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DOR: M1P1
Objetivos
1- Rever a anatomia da boca e orofaringe;
2- Estudar os mecanismos da dor de origem inflamatória; Livro de dor pág 259
3- Conhecer os quadros de dor de garganta (amigdalite) e suas complicações; Harrison pag 903 // Cecill pag 8275
4- Discutir o uso inadequado de antibióticos e anti-inflamatórios.
5- Discutir a conduta ética quando o paciente questiona sobre a medicação prescrita por outro profissional
1- Rever a anatomia da boca e orofaringe;
Cavidade bucal ou boca
A cavidade bucal tem como limites: Nas laterais, lábios e bochechas externamente até os arcos palatoglossos na face interna, onde torna-se continua com a orofaringe. O palato forma o céu da boca e separa a cavidade oral da nasal. A língua ocupa o assoalho da boca, formado pelos músculos gênio-hioideo e milo-hioideo. 
A cavidade bucal pode ser separada em duas partes: vestíbulo, externo aos dentes e cavidade própria da boca, interna aos dentes.
Há diversas glândulas que se abrem para a boca: parotida, submandibular e sublingual ( as 3 maiores) e labiais, da bochecha, palatinas e linguais ( menores).
Função: Ingestão de alimentos, mastigação, fonação, ventilação e osculação.
Lábios
Os lábios são considerados pregas musculofibrosas móveis que circundam a boca. Estendem-se dos sulcos nasolabiais lateral e superiormente até o sulco mentolabial inferiormente. 
São formados pelo músculo orbicular da boca. Externamente são revestidos por pele e internamente por túnica mucosa. Atuam como válvulas da rima da boca, contendo o esfíncter muscular que controla a entrada e a saída do sistema digestório superior.
Os principais objetivos dos lábios são: apreender o alimento, sugar líquidos, manter o alimento fora do vestíbulo da boca, atuar na modulação da fala e na osculação (beijo).
Bochehas
As bochechas têm estrutura muito parecida com a dos lábios. São as paredes móveis da cavidade oral. Os principais músculos das bochechas são os bucinadores. Superficialmente a eles existem coleções de gordura encapsuladas, chamados de corpos adiposos da bochecha.
Gengivas
São formadas por tecido fibroso recoberto por túnica mucosa. A gengiva propriamente dita está firmemente presa aos processos alveolares da mandíbula, da maxila e aos colos dentários. Normalmente, é vermelho-brilhante e não queratinizada.
Mucosa Oral
É continua com a pele nas margens dos lábios e com a mucosa faríngea do istmo das faces. Ela varia de acordo com a região da cavidade oral, sendo dividida em: mucosa de revestimento, mastigatória e especializada.
· Revestimento: é vermelha e cobre palato mole, superfície ventral da língua, assoalho da boca, processos alveolares ( - gengiva) e superfície interna dos lábios e bochechas. 
É composta de epitélio escamoso estratificado não queratinizado, que se sobrepõe a uma âmina própria fibrosa frouxa, e a túnica submucosa contém alguns depósitos de gordura e acúmulos de glândulas salivares menores mucosas. 
· Mastigatória: representa a mucosa gengival, de 1/3 do dorso da língua e do palato duro. Apresentam epitélio estratificado pavimentoso queratinizado.
· Oral especializada: cobre os dois terços do dorso da língua. Possui epitélio estratificado pavimentoso queratinizado por estar em constante atrito com os alimentos, possui as papilas linguais. 
Língua
Consiste em um órgão muscular móvel recoberto por túnica mucosa que pode assumir vários formatos e posições. As principais funções da língua são articulação das palavras durante a fala, compressão do alimento para parte oral da faringe iniciando a deglutição, mobilidade alimentar durante a mastigação, paladar e limpeza da boca.
A língua é dividida em:
· Raiz: parte posterior e fixa, localizada na parte oral da faringe
· Corpo: corresponde aos dois terços anteriores da língua
· Ápice: é a ponta da língua, ou seja, a extremidade anterior do corpo da língua que se apoia nos dentes incisivos. 
Possui duas faces:
· Dorso da língua: face mais extensa, superior e posterior. Possui um sulco em formato de V, o sulco terminal da língua, cujo ângulo aponta para o forame cego e delimita a parte oral e a parte faríngea da língua. Um sulco mediano divide esta face em metade direita e esquerda. A túnica mucosa que reveste o dorso é relativamente fina, bem fixada ao músculo subjacente imposto em textura áspera por conta das inúmeras e pequenas papilas linguais.
· Face inferior da língua: é coberta por túnica mucosa fina e transparente que se une ao assoalho da boca por uma prega mediana denominada frênulo da língua. Este frênulo permite o movimento livre da parte anterior.
Músculos extrínsecos (responsáveis por modificar a posição da língua): originam-se fora da língua e fixam-se a ela. São eles, o músculo genioglosso, hioglosso, estiloglosso e palatoglosso.
Músculos intrínsecos (responsáveis por modificar o formato da língua): São eles, o músculo longitudinal superior, longitudinal inferior, transverso e vertical.
Cavidade Oral: Glândulas Salivares
A saliva (líquido viscoso transparente, insípido e inodoro) secretado por essas glândulas têm como função: manter a túnica mucosa da cavidade oral hidratada, lubrificar o alimento durante a mastigação, iniciar a digestão do amido, atuar como colutório intrínseco, prevenir cáries e auxiliar melhor percepção do paladar.
 
Palato
Separa a cavidade oral da cavidade nasal. A face superior do palato é coberta por túnica respiratória e face inferior é coberta por túnica mucosa oral, possuindo muitas glândulas. 
O palato tem duas regiões: o palato duro, anterior, e o palato mole, posterior.
Palato duro: é concavo, geralmente ocupado pela língua quando está em repouso. Seus dois terços anteriores são 
formados por um esqueleto ósseo dos processos palatinos da maxila e as lâminas horizontais dos palatinos. Possui uma linha mediana e uma fossa incisiva. Forames palatinos maior e menor.
O palato mole: terço posterior móvel do palato, fica suspenso na margem posterior do palato duro.
Não tem esqueleto ósseo, mas sua parte aponeurotica anteriore é reforçada pela aponeurose palatina, que se fixa ao palato duro. 
Essa aponeurose tem uma parte anterior mais espessa e uma posterior mais fina, onde se fundo musculo. 
Na parte posteroinferior do palato há uma margem curva onde pende a úvula. 
Durante a deglutição, o palato mole é elevado posterior e superiormente contra a parede da faringe para impedir a entrada de alimento na cavidade nasal.
Na lateral o palato é unido a língua pelo arco palatoglosso e a faringe pelo arco palatofaríngeo. 
Há algumas papilas gustativas no epitélio que cobre a face oral do palato mole, a parede posterior da parte oral da faringe e a epiglote
Istmo das fauces (garganta) 
Região delimitada pelos arcos do palatoglosso e palatofaríngeo (lateralmente), palato mole (superiormente) e raiz da língua (inferiormente).
