Casos Assistencia

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Discussão de Casos
Gabriella Rejane dos Santos Dalmolin
Estágio de Docência
Disciplina Saúde Coletiva e Bioética
Novembro de 2011
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 CASO 1
 Aluna do primeiro semestre do curso de Farmácia, estagiária de um Hospital Universitário da capital, recebe um pedido de sua mãe para retirar os medicamentos da filha de uma vizinha, pois moram no interior e assim evitariam o deslocamento até Porto Alegre. A aluna estuda na capital e volta para a cidade natal nos fins de semana, sendo assim, comprometeu-se a retirar os medicamentos. 
 Recebeu um envelope fechado, contendo a seguinte informação: retirar na Farmácia FAPE. Como é estagiária do centro de pesquisas e ainda não conhece todo o hospital, perguntou para uma colega da Faculdade que estagiava no Serviço de Farmácia o que era a FAPE e em que andar ficava localizada. A colega explica que é a Farmácia de Programas Especiais e salienta que os medicamentos são utilizados por pacientes com câncer ou HIV positivo. A estudante fica chocada, pois não sabia que a moça de vinte e cinco anos tinha alguma dessas doenças. Ao retirar o medicamento, verifica com a colega que o mesmo é um anti-retroviral. 
 Retornando à cidade, ela comenta com a mãe a situação e a mesma afirma que também não sabia que a jovem era HIV positivo. Elas ficam pensando se a vizinha tinha conhecimento ou não da doença da filha. 
 Ao entregar os medicamentos para a vizinha, a senhora pergunta para a estudante se ela sabia para que serviam os medicamentos da filha. Ela fica desconfortável e em dúvida, mas se limita a dizer que ainda não havia estudado sobre eles na Faculdade.
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A estudante compartilhou a informação com a colega de faculdade e com a mãe. O que você acha dessa atitude?
Você considera que a decisão da estudante em não falar sobre os medicamentos para a vizinha foi adequada? 
Na sua opinião, a notícia de que a filha é HIV positivo deveria ter sido dada para a vizinha?
Se você fosse o estudante de Farmácia do caso como teria conduzido a situação?
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Tipos de Informações
Públicas
Privadas
Íntimas
Segredos
©Goldim/2003
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As informações que os pacientes fornecem, quando de seu atendimento em um hospital, posto de saúde ou consultório privado, assim como os resultados de exames e procedimentos realizados com finalidade diagnóstica ou terapêutica, são de sua propriedade. 
Em um hospital de médio ou grande porte, durante o período de uma internação, pelo menos 75 diferentes pessoas podem lidar com o prontuário do paciente. 
Os médicos, enfermeiros, farmacêuticos e demais profissionais de saúde e administrativos que entram em contato com as informações tem apenas autorização para ter acesso às mesmas em função de sua necessidade profissional, mas não têm o direito de usá-las livremente.
Carlos Fernando Francisconi & José Roberto Goldim
Bioética e informação.
Disponível em www.bioetica.ufrgs.br
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Privacidade - Aspectos Éticos
Privacidade
É a limitação do acesso às informações de uma dada pessoa, ao acesso à própria pessoa, à sua intimidade, anonimato, sigilo, afastamento ou solidão. 
É a liberdade de não ser observado sem autorização.
Confidencialidade
É a garantia da preservação das informações dadas em confiança e a proteção contra a sua revelação não autorizada
A preservação das informações do paciente é um dever prima facie de todo profissional que atua na área da saúde.
©Goldim/2003
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Quebra de confidencialidade: A ação de revelar ou deixar de revelar informações fornecidas pessoalmente em confiança.
A quebra de confidencialidade somente é eticamente admitida quando: 
 1) Um sério dano físico, a uma pessoa identificável e específica, tiver alta probabilidade de ocorrência; 
 2) Um benefício real resultar desta quebra de confidencialidade; 
 3) For o último recurso, após ter sido utilizada persuasão ou outras abordagens, e, por último, 
 4) Este procedimento deve ser generalizável, sendo novamente utilizado em outra situação com as mesmas características, independentemente de quem seja a pessoa envolvida. 
Junkerman & Schiedermayer.
Practical Ethics for Medical Residentes.
Bioethics on line
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 Art. 10 - O sigilo profissional deve ser rigorosamente respeitado em relação aos pacientes portadores do vírus da SIDA (AIDS), salvo nos casos determinados por lei, por justa causa ou por autorização expressa do paciente. 
 Resolução 1665/03 - Conselho Federal de Medicina
 OBS: Potencial risco de vida para um companheiro ou companheira estável associado a não revelação da informação sobre o diagnóstico de ser HIV+ por parte de seu parceiro pode configurar, desde o ponto de vista ético uma situação de justa causa para a quebra de confidencialidade.
