de downregulation, a célula ou um tecido diminui a sua função ou a liberação de moléculas, como as citocinas, que são quimiotáticos no processo inflamatório. IMPORTANT E • Análise semiquantitativa: atribui-se valores às escalas qualitativas estabelecidas de acordo com cada técnica. Contudo, não necessariamente o número atribuído a cada descrição representa com exatidão a concentração presente. A função desse tipo de análise objetiva produzir resultados mais detalhados do que aqueles obtidos em análise qualitativas e não sugerir valores absolutos, como em análises quantitativas. • Análise quantitativa: mensura a concentração do analito na amostra utilizada. • Down-regulation: é um termo que se refere ao processo de redução ou supressão de uma resposta a um determinado estímulo. Por exemplo: uma célula pode reduzir sua resposta a uma molécula devido à redução do número de receptores presentes na superfície dessa célula. Por se tratar de uma proteína de fase aguda, a PCR apresenta-se elevada na fase ativa de doenças relacionadas a processos inflamatórios – é importante notar que a presença desse componente no organismo é sempre associada a um processo inflamatório, mas não é possível saber o que desencadeou essa manifestação apenas por causa disso. Isso significa que, em doenças reumáticas, haverá a presença da PCR, pois, conforme discutido anteriormente, as doenças reumáticas integram o grupo de doenças de caráter inflamatório. Assim, condições como artrite reumatoide e vasculites em fase ativa apresentarão dosagens aumentadas de PCR. As concentrações da PCR tendem a aumentar entre a quarta e sexta hora após o início do processo inflamatório, podendo atingir o pico de concentração na circulação sanguínea em até 50 horas. 32 UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS Até o momento, vimos que a PCR foi apresentada como um importante marcador relacionado a doenças reumáticas. Contudo, existe uma grande variedade de condições em que ela é utilizada como marcador de diagnóstico e prognóstico, integrando um grupo de exames utilizados com frequência, em especial no ambiente hospitalar, para acompanhamento da evolução do paciente. Nesse contexto, sugerimos a leitura do artigo Aplicações Clínicas Atuais da Proteína C-reativa, escrito por Guilherme Birchal Collares e Urquiza Helena Meira Paulino, que destaca outras condições em que a PCR é um instrumento importante para as equipes médicas: http://rmmg.org/exportar-pdf/579/ v16n4a12.pdf. INTERESSA NTE Quando solicitada com o objetivo de investigar doenças reumatológicas, algumas condições podem elevar discretamente os valores da PCR, posto que apresentam quadros inflamatórios como, por exemplo: “Obesidade, tabagismo, diabetes, uremia, hipertensão arterial, inatividade física, uso de anticoncepcionais orais, distúrbios do sono, álcool, fadiga crônica, depressão, envelhecimento, doença periodontal, entre outras situações” (NETO; CARVALHO, 2009, p. 416). 3 FATOR REUMATOIDE O fator reumatoide (FR) é um autoanticorpo descrito inicialmente na década de 1940 por Waller Rose. A denominação FR se deve ao fato de que esses autoanticorpos foram identificados pela primeira vez em pacientes com artrite reumatoide. Após essa descoberta, novos estudos identificaram sua presença em outras condições clínicas. Assim, embora o nome remeta à artrite reumatoide, esse não é um marcador patognomônico para a doença. Apesar de não se tratar de um exame confirmatório para artrite reumatoide, ele faz parte das evidências clínicas que compõem o diagnóstico diferencial dessa doença. Em termos moleculares (Figura 13): O fator reumatoide (FR) é um auto-anticorpo que tem como alvo a região Fc de IgGs, ou seja, ele se liga em outros anticorpos e mais especificamente, na sua porção “Fc” (parte invariável dos anticorpos, que foi nomeada por se cristalizar em análises estruturais de anticorpos). A maioria dos FR sãodo