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Universidade Estácio de Sá ANATOMIA PALPATÓRIA Alunos: Julio da Cunha Nascimento - matrícula: 201908143592 Makson Roberto da Silva Melo – matricula 201801020736 Trabalho acadêmico apresentado como parte da AV1, disciplina anatomia palpatória. Profº Alexandre Meirelles Rio de Janeiro, outubro 2021. Cintura escapular Descrição - A cintura escapular é o conjunto de ossos que conecta os ombros ao tronco, a parte proximal do sistema apendicular superior. Ela participa dos movimentos dos membros superiores, conferindo mobilidade e funcionalidade aos mesmos, é responsável pelo posicionamento e função das mãos, estabilidade dos braços, e ainda permite que os movimentos dos membros superiores sejam realizados de forma completa, funcional, e coordenada. Características – O conjunto dos ossos da cintura escapular recebe esse nome, pois a escápula é o osso que se conecta com quase todos os outros que fazem parte do complexo articular, sendo, portanto, o ponto comum e fundamental para os movimentos realizados por ela. A cintura escapular é composta por duas clavículas, uma de cada lado, e duas escápulas, também uma de cada lado, articulando-se com os úmeros em suas extremidades superiores. O complexo do ombro como um todo é composto por esses três ossos (clavícula, escapula e úmero proximal), diversos músculos e quatro articulações principais. Esse serão os ossos explorados nessa aula. Palpação – É realizada em dada estrutura individualmente. Clavícula Descrição – Possui duas extremidades, esternal e acromial. Sua extremidade esternal ou medial é alargada e áspera, articulando-se com o esterno. A extremidade acromial ou lateral é achatada e se articula com o acrômio da escápula, formando, respectivamente, as articulações esternoclavicular e acromioclavicular. A clavícula é dividida em extremidades esternal e acromial, além do seu corpo; a curvatura maior (2/3) é medial e convexa anteriormente; a menor (1/3) é lateral e côncava. A superfície superior é lisa, e a inferior, rugosa e com sulcos. Características - Uma das principais funções da clavícula na cintura escapular é a de, através de suas extremidades acromial e esternal, auxiliar a escápula a realizar os movimentos do ombro. Tais movimentos são os mais completos do esqueleto humano, permitindo que o ombro realize movimentos em 3 eixos direcionais. Os movimentos da clavícula são em decorrência dos movimentos escapulares de elevação, depressão, prostração e retração. Palpação - A palpação da extremidade medial ou esternal pode ser feita com o indivíduo sentado, de pé ou em decúbito dorsal (DD) de frente para o terapeuta. O terapeuta palpa as extremidades mediais das clavículas com os polegares, mãos pronadas contornando os ombros. Caminha pela diáfise das clavículas de medial para lateral, percebendo a convexidade anterior (2/3 medial) e concavidade posterior (1/3 lateral) até as extremidades laterais. Antes de encontrar o limite lateral, identifica-se uma tuberosidade (no ponto de inserção do músculo trapézio superior). Logo após, há uma depressão que corresponde à extremidade lateral da clavícula onde ela se articula com o acrômio. Na sua face posterior, identifica-se a espinha da escápula, que pode ser facilmente palpada. Essa espinha inicia na sua raiz no bordo medial e termina numa apófise saliente, o acrômio, que se articula com a clavícula. Anteriormente, possui um processo coracoide, que se localiza inferiormente ao acrômio, e serve para inserção muscular. Ele pode ser palpado no sulco deltopeitoral. Na extremidade lateral da escapula, há uma cavidade articular pouco profunda, cavidade glenoidal. As três fossas − subescapular, infraespinhal e supraespinhal − não palpáveis devido aos músculos com os mesmos nomes que ocupam essas fossas. Para uma visualização global da escápula, podemos posicionar o braço em rotação medial, com o antebraço posicionado posterior ao tronco; desta forma, a escápula tende a se afastar do gradil costal e, podemos observar o ângulo inferior e a margem medial facilmente. Escápula Descrição - A escápula é um osso