PROPEDÊUTICA CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICA

Prévia do material em texto

Propedêutica Cardiovascular 
Pediátrica 
Cianose – até que se prove o contrário, a causa é pulmonar. 
Se for ofertado O2 e a cianose se manter, então é cardíaca. 
Intolerância ao exercício – detecta a intolerância em bebês 
durante a amamentação. 
Dispneia / taquipneia – principal manifestação de 
insuficiência cardíaca em crianças menores de 1 ano. 
Síncope – na criança e no adolescente, geralmente é a 
síncope vasovagal (que não representa doença cardíaca). 
Palpitações – na criança, a palpitação pode ocorrer por 
arritmia ou aumento de frequência cardíaca (ou seja, pode 
ser fisiológico ou não). 
 Primeiro exame a ser feito: ECG. 
 Se a criança continuar referindo palpitação, 
mesmo com ECG normal, pede-se o Holter (exame 
em que o paciente vai para casa com eletrodo 
torácico, fazendo leitura de ECG nas próximas 
24h). 
Dor torácica – principal causa de dor em criança: 
osteocondrite. 
 Para diferenciar dor óssea, muscular e articular de 
uma dor cardíaca – dor à palpação. 
 Quando for origem cardíaca: acompanha 
palpitações, pode ter dispneia, geralmente tem 
histórico que sugere cardiopatia (síndromes ou 
diagnóstico prévio), migração anginosa 
(irradiação para o membro, principalmente lado 
esquerdo). 
Exame físico 
Em neonatos e lactentes podemos começar pela ausculta, 
principalmente exame físico cardiorrespiratório. Por 
último, cavidade oral e ouvido (cabeça e pescoço). 
Se necessário, fazer o exame físico no colo dos pais, deixa 
a criança mais colaborativa. 
Inspeção 
 Do tórax e do corpo inteiro. 
Manifestações cardiovasculares: 
 ICTERÍCIA – ex: doença hemolítica (ex: anemia 
falciforme, talassemia, eritroblastose fetal) – 
aumento de bilirrubina indireta 
 PALIDEZ – pode ser por anemia: pode causar 
taquicardia, pode alterar tempo de enchimento 
capilar, diminui PA, alteração de nível de 
consciência, pode causar sopro em ausculta por 
aumento de viscosidade sanguínea, e até 
insuficiência cardíaca por anemia severa (cor 
anêmico). 
 CIANOSE - ex: Tetralogia de Fallot – alterações: 
estenose da valva troncopulmonar (dificuldade 
em esvaziar o ventrículo direito aumentando a 
força de contração), hipertrofia de ventrículo 
direito, comunicação interventricular grande e 
desvio aórtico à direita. 
 Assimetria de tórax (ABAULAMENTO 
PRECORDIAL) – tórax deformado devido 
alteração cardíaca. É uma má-formação, e por ser 
“molinha”, a parede torácica segue a alteração. 
 
 
 
 
 
 
 
Palpação 
 Faz-se com a polpa digital dos 2º e 3º dedos. 
 Em uma criança normal: o ICTUS CORDIS 
encontra-se no 5º espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular esquerda. 
 Tempo de enchimento capilar (perfusão 
periférica): o normal é o dedinho voltar a ficar 
vermelho em 1 a 2 segundos. Acima disso indica 
perfusão lentificada (IC). 
OBS: avalia-se tempo de enchimento capilar pelo dedo 
em >6 meses. 
Em bebezinhos <6 meses, o tempo de enchimento é 
avaliado pela palma da mão, no calcâneo ou no externo 
(pois a pele é muito fina). 
 PULSOS CENTRAIS EM CRIANÇA: braquial e 
femoral (até <10 anos) 
 PRESSÃO ARTERIAL: sempre deve ser aferida 
em crianças em atendimento de pronto socorro. 
Porém, em uma criança saudável sem risco de pressão 
arterial, em consulta de rotina, começa-se a aferir a PA pelo 
menos 1x/ano a partir dos 3 anos de idade. 
Se a criança for de risco (obesa, hipertensa), é aferida em 
todas as consultas desde a primeira consulta. 
Ausculta 
Focos igual o adulto. 
 FOCO AÓRTICO: 2º espaço intercostal na borda 
esternal direita. 
 FOCO PULMONAR: 2º EI, na borde esternal 
esquerda 
 FOCO TRICÚSPIDE: 5º EI na borda esternal 
esquerda 
 FOCO MITRAL: 5º EI, na linha hemiclavicular 
(linha que passa no meio da clavícula) esquerda. 
Ápice cardíaco 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IDENTIFICAÇÃO DE ESPAÇOS INTERCOSTAIS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Abaixo do ângulo: 2º EI 
BULHAS CARDÍACAS: fechamento de valvas cardíacas 
(fisiológico) 
1ª BULHA CARDÍACA: fechamento das 
atrioventriculares (mitral e tricúspide) – durante a sístole, 
no fechamento as AV, o som é forte devido alta pressão. 
 Coincide com o pulso, uma vez que é o momento 
de ejeção do sangue. 
2ª BULHA CARDÍACA: valvas aórtica e pulmonar 
(semilunares) 
 