As fauces são o espaço entre a cavidade oral e a faringe. O istmo das fauces é o espaço estreito e curto que faz a conexão entre a cavidade própria da boca e a parte oral da faringe.
· As tonsilas palatinas, frequentemente denominadas “as tonsilas”, são massas de tecido linfoide, uma de cada lado da parte oral da faringe. Cada tonsila está localizada em uma fossa (seio) tonsilar, limitada
· pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo e pela língua.
OROFARINGE
A faringe é a parte expandida superior do sistema digestório, posterior às cavidades nasal e oral, que se estende inferiormente
além da laringe 
A faringe estende-se da base do crânio até a margem inferior da cartilagem cricóidea anteriormente e a margem inferior da vértebra C VI posteriormente. 
A faringe é mais larga (cerca de 5 cm) defronte ao hioide e mais estreita (cerca de 1,5 cm) em sua extremidade inferior, onde é contínua com o esôfago. 
A parede posterior plana da faringe situa-se contra a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical.
A parte oral da faringe tem função digestória. Os limites são: superior, palato mole; inferior, base da língua; laterais, arcos palatoglosso e palatofaríngeo. Estende-se do palato mole até a margem superior da epiglote.Tonsilas palatinas ou amigdalas 
As tonsilas palatinas são coleções de tecido linfoide de cada lado da parte oral da faringe no intervalo entre os arcos palatinos.
A tonsila não ocupa toda a fossa tonsilar entre os arcos palatoglosso e palatofaríngeo em adultos. A fossa tonsilar, na qual está situada a tonsila palatina, situa-se entre esses arcos. 
O tamanho normal das tonsilas varia de acordo com idade, características individuais, estado patológico (elas podem estar hipertrofiadas ou inflamadas). Difícil definir sua aparência normal. 
Nos primeiros cinco ou seis anos de vida, as tonsilas aumentam rapidamente de tamanho.
Elas geralmente atingem um máximo na puberdade, quando apresentam diâmetros médios de 20-25 mm na vertical e 10-15 mm na transversal, e projetam-se visivelmente para a orofaringe. A involução tonsilar começa na puberdade, quando o tecido linfoide reativo começa a atrofiar e, na idade avançada, apenas pouco tecido linfoide permanece.
Normalmente, restringem-se a orofaringe, porém, em vigência de inflamação, podem alcançar a nasofaringe e levar a obstrução nasal ou atingir a hipofaringe, levando a obstrução de vias aéreas.
Uma tonsila saudável apresenta uma superfície com uma aparência com depressões, pois possuem criptas semelhantes a fendas. Ao contrário da adenoide, as tonsilas palatinas são cobertas por epitélio escamoso estratificado não-queratinizado. Elas possuem ainda muitas invaginações que aumentam a probabilidade de exposição a antígenos (antigénios) externos ao tecido linfático presente nas criptas. 
As tonsilas recebem sangue arterial através das seguintes artérias:
· tonsilar
· faríngea ascendente
· facial (ramos tonsilar e palatino ascendente)
· lingual (ramo lingual dorsal)
Os vasos linfáticos tonsilares seguem em sentido lateral e inferior até os linfonodos perto do ângulo da mandíbula e o
linfonodo jugulodigástrico, denominado linfonodo tonsilar em razão de seu frequente aumento quando a tonsila está inflamada (tonsilite) 
Anel de Waldeyer
É um anel incompleto de tecido linfoide situado na nasofaringe e orofaringe. Atua como uma primeira linha de defesa contra microrganismos que entram no corpo através das vias nasal e oral. 
É composto por: tonsilas faríngeas ( ou adenoides), tubarias, palatinas ( ou amigdalas) e linguais + tecido linfoide associado a mucosa ( MALT).
2- Estudar os mecanismos da dor de origem inflamatória;
REVISANDO
A dor pode ser definida com o a percepção desagradável de uma sensação nociceptiva. Possui sistema neuronal próprio, o sistema nociceptivo. De maneira simples, temos dois tipos de dor: a que indica que o organismo está sendo lesado por algum fator externo e a que denuncia a presença de alguma disfunção orgânica: uma inflamação ou uma neuropatia.
Dor x Nocicepção
Nocicepção se refere ao mecanismo pelo qual os estímulos periféricos são transmitidos ao SNC (percepção de estímulos nocivos).
A dor se refere ao componente discriminativo e afetivo desse estimulo: - detecção da intensidade, localização, duração, padrão temporal e qualidade do estímulo nocivo, integração do estímulo nocivo com áreas corticais e
sistema límbico.
De onde vem a dor inflamatória?
Da interação entre o tecido danificado e os neurônios sensoriais nociceptivos periféricos, com a participação de mediadores inflamatórios (alguns mediadores apenas sensibilizam os neurônios nociceptivos).
· Dor inflamatória aguda (declarada): estímulos mecânicos, químicos, térmicos ou um mediador, como a bradicinina, ativam neurônios periféricos já sensibilizados.
· Hiperalgesia/hipernocicepção inflamatória: ocorrem modificações funcionais nos neurônios aferentes primários (naqueles que levam a informação).
· Como ocorre essa modificação? É uma ativação metabotrópica em todo o neurônio sensitivo. Traduzindo: mudanças no metabolismo do neurônio fazem com que ele seja mais facilmente ativado- ocorre alteração na excitabilidade. Essas mudanças são induzidas por mediadores inflamatórios liberados pelas células danificadas pelo trauma tecidual ou pelo reconhecimento de um elemento estranho pelos macrófagos. 
O que é o sistema nociceptivo?
É a parte do sistema nervoso especializada na dor, é devido a existência dele que podemos chamar a dor de sensação, nós a sentimos.
O sistema nociceptivo possui fibras com características próprias distribuídas nos tecidos:
	Fibras A delta
	Fibras do tipo C
	Mielinizadas
	Amielinicas
	Velocidade de 12 a 30m/seg
	Velocidade de 0,5 a 2m/seg
	Trato neoespinotalâmico
	Trato paleoespinotalâmico
	Dor aguda e bem localizada
	Dor mal localizada e contínua
	Também conduz estimulo tátil e térmico intensos de calor e frio
	Também conduz estímulos químicos, coceira e térmicos de calor e frio.
· Um grupo de fibras C, chamadas de nociceptores silenciosos, seriam acordadas durante o processo inflamatório, sendo responsáveis pela condução da dor inflamatória.
· Há outras fibras A: alfa, beta e gama, que são rápidas, conduzem estímulos de propriocepção e tato. 
Como funcionam a etapas da nocicepção?