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 Caso 2
 Mulher de 44 anos é internada em hospital especializado em câncer por recidiva de tumor. Há alguns anos foi submetida à retirada de toda a mama direita. Fez quimioterapia, hormonioterapia adjuvante e radioterapia. Permaneceu sem sintomas e sem evidência da doença por dois anos até a recidiva em linfonodo. 
 A equipe optou por submeter novamente a paciente a hormonioterapia e quimioterapia, mas com baixa resposta. O esquema quimioterápico indicado consistia no uso de uma nova classe de medicamentos de alto custo, recentemente incorporada pelo hospital. Devido a pouca resposta obtida, o pai da paciente decidiu enviar uma carta destinada a diversas autoridades, inclusive ao Presidente da República, com a seguinte queixa: “O hospital não tem verba para adquirir remédio para a minha filha” e exigindo que seus direitos de cidadão fossem respeitados, e que a filha fosse curada. 
 Aproximadamente um ano depois, escreveu nova carta dizendo que a filha estava tomando o remédio “só que demorava 42 dias para chegar, o que fazia com que a doença avançasse”. Terminava sua carta pedindo “socorro!”. 
 Mesmo após ser submetida a 3 ciclos do medicamento, a doença da paciente evoluiu com metástase hepática. A paciente foi então encaminhada para uma unidade médico-assistencial destinada a pacientes que estão fora de possibilidades terapêuticas, mas que precisam de cuidados paliativos. 
 O pai da paciente enviou então uma terceira carta a diversas autoridades com a queixa de que o hospital estava “descartando” sua filha ao encaminhá-la a uma unidade de doentes terminais, e que se sentia injustiçado depois de anos de trabalho. Dizia que a filha não podia dispensar a assistência dos especialistas. 
 Foi enviado um mandado judicial instando ao Diretor Geral do hospital a internação e o tratamento da doente. 
 Um mês depois, o pai enviou outra carta ao Ministro da Saúde solicitando a importação de uma vacina pesquisada no Canadá, pois teria lido a notícia que um médico do hospital já estaria utilizando. 
 Nesse momento, a Direção Geral do hospital solicitou uma assistência psicológica extensiva ao pai da doente, após a equipe escutar da mesma a seguinte solicitação: “Livrem-me do meu pai; quero morrer em paz!”
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Você acha que o pai estava agindo no melhor interesse da filha?
Não são citados no caso outros membros da família. Você considera que seria importante contatá-los?
Você acha adequada a transferência da paciente para uma unidade de cuidados paliativos? 
Como o farmacêutico da equipe poderia ter auxiliado nessa situação?
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A definição de rumos de tratamento médico para pacientes terminais envolve uma decisão entre as seguintes possibilidades: 
 - A decisão no sentido de prolongar o processo de morrer , com a oferta ou manutenção da terapia;
 - A decisão no sentido de limitar o tratamento de modo a não estender o final da vida, com a não oferta ou interrupção da terapia.
Letícia Ludwig Möller.
Direito à morte com dignidade e autonomia:
O direito à morte de pacientes terminais e 
os princípios da dignidade e autonomia da vontade.
 Curitiba: Juruá Editora, 2007.
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Observa-se, contemporaneamente, a tendência à prática da chamada “obstinação terapêutica” por parte de profissionais da saúde, a utilização de todos os meios de tratamento disponíveis, possibilitados pelo avanço tecnológico.
Em se tratando de pacientes em estado terminal, que não possuem chance de cura e reversibilidade do quadro clínico, a prática da obstinação terapêutica resulta simplesmente num prolongamento do processo de morrer - com frequência acarretando mais dores e sofrimentos ao doente que já se encontra no fim de sua vida.
Letícia Ludwig Möller.
Direito à morte com dignidade e autonomia:
O direito à morte de pacientes terminais e 
os princípios da dignidade e autonomia da vontade.
 Curitiba: Juruá Editora, 2007.
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Futilidade
A futilidade deve ser definida em função da relação existente entre tratamento, terapêutica e cuidado. Um tratamento é considerado fútil quando não tem boa probabilidade de ter valor terapêutico, isto é, quando agrega riscos crescentes sem um benefício associado.
 Vale salientar que ações que visam o cuidado do paciente nunca são fúteis. As medidas de conforto básico, alimentação, hidratação e controle de dor são exemplos de cuidados que podem ser denominados de medidas de conforto, que não podem ser chamadas de fúteis.