grande, par e chato. Está localizado na porção póstero-superior do tórax. É um osso plano e tem uma parte translúcida. No plano coronal ou frontal, tem formato triangular, e possui três ângulos: ângulo inferior, lateral e ângulo superior. Duas faces: face anterior e face posterior. E três bordas, borda superior, medial e borda lateral. Características - Na sua face posterior, identifica-se a espinha da escápula, que pode ser facilmente palpada. Essa espinha inicia na sua raiz no bordo medial e termina numa apófise saliente, o acrômio, que se articula com a clavícula. Anteriormente, possui um processo coracoide, que se localiza inferiormente ao acrômio, e serve para inserção muscular. Ele pode ser palpado no sulco deltopeitoral. Na extremidade lateral da escapula, há uma cavidade articular pouco profunda, cavidade glenoidal. As três fossas − subescapular, infraespinhal e supraespinhal − não palpáveis devido aos músculos com os mesmos nomes que ocupam essas fossas. Palpação - Para uma visualização global da escápula, principalmente a sua face posterior, podemos posicionar o braço em rotação medial, com o antebraço posicionado posterior ao tronco; desta forma, a escápula tende a se afastar do gradil costal e, podemos observar o ângulo inferior e a margem medial facilmente. Grande parte da escápula pode ser palpada. Algumas estruturas não oferecem grande dificuldade as suas palpações, quando muito, apenas necessitam da adoção de algumas posições que objetivam deixá-las mais salientes. Outras são mais difíceis de serem palpadas, devido à volumosa massa muscular situada superficialmente. Palpação espinha da escapula - O terapeuta estará com o indivíduo de costas, sentado ou de pé. Deve palpar, inicialmente, a espinha da escápula, que é de fácil localização, de medial para lateral. Identificará assim, a espinha da raiz na borda medial até o ângulo da espinha que representa o limite entre a espinha e o acrômio, sua continuidade. Palpação do acrômio - O terapeuta palpará toda a espinha da escápula e na sua porção mais lateral identificará o acrômio − acidente que é a continuação natural da espinha da escápula. Abaixo do acrômio poderá localizar a bursa subacromial. Para a identificação do ângulo inferior, margem medial e margem lateral, a palpação deve ser feita com o indivíduo de pé, sentado ou em DV, se possível, com o braço rodado medialmente e antebraço apoiado nas costas, de costas para o terapeuta. Terapeuta com a mão sensitiva, encaixar a região da mão compreendida entre o polegar e o indicador. A escápula é facilmente palpável e identifica-se seus ângulos e margens com facilidade. Partindo da margem medial da escápula, local de inserção dos músculos serrátil anterior, rombóides maior e menor, e levantador da escápula, deslize o dedo sobre essa margem superiormente passando pela raiz da espinha da escápula para localizar o ângulo superior. E, descendo em direção ao ângulo inferior, será possível deslizar o dedo pela margem lateral com a inserção dos músculos redondos maior e menor. Palpação do processo coracoide - indivíduo deve estar sentado ou de pé, de frente para o terapeuta. Identifique pelo deslizar do seu dedo, abaixo da clavícula, no sulco deltopeitoral o processo coracoide, ponto de inserção de músculos, como músculo peitormal menor, coracobraquial e a porção curta do músculo bíceps braquial. Úmero Descrição - Ele é um osso longo e o maior dos ossos do membro superior. Articula-se com a escápula na extremidade superior, o rádio e a ulna na extremidade inferior, através da articulação do cotovelo, apresentando em sua anatomia epífises proximal e distal e uma diáfise constituída por vários acidentes anatômicos. Caracteristicas- a extremidade proximal do úmero, que com sua cabeça se articula na cavidade glenoide da escápula. Junto à articulação glenoumeral, podemos evidenciar através da palpação a epífise proximal, com possível palpação do tubérculo maior, que se situa lateralmente à cabeça e ao tubérculo menor; o tubérculo menor, medialmente ao sulco intertubercular, sulco profundo que separa os dois tubérculos, passagem do tendão da porção