semiologia

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Atenção conforme informado em aula, segue a atividade do exame físico do tórax, a mesma deverá ser postada dentro do prazo estabelecido individualmente.
Faculdade Unidada de Campimnas – FacUnicamps
Curso Superior em Enfermagem
Disciplina: Semiologia e Smiotécnica I.
Professor: Muriel Vilela
Acadêmico:LUCAS BASTOS BRAGA
Semestre:    A3EN1         Turno:NOTURNO
Data_08/04/2021
 
Atividade correspondente a aula prática: Exame físico do tórax
Orientações: Esta atividade deverá ser postada na plataforma devidamente identificada, na data informada. Certifique-se que a sua postagem foi efetuada com sucesso antes do encerramento da data.
 
 
Questões.
 
I.R.O. 70 anos, sexo feminino, casada, bom estado geral, a inspeção nota-se um sobrepeso que deverá ser avaliação com a pesada da mesma no momento da triagem. Apresenta quadro hipertenso, e diabético, e faz uso regular de medicamentos, os quais ela obtem na Unidade Básica de Saúde próxima a sua residência. No momento da triagem observou-se a temperatura 34°C, e a p.a. 140x90mmHg. Deu entrada na unidade de saúde se queixando de dificuldade respiratória do lado esquerdo que a mesmo não soube detalhar o início dos sintomas nem do que se trata este incomodo. Todas as informações foram segundo informações coletadas. Sabendo, defina-se:
a) Como chama o pulso do coração é onde o mesmo pode ser localizado e qual técnica propedêutica do exame físico se utiliza para localiza-lo ?
b) Qual é a apresentação normal do tórax de um paciente que não apresenta alterações visíveis?
c) Descreva as principais regiões onde são possíveis auscultar as bulhas cardíacas bem como o nome do respectivo foco auscultado.
d) Sabendo que a paciente apresenta alteração na avaliação pulmonar descreva, qual seria o som na percussão para normalidade (pulmão sem alteração) e qual seria o som auscultado em situação sem alterações ?
e) Neste momento, pesquise em suas referências e relate qual o possível som que a paciente está apresentando na ausculta uma vez que a queixa principal da mesma é alteração respiratória com dores pulmonar especialmente do lado direito? Não esqueça de descrever quais as melhores regiões do tórax para auscultar os pulmões.
f) Qual orientação de enfermagem você prestaria para esta paciente ao final da sua avaliação do exame físico?
 
RESPOSTA LETRA A: Freqüência cardíaca ou ritmo cardíaco é o número de vezes que o coração bate (ou cicla) por minuto. É expressa em bpm: batimentos por minuto. QUAIS SÃO AS VARIÁVEIS QUE POSSO ANALISAR NO EXAME DO PULSO ARTERIAL?
De maneira bem simples, o que devemos avaliar no exame do pulso é o ritmo, a frequência, a intensidade e a forma do mesmo.
O ritmo e a frequência são melhores avaliados no pulso radial, podendo ser realizada a palpação com o dedo indicador ou com o indicador e dedo médio. Já o pulso braquial é o melhor para se avaliar a forma do pulso. Este pode ser melhor examinado da seguinte forma: o examinador se posiciona à direita do paciente, com a mão esquerda flexiona o antebraço do doente até 90 graus em relação ao braço, e com o polegar da mão direita palpa-se a topografia logo acima da prega do cotovelo do paciente.
ANALISANDO AS VARIÁVEIS:
– Ritmo: é a variável mais fácil de se avaliar. O pulso é rítmico ou arrítmico? Normalmente, é rítmico! Quer dizer, as pulsações se repetem em velocidade constante.
Aqui, faz-se importante destacar algumas variações fisiológicas, como a arritmia respiratória. O que é isso? Bom, vamos lá! Durante a inspiração, a pressão negativa intratorácica aumenta o retorno venoso e consequentemente o enchimento ventricular. Com isso, há aumento do cronotropismo e inotropismo cardíaco, o que aumenta a frequência e intensidade do pulso. A expiração causa exatamente o contrário. Dessa forma, durante uma inspiração profunda, pode ocorrer uma pulsação mais precoce do que a esperada, e vice versa.