1. Transdução
O estimulo é percebido por nociceptores (terminações nervosas livres) que respondem a estimulo térmico, mecânico e químico. Esse estimulo é transformado em potencial de ação. O impulso é conduzido até coluna posterior medula espinal por meio dos 3 tipos de fibras nociceptoras, neurônios primários. 
2. Transmissão
Ao entrarem na medula espinal, vindas pelas raízes espinais dorsais, as fibras da dor terminam em neurônios-relé nos cornos dorsais (posterior), onde vão excitar os neurônios de segunda ordem.
A transmissão de um impulso libera neurotransmissores que se ligam a neurônios do corno posterior da medula espinal. No corno dorsal da medula, neurônios aferentes primários fazem sinapse com neurônios secundários nas lâminas de Rexed. Essa sinapse ocorre por meio da liberação de neurotransmissores como glutamato ou mecanismos desconhecidos como o eletrogenico. 
As fibras sensoriais periféricas vão para o SNC de forma organizada. De cada gânglio da raiz dorsal, onde está o corpo celular, sai um prolongamento axônio que se divide em dois troncos, um vai para tecidos periféricos e outros para a medula espinal ou para o tronco encefálico. 
3. Modulação
A modulação da dor possui um valor biológico adaptativo. É através dela que uma dor pode ser suprimida em situações de lesão ou de ameaça, em uma reação de luta ou fuga.
4. Percepção
Impulso é integrado e percebido como dor
Os diferentes tipos de neurônios ( A-delta e C) ativam diferentes vias
Esses tipos de neurônios terminam em locais diferentes da medula e dependendo do local são ativadas diferentes vias secundárias de transmissão. 
Camadas mais superficiais
· No caso dos neurônios nociceptores associados a inflamação, eles geralmente terminam nas lâmina mais superficiais (camada I e II- área de substancia gelatinosa). Os neurônios secundários que estão nessas camadas são especializados em transmitir informações provenientes de estímulos nocivos, chamados de neurônios nociceptores específicos.
Camadas mais profundas
· Outras camadas medulares possuem neurônios secundários que transmitem informações tanto de eventos nocivos, quanto de tato e pressão, função sensorial normal.
· Nessas camadas mais profundas chegam fibras A de grosso calibre que conduzem as informações a uma velocidade muito rápida ( 30 a 70 m/s). Elas detectam principalmente estímulos de baixa intensidade, mas também podem detectar estímulos nociceptivos. Nessa camada, a informação é conduzida, pelos neurônios secundários chamados de neurônios de ampla faixa dinâmica ( WDR) para centros superiores. São chamados assim porque conduzem informações geradas por estímulos de diferentes naturezas.
O processamento da dor 
No sistema nervoso central supra-espinal, ocorre a consciência da dor, sendo ela analisada e interpretada no córtex, analisa a informação recebida em áreas especializadas em detectar, localizar e determinar a intensidade do estímulo (com o parietal anterior) e em áreas corticais responsáveis pela interpretação(consciência) do processo doloroso (parietal posterior). 
Além disso, a informação pode ser relacionada com vias nervosas neurovegetativas (relacionadas aos órgãos) e outros núcleos centrais, como sistema límbico, que determinarão a tonalidade afetiva da dor. 
Existe um retardo entre a detecção e percepção (consciência)da dor. Acredita-se que seja uma função protetiva, pois após a detecção ocorra uma reação reflexa imediata do organismo, permitindo que haja mais tempo para que ela seja percebida com a construção mais lentamente comportamentos elaborados. 
A DOR INFLAMATÓRIA
Como ocorre uma inflamação?
Um agente estranho ao organismo é reconhecido pelas células fagocíticas ( macrófagos) locais, o que dá inicio a resposta inflamatória, parte da resposta imune inata. 
Percebe-se então os sinais cardinais da inflamação:
· Rubor/calor: decorrente da vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular;
· Edema: decorrente da exsudação de fluido devido ao passo anterior;
· Dor: compressão das terminações nervosas
Por que isso acontece? Porque esses ventos facilitam a remoção do agente estranho, aumentando a migração de células de defesa pro local da lesão. Uma dessas células é o neutrófilo, o primeiro a alcançar o local de lesão, caracterizando uma inflamação aguda.
Além disso, durante a inflamação, há a ativação dos sistemas plasmáticos de calicreina e do sistema complemento. Esses sistemas levam a formação, no liquido intersticial, de bradicinina e fatores de complemento ( C5a e C3a). Esses mediadores da inflamação levam ao aumento da sensibilidade neuronal a estímulos que normalmente não produzem, ou produzem pouca, dor. Essa sensibilização é uma característica importante da dor inflamatória e é onde a maioria dos antiinflamatorios atua. 
A sensibilização dos nociceptores pode ser classificada como:
· Alodinia: resposta dolorosa a um estimulo que antes não era doloroso. Ocorre uma mudança qualitativa na percepção esperada, ou seja, ocorre uma perda da especificidade da modalidade sensorial. É características de neuropatias, onde ocorre lesão neuronal.
· Hiperalgesia: resposta dolorosa aumentada a um estimulo que era doloroso. Considerada como hipernocicepção em experimentos em modelos animais.
SENSIBILIZAÇÃO NOCICEPTIVA PERIFÉRICA NA INFLAMAÇÃO
1. Mecanismos não-neuronais
Ocorre por meio da liberação de mediadores inflamatórios que sensibilizam os receptores nociceptivos. 
A liberação desses mediadores respeita uma hierarquia temporal e liberação e ação, assim, ao bloquear um passo da sequência, inibe-se o desenvolvimento de eventos, sinais e sintomas do processo inflamatório, como a dor. 
1. Após a indução de uma inflamação por endotoxina, o TNF-a é a primeira citocina a ser liberada;
2. Ele induz a secreção de IL1 pelas células presentes e de PGS;
3. Ele também estimula outra via biológica, a CINC-1/CXCL1 que liberam aminas simpáticas. 
Os mediadores que levam a hiperalgesia na resposta imune inata podem ser divididos em dois grupos:
	Mediadores hiperalgésicos intermediários
	Mediadores hiperalgésicos finais
	Liberados no início e durante a inflamação, estimulam a liberação de outros mediadores intermediários e dos finais
	Interagem com receptores específicos nos neurônios aferentes primários, promovendo modificações moleculares que sensibilizam o neurônio de fato por meio as estimulações de vias de sinalização intracelular no neurônio ( AMPC e quinases A). 
	Principais mediadores: citocinas/quimiocinas, de origem celular, e a bradicinina e os fatores do complemento C3a e C5a, de origem peptídica e provenientes do plasma.
As citocinas mais importantes no que se refere à hipernocicepção são o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a), a interleucina (IL )-l e a IL-8. A IL1 e a IL8 liberam os mediadores finais, PGS e aminas simpatomiméticas.