longa do músculo bíceps braquial. A cabeça do úmero está recoberta pela cápsula articular do ombro e ligamentos capsulares, pelos tendões do manguito rotador e pelo músculo deltoide, não sendo fácil palpá-la. Palpação do tubérculo maior e menor e sulco interbubercular (sulco bicipital) Com o indivíduo sentado ou de pé, inicialmente localizamos o processo coracoide, já visto anteriormente, e traçamos uma linha imaginária horizontal mantendo o mesmo plano transverso do coracoide. Lateralmente a ele, palpamos uma pequena proeminência óssea. Posicionamos o braço em rotação lateral, tornando assim evidente o tubérculo menor. Imediatamente lateral a este tubérculo, identificamos uma estrutura cilíndrica denominada tendão da porção longa do bíceps, que se aloja no sulco intertubercual, e lateralmente a ele, o tubérculo maior. O tubérculo menor do úmero será exposto para palpação somente com o braço em rotação lateral. O complexo do ombro é composto por várias articulações. Elas devem funcionar em sincronia para ter um movimento funcional de qualidade. Articulação esternoclavicular É a articulação entre o esterno e a clavícula. É uma articulação sinovial do tipo selar, sendo a única articulação que liga o cíngulo do membro superior (cintura escapular) ao esqueleto axial diretamente, especificamente a extremidade esternal da clavícula com o manúbrio do esterno. Essa articulação tem três graus de liberdade. Existe um disco entre as duas superfícies ósseas, que aumenta sua estabilidade. Essa articulação tem como suporte os ligamentos esternoclavicular anterior e esternoclavicular posterior, o ligamento costoclavicular e o interclavicular, que limitam a elevação e o abaixamento excessivo respectivamente. Essa articulação possui os movimentos de elevação, depressão, protração, retração e rotação (PACHECO, 2010). Palpação - Para palpação da articulação esternoclavicular, o indivíduo deve estar sentado ou em DD, de frente para o terapeuta, e o terapeuta depois de identificar a extremidade medial da clavícula, deslocar o dedo sensitivo medial e caudalmente. A extremidade que se acomoda no osso esterno é bastante globosa, formando uma proeminência acima do manúbrio do esterno. Oriento verificar sua mobilidade. É pequena, mas podemos identificar hipomobilidade ou facetas articulares sintomáticas (dor à sua movimentação), mobilizando a clavícula posteroanteriomente, em relação ao esterno. Articulação acromioclavicular - liga a escápula à clavícula. É uma articulação artrodial, envolvendo a extremidade acromial da clavícula e o acrômio da escápula. Possui três liberdades de movimento, e é nessa articulação que concentra a maioria da liberdade dos movimentos da escápula. A estabilidade é conferida pelos ligamentos acromioclavicular, coracoclavicular com a sua divisão em: trapezóide e conoide (PACHECO, 2010). Palpação - com o indivíduo sentado ou em DD de frente para o terapeuta. O terapeuta de frente para o paciente identifica a extremidade lateral da clavícula, já vista em nossa aula e localiza sua junção com o acrômio. Abaixo do acrômio, temos a bursa subacromial, que pode ser palpada deslizando o dedo sensitivo imediatamente lateral na direção da cabeça do úmero, abaixo do acrômio. Articulaçao escapulocostal ou escapulotorácica - É a articulação entre a escápula e as costelas, considerada uma articulação falsa. A escápula faz contato com o tórax por meio da articulação escapulotorácica e está aderida a dois músculos: o serrátil anterior e o subescapular. A escápula se movimenta sobre o tórax como consequência de ações nas articulações acromioclavicular e esternoclavicular. Isso resulta numa amplitude de movimento para a articulação escapulotorácica de aproximadamente 60º para 180º de abdução ou flexão de ombro (HAMILL & KNUTZEN, 2008). Palpação – Sugere-se que o paciente esteja, preferencialmente, em decúbito lateral (DL) com o terapeuta de frente para as costas do paciente. Palpa-se a borda medial da escápula, e, segurando-a, produzem-se mobilizações, verificando a mobilidade da escápula sobre o gradil costal nas direções craniocaldal e lateromedial. Articulação