Exame Físico da Mulher

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Exame Físico da Mulher
Exame físico da genitália externa
Para realizar o exame físico da genitália externa feminina, o enfermeiro deve realizar as seguintes técnicas propedêuticas: 
· inspeção estática;
· inspeção dinâmica; 
· palpação. 
Inspeção estática 
Durante a inspeção estática, deve-se avaliar: 
· higiene;
· presença de lacerações e ulcerações; 
· aumento das glândulas vestibulares maiores (Bartholin) e das glândulas vestibulares menores (Skene); 
· secreção vaginal (corrimento ou leucorreia);
· varizes;
· vesículas;
· coloração e implantação dos pelos.
 	O enfermeiro deve atentar para a integridade do clitóris, do meato uretral e dos grandes e pequenos lábios vaginais e para a presença de lesões anogenitais. 
Inspeção dinâmica 
A inspeção dinâmica é realizada por meio da manobra de Valsalva, para avaliar distopias genitais e incontinência urinária. 
Assim, o enfermeiro deve investigar a presença de:
· Prolapso uterino: — 1º grau; — 2º grau; — 3º grau. 
· Cistocele. 
· Retocele. 
Palpação 
A palpação é empregada como método para auxiliar a inspeção dos órgãos genitais externos. Ao afastar os grandes lábios, se inspeciona os pequenos lábios lateralmente, o clitóris, o meato uretral, o vestíbulo vulvar, o hímen ou carúnculas himenais e a fúrcula vaginal. A palpação da glândula de Bartholin é indicada quando houver história de processo inflamatório, infeccioso ou cístico (DRUSZCZ; BOTOGOSKI; PIRES, 2014). 
Exame físico da genitália interna
Para o exame da genitália interna, o enfermeiro deve utilizar o espéculo bivalvar. Durante o exame especular, devem ser observados (BRASIL, 2016):
· o aspecto do colo do útero;a presença de secreção anormal; 
· a presença de friabilidade cervical;
· a presença de lesões vegetantes ou ulceradas.
Exame clínico das mamas (ECM)
O ECM deve incluir as seguintes técnicas propedêuticas:
· inspeção estática; 
· inspeção dinâmica; 
· palpação das mamas e das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares; 
· avaliação da descarga papilar.
Inspeção estática 
A inspeção estática deve ser realizada com o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama e ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar. Nessa etapa, a mulher pode se manter sentada com os braços pendentes ao lado do corpo ou com os braços levantados sobre a cabeça. (BRASIL, 2013b).
Durante a inspeção estática, o profissional de saúde deve avaliar (SHOCKNEY, 2012): 
· número de mamas; 
· simetria; 
· volume; 
· consistência; 
· forma; 
· contorno; 
· modificações cutâneas; 
· tipo de mamilo (protruso, semiprotruso, invertido ou pseudoinvertido); 
· modificações do mamilo e aréola. 
Inspeção dinâmica 
Para a realização da inspeção dinâmica, o examinador deve solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente e faça a contração da musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax ou comprimindo o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado (BRASIL, 2013b). Durante a inspeção dinâmica, deve-se avaliar a presença de retração ou abaulamento nas mamas (SHOCKNEY, 2012). 
Palpação 
A palpação consiste no exame de todas as áreas do tecido mamário e dos linfonodos. Para palpar as cadeias ganglionares axilares, a mulher deverá estar sentada, com o braço homolateral relaxado e o antebraço repousando sobre o antebraço homolateral do examinador. A palpação das cadeias ganglionares supraclaviculares deve ser realizada com a mulher sentada, mantendo a cabeça semifletida e com leve inclinação lateral, conforme demonstrado na figura a seguir (BRASIL, 2013b).
Durante a palpação da cadeia ganglionar, deve-se investigar a presença de linfonodos comprometidos na região axilar, supra e infraclaviculares (SHOCKNEY, 2012). A palpação das mamas é feita com a mulher em decúbito dorsal horizontal, com a mão correspondente à mama a ser examinada colocada sob a cabeça (BRASIL, 2013b).
Cada área de tecido mamário deve ser examinada aplicando-se, sequencialmente, três níveis de pressão: leve, média e profunda, correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede torácica. Devem-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão em toda a glândula mamária (BRASIL, 2013b). Durante a palpação, o profissional deve investigar: 
· possíveis alterações na temperatura cutânea; 
· presença de nódulos. 
Caso um nódulo seja identificado, o profissional deve fazer a avaliação do nódulo, considerando as seguintes informações (BRASIL, 2013b): 
· tamanho; 
· consistência; 
· contorno; 
· superfície; 
· mobilidade; 
· localização. 
Avaliação da descarga papilar 
A pesquisa de descarga papilar deve ser feita aplicando-se compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando a papila. A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, que pode estar localizado em qualquer região da mama (BRASIL, 2013b). A descrição da descarga deve conter as seguintes informações (BRASIL, 2013b): 
· uni ou bilateral; 
· uni ou multiductal; 
· espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico; 
· coloração; 
· relação com algum nódulo ou espessamento palpável.
Exame físico geral da parturiente
O exame físico inicial da parturiente inclui uma avaliação geral dos sistemas do organismo e servem como base para a avaliação do progresso do trabalho de parto.