	Entre os mais importantes estão os eicosanóides (prostaglandinas e prostaciclinas), as aminas simpáticas, os leucotrienos, o fator de agregação de plaquetas (PAF), a histaminae a serotonina.
	A s citocinas e as quimiocinas induzem diferentes eventos relacionados à inflam ação, como migração celular, febre e dor 
	A AMPC e quinases ativadas alteram características elétricas da membrana neuronal modificando o limiar de ativação de canais iônicos, alterando potenciais de repouso e seu limiar, facilitando a ação de estímulos que antes eram muito pouco efetivos.
	Dependendo do contexto inflamatório, mediadores intermediários podem se comportar como mediadores finais
	
Observação: quando se fala de imunidade adaptativa, dependendo da duração, intensidade e das lesões provocadas por essa resposta imunológica, pode haver o envolvimento de citocinas hipernociceptivas atuando como mediadores, desenvolvendo uma resposta tecidual com dor de característica inflamatória aguda. Exemplo: artrite reumatóide.
Entretanto, a dor periférica que se cronifica devido a características peculiares de um processo patológico (persistência ou renitência) pode ocasionar a sensibilização de neurônios centrais do circuito nociceptivo e mesmo de centros associados à percepção da nocicepção, causando a amplificação do estímulo periférico.
Respostas inflamatórias do sistema imune adaptativo
Podem ser de 3 tipos: imune celular do tipo Th1, imune do tipo Th2 e resposta humoral ( produção de anticorpos pelos linfócitos B).
TH1
· Há produção de IFN-y e consequente ativação de fagócitos ( macrófagos). Esses linfócitos produzem citocinas pro-inflamatorias ( como TNF-a, a IL-6, IL-12) que amplificam a resposta imune adaptativa e recrutam neutrófilos. 
· As citocinas com o a IL-15 e a IL-18 se mostraram cruciais para o desenvolvimento d a hiperalgesia em modelos de inflamação do tipo Thl. Mais ainda: elas também induzem a liberação de um a cascata de mediadores inflamatórios seguida da liberação de IFN-y, endotelina-1 (ET-1) e prostaglandina E2.
· São importantes no controle de infecções bacterianas intracelulares, doenças inflamatórias auto-imunes, como a artrite reumatoide.
TH2
· Produção de IL4 e IL5 que induzem a produção de IgE e induzem a degranulação de mastócitos e ativação e migração eosinófilos;
· A degranulação de eosinófilos libera proteínas e fatores que induzem respostas inflamatórias semelhantes a resposta inata – produzida pela sílica. 
· Não existe evidencias se as citocinas liberadas nesse tipo de resposta adaptativa são pro ou anti inflamatórias. No entanto, as citocinas presentes na resposta Th2 são antihipernociceptivas em modelos de resposta inata. 
· Estão presentes na asma e outros tipos de alergia.
Leucócitos e dor inflamatória
Os neutrófilos são os primeiros a chegarem no local do dano. Em certas ocasiões pode haver perda do controle de recrutamento dessas células, fazendo com o que eles se tornem formadores de lesão tecidual. Exemplo de onde isso acontece: doenças inflamatórias como artrite reumatoide, gota e vasculite.
Por que isso acontece? Porque os neutrófilos são ativados pelos mediadores produzidos localmente e começam a produzir radicais livres, enzimas proteolíticas e prótons, tóxicos para os tecidos. 
Não há confirmação da participação dos neutrófilos na dor inflamatória, mas suspeita-se que: eles podem ser fonte de mediadores finais de hiperalgesia ou podem liberar algum mediador que leve a liberação de mediadores finais; 
2. Mecanismos neuronais
São representados pela interação dos mediadores hiperalgésicos finais com os receptores nociceptivos. Os principais mediadores finais são:
A prostaglandina 
· Ela é produzida a partir do acido araquidônico, que geralmente está esterificado na membrana celular e é mobilizado durante a inflamação pela ação da enzima fosfolipase A2, ativada por estímulos químicos, mecânicos e produtos microbianos. 
· As células neuronais expressam receptores específicos para as PGs que desencadeiam a sensibilização sem depender da liberação de outros mediadores.
Aminas simpáticas
· Noradrenalina, adrenalina e dopamina tambem se mostram capazes de induzir a hiperalgesia como as PGs;
Endotelinas
· Presente em processosisquêmicos e doenças vasculares. São identificadas com atividade vasoconstritora e no tônus vascular.
Substancia P 
· Atua como modulador da transmissão nociceptiva, na medula espinal, controlando o fluxo de informações transmitidas pelos neurônios primários aos centrais. 
· Existe evidencia de que ela também pode ser liberada pelas terminações nervosas livres no tecido inflamado, contribuindo para o aparecimento da chamada inflamação neurogênica, onde a substancia liberada pelas terminações nervosas atua autocrinamente nessas terminações, sensibilizando-as.
Bradicinina
· Efeito direto: causa ativação e sensibilização de nociceptores;
· Efeito indireto: libera PGs e aminas simpáticas; Dependente da produção de citocinas, como TNF-a.
MECANISMOS PERIFÉRICOS NEURONAIS DA DOR INFLAMATÓRIA
São representados principalmente por vias metabólicas de sinalização intracelular, com a participação de enzimas e segundos mensageiros intracelulares, culminando na modulação de atividade dos canais iônicos. 
Os receptores de PGs e das aminas simpáticas são do tipo metabotrópicos, acoplados a proteína G. Esses receptores se expressam principalmente em fibras do tipo C. A proteína G ativa alguns segundos-mensageiros:
· AMPc: ativa a proteína quinase dependente de AMPc ( PKA). Essa proteína fosforila canais iônicos de sódio e potássio , alterando suas atividades, tornando-os mais ou menos ativos. Nesse caso, os disparos de potencial de membrana são facilitados ( redução no limiar e aumento da excitabilidade)
Sensibilização retrograda: receptores do tipo NMDA são ativados pelo GLU, liberado nas sinapses. Assim, o próprio neurônio que libera o GLU, mantem-se sensibilizado por ele, uma atuação autocrina, mantendo o neurônio sensibilizado. 
Canais iônicos 
Os canais de potássio (K +) e de cálcio (Ca+2) são mais relacionados à alteração do potencial de repouso neuronal, enquanto os canais d e sódio (Na+) são associados à diminuição do limiar de ativação do nociceptor
TRPV1: Esse canal é expresso exclusivamente em fibras nociceptivas, principalmente fibras não-mielinizadas, o que aumenta sua importância no que se refere à dor. Pode ser ativado por estímulos térmicos, químicos e endógenos-mediadores.
Persistência da dor inflamatória
Controle farmacológico periférico da dor inflamatória 
Antálgicos: Fármacos que previnem a sensibilização dos nociceptores 
· Inibidores da síntese de mediadores hiperalgésicos finais (AINHs) – inibem a COX, responsável pela produção da PGs.