glenoumeral - É a articulação de ligação entre o úmero e a escápula. É formada pela cabeça do úmero e a cavidade glenoide. É uma articulação sinovial tipo esferoide e possui quatro liberdades de movimento e pouca estabilidade óssea. Sua estabilização é totalmente dependente de ações musculares, ligamentares e capsulares. Lateralmente, a cabeça do úmero é rodeada por duas camadas musculares, uma profunda e a outra superficial. A camada profunda é constituída pelo manguito rotador (músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular), além do tendão da porção longa do bíceps braquial, que envolvem a cápsula. Essa articulação produz movimentos osteocinemáticos em várias direções, já citados anteriormente. Mas se faz necessário a identificação dos movimentos artrocinemáticos de deslizamento nos sentidos craniocaldal e anteroposterior, além da tração articular, que possibilitam os movimentos osteocinemáticos em sua total amplitude. Para que tudo isso se processe de forma funcional e ideal, há necessidade dos músculos que produzirão esse movimento, assunto de nossa próxima aula. Cintura Pélvica A cintura pélvica está intimamente relacionada com o sacro e a coluna lombar. Ela é formada pelos dois ossos do quadril, firmemente fixados posteriormente ao sacro, pela articulação sacroilíaca e anteriormente um ao outro por tecido cartilagíneo denominado de sínfise púbica. Tem funções fundamentais na postura e na locomoção do indivíduo, servindo de fixação para a porção livre dos membros inferiores (sistema apendicular), sustentação do peso do corpo e proteção de órgãos do interior da cavidade pélvica – bexiga urinária e órgãos genitais. Os ossos do quadril são formados pela fusão dos ossos ílio, ísquio e púbis e conecta a coluna vertebral ao membro inferior. Na lateral, onde os três ossos se encontram, forma- se o acetábulo (onde se articula a cabeça do fêmur). Abaixo dele situa-se o maior forame do corpo – o forame obturado. Ílio - também conhecido como osso ilíaco é um osso primário que forma a maior parte do osso do quadril. Estende-se acima do acetábulo. Superiormente, temos a crista ilíaca, anteriormente a espinha ilíaca anterossuperior e anteroinferior e possui uma grande fossa – fossa ilíaca – que acomoda o músculo ilíaco, ligado ao psoas maior, formando o músculo iliopsoas. É dividido em duas partes pela linha arqueada em asa e corpo. A separação é indicada pela superfície interna por uma linha curvada, a linha arqueada, e na superfície externa, pela margem do acetábulo. Cristas ilíacas - Facilmente palpáveis. São identificadas como as margens superiores curvadas das asas dos ossos ilíacos. O terço anterior das cristas ilíacas, por ser totalmente subcutâneo, é de fácil palpação e visualização em pessoas magras. Os dois terços posteriores têm palpação dificultada por estarem recobertos por gordura. Para sua palpação, o indivíduo poderá estar de pé ou em DD (decúbito dorsal). O terapeuta coloca as mãos na lateral do quadril do indivíduo, próximo à uma linha imaginária horizontal que corresponde à cicatriz umbilical. Suas mãos perceberão facilmente uma resistência óssea correspondente às cristas ilíacas. Pode também acompanhar essa palpação no sentido caudal, até que sinta as cristas ilíacas. Espinha Ilíacaanterossuperior - Refere-se à extremidade anterior da crista ilíaca da pelve, local de inserção do ligamento inguinal e do músculo sartório. Sua palpação se faz com o indivíduo de pé ou em DD, terapeuta de pé ou sentado de frente para o paciente. O terapeuta, após identificar as cristas ilíacas, vai seguir com as mãos as cristas ilíacas no sentido posteroanterior, até alcançar as EIAS, percebendo uma projeção óssea (sente-se uma estrutura angular sob os dedos). Espinha ilíaca posterossuperior - Refere-se à extremidade posterior da crista ilíaca da pelve. É um marco topográfico utilizado como referência no teste de inclinação anterior do tronco. Nesse teste, o fisioterapeuta palpa ambas as EIPS do paciente, pede que flexione o tronco para frente, e compara o movimento entre elas. Se uma sobe, a disfunção está daquele lado. Sua