Doença do Refluxo Gastroesofágico - DRGE

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 
 
 
Deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico para 
o esôfago provocando sintomas desagradáveis ou 
complicações 
Pode estar associada com o Esôfago de Barrett – maior 
chance de desenvolver o adenocarcinoma do esôfago 
DOENÇA MULTIFATORIAL 
• Aumento da idade, sexo feminino, gestação, 
obesidade, hérnia hiatal (formas mais graves) e 
fatores genéticos 
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA 
As lesões decorrem dos agentes agressores do 
conteúdo gástrico 
O refluxo pode ser fisiológico (rápido e com melhora) ou 
patológico levando a um declínio dos fatores de proteção 
do esôfago 
• Mecanismos fisiológicos de defesa do esôfago 
 barreira antirrefluxo, depuração intraluminal e 
resistência do epitélio 
BARREIRA ANTIRREFLUXO 
Relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior – 
diminuição da pressão e hérnia hiatal 
 
Distensão gástrica pós-prandial – aumento da pressão e 
bolsa acida (20 min após ingestão de alimentos) 
DEPURAÇÃO INTRALUMINAL 
Combate da acidez esofágica 
• Peristalse – alterações primarias (distúrbios 
motores) e secundárias 
• Transporte de saliva – queda do fluxo à noite; 
D. Sjogren (autoimune) que tem como sintoma 
redução da produção de saliva 
RESISTÊNCIA DO EPITÉLIO 
Muco, junções intercelulares, fluxo sanguíneo e conteúdo 
gástrico 
Gravidade de acometimento da doença é variável 
1. Frequência, volume e extensão do refluxato e 
aberturas transitórias do esfíncter inferior 
esofágico 
2. Redução na capacidade de depuração fisiológica 
3. Agressividade do material refluído – ácido, álcalis, 
pepsina e hiperosmolaridade 
4. Redução na resistência tecidual ao conteúdo 
refluído 
5. Natureza do refluxato – liquido ou gasoso 
 
 
FORMAS DE MANIFESTAÇÃO 
Não erosiva (DRGE-NE)  mais frequente, diagnosticado 
com base na história clínica, sintomatologia presente e 
ausência de erosões ao exame 
Erosiva (DRGE-E)  exibe sintomatologia típica e 
erosões, definidas como solução de continuidade de 
mucosa 
Classificação de Los Angeles 
 
Esôfago de barret  metaplasia intestinal, diagnostico 
suspeitado por endoscopia e confirmado pelo exame 
histológico, semelhante ao DRGE-NE, com refluxo ácido 
intenso (refluxo crônico), frequência aumentada no 
hemisfério ocidental, necessário acompanhamento e 
risco de malignização associado a distensão do esôfago 
metaplasico (3 cm maior chance) 
Recidivas 
Após suspensão do tratamento da fase aguda, visto em 
80 a 90% dos pacientes dentro de seis meses do 
termino do tratamento 
Tratamento de manutenção 
 
 
 