· Fármacos antagonistas dos receptores dos mediadores finais, simpatolíticos e antagonistas dos receptores de bradicinina;
· Fármacos que bloqueiam a liberação ou ação de citocinas (corticoides).]
Analgésicos: bloqueiam o curso da sensibilização já instalada, são diretos.
· Estimuladores da enzima oxido nítrico sintase neuronal ( morfina de ação periférica: codeína, dipirona);
Mistos: fazem os dois processos anteriores
· Dipirona e alguns AINHs ( diclofenaco ou ketorolaco) e opioides periféricos.
Fármacos que bloqueiam a excitabilidade dos neurônios primários
· Antagonistas de canais de sódio TTX-r.
3-Conhecer os quadros de dor de garganta (amigdalite) e suas complicações
Dor de garganta ou faringite é a 3º maior queixa entre pacientes que procuram serviços de emergência. Sua principal causa são as faringotonsilites, responsáveis por aproximadamente 5% de consultas médicas.
Faringotonsilites
São infecções das vias aéreas superiores IVAS, causas mais importantes da faringite ou dor de garganta. A faringotonsilite é um grupo de doenças inflamatórias e infecciosas que acometem a faringe, as tonsilas palatinas e as tonsilas faríngeas. As faringotonsilites também pode ser chamadas de faringoamigdalite, amigdalite ou tonsilite, sendo que todos se referem a infecção das tonsilas e como consequência, da faringe.
Tonsilites e faringites são IVAS de ocorrência frequente e autolimitadas. Na maioria das vezes, as crianças e os adultos recuperam-se rapidamente (3 a 4 dias), mas, ocasionalmente, podem desenvolver complicações.
 
Função das tonsilas palatinas
As principais funções das tonsilas palatinas são: atuar como tecido imunocompetente local, secretando imunoglobulinas nas criptas (são capazes de produzir as 5 classes de imunoglobulinas IgA, IgG, IgM, IgD e IgE) e produzindo cadeias J que completarão a estrutura molecular das imunoglobulinas A.
Com isso, impedem a replicação bacteriana e viral no trato respiratório superior, representando a primeira linha de defesa contra doenças infecciosas na região.
Classificação das amigdalites quanto ao tempo:
– Agudas: relacionadas a um processo infeccioso agudo;
– Recorrentes: cinco ou mais infecções em 1 ano ou quatro infecções por ano em 2 anos consecutivos;
7 episódios em 1 ano, 5 episódios por ano em 2 anos consecutivos ou 3 episódios por ano em 3 anos consecutivos
– Crônicas: geralmente relacionadas às formas obstrutivas por hipertrofia de tecido tonsilar, ou crípticas, com formação de caseum.
ETIOLOGIA
VIRAL
Correspondem a maior parte das faringoamigdalites agudas, cerca de 75% mesmo em casos recorrentes. 
Os agentes virais tem maior prevalência nos dois e três primeiros anos de vida e tornam-se menos frequentes depois da puberdade.
Quais os vírus podem causar?
· Os vírus mais associados são os rinovírus (20%), coronavírus (5%), adenovírus (5%), herpes simples (4%), influenza (2%) e parainfluenza (2%), entre outros (coxsakie, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus, HIV).
Qual quadro clinico do paciente?
Sintomas de leve intensidade. 
· Os principais são: dor de garganta, disfagia, mialgia, febre baixa, tosse, coriza hialina e espirros;
· Geralmente são de início insidioso: o quadro começa com coriza, obstrução nasal e de repente começa a apresentar dor de garganta e febre.
Ao exame físico:
· Geralmente em BEG, febre baixa.
· Hiperemia e edema da mucosa faríngea;
· Há linfadenopatia generalizada normalmente, mas com poucos sinais flogísticos ( pouca dor a palpação). Linfonodos pequenos e esparsos.
· Exsudato normalmente ausente.
Independente de qual vírus seja responsável pela faringotonsilite, todos eles têm uma característica comum: uma evolução autolimitada, com resolução espontânea em todos os acometidos entre 3 a 5dias, sem deixar sequelas. Além disso, a sintomatologia é leve ou moderada e apenas o tratamento sintomático é suficiente para trazer alívio para o paciente
Tratamento
Recomenda-se analgésicos e antipiréticos por via oral, dipirona e paracetamol. Caso haja muita dor, pode-se uisar AINES. Importante ingestão de muito liquido e repouso. 
Se o indivíduo possui coriza ou obstrução nasal pode recomendar lavagem nasal com soro fisiológico ou, até mesmo, uso de corticoides tópicos nasais).
Complicações:
· Otite média aguda
· Adenite mesentérica
BACTERIANA
As faringoamigdalites bacterianas estão presentes de 20 a 40% dos casos, sendo raros em menores de 2 anos e mais comum em maiores de 5 anos e entre os 15 anos.
Agentes etiológicos 
· O Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A) é responsável por cerca de 20 a 30% das faringotonsilites agudas em crianças em idade escolar e adolescentes.
· Mycoplasma pneumoniae pode também ser causa de faringite na população entre 9 e 19 anos, embora alguns autores discutam o significado do Mycoplasma pneumoniae e da Chlamydia pneumoniae como causa de faringite.
· Outras bactérias como Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, são, por vezes, responsáveis por recaídas de infecções estreptocócicas. Estes agentes são atualmente excluídos como patógenos primários de infecções faríngeas, mas especula-se sobre a possibilidade de estarem associados a infecções persistentes ou recorrentes das tonsilas.
Faringoamigdalite estreptocócica
· É causada pela estreptococo beta-hemolitico do grupo A, sendo a causa mais comum de faringoamigdalite bacteriana aguda. 
· Ela é importante não apenas pela frequência, mas pelas complicações que pode causar.
· É mais comum após os 3 anos de idade, com pico de incidência entre 5 e10 anos. Podem ocorrer em crianças menores de 3 e adultos maiores de 50.
Quadro clinico:
Os sintomas são de inicio abrupto, geralmente o paciente acorda bem e começa a desenvolver sintomas exacerbados durante o dia. Os sintomas mais comuns são:
· Dor de garganta intensa;
· Odinofagia;
· Otalgia reflexa;
· Febre de intensidade variável, geralmente alta;
· Ausência de sintomas nasais e laríngeos ( tosse, rouquidão, corriza)
· Linfadenopatia presente, com linfonodos dolorosos a palpação e assimétricos;
· Em crianças, pode haver náuseas e vômitos, considerados sinais de alarme.
Ao exame físico:
· MEG, queda do estado geral;
· Febril ao toque;
· Presença de hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato purulento;
· Adenomegalia em cadeia jugulo-digástrica, presente em 60% dos casos;
Diagnóstico 
O diagnóstico da faringoamigdalite bacteriana é clínico, mas pode ser difícil distinguir entre a bacteriana e a viral.