isotipo IgM mas podem ser também IgA e IgG (MACEDO et al., 2016, p. 2). TÓPICO 3 — MARCADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS 33 IGURA 13 – ALGUNS TIPOS DE ISÓTOPOS DOS FATORES REUMATOIDES FONTE: Macedo et al. (2016, p. 3) Apesar da impossibilidade de utilização exclusiva desse marcador para confirmação de artrite reumatoide, a avaliação do fator reumatoide tem uma importante função prognóstica (capacidade de uma informação indicar a evolução mais provável de uma condição clínica). De acordo com Mota et al. (2011), os níveis mais elevados de fator reumatoide no soro de pacientes com artrite reumatoide estão associados a um estágio agressivo da doença agressiva, à presença de nódulos reumatoides e às manifestações extra-articulares. No que se refere a outras condições clínicas (Quadro 1), Carvalho et al. (2014, p. 72) indicam que: Imunoglobulinas com atividade de FR estão presentes em pequena quantidade e com baixa avidez no soro da maior parte dos indivíduos; nesses casos, a pesquisa do FR é negativa ou fracamente reagente. Em determinadas condições patológicas, a concentração de imunoglobulinas pode se elevar com atividade de FR de alta afinidade. As duas condições em que o FR é detectado com maior frequência e em maiores títulos são a artrite reumatoide e a síndrome de Sjögren. Entretanto, uma vez que o FR é encontrado em frequência variável em grande número de outras condições mórbidas, sua especificidade e seu valor preditivo positivo para o diagnóstico de artrite reumatoide não são elevados. Os fatores reumatóides são auto-anticorpos que apresentam estruturas diferentes e pertencem às classes IgM (mais comumente), IgG e IgA 34 UNIDADE 1 — APLICAÇÃO DA IMUNOLOGIA NO DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO DE DOENÇAS REUMÁTICAS QUADRO 1 – ENFERMIDADES EM QUE É COMUM A PRESENÇA DE FATOR REUMATOIDE FONTE: Carvalho et al. (2014, p. 72) Grupo de doenças Enfermidades específicas Doenças virais Hepatite B ou C, mononucleose, Influenza, AIDS, pós-vacinação Doenças autoimunes Artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, polimiosite, dermatomiosite, síndrome de Sjögren, crioglobulinemia mista, cirrose biliar primária, hepatite autoimune, fibrose pulmonar idiopática (Harman-Hirsch), doença mista do tecido conjuntivo, vasculites Neoplasias Principalmente após irradiação ou quimioterapia Infecções bacterianas Tuberculose, sífilis, hanseníase, salmonelose, endocardite bacteriana subaguda, brucelose, borreliose Doenças parasitárias Malária, calazar, esquistossomose, filariose, tripanossomíase Nesses termos, pode-se considerar que o FR é uma análise auxiliar para o fechamento do diagnóstico de artrite reumatoide. Entretanto, em pacientes já diagnosticados com essa doença, é, sobretudo, um bom indicador prognóstico, haja vista que a presença de altas titulações desses anticorpos no soro de pacientes apontam um agravamento da doença, que pode indicar manifestações extra-articulares. O fator reumatoide é um exame que integra a rotina da maior parte dos laboratórios, independentemente do porte. Contudo, existem exames mais específicos para investigação de AR e que são menos conhecidos, uma vez que o número de laboratórios que os realizam é bem menor. O peptídeo citrulinado cíclico é um desses marcadores. Assim, sugerimos a leitura da publicação feita pelo laboratório Fleury Autoanticorpos contra peptídeo citrulinado cíclico (CCP) apresentam alta especificidade e sensibilidade para o diagnóstico de artrite reumatoide, que aborda esse marcador: https://www.fleury. com.br/medico/artigos-cientificos/autoanticorpos-contra-peptideo-citrulinado-ciclico-ccp- apresentam-alta-especificidade-e-sensibilidade-para-o-diagnostico-de-artrite-reumatoide. INTERESSA NTE 4 ANTIESTREPTOLISINA O A estreptolisina O é uma exotoxina (proteínas que podem ser produzidas por bactérias, capazes de gerar prejuízo a uma célula hospedeira) produzida