Futilidade é a ausência de uma finalidade útil ou resultado útil em um procedimento diagnóstico ou intervenção terapêutica. A determinação da futilidade algumas vezes envolve um julgamento de valor, particularmente quando a qualidade de vida é o objetivo. 
Schneiderman LJ, Jecker NS. 
Wrong medicine: doctors, patients and futile treatment. 
Baltimore: Johns Hospkins, 1995:8.
Kennedy Institute of Ethics. 
Bioethics Thesaurus. 5 ed. 
Washington: KIE, 1995:18. 
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Vários motivos levam um profissional da saúde a tender ao uso de tratamentos que prolonguem ao máximo a vida em estágio terminal, entre eles :
 - Entender que a não utilização de tratamento equivaleria a uma desistência, depois de tantos esforços terem sido investidos naquele doente;
- Considerar seu dever evitar a morte a todo custo;
- Sentir-se emocionalmente vinculados ao paciente e sua família;
- Sofrerem pressão de grupos (políticos, religiosos).
Letícia Ludwig Möller.
Direito à morte com dignidade e autonomia:
O direito à morte de pacientes terminais e 
os princípios da dignidade e autonomia da vontade.
 Curitiba: Juruá Editora, 2007.
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Etimologicamente, ortotanásia significa morte correta – orto: certo; thanatos: morte. Significa o não prolongamento artificial do processo de morte, além do que seria o processo natural. Essa prática é tida como manifestação da morte boa ou morte desejável, não ocorrendo prolongamento da vida por meios que implicariam em aumento de Sofrimento.
A distanásia está em contraposição à ortotanásia, pois tem por objetivo prolongar a vida a qualquer custo, mesmo com sofrimento do paciente. Trata-se de prática muito discutível, pois delonga a agonia dos pacientes sem que esses tenham expectativa de cura ou melhora na qualidade de vida.
A eutanásia, processo de morte de um enfermo por intervenção com o objetivo último de levar à morte, aliviando um sofrimento insuportável, é a prática mais conhecida. Sua forma de punição depende do país em que ocorre. A eutanásia possui dois elementos configurativos, que são a intenção e o efeito da ação. A intenção de realizar a eutanásia pode gerar uma ação, configurando a “eutanásia ativa”, ou uma omissão, a não-realização de uma ação terapêutica, denominando a “eutanásia passiva”.
José Roque Junges e colaboradores.
Reflexões legais e éticas sobre o final da vida: 
uma discussão sobre a ortotanásia.
Revista Bioética 2010; 18 (2): 275 - 88
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Relações familiares
Para a maioria das pessoas os pais têm deveres para com os filhos.
Gerar um filho acarreta um vínculo perene de responsabilidades, principalmente durante os primeiros anos de vida. Este vínculo moral se manifesta desde o planejamento de sua concepção. 
Os membros de uma família são sempre influenciados pela história de seus familiares. As situações familiares são dinâmicas e não estáticas. Muitas vezes apresentam um padrão de funcionamento, mas mesmo este padrão pode ser alterado. As decisões familiares baseiam-se nesta noção de processo, de situações que se sucedem. 
O que garante a estabilidade de uma relação familiar não é a manutenção de um estado, mas sim a compreensão desta possibilidade de mudança. 
José Roberto Goldim.
Bioética e família.
Disponível em www.bioetica.ufrgs.br
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 O paciente terminal passa por cinco fases a partir da informação médica de que pode vir a falecer (autora E. Kübler-Ross):
Fase da negação explícita: a primeira reação diante da informação é a de negar a evidência do relato dos sintomas.
Fase da ira: o doente assume atitudes coléricas contra os que o rodeiam. Ele se pergunta por que a enfermidade afeta justamente a ele sente-se mal pela vitalidade que encontra ao seu redor.
Fase da negociação: é uma espécie de trégua e colocação de prazos, enquanto se negocia com Deus. A pessoa faz promessas em troca de conseguir cura. Nesse momento, a pessoa já começa a enfrentar de frente a morte.
Fase da depressão: no começo, trata-se de uma culpabilização em relação ao passado, porque não se deu a devida atenção à família e não se atendeu bem à profissão. Depois aparece uma depressão em relação ao futuro, quando a pessoa prefere estar só; não se interessa pela comida, familiares e amigos; não quer saber nada da realidade exterior.
Fase da aceitação: o doente pode chegar a um sentimento de profunda paz interior e exterior, superando o medo e a amargura. Para esta aceitação, a atitude do doente ocupa um lugar central.
José Roque Junges. 
Bioética: perspectivas e desafios. 
São Leopoldo: UNISINOS, 1999.