Caso não haja sincronismo desse pulso arrítmico com a respiração, devemos pensar em duas possibilidades mais comuns: extrassistolia (mais comum de todas) ou fibrilação atrial. Geralmente, a primeira não é capaz de gerar um volume sistólico suficiente para se gerar pulso, dando a impressão de uma falha no mesmo.
Como diferenciar a extrassístole da fibrilação arial na palpação do pulso? Um jeito simples é palpar o pulso enquanto realizamos a ausculta do coração. Durante a fibrilação atrial, toda a ausculta será coincidente com os pulsos palpáveis, enquanto na extrassistolia não!
– Frequência: também fácil de ser verificada. Uma forma é contar as pulsações durante um minuto. Tornando mais prático e rápido, podemos contar as mesmas em 15 segundos, depois multiplicando por quatro (lembrando que na presença de arritmias, essa conta pode nos fornecer um resultado não tão fidedigno da frequência cardíaca em si).
– Intensidade e Forma: a forma já se trata de uma análise mais complexa. O pulso mais recomendado para a percepção da forma é a palpação do pulso braquial (não sofre tantas interferências como o pulso carotídeo: respiração, deglutição, movimentação da cabeça) e também não se encontra tão distal como o pulso radial.
Como é a forma normal? A forma normal de pulso é descrita como arredondada, elevada em cúpula, com um ramo ascendente brusco e descendente lento (difícil de ser avaliado na palpação). Na prática, notamos uma expansão e retração em tempos iguais.
O pulso fraco é uma característica de corações com algum grau de comprometimento sistólico, quando a força de contração do ventrículo está diminuída e a ejeção do sangue expande pouco a parede do vaso. Aqui teremos o pulsus parvus (pulso pequeno). Pode também ser mais demorado. Esse é encontrado no pulso da estenose aórtica grave, conhecido como parvus tardus.
Sobre a intensidade, podemos falar que o pulso se encontra aumentado nas condições hiperdinâmicas como febre, emoção forte, anemia, hipertireoidismo, gestação, persistência do canal arterial. A hipertensão arterial também pode aumentar a intensidade do pulso, porém geralmente é um pulso mais sustentado do que nas condições hiperdinâmicas. Estas condições, ou seja, o pulso céler, é um pulso de ascensão rápida e pode ter duração diminuída. Na insuficiência aórtica grave, podemos ver um pulso aumentado de forma exagerada, dando origem a um pulso de intensidade aumentada, ascensão muito rápida e duração muito curta, o famoso pulso em martelo d`água ou pulso de Corrigan.
O pulso entalhado é aquele no qual palpamos duas impulsões separadas por uma pequena depressão (entalhe). É duplo. Pode ser dividido em pulsus bisferiens (dois picos durante a sístole) e pulso dicrótico (um pico na sístole e outro na diástole). O primeiro é característico de dupla lesão aórtica ou da cardiomiopatia hipertrófica grave. O segundo pode ser notado em pacientes jovens, com insuficiência cardíaca e alta resistência periférica.
O pulso alternante ou alternans pode ser a consequência de uma alternância de força de contração do coração, ou seja, uma sístole que promove um volume maior seguida de uma próxima seguida de um volume menor. Ocorre em situações de miocárdio comprometido.
O pulso paradoxal pode ser um sinal de pericardite constritiva ou de tamponamento cardíaco (também encontrado em situações de hipertensão pulmonar grave). Uma das justificativas desse tipo de pulso é o aumento do retorno venoso durante a inspiração, com maior distensão do ventrículo direito, dificultando o enchimento do ventrículo esquerdo.
A PALPAÇÃO DOS PULSOS ARTERIAIS:
As principais topografias são:
– Artérias radiais;
– Artérias braquiais;
– Carótidas: estas devem ser palpadas delicadamente, na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo com o indicador e dedo médio. Os dois lados devem ser comparados. Deve-se atentar para a delicadeza, pois uma placada de ateroma presente pode se instabilizar e formar trombos se comprimida grosseiramente. Não devemos palpar logo abaixo do seio carotídeo, para evitar reflexos parassimpaticomiméticos intensos, que gerem bradicardia ou hipotensão;
– Artérias subclávias: pode ser notado no terço médio da bordasuperior da clavícula;
– Pulso axilar;
– Pulso femoral;
– Poplíteo;
– Tibial posterior;
– Artéria dorsal do pé: palpada entre o primeiro e segundo tendões dorsais do pé, cerca de 2,0 cm abaixo da articulação do tornozelo.
RESPOSTA LETRA B: 
RESPOSTA LETRA C: Do mesmo modo que uma história clínica (anamnese) bem colhida, o exame físico bem feito é fundamental. Tanto um como o outro são peças importantes no jogo do raciocínio clínico. Certamente o diagnóstico correto fica muito mais próximo quando ouvimos o paciente. Inclusive os focos de ausculta cardíaca devem ser explorados de forma metódica. Pois em seus sons, sopros, ruídos e ruflar se escondem grandes informações.
Alguns pontos devem ser respeitados para uma boa ausculta cardíaca, são eles.
–Ambiente para ausculta.
– Posição do paciente e do examinador.
– Escolha correta do receptor.
– Aplicação correta do receptor.
–Instrução adequada do paciente.
– Relação dos batimentos cardíacos com a respiração.
Ambiente para ausculta
Como escutar algo importante sem atenção? Logo estar em um ambiente silencioso é indispensável para a boa ausculta. Pois os sons cardíacos são de pequena intensidade, outras vezes abafados. Em suma ouvi-los é uma arte. Nesse sentido é necessário completo silêncio.
Posição do paciente e do examinador
Ambos, médico e paciente devem estar em posições confortáveis. O paciente pode ser examinado nas posições decúbito dorsal, decúbito lateral esquerdo, sentada, e em alguns casos em pé. Quando em pé o ideal é que fique inclinado para a frente ou debruçado sobre uma mesa de exame.
Decúbito dorsal
É a posição mais habitual. O paciente fica com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro. O tórax deve estar totalmente descoberto. O médico posiciona-se à direita do paciente.
Sentado à beira do leito
O paciente senta-se à beira do leito ou em uma cadeira. Inclinando ligeiramente o tórax para frente, o que ajuda a intensificar os sons. Essa posição ajuda na ausculta de sons originados na base do coração. O médico também se posiciona à direita do paciente.
Decúbito lateral esquerdo
O paciente deita-se em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda sob a cabeça. Essa posição é mais adequada para se auscultar sons da valva mitral. Bem como a terceira bulha e o ruflar diastólico da estenose mitral, podem ser mais audíveis nesta posição. O médico continua à direita do paciente.
 
Em pé apoiando-se em uma mesa
O paciente fica em pé e debruça-se sobre uma mesa. Posição interessante para auscultar quando se tem hipofonese das bulhas. Pois nessa posição o coração se aproxima da parede torácica. Nesse sentido os sons ficam maus audíveis. O médico também se posiciona à direita do paciente.
Escolha correta do receptor
Sem dúvida o tipo e tamanho do receptor são muito importantes. Temos o receptor de diafragma de vários tamanhos e a campânula. Enquanto o receptor de diafragma é mais apropriado para se ouvirem ruídos de alta frequência a campânula capta melhor os ruídos de baixa frequência. Portanto terceira e quarta bulhas e o ruflar da estenose mitral são melhores auscultados com campânula. Mas em geral efetua-se toda a ausculta utilizando o receptor de diafragma.
Aplicação correta do receptor
Ambos os receptores diafragma ou campânula, devem ficar levemente apoiado sobre a pele. Bem como procura-se uma perfeita adaptação de suas bordas junto à pele. Pois assim evita-se a captação de sons do ambiente. Salienta-se ainda que não se realiza ausculta através de qualquer tipo de roupa. O receptor deve ser colocado sobre a pele e nunca sobre a roupa. Também devemos lembrar que uma compressão intensa da campânula a transforma em diafragma. Pois a pele distendida faz o papel da membrana do diafragma.
Instrução adequada do paciente.
Por certo passar instruções claras ao paciente também é importante. Assim sendo orientar sobre o modo de respirar. Como aumentar a amplitude, inspirar profundamente, expirar forçadamente, parar a respiração.
Relação dos batimentos cardíacos com a respiração
A respiração pode mudar a intensidade dos sons cardíacos. Assim o examinador deve ficar atento para tais mudanças. Afinal os sons e sopros do coração direito geralmente se intensificam durante a inspiração. Pois ocorre um aumento do retorno sanguíneo nesta fase da respiração. Dessa a forma a Manobra de Rivero – Carvalho ajuda a diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide do da insuficiência mitral.
Focos clássico de ausculta cardíaca
Primeiramente devemos lembrar que os focos de ausculta não correspondem às localizações anatômicas das valvas.
· Foco Mitral (FM): localiza-se no 4o ou 5o espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração.
· Foco Pulmonar (FP): localiza-se no 2o espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.
· Foco Aórtico (FAo): localiza-se no 2o espaço intercostal direito junto ao esterno.
· Foco Aórtico Acessório: localiza-se no 3o espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno.
· Foco Tricúspide (FT): localiza-se na base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda.
Outras áreas de ausculta são:
· Borda eternal esquerda: corresponde ao espaço situado entre a área pulmonar e a área tricúspide.
· Borda esternal direita: corresponde a região entre o foco aórtico e o 5o espaço intercostal direito.
· Endoápex ou mesocárdio é a área situada entre o foco tricúspide e o foco mitral.
· Regiões infra e supra claviculares direita e esquerda.
· Regiões laterais do pescoço.
· Regiões interescapulovertebrais.
RESPOSTA LETRA D: O exame físico do sistema respiratório é um meio de reunir dados essenciais para o atendimento. Vale ressaltar que o enfermeiro experiente realiza a inspeção, palpação, percussão e a ausculta.
Além da inspeção (estática e dinâmica) que é observação rigorosa do tórax, abrangendo o tecido celular subcutâneo, a musculatura, os ossos e as articulações, ritmos respiratórios, expansibilidade, retrações, entre outros, a palpação da parede torácica tem como objetivo detectar sensibilidade, edemas, massas palpáveis, deformidades, etc. Utilizando a superfície palmar dos dedos e as mãos para palpar, e solicitando ao paciente que diga “33”, pode-se verificar a presença do frêmito (vibrações).
Condições que alteram o frêmito:
· Espessura da parede torácica: fina ou musculosa (diminui o frêmito)
· Doenças pulmonares: pneumonia, enfisema (aumentam o frêmito)
· Presença de ar, líquido ou massas no espaço pleural (diminuem o frêmito)
A percussão da parede torácica é feita para avaliar sons normais e anormais. O enfermeiro posiciona seu dedo médio sobre a parede torácica do paciente e percute com o dedo médio da mão oposta.
Sons ouvidos na percussão:
· Maciço – som agudo, de pequena intensidade e pequena duração (ex.: massas, derrame pleural)
· Surdo – som médio, de média intensidade e média duração (ex.: atelectasia, pneumonia)
· Timpânico – som agudo, de alta intensidade e longa duração (ex.: pneumotórax)
· Ressonante – som grave, de alta intensidade e longa duração (som normal)
· Hiper-ressonante – som ainda mais grave, muito alto e de duração mais longa (ex.: enfisema)
A ausculta pulmonar é realizada com o objetivo de ouvir os ruídos respiratórios. O enfermeiro pressiona, firmemente, o diafragma do estetoscópio contra a parede torácica e move o estetoscópio da região torácica superior (próximo ao pescoço) em direção à região torácica inferior. Ele deve auscultar anteriormente, lateralmente e posteriormente, sempre que possível.
· Murmúrio vesicular – representa o movimento do ar nos bronquíolos e alvéolos. São ouvidos em todos os campos pulmonares e são sons suaves e graves na inspiração longa e na expiração curta
· Ruídos brônquicos – representam o movimento de ar pela traqueia. São ouvidos sobre a traqueia e são altos na expiração longa
· Ruídos broncovesiculares – ruídos normais entre a traqueia e os lobos pulmonares superiores. Som de intensidade média tanto na inspiração quanto na expiração
Os ruídos respiratórios anormais ou ruídos adventícios são classificados em sibilos, estertores,roncos e atritos ou, também, podem ser classificados pelo seu caráter contínuo e descontínuo.
Ausculta pulmonar
O exame físico do sistema respiratório é um meio de reunir dados essenciais para o atendimento. Vale ressaltar que o enfermeiro experiente realiza a inspeção, palpação, percussão e a ausculta.
Além da inspeção (estática e dinâmica) que é observação rigorosa do tórax, abrangendo o tecido celular subcutâneo, a musculatura, os ossos e as articulações, ritmos respiratórios, expansibilidade, retrações, entre outros, a palpação da parede torácica tem como objetivo detectar sensibilidade, edemas, massas palpáveis, deformidades, etc. Utilizando a superfície palmar dos dedos e as mãos para palpar, e solicitando ao paciente que diga “33”, pode-se verificar a presença do frêmito (vibrações).
Condições que alteram o frêmito:
· Espessura da parede torácica: fina ou musculosa (diminui o frêmito)
· Doenças pulmonares: pneumonia, enfisema (aumentam o frêmito)
· Presença de ar, líquido ou massas no espaço pleural (diminuem o frêmito)
A percussão da parede torácica é feita para avaliar sons normais e anormais. O enfermeiro posiciona seu dedo médio sobre a parede torácica do paciente e percute com o dedo médio da mão oposta.
Sons ouvidos na percussão:
· Maciço – som agudo, de pequena intensidade e pequena duração (ex.: massas, derrame pleural)
· Surdo – som médio, de média intensidade e média duração (ex.: atelectasia, pneumonia)
· Timpânico – som agudo, de alta intensidade e longa duração (ex.: pneumotórax)
· Ressonante – som grave, de alta intensidade e longa duração (som normal)
· Hiper-ressonante – som ainda mais grave, muito alto e de duração mais longa (ex.: enfisema)
A ausculta pulmonar é realizada com o objetivo de ouvir os ruídos respiratórios. O enfermeiro pressiona, firmemente, o diafragma do estetoscópio contra a parede torácica e move o estetoscópio da região torácica superior (próximo ao pescoço) em direção à região torácica inferior. Ele deve auscultar anteriormente, lateralmente e posteriormente, sempre que possível.
Sons respiratórios normais:
· Murmúrio vesicular – representa o movimento do ar nos bronquíolos e alvéolos. São ouvidos em todos os campos pulmonares e são sons suaves e graves na inspiração longa e na expiração curta
· Ruídos brônquicos – representam o movimento de ar pela traqueia. São ouvidos sobre a traqueia e são altos na expiração longa
· Ruídos broncovesiculares – ruídos normais entre a traqueia e os lobos pulmonares superiores. Som de intensidade média tanto na inspiração quanto na expiração
Os ruídos respiratórios anormais ou ruídos adventícios são classificados em sibilos, estertores, roncos e atritos ou, também, podem ser classificados pelo seu caráter contínuo e descontínuo.
Sons respiratórios anormais:
· Estertores – ruídos discretos que resultam da abertura retardada das vias aéreas desinsufladas. São sons descontínuos e gerados, durante a inspiração, pela abertura súbita de pequenas vias aéreas até então fechadas e, na expiração, pelo fechamento das mesmas. Eles têm som similar ao atrito de fios cabelo próximo ao ouvido e podem desaparecer com a tosse, quando não estão associados a doença pulmonar significativa
· Sibilos – são sons de característica musical (assobio) contínuos (duração de mais de 250ms) que podem ocorrer tanto na inspiração quanto na expiração. São mais comuns na fase expiratória. Resultam da obstrução acentuada ao fluxo aéreo (vias estreitadas ou parcialmente obstruídas)
· Roncos – são ruídos em ruflar (referidos como gargarejos), graves, intensos, e contínuos, com frequência de 200 Hz ou menos e  audíveis na inspiração e na expiração. São produzidos, normalmente, pelo estreitamento da via aérea com secreção
· Atritos – sons em rangido e crepitantes, ouvidos mais na inspiração do que na expiração. Resulta da fricção das pleuras visceral e parietal entre si e podem ser ouvidos em casos de derrame pleural, pneumotórax ou pleurisia. Atenção: é importante diferenciar um atrito pleural de um atrito pericárdico
· RESPOSTA LETRA E: O paciente pode apresentar sinais de insuficiência respiratória, aguda ou crônica e outros sinais causados pela afecção primária, como o aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax na DPOC. O diagnóstico é baseado em evidências clínicas e eletrocardiográficas e pode ser confirmado por exames de imagem e da função pulmonar. O ECG pode sugerir a presença de hipertrofia de ventrículo direito. As alterações mais freqüentes são desvio do eixo do QRS para a direita, razão da amplitude R/S em V1 > 1, razão da amplitude R/S em V6 < 1, aumento da amplitude da onda P em DII, DIII e a VF e o padrão S1Q3 ou S1S2S3. A radiografia de tórax pode ser normal ou mostrar dilatação da artéria pulmonar, além das alterações provocadas pela doença de base, como DPOC e pneumoconioses. Podem, também, ser utilizados outros exames, como a ecocardiografia, a cintilografia, a ventriculografia e a ressonância magnética. Roncos – são ruídos em ruflar (referidos como gargarejos), graves, intensos, e contínuos, com frequência de 200 Hz ou menos e  audíveis na inspiração e na expiração. São produzidos, normalmente, pelo estreitamento da via aérea com secreção
Os ruídos adventícios (sons anormais) resultam da passagem do ar através de fluidos, muco ou vias aéreas estreitadas. Os quatro tipos de ruídos são:
Estertores ou crepitações: local da ausculta - mais comuns em lobos dependentes: direito e bases do pulmão esquerdo. Causados por reinflação súbita de grupos de alvéolos e aumento de fluido em pequenas vias aéreas. Som como “esmagamento de papel celofane”. Mais ouvidos durante o fim da inspiração.
Roncos: local da ausculta - primeiramente, sobre a traqueia e os brônquios, mas, se for alto o suficiente, pode ser ouvido sobre a maior parte dos campos pulmonares. Causados por fluido ou muco nas vias aéreas maiores, causando “turbulência” e espasmo muscular. É mais ouvido durante a expiração.
Sibilos (chiados sibilantes): local da ausculta – sobre todos os campos pulmonares, principalmente sobre os posteriores. Causado pela alta velocidade do fluxo de ar pelo brônquio severamente estreitado ou obstruído. Ouvido continuamente durante a inspiração ou expiração.
Fricções por atrito pleural: local da ausculta – sobre o campo pulmonar anterolateral (se o paciente estiver sentado verticalmente). Causado por pleura inflamada. Pleura parietal “esfregando” contra pleura visceral. Melhor auscultado durante a expiração.
RESPOSTA LETRA F: • A oxigenoterapia diminui a mortalidade e melhora a qualidade de vida de pacientes com cor pulmonale e hipoxemia. Deve ser considerada nos pacientes com PaO2 < 55 mm/Hg e policitemia ou evidência clínica (exame físico e ECG) de hipertensão pulmonar e cor pulmonale. • O uso de digital no cor pulmonale é controverso. Está indicado somente naqueles pacientes com insuficiência de ventrículo esquerdo coexistente e pode beneficiar o paciente agudamente descompensado. • A teofilina é utilizada devido ao seu efeito broncodilatador, mas parece ter outros efeitos benéficos, diminuindo a dispnéia em pacientes com doença obstrutiva não-reversível de vias aéreas. • Os agonistas beta-adrenérgicos, além do efeito broncodilatador, provocam vasodilatação pulmonar e efeito inotrópico positivo no miocárdio, constituindo uma grande arma terapêutica. Porém, esses efeitos não se mantêm durante o uso prolongado, acima de seis meses. • Os vasodilatadores têm sido avaliados em pacientes com DPOC e cor pulmonale, mas os resultados não são conclusivos. Deve-se considerar essa opção terapêutica apenas nos pacientes em que a terapia convencional e a oxigenoterapia falharam e mesmo assim seus efeitos sobre a hemodinâmica e a oxigenação devem ser cuidadosamente monitorizados, usualmente requerendo monitorização invasiva. • A eficácia de flebotomia em pacientes com policitemia é controversa, mas parece exercer efeito benéfico a curto prazo. Está indicada para os pacientes masculinos com hemoglobina superior a 20 g% e hematócrito superior a 60% e nas mulherescom hemoglobina acima de 18 g% e hematócrito superior a 55%. O uso apropriado da oxigenoterapia tem diminuído o número de pacientes que apresentam policitemia grave. Deve ser indicada como terapia associada em pacientes com descompensação aguda do cor pulmonale e nos raros casos de pacientes que, apesar da oxigenoterapia, permanecem com nível de hematócrito muito elevado. A oxigenoterapia pode ser realizada em casa, com várias aplicações ao dia, ou antecedendo o exercício habitual da vida diária.