DIAGNOSTICO 
SINTOMAS TÍPICOS 
1. Pirose – sensação de queimação que costuma 
aparecer 30-60 min pós refeição 
2. Regurgitação – percepção do refluxo na 
hipofaringe ou na boca 
Quando aparecem juntos as chances de DRGE é próxima 
de 90%, principalmente quando 2 ou + vezes por 
semana por 4-8 semanas 
Ausência desses sintomas não descarta o diagnostico 
SINTOMAS ATÍPICOS 
1. Dor torácica não cardíaca 
2. Globus faríngeos 
3. Asma 
4. Tosse crônica 
5. Fibrose pulmonar idiopática 
6. Apneia do sono 
7. Pneumonias de repetição 
8. Otite media 
9. Sinusite crônica 
10. Rouquidão 
11. Pigarro 
12. Desgaste no esmalte dentário 
Pacientes com laringite crônica, tosse crônica, asma, 
apneia ou distúrbios do sono devem ser investigados, 
pois DRGE pode causar ou exacerbar tais sintomas 
O DRGE equivale a 50% dos casos de DNTC 
O mecanismo causal de sintomas respiratórios pelo 
refluxo pode ser direto – aspiração – ou indireto – 
mediado por mecanismos neurais 
Obesidade deve ser considerada fator de risco  
aumenta pressão intra-abdominal propiciando a evolução 
do refluxo 
TESTE DIAGNOSTICO TERAPÊUTICO 
Administração de IBP em dose plena por 4 semanas para 
pacientes < 45 anos e sintomas típicos 
Indicado com suspeita a endoscopia digestiva alta 
EXAME ENDOSCÓPICO E BIOPSIA DE ESÔFAGO 
Avaliação de presença ou não de erosões esofágicas, 
paciente pode apresentar ou não alterações  ausência 
ou alterações inespecíficas (edema e eritema) indicam 
DRGE-NE 
Biopsia tem indicação limitada = esôfago de Barret, 
ulceras e estenose, avaliação de adenocarcinoma 
RAIO X CONTRASTADO DE ESÔFAGO 
(ESOFAGOGRAMA OU SERIOGRAFIA) 
Indicação restrita (valor) – consegue avaliar a morfologia 
do órgão e auxilia na investigação de pacientes com 
disfagia e odinofagia 
CINTILOGRAFIA 
Avalia o refluxo do conteúdo gástrico após ingestão de 
contraste (caro e pouco disponível), diagnostico em 
crianças e para investigar manifestações atípicas 
respiratórias 
MANOMETRIA CONVENCIONAL E ESOFÁGICA DE 
ALTA RESOLUÇÃO 
Procedimento que mede a força e função dos músculos 
do esôfago, diagnostico e avaliação de distúrbios na 
motilidade esofágica / alterações ao nível do esfíncter 
inferior/superior do esôfago 
PHMETRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS 
Monitoramento ambulatorial do DRGE, pode ser realizado 
via cateter transnasal ou com capsula telemétrica sem fio 
Pode detectar episódios de refluxo medindo as 
diminuições do Ph esofágico 
Cateteres de impedância e ph medem a direção do fluxo 
(anterógrado ou retrogrado) e avaliam a mudança da 
resistência elétrica de acordo com a composição química 
do material, assim como o ph esofágico (mede refluxos 
ácidos e não ácidos) 
• Principal limitação: incapacidade de determinar o 
volume ácido do refluxato 
RECOMENDAÇÕES 
Para documentar a exposição acida em individuo com 
endoscopia negativa, quando considerado para 
intervenção endoscópica ou cirúrgica, avaliação de 
pacientes com sintomas típicos e endoscopia negativa 
que são resistentes ao tratamento com IBP 
Auxilia quando: 
1. Adequação do tratamento com IBP para 
controle ácido gástrico em pacientes com 
complicações 
2. Avaliação de pacientes com sintomas atípicos, 
resistentes ao tratamento e com endoscopia 
negativa 
PHMETRIA SEM FIO – CAPSULA DE BRAVO 
Dispensa o uso de sondas, fios ou cabos – melhor 
diagnostico com períodos prolongados de phmetria 
(dados de ph esofágico por até 96h) 
Os pacientes podem manter dieta e atividades regulares, 
alto custo 
 
IMPEDÂNCIA ESOFÁGICA 
Detecta fluxo de líquidos e gás ao longo do esôfago por 
meio de cateter intraluminar, capta a resistência elétrica 
gerada pela passagem do bolo e obtém-se medidas de 
altas resolução do transporte do bolo e da motilidade 
gastrointestinal 
Capaz de diferenciar o transito esofágico de sólidos e 
líquidos e o sentido, mas não caracteriza o refluxo de 
natureza acida 
2/3 dos casos costumam ser ácidos e 1/3 costumam ser 
fracamente ácidos, alcalino é raro 
RECOMENDAÇÕES 
Em paciente com regurgitação, pirose e endoscopia 
negativa em terapia adequada com IBP 
Pacientes com queixas primarias de dor torácica ou 
sintomas refratários ao tratamento 
TRATAMENTO 
Controle sintomatológico, cicatrização de lesões e 
prevenção de complicações – clinico ou cirúrgico 
O tratamento endoscópico ainda está em estudo quanto 
a efetividade 
CLINICO 
Efetivo na maioria dos casos, medidas comportamentais 
e medicamentosas 
Correção do comportamento e MEV 
 