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 Caso 3
 Mulher vai à drogaria do centro da cidade e pede para falar com uma farmacêutica. A funcionária informa que a farmacêutica do local está no horário de intervalo e quem está disponível no momento é o farmacêutico substituto. Ela diz que preferia falar com a farmacêutica, mas como não pode esperar pede para a funcionária um medicamento para dor muito forte. 
 A funcionária percebe que a mulher está nervosa e pálida. Então, pede que ela espere um minuto e vai consultar o farmacêutico. Relatando a situação, sugere que o farmacêutico fale com a cliente, pois parece que ela está passando mal. 
 O farmacêutico vai falar com a cliente, apresenta-se, e pergunta o que ela está sentindo e qual medicamento está buscando. A mulher diz que não sabe qual medicamento, mas está com uma cólica forte. O farmacêutico tenta obter mais informações, mas a mulher só reforça que não se sente bem e que está com muita dor. 
 A mulher tem um breve desmaio e questionada novamente revela para o farmacêutico que acaba de fazer um aborto. 
 O farmacêutico surpreso diz que a mulher não devia ter feito isso, que era um crime. Explica que ali não poderia ajudá-la e sugere que ela procure um hospital. A mulher demonstra não quer ir. 
 O farmacêutico pergunta se ela quer ligar para alguém buscá-la. A mulher agradece, mas vai embora da drogaria.
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Você acha que o farmacêutico agiu adequadamente?
O que pode indicar o fato da mulher não querer procurar um hospital?
O que você conhece sobre a permissão ou não do aborto em nosso país?
O que poderia ter sido feito diferente nessa situação?
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Alguns critérios para estabelecer o inicio da vida de um 
ser humano:
Adaptado de
Inicio da vida de uma pessoa humana.
Disponível em www.bioetica.ufrgs.br
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Atualmente no Brasil o aborto é considerado crime, exceto em duas situações: de estupro e de risco de vida materno. 
A proposta de um Anteprojeto de Lei, que está tramitando no Congresso Nacional, alterando o Código Penal, inclui uma terceira possibilidade quando da constatação de anomalias fetais.
Esta situação já vem sendo considerada pela Justiça brasileira, apesar de não estar ainda legislada.
Desde 1993, foram concedidos vários alvarás  para realização de aborto em crianças mal formadas, especialmente anencéfalos.
José Roberto Goldim.
Aborto no Brasil.
Disponível em www.bioetica.ufrgs.br
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CONDIÇÃO DE ABORTO NOS PAÍSES:
EUA - Permissão do aborto até o quinto mês de gravidez.
Chile - Não prevê o aborto nem quando a vida da mãe esta em risco. Os casos são julgados individualmente.
França - Legalização do aborto em 1975 atualizada em 2001. Aborto permitido até 3º mês de gravidez.
China - Aborto como controle populacional.
Reino Unido - Aborto legalizado em 1967 autoriza o aborto até a 24ª semana de gravidez.
Portugal - Aborto legalizado até a 10ª semana de gravidez.
Argentina - Legalizado aborto em casos de risco de morte para a mãe e casos de estupro.
 Revista Época (2007).
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 Exemplo casos relacionados: Anticepcionais Abortivos - Argentina 
A juíza federal argentina Cristina Garzón de Lascano, da cidade de Córdoba, concedeu uma uma medida cautelar  proibindo a produção e comercialização de sete produtos anticoncepcionais considerados abortivos, sejam drogas ou dispositivos intra-uterinos de efeitos similares, em maio de 2003. 
A legislação argentina protege a vida desde a concepção. O Código Penal argentino, artigos 85 a 88,  permite o aborto apenas nas situações de risco de vida materno e de violação de mulher demente  
A ação legal foi movida por grupos pró-vida argentinos que durante anos criticaram a posição do Ministério da Saúde e Ação Social daquele país por permitir a fabricação e comercialização destes produtos. As bulas ou prospectos destes produtos afirmam que os mesmo impedem a fixação do óvulo fecundado. 
Disponível em www.bioetica.ufrgs.br
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Fatos
+
Circunstâncias
Alternativas
Problema 
Evidências
Decisão
Ação
Repertório de
Casos
Bioética Complexa
Sistema 
de Valores 
e Crenças
 
Afetividade 
Futuro Presente Passado
Referenciais Teóricos
Conseqüências
Interesses
Tradições
Vínculos
Desejos
© © Goldim/2011
José Roberto Goldim.
Bioética complexa: uma abordagem abrangente
para o processo de tomada de decisão.
Revista da AMRIGS.
Porto Alegre, 53 (1): 58-63, jan.-mar. 2009.
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Contato: santosgabriella@hotmail.com 
 
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