Desprescrição de medicamentos na atenção primaria à saúde

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Desprescrição de medicamentos na atenção primaria à saúde
Seta verde: sim; Seta vermelha: não
IECS V | Ana Beatriz Rodrigues
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POLIMEDICAÇÃO 
Definida como o emprego de cinco ou mais fármacos de uso crônico por um paciente determinado; e/ou uso de ao menos um medicamento considerado inadequado 
Avaliar expectativa de vida reduzida e baixa adesão terapêutica
Aumenta a incidência de efeitos adversos e a possibilidade de interações medicamentosas
Aumenta o risco de hospitalização 
Diminui a qualidade de vida 
Implicações médico-legais, éticas e econômica
Tende a reduzir a qualidade de vida 
O QUE É DESPRESCREVER?
Processo de retirada de um medicamento inadequado, supervisionado por um profissional de saúde, com o intuito de manejar a polimedicação e melhorar os resultados 
Adequação terapêutica 
Revisão da medicação 
Descreve-se um processo singular e continuo (prescrição-desprescrição) que necessariamente deve ser adaptado a cada pessoa e circunstancia 
Deprescrever não é só retirar medicamentos que não são considerados adequados
EXEMPLOS 
O tempo para obter um benefício clinico relevante supera a expectativa de vida do paciente 
1. Inicio de tratamento anti-hipertensivo ou sua intensificação na prevenção primaria em pessoas frágeis, com uma expectativa de vida reduzida 
1. Tratamento intensivo com insulina em paciente idoso diabético
Há uma falta de congruência entre as metas da atenção em saúde (determinadas por comorbidades, estado funcional, qualidade de vida e preferência da pessoa) e os objetivos da prescrição (prevenção de morbidade e mortalidade, intenção curativa, evitação de danos, alivio ou prevenção do sofrimento, melhora da manutenção da funcionalidade, da autonomia ou da qualidade de vida)
1. Conservar medicamentos para a prevenção da morbimortalidade em idosos com demência avançada quando o objetivo clinico é paliativo e de conforto 
1. Conservar medicamento para a prevenção da morbimortalidade cardiovascular em uma pessoa em prevenção primaria com diagnostico recente de carcinoma de pâncreas de prognostico ruim em seus últimos dias de vida 
Uso de fármacos que provoca o surgimento de efeitos adversos inadvertidos ou consumo injustificado de medicamentos que estão provocando efeitos adversos para os quais empregam novos fármacos (prescrição em cascata)
1. Inicio de antipsicótico atípico para o manejo de um idoso polimedicado que apresenta síndrome confusional aguda e que iniciou há pouco um tratamento com efeito anticolinérgico para a insônia. Ou seja, será introduzido um medicamento que visa tratar o efeito colateral que outro está originando
O QUE FAZER?
Identificar medicamentos potencialmente inadequados, por meio de listagens (sistemas explícitos, com base em critérios), algoritmos e questionários (sistemas implícitos com base em juízos clínicos)
Critérios de Beers: primeira lista de MPIs
Modelos atualizados: as sucessivas versões dos critérios Beers e dos STOPP-START
Considerar a expectativa de vida e incluir o paciente na tomada de decisão de forma ativa 
Os temores do paciente diante da retirada da medicação deverão ser compensados com um plano em acordo com as ações preventivas (retirada progressiva, mudanças adaptadas ao ritmo e as necessidades do paciente, priorização de fármacos que serão desprescritos)
Deve-se garantir, também, o surgimento e a reavaliação frequente para detectar efeitos adversos e a adesão ao plano de desprescrição 
FASES DA DESPRESCRIÇÃO (5 passos)
PASSO 01 – Obtenção da história completa dos medicamentos 
1. Lista completa de medicamentos 
1. Doses, frequência, duração, indicação, efeitos adversos 
1. Informa ao paciente os objetivos e os efeitos adversos previsíveis. Informar-se sobre as crenças do paciente
PASSO 02 – Identificação dos medicamentos potencialmente inadequado
1. Definir o balanço risco/benefício de cada fármaco
0. Medicamentos de alto risco: anticolinérgicos, fármacos de estrita margem terapêutica, psicotrópicos, fármacos sem indicação ou usados fora da ficha técnica (off-label), etc
1. Considerar: necessidade, benefícios, efeitos adversos, interações, adesão, preferencias do paciente, objetivos da atenção e expectativa de vida
1. Uso de ferramentas explicitas e implícitas 
PASSO 03 – Determinação dos fármacos a serem desprescritos e as propriedade 
1. Valorização das evidencias 
1. Juízo de desprescrição: balançar benefícios, riscos, preferencias e recursos 
1. Paciente clinicamente estável 
1. Retirada sequencial, se existe mais de um fármaco identificado 
1. Priorizar segundo as preferencias do paciente 
PASSO 04 – planejamento e inicio 
1. Evitar efeitos adversos: síndromes de retirada e recorrência de sintomas 
1. Retirar progressivamente a medicação 
PASSO 05 – Seguimento, apoio e documentação 
1. Monitorar o surgimento de efeitos adversos, devido à retirada 
1. Retroalimentar a adesão 
1. Fazer revisões presenciais ou telefônicas 
1. Oferecer alternativas terapêuticas não farmacológicas validas e aceitáveis 
1. Documentar todo o processo de desprescrição 
COMO IDENTIFICAR OS MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER DESPRESCRITOS 
Avaliar, principalmente no idoso e na pessoa com expectativa de vida reduzida: 