Métodos específicos para detecção e confirmação da faringoamigdalite estreptococia:
· Cultura de orofaringe (padrão ouro). Demora de 18 a 48 hrs;
· Testes rápidos, ELISA, imunoensaios opticos ( OIA), sondas ( Proebes) de DNA. Demoram cerca de 15 minutos. A realização não é habitual no Brasil e possui valor elevado de falsos negativos. 
· Exames sorológicos são de baixa utilidade, pois a elevação de anticorpos (anti-estreptolisina O, anti-hialuronidase, anti-DNAse B, antiestreptoquinase) ocorre duas ou três semanas após a fase aguda.
Complicações
As complicações da faringoamigdalite estreptocócica podem ser supurativas ou não supurativas.
a) Complicações não supurativas
Escarlatina:
Ocorrem devido a produção de endotoxinas;
· Apresentam rash cutâneo finamente papular e eritematoso, que dá a pele aspecto áspero;
· Linfadenopatia;
· Vômitos, cefaleia, febre;
· Eritema de amigdalas e orofaringe.
Possuem sinal de Filatov, palidez perioral e sinal de Pastia, surgimento de petéquias e hiperpigmentação em linhas de flexão.
O diagnóstico é clínico, mas o ideal é que a suspeita seja confirmada por teste laboratorial. O tratamento consiste na introdução de penicilina G endovenosa.
Febre reumática:
É endêmica em países em desenvolvimento, ocorrendo principalmente entre 5-15 anos.
Os sinais e sintomas aparecem 2-3 semanas após o episódio de faringite estreptocócica.
· Os critérios de Jones modificados podem ser utilizados como guia para o diagnóstico de FR, analisando-se criticamente cada caso. Sendo assim, pode ser diagnosticada FR quando existem 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores, associados a evidência de infecção estreptocóccica.
Glomerulonefrite:
Pode ocorrer tanto após infecção faríngea, quanto de pele. O paciente apresenta síndrome nefrítica 1 a 2 semanas após a infecção de orofaringe. 
Síndrome do choque tóxico estreptocóccico: 
Ocorre após infecção ou colonização de estreptocóccia de qualquer lugar. 
Apresenta como sintomas:
· Hipotensão associada a pelo menos 2 dentre: insuficiência renal, coagulopatia, anormalidades de função hepática, síndrome da angústia respiratória do adulto, necrose tecidual extensa e rash eritemato-macular.
b) Complicações Supurativas
· Abscesso periamigdaliano: ocorre quando há uma extensão da infecção localizada na amigdala para estruturas periamigdalianas, inicialmente como celulite e evoluindo pra formação do abcesso. Esse tipo de abcesso geralmente é causado por bactérias aeróbicas e anaeróbicas, sendo o Streptococcus pyogenes o mais encontrado.
Paciente apresenta alterações do curso agudo: odinofagia acentuada e unilateral, piora na disfagia, halitose, salivação e alteração do timbre da voz e trismo. Ao exame, há edema dos tecidos laterais a amigdala e deslocamento da úvula.
Tratamento com antibioticoterapia (penicilina cristalina + metronidazol; amoxicilina + clavulanato, clindamicina) associada a antiinflamatórios e punção para coleta de material para cultura e drenagem. Não é recomendada a realização de amigdalectomia (“a quente”) durante o processo infeccioso.
· Abscesso parafaríngeo: o acometimento desse espaço ocorre por meio da disseminação bacteriana a partir das infecções amigdalianas e faríngeas. Apresenta-se com edema no ângulo da mandíbula, disfagia e dor de garganta.
· Infecções do espaço retrofaríngeo
Tratamento
Utilizar ou não antibióticos?
· A maioria é autolimitada, cerca de uma semana e estudos tem mostrado que os antibióticos reduzem o quadro em 1 ou 2 dias apenas;
· O uso de antibióticos tem custos e colaboram para o surgimento de bactérias resistentes.
Quando o risco/benefício supera?
Existem 3 condições clínicas em que há recomendação formal do emprego de antibióticos com o objetivo de acelerar a melhora clínica: 
· Pacientes que estavam melhorando, mas de repente tem pico de piora e se mantem sintomático de com queixas;
· Paciente que teve uma piora dos sintomas (é importante tratar com antibioticoterapia específica, pois a piora dos sintomas possa ser um sinal precoce de uma evolução para complicação supurativa, como um abscesso); 
· Infecções especificas por germes menos típicos como:
· Faringotonsilite por Neisseria gonorroheae (comum em indivíduos jovens com atividade sexual promíscua) – o tratamento requer uso de quinolonas ou ceftriaxone (uma cefalosporina de 3ª geração). 
· Faringotonsilites por Clostridium diphtheriae (raro hoje em dia, mas pode acometer, com pouca frequência, indivíduos não vacinados) – requer tratamento com penicilinas oumacrolídeos.
Mas como a maioria dos indivíduos serão tratados de forma empírica, devemos escolher antibióticos que cubram a maioria desses principais agentes bacterianos. 
Medicamentos escolhidos
Primeira escolha:
· Penicilina benzatina: intramuscular e dose única;
- Posologia: 600.000 UI para crianças com peso menor ou igual a 25 kg;
 	 1.200.000 UI para crianças e paciente com mais de 25 kg;
· Penicilina V oral: necessário tratamento contínuo.3 vezes/dia, por pelo menos 10 dias (10 dias é o prazo mínimo em que temos erradicação do S.pyogentes da orofaringe. Por isso, não deve ser utilizada por menos que 10 dias, mesmo que o indivíduo tenha melhora clínica significativa antes desse período)
- Posologia: 50 mg/kg/dia para crianças e 750 mg/dia para adultos, divididos em três doses 
Segunda escolha:
Outra opção terapêutica, em indivíduos que não toleram penicilina V oral, ou indivíduos que tem algum tipo de discrasia sanguínea que contraindique a injeção intramuscular:
· Amoxacilina ou amoxicilina - 20 a 40 mg/kg/dia para crianças e 1,5 a 3 g/dia para adultos, divididos em três doses
· Cefalosporinas (DE 1ª ou 2ª GERAÇÃO) que tem boa cobertura para gram+;
· Macrolídeos, em caso de alergia documentada à penicilina;
· Eritromicina: Nos casos de sensibilidade à penicilina, poderá ser usada a eritromicina, na dose de 30 a 50 mg/kg/dia para crianças e 2 a 4 g/dia para adultos, dividida em quatro doses.
BACTERIANA X VIRAL
O escore clinico de Centor modificado (McIsaac) pode ajudar a identificar aqueles pacientes com maior probabilidade de infecção por S. pyogenes Tabela 8). Entretanto, a sua utilidade parece ser menor nas crianças do que nos adultos, devido a diferenças de apresentação clínica da dor de garganta nos primeiros anos de vida.
4: fazer tratamento
3 e 2: confirmar ou começar direto?