 É possível diferenciar pela duração dos 
fenômenos e pelo pulso periférico/central (que 
coincide com a 1ª bulha) 
Sopro cardíaco 
O que pode gerar sopro? 
 Estenose valvar - calcificação da valva; 
 Insuficiência valvar - valva frouxa; 
 Forame Oval Patente 
 Comunicação IV 
 Anemia grave (perda de fluxo laminar do sangue, 
turbilhonando) 
 Febre (acelera a FC gerando o som) 
FASE: pode ser sistólico ou diastólico. 
LOCALIZAÇÃO: qual foco é mais bem auscultado 
 Durante a sístole, se auscultar sopro na área 
mitral indica insuficiência de valva mitral 
 Durante a diástole, a valva mitral deve estar 
aberta. Se houver sopro nessa fase, indica 
estenose. 
 Durante a sístole, a valva aórtica deve se abrir. Se 
houver sopro, indica que ela se abriu pouco > 
estenose de valva aórtica 
 Durante a diástole, a valva aórtica deve estar 
fechada. Se houver sopro, indica que não está 
corretamente fechada (está frouxa), ou seja, está 
insuficiente. 
 Sopro em várias regiões do precórdio: indica 
comunicação 
INTENSIDADE: 1+ a 6+ 
IRRADIAÇÃO: o sopro pode irradiar para carótida, axilas 
ou não irradia. Deve ser indicado. 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE LEVINE DE INTENSIDADE DOS 
SOPROS CARDÍACOS: 
 1+ Sopro audível apenas com manobras 
específicas 
Ex: manobra de Valsalva, manobra de HandGrip, pedir para 
criança sentar e inclinar o peito para frente OU virar em 
decúbito lateral (isso aproxima o coração da parede 
torácica) 
 2+ Sopro audível, sem irradiações para carótida ou 
axila e não gera frêmitos à palpação. Não precisa 
fazer manobra. 
 3+ Sopro audível e que irradia para as carótidas 
(sopros aórticos) e para a axila (sopros mitrais). 
 4+ Sopro audível e que se acompanha de um 
frêmito (“tremor”) à palpação. 
 5+ Sopro que necessita apenas da borda da 
membrana do estetoscópio para ser ouvido. 
 6+ Sopro audível sem a necessidade do 
estetoscópio 
SOPRO INOCENTE 
 Sopro sistólico, suave, de curta duração, com 
timbre vibratório ou musical, que muda de 
intensidade com a posição, sendo mais intenso 
com a criança em posição supina. 
 Geralmente só sistólico, e em apenas uma parte 
da sístole. 
SOPRO PATOLÓGICO 
 Sopro holossistólico, sopro diastólico, de 
intensidade maior ou igual a 3+/6, presença de 
segunda bulha anormal ou que aumenta de 
intensidade com a criança sentada ou de pé. 
 Pega sístole toda e parte da diástole, e pega 3+ 
para cima 
3ª E 4ª BULHAS SÃO INCOMUNS: 
 3ª Bulha: vibração das paredes ventriculares pela 
alta velocidade do sangue durante a fase de 
enchimento rápido. Indivíduos jovens. 
 4ª Bulha: Sístole atrial. 
Percussão 
A percussão do tórax faz durante o exame físico 
RESPIRATÓRIO, mas no exame cardiovascular não tem 
importância clínica, uma vez que não é possível detectar 
cardiomegalia por percussão. 
 
Insuficiência Cardíaca com Congestão 
Sistêmica (câmara direita) 
Se o lado direito estiver insuficiente, terá menor ejeção de 
sangue, causando acúmulo retrógrado em veia cava I e S. 
 Na VC superior – congestiona cabeça e pescoço 
 Na VC inferior – congestiona abdome e MMII 
O aumento de pressão dentro dos capilares, causará 
extravasamento de plasma. Pode acarretar: 
 Edema de membros inferiores 
o O edema venoso é mole e depressível 
(SINAL DE GODET +). 
o Além disso, no edema venoso é possível 
fazer o pregueamento dos dedos do pé 
(SINAL STEMMER - ; o positivo seria 
linfedema, onde não é possível 
preguear). 
 Ascite 
o Extravasamento de líquido para o espaço 
peritoneal 
o Para diferenciar ascite de gordura: 
SINAL DE PIPAROTE, MACICEZ 
MÓVEL (decúbito lateral, o líquido 
descedeixando a parte de baixo maciça 
e a de cima timpânica) e SEMICÍRCULO 
DE SKODA (perto do umbigo timpânico, 
e longe maciço) 
 Hepatomegalia 
o Para diferenciar se o fígado foi 
empurrado/deslocado (ex: por 
hemotórax) ou se é de fato aumento do 
órgão: HEPATIMETRIA (percussão na 
linha hemiclavicular direita, medindo o 
tamanho da área maciça) 
o Ptose hepática: fígado deslocado para 
baixo mas não por aumento. 
 Estase jugular 
 
Insuficiência Cardíaca com Congestão 
Sistêmica (câmara esquerda) 
O acúmulo retrógado causa edema pulmonar. 
Acarreta: 
 Taquipneia 
 Dispneia 
 Estertores finos – som no fim da inspiração, 
indicando líquido intralveolar, colabando os 
alvéolos. 
o Na IC esquerda, não acompanha febre 
(diferente de uma pneumonia, que 
também teria estertores, mas teria 
febre) 
 Sibilos 
 
CRIANÇAS COM CARDIOPATIAS GRAVES DESDE O 
NASCIMENTO, TERÃO ALTERAÇÕES NO 
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO. 
 Baixo débito cardíaco – as células não oxigenadas 
da forma que deveriam – geralmente tem baixa 
estatura 
 Alto consumo pelo miocárdio – um coração 
doente geralmente consome mais O2 e nutrientes 
do que um coração saudável 
 Cansaço e interrupção das mamadas – ingere 
menos nutrientes 
 Falta frequente na escola – geralmente ficam 
muito tempo afastas, então a criança tem 
dificuldade de aprendizado. Além de menor 
interação social. 
OBS: MIOCARDITE VIRAL AGUDA – alguns vírus podem 
causar problemas cardíacos