ANAMNESE E EXAME FÍSICO DA ADOLESCENTE

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SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 
EXAME FÍSICO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
	 
 ANAMNESE 
 (Identificação do paciente e entrevista)
 
 DADOS
 Paciente com as seguintes iniciais M.J.C acompanhada de seu responsável, sexo feminino, 16 anos de idade, solteira, morena, estudante do segundo ano do ensino médio na rede estadual de ensino Ruy Araújo, amazonense, manauara, reside no edifício lírios 120 A , no bairro nossa senhora das graças na região centro sul de Manaus. 
 ENTREVISTA
Queixa principal: A paciente relata na consulta que ´´o nariz fica entupido todo dia sem motivo aparente `` ´´dificulta a minha respiração`` ´´ e as vezes atrapalha o meu sono``. 
Histórico presença de doenças e tratamentos anteriores: A paciente relata que os sintomas alérgicos por ela apresentado surgiram a partir do momento em que ela passou a criar gatos no ano de 2010, a sintomática era branda e quase inexistente, entretanto com o passar dos anos e na medida que os animais soltavam pelos demasiadamente em cômodos da casa a sintomática passou a se agravar e a mesma afirma que faz uso do fármaco anti- histamínico loratadina em comprimido (VO) ´´ ela faz efeito após uma hora que eu tomo, mas ultimamente quase não faz algum efeito, deve ser porque tomo muito ela`` o responsável da paciente M.J.C narra que em 2012 em uma festa de aniversário de amigos após alguns minutos da mesma ingerir uma farofa de caranguejo sua glote começou a fechar necessitando ser hospitalizada urgentemente, evidenciando posteriormente um quadro alergênico a frutos do mar e alguns tipos de corantes. Ainda no primeiro momento da entrevista o responsável da M.J.C comentou que em 2014 a sua filha foi submetida a uma cirurgia de emergência devido o rompimento do seu apêndice vermiforme, a cliente ainda relata que sua frequência de idas ao banheiro aumentou consideravelmente após esse período e perdura-se atualmente, ´´quando eu como algo muito remoso, ou quando estou muito nervosa acabo tendo diarreia e vômito`` - a quanto tempo você usa óculos ? ´´acredito que 10 anos, tenho miopia e astigmatismo nos dois lados`` a paciente relata não ter algum tipo de patologia auditiva e aparentemente, encontra-se lúcida e orientada no tempo espaço, foi ativa e colaboradora, apresenta postura atípica, corada, acianótica, anictérica, bom estado geral e preenchimento capilar satisfatório.
Histórico social: relata não praticar algum tipo de atividade sexual, apresenta hábitos alimentares satisfatório ´´ eu me alimento de frutas e legumes, gosto de comer de tudo `` , relata não fazer uso de drogas no geral, muito menos consumir bebidas alcoólicos, sedentária, tem acesso a água potável, em uma escala de 0 a 10 a paciente relata o seu nível de stress está no 4, afirma ter uma boa relação com os colegas e amigos na escola, afirma ter uma relação aberta e saudável com a família. E no aspecto emocional a cliente afirma ser feliz.
Histórico familiar: Na sua família tanto por parte de mãe quanto por parte de pai o responsável de M.J.C afirma que tios ,avôs, primos e entre outros integrantes da família são portadores de Diabetes mellitus do tipo 2 e por parte de mãe a cliente comenta que sua prima e sua tia apresentaram quadros de CA de mama e existe também na família histórico de doenças associadas ao trato gastrointestinal como doença de crohn. 
 EXAME FÍSICO 
O exame físico realizado na paciente M.JC. tem por característica uma avaliação de natureza céfalo-caudal visando uma evolução objetiva no prontuário, o mesmo foi realizado em um ambiente tranquilo, bem iluminado e assegurando a privacidade da cliente. E foi dividido nas seguintes etapas ; cabeça e pescoço, tórax, abdome, exame físico do sistema osteoarticular, exame físico dos membros, exame físico do estado neurológico, sinais vitais ,alterações genitais e nutrição. Por tratar-se da avaliação de uma adolescente foram avaliados ainda na consulta de enfermagem as condições psicoemocionais da paciente. Na primeira parte da consulta de enfermagem esta contou com a presença da enfermeira e do responsável de M.J.C, já na segunda parte a que se refere ao exame físico foi exclusiva somente a paciente e a enfermeira, permitindo com que M.J.C expressa-se e tivesse sigilo e ao mesmo tempo pudesse oferecer dados cada vez mais consistentes, permitindo uma abordagem mais ampla e objetiva possibilitando intervenções adequadas e compatíveis para a melhora do seu quadro clínico.
 CABEÇA E PESCOÇO E TÓRAX 
Instrumentos utilizados: luvas, otoscópio , lanterna, esfigmomanômetro, estetoscópio, balança para medidas antropométricas. 
 Cabeça: presença de seborreia, ausência de abaulamento, ausência de retrações e depressões, preenchimento capilar satisfatório, ausência de pediculose e crânio compatível com o biótipo, apresentando uma boa postura corporal .
 Face: pele e face de aspecto habitual e corada, acianótica, anictérica e sem a presença de acne.
Olhos: conjuntiva , pálpebras e pupila de aspecto habitual, no exame de mobilidade visual com objetos não foi encontrado algum tipo de alteração mantendo o seu caráter habitual. 
Nariz: camada epitelial ciliada alterada com a presença de cílios reduzidos e curtos, inchaço da mucosa do nariz e lesões no septo. 
Boca: presença de cárie no primeiro pré molar superior. Gengivas e língua de aspecto habitual e higiene satisfatória. 
 Exame do pescoço: glândula tireoide possuindo tamanho, forma, consistência, sensibilidade e mobilidade de caráter habitual, veias jugulares não visíveis e de aspecto habitual, atérias carótidas com pulsação habitual e apresentando nenhuma alteração nos linfonodos. 
Tórax: Na avaliação do aparelho cardiorrespiratório de M.J.C foram encontrados: um tipo de tórax normal ou habitual, padrão respiratório misto sendo utilizados o tórax e o abdome concomitantemente, apresenta eupneia, na palpação foram encontradas expansibilidade do tórax reduzida com presença de assimetria, na percussão foram encontrados sons submaciços e na ausculta foram presenciados sons estertores ou crepitantes, precórdio normodinâmico, Ictus de VE invisível, palpável em 5° EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, ausência de atritos e ausência de sopros ou extrassístoles, pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.
Abdome: presença de cicatrização no quadrante inferior direito na região da fossa ilíaca direita, abdome plano, peristalse normal presente nos quatro quadrantes, abdome indolor à palpação superficial e profunda , ausência de massas.
Exame físico do sistema osteoarticular: mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, ausência de sinais flogísticos ou deformidades articulares, ausência de dor ou crepitações.
Exame físico dos membros: ausência de edema e lesões de pele, pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos.
Exame físico neurológico: lúcido e orientado no tempo e no espaço, ausência de déficits cognitivos. Estática sem anormalidades, sinal de Romberg ausente. Força muscular preservada e simétrica em todos os grupos musculares(grau 5). Manobras de Mingazzini e Barré sem alterações, tônus preservado sem alterações avaliados com manobras de extensão, flexão e rolamento. Ausência de miofasciculações e ausência de sinais de irritação meníngea, presença de sensibilidade térmica, tátil e vibratória presente em todos os dermatómos e exame dos pares cranianos sem alterações. 
 