1 e 0: tratamento de sintomas
Indicações de cirurgia
Infecção de Repetição, Abscesso Periamigdaliano, Suspeita de malignidade ou aumento de volume unilateral, Amigdalite Crônica, Portador Crônico de Streptococcus pyogenes.
Formas clínicas particulares
Mononucleose Infecciosa
Etilogia
Faringotonsilite causada pelo vírus Epstein-Barr EBV, transmitido em gotículas salivares. O EBV tem tropismo pelos linfócitos B e células epiteliais da faringe e glândulas salivares. 
Ocorre principalmente entre pré adolescentes até adulto jovens. Pode evoluir para doenças sistêmicas.
Sintomas
Sua tríade clássica é marcada por febre, faringite e poliadenopatia. A febre pode ser alta, persistente e acompanhada de fadiga e astenia, angina.
Exame físico
Se observa eritema e edema tonsilarcom presença de exsudato e presença de poliadenopatia dolorosa difusa. Geralmente, os sintomas duram poucas semanas, sendo a adenomegalia e a fadiga os de maior duração, podendo durar por até 6 meses. Casos mais graves podem evoluir com hepatoesplenomegalia, edema periórbitário e meningite.
Diagnostico
deve ser considerada sempre que o paciente não apresenta melhora com o uso de antibióticos. O diagnóstico é realizado pelo quadro clínico associado aos resultados dos exames laboratoriais:
· Inespecíficos, hemograma: linfocitose com 10% ou mais de atipia linfocitária e aumento de transaminases.
· Sorologias: *Paul-Bunnel-Davidson: positiva após 10 a 20 dias de doença, com sensibilidade de 90% e especificidade de 98%. * Pesquisa de Ac IgM ou IgG contra antígenos do capsídeo viral: detecção de Ac IgM desde o início do quadro, atingindo seu pico entre 4 e 6 semanas. 
Tratamento
A evolução do quadro costuma ser favorável, com resolução espontânea após semanas ou meses. O tratamento é baseado em medidas de suporte, como hidratação e analgésicos, evitando-se o uso de ampicilina, pelo risco de provocar o aparecimento de rash cutâneo morbiliforme. 
Difteria 
Acomete principalmente crianças entre 1-7 anos, sendo menos frequente agora pelo uso da vacina antidiftérica.
É causada pelo Corynebcterium diphteriae que produz toxinas e endotoxinas.
Sintomas: forma insidiosa, com período de incubação variando de 2 a 4 dias, febre, queda do estado geral, pulso rápido, linfonodomegalia cervical, palidez, hipotensão, adinamia e albuminúria. 
Ao exame observa-se pseudomembranas branco-acinzentadas, aderidas à mucosa, resistentes ao descolamento com espátulas, deixando o leito sangrante quando removidas, localizadas sobre as amígdalas, pilares amigdalianos, úvula e podendo se estender até ocupar todo o trato aerodigestivo, resultando em obstrução das vias aéreas
3- Discutir o uso inadequado de antibióticos e anti-inflamatórios.
No caso da faringotonsilite
1) O USO DE ANTIBIÓTICOS ACELERA A MELHORA CLÍNICA E DOS SINTOMAS?
· Devemos lembrar que a maioria das faringotonsilites bacterianas agudas são, assim como as virais, auto-limitadas (tendem a melhorar espontaneamente, durando no máximo 1 semana).
· Revisões e metanálises têm mostrado que a melhora clínica em pacientes que utilizam antibioticoterapia em faringotonsilites bacterianas é acelerada em, no máximo, 2 dias (revisões mais recentes tem mostrado que essa média é ainda menor, cerca de 16 horas em relação aos pacientes que são tratados com placebo).
· É importante ter isso em mente, pois o uso de antibióticos nesses indivíduos não é isento de riscos: pode estar relacionado ao desenvolvimento de alergias e colaborar para o surgimento de bactérias resistentes. Além disso, o medicamento tem um custo.
· Dessa forma, as diretrizes atuais recomendam que o uso de antibióticos de modo rotineiro em pacientes com faringotonsilite bacteriana deve ser pesado de forma criteriosa, pois o risco benefício do tratamento com antibióticos nessas situações é muito modesto.
USO INADEQUADRO DE ANTIBIOTICOS 
Desenvolvimento de resistência 
Em outubro de 2017, a Organização Mundial de Saúde (OMS) afirmou que a resistência bacteriana a antibióticos é um dos principais problemas de saúde no mundo, pois prolonga o tempo de internação, eleva os custos de tratamento e, ainda mais grave, aumenta consideravelmente a mortalidade relacionada às doenças infecciosas.2 De acordo com a OMS, o uso inadequado de antibióticos é considerado o principal motivo para a geração de resistência bacteriana a antibióticos. Em países desenvolvidos como os EUA e o Canadá, estima-se que 30 a 50% das prescrições de antibióticos sejam inapropriadas.3-5 Além disso, cerca de 50% do total de prescrições de antibióticos é para o tratamento de alguma infecção de vias aéreas superiores, especialmente rinossinusites, otite média aguda supurada e faringotonsilite aguda.
A prescrição desnecessária de antibióticos para infecções de vias aéreas superiores, tem impactos negativos para o próprio paciente (acentuando chances de efeitos colaterais), para o Sistema de saúde (aumentando os custos das nossas prescrições) e para a população em geral (aumentando consideravelmente a resistência aos antibióticos).
As evidências de que o uso de antimicrobianos é a principal força motora para o desenvolvimento da resistência bacteriana vêm de diversas observações.
Por exemplo, as taxas de resistência são maiores em contextos de consumo mais intenso desses fármacos. Há frequente surgimento de resistência durante o curso da terapia, com consequente falência terapêutica. Universalmente constata-se correlação temporal entre a comercialização de novos agentes e o posterior desenvolvimento
Uso Indiscriminado de Antimicrobianos e Resistência Microbiana de resistência microbiana aos mesmos, às vezes após curto período de sua introdução no mercado.
Diversos estudos têm demonstrado que o advento de resistência, embora mais dramático no contexto hospitalar e particularmente entre pacientes gravemente enfermos, também se tem disseminado entre micro-organismos comunitários causadores de infecções de alta prevalência, como as urinárias, de trato respiratório e de pele/partes moles.
Para promover o uso racional de medicamentos:
Para ser possível atingir o URM, é importante um conjunto de ações, como:
· diagnosticar corretamente;
· prescrever o tratamento correto, com as informações necessárias para o usuário, baseado em evidências científicas;
· prescrever de modo legível, a fim de evitar inclusive problemas de dispensação e administração;
· organizar o serviço, para que o usuário tenha acesso ao medicamento em quantidade suficiente e em tempo oportuno;
· promover a adesão ao tratamento;
· avaliar e monitorar o usuário quanto à resposta terapêutica ou para qualquer problema relacionado aos medicamentos.