palpação se faz com o indivíduo de pé, de costas para o terapeuta ou em decúbito ventral (DV) ou decúbito lateral (DL). O terapeuta, de pé ou sentado, vai seguir as cristas ilíacas, palpando seu contorno, no sentido anteroposterior, até sentir as EIPS, que formam as covas sacrais, localizadas a 4 cm da linha mediana, existentes porque a pele e a fáscia subjacente se fixam nessa espinha. Acompanhe na figura a seguir a identificação e palpação das espinhas ilíacas posterossuperior – EIPS. Espinha Ilíaca posteroinferior - A palpação pode ser feita com o indivíduo de pé, de costas para o terapeuta ou em DV. O terapeuta de pé ou sentado, após identificar as EIPS, desce de frente para o paciente, palpa-se as EIPI, aproximadamente 2 dedos transversos abaixo das EIPS. A medição comparando a altura das EIAS e EIPI, com o paciente de pé, pode ser utilizada como parâmetro clínico para determinação de ilíaco anteriorizado ou posteriorizado. Isquio - É a porção mais inferior do osso do quadril. Possui o túber ou tuberosidade isquiática (estrutura óssea que devemos usar como apoio quando sentamos). Túber isquiático - Ele é uma projeção óssea grande e rugosa, localizada na junção entre a extremidade inferior do corpo do ísquio e seu ramo. Quando estamos sentados adequadamente, o peso do corpo deverá repousar sobre o túber isquiático. A palpação da tuberosidade ou túber isquiático pode ser feita com o indivíduo em pé, em DL ou DV. Se o indivíduo estiver em DL, coloca-se a coxa dele em flexão e, seguindo uma linha média vertical que cruza a região glútea, o terapeuta fará a palpação do tubérculo isquiático inferiormente. Se o indivíduo estiver em DV, a palpação se dará em um ponto médio do sinal cutâneo do sulco glúteo (sulco horizontal) Tubérculo púbico - O osso púbico ou púbis é o mais anterior dos três principais ossos que formam a pelves/pélvis. Forma o terço inferior e anterior. Nessa região é possível palpar o tubérculo púbico, uma eminência anterolateral à sínfise púbica. Sua palpação pode ser feita com o indivíduo em DD e o terapeuta em pé, de frente para o paciente, seguindo uma linha imaginária horizontal vinda dos trocanteres maiores do fêmur em direção medial, até palpar o tubérculo púbico. Também pode ser palpado utilizando como informação o ligamento inguinal, que parte da espinha ilíaca anterossuperior do ílio para essa região. Nos homens essa palpação deve ser cautelosa, pois trata-se de uma região sensível uma vez que está em direção à região do cordão espermático. Sacro - O sacro tem a forma de uma pirâmide quadrangular com a base voltada para cima e o ápice para baixo. Articula-se superiormente com a 5ª vértebra lombar e inferiormente com o cóccix. É a fusão de cinco vértebras e apresenta 4 faces: duas laterais, uma anterior e uma posterior. A face posterior é convexa e apresenta o seguinte acidente ósseo: a crista sacral mediana, com três ou quatro processos espinhosos. Para palpação dessa estrutura, o indivíduo deve estar em DV com colchão (almofada) sob o quadril, com o terapeuta em pé, ao lado do paciente. A crista sacral mediana situa- se no eixo da prega interglútea, no prolongamento dos processos espinhosos lombares. A mão sensitiva estará disposta longitudinalmente ao longo da convexidade do sacro. Cóccix - para palpação do cóccix, o indivíduo estará na mesma posição e sua mão estará sobre a região sacrococcígea, que se situa no início da prega interglútea, e nessa região tentará sentir uma depressão com sentido transverso, que representa a articulação sacrococcígea − o cóccix como um prolongamento do sacro. Fêmur - é o osso mais longo e mais volumoso do corpo humano, e localiza-se na coxa. Também é o osso mais resistente, suportando uma pressão de 1230 Kg por centímetro quadrado sem se ferir. O fêmur consiste da diáfise, da epífise proximal que se prolonga, através de um pescoço, até uma cabeça (esférica) − que o articula com o osso do quadril − e da epífise distal que se divide em dois côndilos, que se ligam à tíbia e à patela. Trocânter maior - É o local de inserção dos músculos glúteos médio e mínimo, obturadores interno e