por Streptococcus pyogenes. Quando ativada, tem ação hemolítica, ou seja, desencadeia a lise (quebra) das hemácias. É importante esclarecer que o que leva à ativação biológica dessa toxina bacteriana é a ausência de oxigênio (RACHID, 2003). TÓPICO 3 — MARCADORES DE DOENÇAS REUMÁTICAS 35 Como vimos, quando um patógeno invade o organismo, muitos eventos imunológicos ocorrem para culminar em sua eliminação, entre eles, temos a ativação dos linfócitos B. Após a infecção por S. pyogenes, anticorpos são produzidos pelos linfócitos B específicos para combater essa exotoxina, uma vez que essa molécula é imunogênica. Esses anticorpos são chamados de antiestreptolisina O (ASO ou ASLO) (RACHID 2003). Assim, análises que investigam a presença de ASO apontam a existência prévia de infecção estreptocócica. É comum que, em um primeiro momento, a dosagem sanguínea desse anticorpo esteja fortemente vinculada à investigação de febre reumática. Contudo, devemos lembrar que a ASO estará presente em qualquer manifestação clínica vinculada a infecções pela espécie S. pyogenes (GEERTS et al., 2011), como glomerulonefrite aguda, escarlatina, amigdalite, faringite (Figura 14), erisipela e sepse puerperal. FIGURA 14 – FARINGITE ESTREPTOCÓCICA FONTE: <https://www.sanarmed.com/casos-clinicos-dor-de-garganta-ha-6-dias-ligas>. Acesso em: 5 fev. 2021. É importante ressaltar que a presença de ASO pode permanecer na circulação sanguínea por semanas após o evento infeccioso. No Tópico 4, compreenderemos como esse analito pode ser dosado no laboratório. 36 RESUMO DO TÓPICO 3 Neste tópico, você aprendeu que: • São as interações relacionadas aos componentes do sistema imune em resposta ao processo inflamatório que permitem as análises laboratoriais e, por conseguinte, a construção de diagnóstico e prognóstico das doenças reumáticas. • A proteína C-reativa é uma pentraxina produzida por células do fígado, que atua ligando-se a potenciais agressores, células em apoptose ou com alguma lesão, ativando sua destruição por intermédio da ativação de fagócitos e do sistema complemento. • Por se tratar de uma proteína de fase aguda, a proteína C-reativa apresenta-se elevada na fase ativa de doenças relacionadas a processos inflamatórios. • O fator reumatoide é um autoanticorpo, geralmente da classe IgM, que atua contra a fração Fc de um anticorpo IgG. • Diferentes condições clínicas alteram os valores de fator reumatoide, o que o torna um marcador inespecífico. • A estreptolisina O é uma exotoxina produzida por Streptococcus pyogenes. • A ativação da estreptolisina O tem ação hemolítica, diante de condições de ausência de oxigênio. • A antiestreptolisina O é o anticorpo produzido para neutralizar essa exotoxina • A antiestreptolisina O não é um marcador patognomônico de febre reumática. • A antiestreptolisina O estará presente em qualquer manifestação clínica vinculada a infecções por estreptococos do grupo A, não se restringindo apenas à febre reumática. 37 1 Considere as lacunas apresentadas no texto a seguir: A febre reumática é um dos possíveis desfechos relacionados à infecção bacteriana por Streptococcus pyogenes. Essa bactéria produz uma _____________, chamada de ______________. Com o objetivo de neutralizar os prejuízos resultantes dessa infecção, são produzidos anticorpos chamados de ______________________. Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA: a) ( ) Endotoxina; estreptolisina O; antiestreptolisina O. b) ( ) Exotoxina; antiestreptolisina O; estreptolisina O. c) ( ) Exotoxina; estreptolisina O; antiestreptolisina O. d) ( ) Estreptolisina O; endotoxina; exotoxina. 2 Atualmente, a proteína C-reativa tem recebido maior destaque, devido às variadas aplicações atribuídas principalmente ao âmbito hospitalar. Explique por que ocorre o aumento significativo de sua utilização com base nas características
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