Nesse sentido, para o exame físico geral, o enfermeiro deve avaliar (BRASIL, 2001; GOLDMAN, 2009; LOWDERMILK et al., 2012; ORSHAN, 2010): 
· o sistema cardíaco e pulmonar; 
· a coloração e a hidratação da pele e das mucosas; 
· a presença de edema de face, mãos, sacro e pernas; 
· os sinais vitais (temperatura, pulso, respiração, pressão arterial e dor) da mulher. 
Exame obstétrico 
Após o exame físico geral, o enfermeiro deve realizar o exame físico específico para a obstetrícia, o que inclui: 
· a palpação obstétrica;
· a mensuração da altura uterina; 
· a ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF); 
· o toque vaginal. 
Palpação obstétrica 
A palpação obstétrica deve ser realizada com o objetivo de avaliar o crescimento fetal e diagnosticar os possíveis desvios da normalidade do seu crescimento, além de identificar a situação e a apresentação do feto. Para a palpação obstétrica, recomendase a aplicação da técnica da escola alemã, denominada Manobras de Leopold, que consiste no método palpatório de 4 passos (BRASIL, 2013a): 
· exploração do fundo uterino; 
· exploração dos flancos;
· exploração da mobilidade cefálica; 
· exploração da escava. 
O método palpatório do abdome materno recomendado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a) indica esses quatro passos com diferentes objetivos, conforme descrito a seguir: 
· Exploração do fundo uterino: delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa. 
· Exploração dos flancos: deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto. 
· Exploração da mobilidade cefálica: explore a mobilidade do polo, que se situa no estreito superior pélvico. 
· Exploração da escava: determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizandoas em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal que se apresenta.
As apresentações fetais podem ser cefálica (mais comum), pélvica ou córmica, enquanto as situações que podem ser encontradas são longitudinal (apresentação cefálica e pélvica) e transversa (apresentação córmica). A situação transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional.
Deve ser realizada com o objetivo de acompanhar o crescimento fetal e detectar precocemente as alterações. A medida da altura uterina possui relação com o número de semanas de gestação (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2016). A técnica para a medida da altura uterina é a seguinte (BRASIL, 2013a): 
· Posicionar a parturiente em decúbito dorsal, com o abdome descoberto.· Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino. 
· Fixar a extremidade inicial (zero centímetros) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica com uma das mãos, passandoa entre os dedos indicador e médio. 
· Deslizar a fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero com a margem cubital da mesma mão. 
· Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino. 
· Anotar a medida (em centímetros) na ficha e no cartão e marcar o ponto na curva da altura uterina. 
Para avaliação da relação da altura uterina (em centímetros) com a idade gestacional (em semanas), as curvas do Centro LatinoAmericano de Perinatologia (Clap) devem ser utilizadas pelo enfermeiro como referência. A medida deve ficar dentro da faixa que delimita os percentis 10 e 90 do gráfico (limites de normalidade), conforme a idade gestacional calculada a partir da DUM (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2016).
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)
 A ausculta dos BCF deve ser realizada antes, durante e depois de cada contração uterina com o objetivo de constatar a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos batimentos cardíacos do feto, sendo indispensável para o diagnóstico oportuno de intercorrências obstétricas. É considerada normal a frequência cardíaca fetal (FCF) entre 110 e 160 batimentos por minuto (bpm) (BRASIL, 2016; LOWDERMILK et al., 2012; ORSHAN, 2010). 
A técnica para ausculta dos batimentos cardiofetais utilizando o sonar doppler deve ser a seguinte (BRASIL, 2013a): 
· Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto. 
· Identificar o dorso fetal. 
· Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal. 
· Controlar o pulso da gestante para certificarse de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes. 
· Contar os BCF por um minuto, observando sua frequência e seu ritmo. 
· Registrar os BCF na ficha da mulher. 
· Avaliar os resultados da ausculta dos BCF. 
Toque vaginal 
O toque vaginal deve ser realizado pelo médico ou enfermeiro com especialidade em obstetrícia. Nesse exame, o profissional deve obter informações sobre (LOWDERMILK et al., 2012): 
· a dilatação cérvicouterina; 
· o apagamento cervical; 
· a posição do colo do útero (posterior, médio ou anterior); 
· a apresentação fetal (cefálica ou pélvica); 
· a variedade de posição; 
· a altura da apresentação fetal (planos de De Lee); 
· o estado das membranas da bolsa de líquido amniótico (íntegras, abauladas ou rompidas);
· as características do líquido amniótico (coloração e odor) caso as membranas que compõem a bolsa estiverem rompidas.
Dinâmica uterina 
A verificação da dinâmica uterina é imprescindível para a avaliação da evolução do trabalho de parto. Com a mão espalmada, repousando sobre o fundo do útero materno durante 10 minutos, o enfermeiro deve avaliar os seguintes parâmetros (GOLDMAN, 2009; LOWDERMILK et al., 2012): 
· a frequência (número de contrações); 
· a intensidade (força da contração); 
· a duração (tempo entre o início e o fim de uma contração) das contrações uterinas.
Pesquisa de edema ( membros , face , região sacra, tronco)
Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico . 
NOS MEMBROS INFERIORES: 
· Posicione a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias ; 
· Pressione a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no nível do seu terço médio, face anterior (região pré - tibial). O edema fica evidenciado mediante presença de depressão duradoura no local pressionado. 
NA REGIÃO SACRAL: 
· Posicione a gestante em decúbito lateral ou sentada; 
· Pressione a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presença de depressão duradoura no local pressionado. 
NA FACE E NOS MEMBROS SUPERIORES: 
· Identifique pela inspeção .