externo, piriforme, gêmeos superior e inferior e quadrado da coxa. Muitos pacientes relacionam dores lombares quando têm o músculo piriforme comprometido. Para sua palpação, o indivíduo deverá estar em DD OU DL e com o terapeuta de pé, de frente para ele. O terapeuta fará a palpação dos trocânteres maiores na região lateral superior da coxa. Eles constituem os pontos de sensação tátil óssea mais lateral na região proximal da coxa. Quando em decúbito lateral, posicione o membro contra lateral em extensão. Posicione o membro a ser avaliado em flexão de quadril e joelho. Esse posicionamento permite a exposição do trocânter maior. O trocânter maior pode ser palpado cerca de 10cm abaixo da crista ilíaca, na região lateral da coxa. Articulação sacroilíaca - quando tem seus movimentos diminuídos, acarretam dores lombares, trazendo disfunção para essa área. A articulação sacroilíaca pode ser palpada com o indivíduo de pé, de costas para o terapeuta ou em DV. O terapeuta de pé, de frente para o paciente, irá seguir as cristas ilíacas no sentido anteroposterior e seus dedos "cairão" em depressões que correspondem à região ocupada pelas articulações sacroilíacas. Algumas pessoas apresentam 2 "covinhas", que podem ser percebidas visualmente, como citado na pesquisa das espinhas ilíacas posterossuperiores. Quando suas mãos estiverem pesquisando as articulações sacroilíacas, realize movimentos transversais, procurando sentir a tensão do ligamento sacroilíaco dorsal e, ao deslizar suas mãos em direção às vértebras lombares L4 e L5, numa direção oblíqua, poderá palpar o ligamento iliolombar. Poderá palpá-lo, realizando movimentos transversos a ele. O ligamento iliolombar tem envolvimento nas escolioses lombares, manualmente pode- se realizar uma pressão de medial para lateral para diminuir a sua tensão. Nervo isquiático - O nervo ciático ou isquiático é o principal nervo dos membros inferiores. É o maior e mais espesso de todos os nervos do corpo humano – liga a região lombar – L4-L5 – ao hálux. Como o nervo isquiático é responsável pela inervação dos membros inferiores, a dor pode ocorrer em vários lugares do seu trajeto. Os mais comuns, no entanto, é a região lombar, na região glútea posterior, pois ele passa sob o músculo piriforme, na face lateral da coxa e da perna Palpação - Pode ser palpado através da localização na região glútea. Com o indivíduo em decúbito lateral, mantenha uma flexão da coxa e do joelho. Localize, então, o túber isquiático e o trocânter maior, e trace uma linha imaginária, ligando os dois pontos. O nervo isquiático está localizado no meio desses dois pontos ósseos de referência. Nessa região, ele se faz mais superficial e de possível palpação. Há um sulco para passagem do nervo isquiático que emerge na altura do músculo piriforme. Com o indivíduo em DD, há a possibilidade de palpação da artéria femoral. Artériafemoral - começa imediatamente após passagem pelo ligamento inguinal, a meio caminho entre a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica. Ela é continuação da artéria ilíaca externa e, a partir do ligamento inguinal, recebe esse nome. Termina na junção, no início do terço inferior da coxa, onde passa por uma abertura no músculo adutor maior para se tornar a artéria poplítea. Para palpá-la, temos que localizar o ligamento inguinal. Uma vez localizado, o ligamento inguinal, que liga a espinha ilíaca anterossuperior e o púbis, essa artéria encontra-se imediatamente distal a ele. O sistema linfático - O sistema linfático consiste em capilares, vasos, nós, ductos e troncos, e, na área inguinal, há a possibilidade de investigação desses vasos e nós para verificação de disfunção linfática. Para palpação desses vasos linfáticos, uma vez identificado o ligamento inguinal, como feito para artéria inguinal, eles se encontrarão distais a esse ligamento, na metade do trajeto entre a EIAS e o tubérculo púbico. A palpação de linfonodos e vasos linfáticos deve ser feita fazendo movimentos circulares com os dedos, movendo a pele sobre os linfonodos das principais cadeias linfáticas.
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