 SINAIS VITAIS, ALTERAÇÕES GENITAIS E NUTRIÇÃO
Temperatura corporal: 36,5 (afebril)
Pulso: 77(normocardia)
Frequência respiratória: 22 rpm (eupneia) 
Pressão arterial: 106x55 mmHg (hipotensão)
Peso: 68,8 kg
Estatura: 1,63 M / ≥ Escore-z-2(estatura adequada para idade)
Índice de massa corporal (IMC): 25.8994/ >Escore –z+1 e <Escore –z+2(sobrepeso)
Alterações genitais: de acordo com os escala de Tanner presentes na caderneta de saúde da adolescente as mamas da paciente encontram-se no estágio M5 ( aréola volta ao contorno da mama, saliência somente da papila. mama adulta.) de caráter habitual, sem a presença de anormalidades. Os pelos pubianos encontram-se no estágio P5(pelos estendendo-se até as raízes das coxas) de caráter habitual. 
 CONDIÇÕES PSICOEMOCIONAIS
M.J.C mostrou-se colaborativa tanto na entrevista quanto no exame físico, afirmou ser sedentária e que pretende praticar algum exercício físico, pois não está satisfeita com o sobrepeso, no geral demonstrou ter uma relação de muita confiança com seus pais e que se sente bem, afirma se estressar facilmente em seu período pré- menstrual, apresentando alguns quadros de disforia e tumefação dos seios , cinco dias antes do seu ciclo menstrual, as manifestações clínicas apresentadas pela paciente são características da síndrome pré menstrual. A enfermeira orientou o acompanhamento da paciente com a equipe multiprofissional para que possíveis alterações no humor possam ser diagnosticadas pelo psicólogo de maneira fidedigna.