1. Há alguma indicação baseada em evidencias que justifique o uso continuo desse medicamento? 
1. Com esse medicamento são alcançados os objetivos do tratamento e as metas da atenção em saúde?
1. Existe a possibilidade de que alguma alternativa não farmacológica possa substituir esse medicamento?
1. É uma peça necessária e clinicamente útil no regime terapêutico?
1. Há falta de adesão devido à complexidade de uso, ao surgimento de efeitos adversos, ao fato de ser economicamente inviável para o paciente, ou à percepção de falta de efeito ou de sobrecarga devido ao seu uso?
1. Há alguma alternativa farmacológica superior em relação ao seu perfil de benefícios / riscos / inconvenientes / custos?
1. Há duplicidade (dois fármacos concomitantemente consumidos pertencentes à mesma classe terapêutica)?
1. É correta a combinação de medicamentos que o paciente tem? Existem interações farmacológicas significativas?
1. Algum dos medicamentos prescritos pode produzir dependência ou tem efeito cumulativo em médio ou longo prazo?
1. Podem ser utilizadas doses menores que as atuais?
1. Está sendo utilizado algum fármaco para tratar os efeitos adversos de outro medicamento (prescrição em cascata)? Se é isso, poderia ser retirado ou substituído por outro menos prejudicial?
1. Ele pode ser retirado sem que isso signifique um risco para o paciente?
PROGNÓSTICOS E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
SINDROME DE RETIRADA: frequente em fármacos que agem sobre o SNC (sintomas referentes ao medicamento)
BENZODIAZEPINAS: síndrome de abstinência muito mais grave, com confusão, alucinações e convulsões 
CORTICOIDES SISTÊMICOS DE FORMA CONTINUA: crise Addissoniana secundaria à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal
EFEITO REBOTE: reaparição dos sintomas em intensidade maior à apresentada previamente pelo paciente, após a suspensão brusca do fármaco.
INTERRUPÇÃO DE INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTON: hipersecreção acida e o agravamento de sintomas gastrintestinais 
RETIRADA DE FÁRMACOS HIPNÓTICOS: insônia de rebote.
DESMASCARAMENTO DE INTERAÇÕES: levar em conta interações farmacocinéticas no momento de retirar um fármaco 
1. Exemplo: suspensão do omeprazol em um paciente com uma dose estável de varfarina (anticoagulante). O RNI (exame) pode diminuir, pois o omeprazol é um fármaco que inibe o metabolismo da varfarina 
BARREIRAS E FACILITADORES 
Mercado farmacêutico 
A falta de tempo e a sobrecarga laboral 
O modelo de assistência à saúde que tende à fragmentação por problemas 
Relação de confiança entre medico e paciente 
Envolvimento do paciente na tomada de decisão 
Emoções e as expectativas do paciente
ERROS MAIS FREQUENTEMENTE COMETIDOS 
Não considerar o contexto biopsicossocial nem a perspectiva do paciente, nem envolvê-lo nas decisões sobre desprescrição 
Entender a desprescrição como um mero processo de retirada de fármacos 
Focalizar os esforços exclusivamente nosmedicamentos potencialmente inadequados sem levar em conta outros fatores (medicamentos que provocam problemas práticos ou efeitos adversos, sobrecarga pelo uso de fármacos, uso de fármacos não prioritários, etc);
Realizar várias mudanças (retirada, ajuste de dose) ao mesmo tempo 
Não considerar os efeitos adversos da retirada do medicamento (síndrome de retirada e recorrência de sintomas)
Não oferecer alternativas não farmacológicas seguras, validas e aceitáveis depois de retirar os fármacos;
Não documentar nos registros clínicos os motivos que levaram à descrição e seus efeitos, positivos ou negativos;
Não levar em conta as possíveis barreiras nem os potenciais facilitadores da desprescrição, seja do paciente, do relacionamento clinico, do próprio profissional ou do sistema sanitário
CUIDADO COM A CASCATA MEDICAMENTOSA OU IATROGÊNICA 
EXEMPLO
Paciente busca Unidade de saúde com intuito de verificar como andava a saúde, porem ao ser examinado o médico observa que ele apresenta uma pressão alta
A cascata iatrogênica caracteriza-se pelo fato do médico prescrever medicamentos os quais irão tratar os efeitos colaterais causados por outros fármacos 
 
PSEUDO-HIPERTENSÃO
NIFEDIPINA® 
TONTURA
LABIRITITE
STUGERON®
PARKINSONISMO
LEVADOPA®
CONFUSÃO MENTAL 
QUEDA
FRATURA DE FÊMUR
FALECEU