A inibição da secreção acida gástrica é benéfica e 
resolutiva na melhora dos sintomas e pode permitir a 
cicatrização da esofagite 
MEDICAMENTOS: 
• Alcalinos (antiácidos) e sucralfatos – controle 
imediato dos sintomas 
• Alginato – combinado com os alcalinos previne 
refluxo originário na bolsa acida 
• Bloqueadores dos receptores H2 de histamina – 
cicatrização de esofagite corrosiva leve 
• Procineticos – eficazes no alivio da pirose 
comparados a placebos, somente quando 
associados a IBP 
• Inibidores de bomba de prótons – mais 
recomendados para tratamento 
IBPs devem ser considerados medicação de escolha (4-
8 semanas em casos agudos) 
Dosagem plena com DRGE inicial que pode ser dobrada 
quando complicações 
 
CIRURGICO 
Extremamente controverso, mas consensos sugerem 
correção cirúrgica quando:• Esofagites recidivantes após tratamentos bem 
conduzidos de no mínimo 6 meses 
• Complicações (extra esofágicas inclusas) 
• Perspectiva de usar IBPs por muitos anos 
• Hérnias de grande volume em pacientes com 
risco de volvo ou perfuração 
• Baixa idade 
Quando sintomas afetam a qualidade de vida também 
pode ter indicação 
Desenhado para diminuir a exposição esofágica ao ácido 
gástrico por meio de um mecanismo antirrefluxo sobre 
o esfíncter esofágico 
HÉRNIA HIATAL 
Hiato – espaço de inserção do esôfago no diafragma 
 
Naturalmente as estruturas se modificam durante a 
deglutição  esse processo repetitivo faz com que a 
região seja alvo de desgastes e degenerações 
Essa estrutura tem papel na inibição do refluxo também 
A hérnia de hiato são elementos da cavidade abdominal 
que através do hiato esofágico atravessam para o 
diafragma 
Deslizante 
A junção é deslizada para cima em posição intratorácica; 
95% dos casos, aumentando com o envelhecimento; 
grande maioria é assintomático mas pode associar-se ao 
DRGE, quando muito grandes podem ser chamadas de 
Ulceras de Cameron e estão possivelmente associadas a 
sangramento; diagnostico por deslizamento da junção (2-
3 cm pequenas, 3-5 cm medias e + 5 cm grandes) 
Tratamento cirúrgico não é indicado em pacientes 
assintomáticos; tratar como DRGE somente 
Não se indica a cirurgia profilática – risco de desenvolver 
sintomas agudos é menor que 2% em pacientes após 
os 65 anos 
Cirurgia indicada em pacientes sintomáticos; com vólvulo 
gástrico e/ou sangramentos, obstruções ou disfunções 
respiratórias oriundas da hérnia 
Mais de 50% dos pacientes com DRGE possuem 
Paraesofagica 
Outra porção do estomago passa para cima 
 
Tipo II, III e IV 
Em especial o fundo gástrico invade a cavidade torácica 
por meio do hiato 
• Tipo II – defeito localizado na membrana feno 
esofágica, onde o fundo gástrico serve como 
ponto principal da hérnia 
• Tipo III – elementos das hérnias I e II e 
caracterizado pela junção GE e pela hérnia de 
hiato através do hiato; fundo acima da junção 
• Tipo IV – grande defeito na membrana feno 
esofágica, presença de outros órgãos que não 
o estomago no saco de hérnia 
Os sintomas mais comuns são dor epigástrica ou 
subesternal; plenitude pós-prandial, náuseas e vômitos 
Complicações devido a problemas mecânicos causados pela 
hérnia 
1. Vólvulo gástrio – pode causar disfagia, estomago 
gira em torno da própria linha media 
2. Dor pós-prandial relacionada a sangramentos e 
ulcerações 
 
DIAGNOSTICO 
Suspeita em paciente com DRGE, exames de imagem 
podem confirmar (raio x contrastado, endoscopia e 
manometria de alta resolução) 
QUESTÕES 
1. Qual o exame de maior acurácia para o 
diagnóstico de DRGE? 
Ph impedanciometria 
Não demonstra o tipo de refluxo, mas é o de maior 
acurácia 
2. Porque evitar uso prolongado de IBP? 
Paciente começa a ter menor absorção de vitaminas 
principalmente B12 e D, fica mais sujeito a osteoporose