Algumas estratégicas medicas para reduzir a resistência antimicrobiana:
· Redução global no número de prescrições de antimicrobianos
· Redução no prazo de uso 
· Restrição preferencial de certas classes
· Promoção de uso heterogêneo 
USO INADEQUADO DE ANTIINFLAMTORIOS 
Os AINEs são amplamente utilizados no tratamento da dor aguda e crônica decorrente do processo inflamatório. Suas propriedades antiinflamatórias, analgésica e antipirética são devido a inibição da síntese das prostaglandinas (PG), inibindo as enzimas ciclo-oxigenase 1 (COX-1) e ciclo-oxigenase 2 (COX- 2). A COX-1 encontrada em vários tecidos, sendo uma enzima capaz de promover a função de homeostasia. Já a COX-2 é uma enzima induzida na inflamação, tendo influência nos eventos vasculares. Tais enzimas estão envolvidas diretamente na produção de prostaglandinas, as quais exercem papel importante na manutenção de órgãos e tecidos
Gastrotoxicidade
Quando inibimos a COX 1, inibimos indiretamente o mecanismo de proteção gástrica mediado por prostaglandinas. Na ausência das prostaglandinas, as células parietais aumentam sua produção de HCl, há redução da secreção de muco, redução das concentrações de bicarbonato no muco, ou seja, aumenta ácido e reduz bases, resultando em um meio cada vez mais ácido.E essa acidez pode levar a um quadro de inflamação gástrica e úlceras gástricas, quadro esse que vem sendo cada vez mais relacionado ao uso de anti-inflamatórios (provavelmente pelo uso indevido).
Alteração da função plaquetária
Quando em uso de AINEs, podem ocorrer alterações plaquetárias, que acarretam, consequentemente, em alterações da hemostasia primária.O tipo de alteração a ocorrer varia de acordo com o tipo de AINEs que está sendo utilizado, podendo ocorrer tanto sangramentos, quanto trombos por agregação plaquetária aumentada.
Quando inibimos a COX 1, como no uso de AAS que possui uma maior afinidade pela COX 1 do que pela COX 2, há redução do tromboxano A2 , uma substância vasoconstrictora e que aumenta a agregação plaquetária, que seria produzido pela ação da COX 1, mas estando a enzima inibida, essa produção é reduzida.
E ainda, temos a COX 2 livre produzindo PGI2, umasubstância vasodilatadora e que reduz a agregação plaquetária.Então, uma vez que temos redução de uma substância pró agregante (tromboxano A2) e aumento de uma substância antiagregante (PGI2), perde-se o equilíbrio.
E esse indivíduo, no caso de uma cirurgia ou trauma, por exemplo, pode vir a sangrar exageradamente, pois ele “perde” em grande parte essa capacidade de hemostasia.
Esse risco é maior em idosos.
Por outro lado, se inibirmos a COX 2, utilizando um celecoxib, por exemplo, que é altamente seletivo para COX 2, temos o inverso do quadro anterior.
Quem estará aumentado será o tromboxano A2 e a PGI2 reduzida. E, com isso, um paciente com fatores de risco para tromboembolismo, ou que tenha história pregressa de eventos tromboembólicos, sofrem um aumento do risco cardiovascular, pois aumenta a chance de formação de trombos patologicamente, desenvolvendo trombose.
Insuficiência Hepática
O paracetamol é um AINE inibidor da COX 3 (COX 1b). Esse fármaco pode provocar lesão renal, mas não pela inibição da COX, e sim por metabólitos hepatotóxicos. O paracetamol é metabolizado no fígado, e, ao passar por esse processo, formam-se metabólitos como NAPQI, que é tóxico ao fígado.
“Então não posso tomar paracetamol, pois irá provocar lesão hepática?” Não!! É normal que esse composto seja formado, mas após ser formado, o NAPQI sofre conjugação com a glutationa e, então, é liberado para ser excretado pelos rins.O que leva a lesão hepática é quando não há glutationa suficiente para ser conjugada ao NAPQI.
E, então, o metabólito se acumula no fígado, e isso pode ocorrer em quadros de uso de associação ao álcool, ou no consumo de altas doses (acima de 4 mg por dia), e ainda na associação à medicamentos que potencializam a atividade das CYPs (Família do Citocromo P450).
Leucopenia
Temos um AINE, muito utilizado, e que há muito tempo se discute a respeito de um efeito colateral grave.
A dipirona é um AINE reversível não seletivo (inibe COX 1 e COX 2) e, por meio de seus metabólitos ativos, inibe também a COX 3.
É amplamente utilizada, principalmente por seu efeito antitérmico e analgésico.
Mas sabe-se que é uma importante causa de anemia aplásica, levando a agranulocitose e leucopenia.
Em alguns países, como Estados Unidos e diversos países da Europa, é proibida a comercialização da dipirona.
Alterações renais
Todos os AINEs, independente se inibem a COX 1 ou COX 2, podem provocar lesão renal. Isso porque tanto a COX 1 quanto a COX 2 estão expressas constitutivamente nos rins, e, em sua normalidade, mantêm a taxa de filtração glomerular (TFG).
Por exemplo, quando a TFG diminui, prostaglandinas vasodilatadoras são liberadas e promovem dilatação da arteríola aferente, aumentando a perfusão renal, ao mesmo tempo que ativam o sistema renina angiotensina aldosterona.
E a angiotensina II atua promovendo vasoconstricção da arteríola eferente, fazendo com o fluxo sanguíneo permaneça mais tempo nos capilares renais, e, assim, aumenta a filtração glomerular.
Quando utilizamos um AINE, esse processo fisiológico de regulação é inibido, pois reduzem-se as prostaglandinas vasodilatadoras, e reduz a angiotensina II, e, com isso, a TFG sofre redução, e certas partes dos rins, como a medula renal pode sofrer isquemia, provocando uma lesão renal
Além disso, a redução de prostaglandinas na medula renal pode levar à retenção hidrossalina, e consequente edema.
Por isso, em um paciente com alterações renais pré-existentes, ou um paciente idoso, você deve se atentar muito ao prescrever um AINE, a dose prescrita, e o tempo de uso, pois, independentemente do tipo de AINE que for prescrito, pode provocar alterações nos rins, mas os fatores citados (dose e tempo de uso) têm relação direta com a possibilidade de nefrotoxicidade.
4- Discutir a conduta ética quando o paciente questiona sobre a medicação prescrita por outro profissional
CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
XVII – As relações do médico com os demais profissionais devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e na independência de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente.
XVIII – O médico terá, para com os colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem se eximir de denunciar atos que contrariem os postulados éticos.
XXI – No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.
Capítulo VII
RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS
É vedado ao médico:
· Art. 50. Acobertar erro ou conduta antiética de médico;
· Art. 52. Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável.