AUSCULTA CARDÍACA E RESPIRATÓRIA

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Anne Caroline A. 
 
 
 
 
-Paciente deve ser examinado em ambiente silencioso e em posição confortável. 
-Durante a ausculta cardíaca, toda região do precórdio e as regiões vizinhas, como região axilar 
esquerda e pescoço, devem ser auscultados. 
Focos: 
• Foco pulmonar – 2º EI esquerdo na borda paraesternal. 
Local ideal para análise dos desdobramentos da 2ª bulha. 
• Foco aórtico – 2º EI direito na borda paraesternal. 
• Foco aórtico acessório – entre 3º e 4º EI esquerdo na borda paraesternal. 
• Foco tricúspide – 4º ou 5º EI esquerdo paraesternal8 . Corresponde a base do apêndice xifóide, 
ligeiramente a esquerda. 
Quando o sopro for de origem tricúspide, devemos auscultar o coração durante a inspiração 
profunda. 
• Foco mitral – 5º EI na linha hemiclavicular esquerda. Corresponde ao ictus cordis. 
 Mesocárdio – área situada entre o foco tricúspide, foco mitral e o aórtico acessório 
1. Caracterizar o ritmo cardÌaco do paciente em regular ou irregular. 
2. A seguir, avalia-se a frequência cardíaca, que pode ser estimada pela média de batimentos em 
15 ou 30 seg . 
3. A caracterizar as bulhas cardíacas 
Avaliação da sua intensidade. Identificar possíveis desdobramentos. 
4. Presença de ruídos adicionais, clicks, estadilos. 
5. Presença de sopros cardíacos. Fase do ciclo, tipo, localização, intensidade, duração, tonalidade, 
timbre e irradiação. 
6. Existência ou não de atritos pericórdios. 
 
RESUMO: 
Ausculta-se: 
1-FC 
2-Ritimo cardíaco (regular? Arritimias?) 
3-Bulhas (N=B1 e B2/ bulhas acessórias?/ Desdobramentos?/ hiperfonese? Hipofonese?) 
4-Sopros (patológicos? Fisiológico? Sistólicos?Diastólicos?/ em que foco?/irradia?/ ?+/ 6+) 
5-Estalidos ou cliques de abertura 
6-Atritos 
7-Sopros em artérias/ pescoço/ axila 
 
 
Anne Caroline A. 
 
 
PRIMEIRA BULHA: 
A primeira bulha (B1) é o primeiro evento da sístole auscultatória ou mecânica. 
Fechamento das válvulas mitral e tricúspide. 
É o mais prolongado. 
Média frequência 
Grave 
Melhor ouvido em áreas mitral e tricúspide. 
TUM. 
Mais intensa no ápice 
Marca o início da sístole ventricular 
Entre B1 e B2 -Sístole 
DESDOBRAMENTO de B1: 
Desdobramento amplo da primeira bulha ocorre, basicamente, devido ao retardo no 
aparecimento do componente tricuspide desse som. 
Fechamento retardado da Válvula tricúspide em relação à mitral. 
A onomatopéia que utilizamos para B1 desdobrada é TRUM. 
Desdobramentos de B1 são mais bem ouvidos em área tricúspide. 
 
Anne Caroline A. 
1. Desdobramento fisiológico: 
Fechamento retardado da vavula tricúspide em relação a mitral Esse desdobramento só é 
ouvido à inspiração. 
Durante a expiração B1 é ouvida como um ruído único 
2. Desdobramento patológico variável: 
Semiologicamente apresenta-se como um exagero do desdobramento fisiológico. 
B1 já é ouvida desdobrada à expiração, com aumento do desdobramento à inspiração 
Geralmente é produzido por causas que determinem retardo no fechamento da válvula 
tricúspide (VT) que podem ser de origem elétrica, mecânica ou mista. 
3. Desdobramento invertido — 
Geralmente ocorre por retardo no fechamento da válvula mitral (VM) que se consuma após o 
fechamento da VT. Como a cronologia dos componentes está invertida (T e M) porém o 
comportamento em relação aos movimentos respiratórios continua o habitual, B1 estará mais 
desdobrada à expiração. Essa a razão também da denominação de desdobramento paradoxal. 
 
Intensidade: 
Hiperfonese X Hipofonese: 
a) Posição das válvulas no momento do fechamento. 
 Assim, se as válvulas estão afastadas, seu fechamento será realizado com uma velocidade 
rápida, causando uma vibração maior — hiperfonese. Se, ao contrário, as válvulas estão 
próximas uma da outra, o fechamento ocorrerá com uma vibração menor — hipofonese; 
b) Grau do inotropismo miocárdico 
Fator que também interfere na vibração do fechamento do aparelho A-V. Inotropismo 
aumentando, maior vibração — hiperfonese. Inotropismo deprimido, menor vibração — 
hipofonese; 
c) Integridade do aparelho A-V — logicamente é um fator importante. 
O comprometimento anatomofuncional do conjunto A-V poderá ser responsável por uma 
hipofonese. 
Exemplos: 
1) Taquicardia durante uma emoção ou após um exercício físico na ausência de cardiopatia. 
Resposta: hiperfonese, uma vez que os três fatores estão presentes, e todos atuando no mesmo 
sentido. 
2) Taquicardia + infarto agudo localizado do miocárdio. 
Resposta: hiperfonese, uma vez que o infarto localizado não está sendo responsável pela 
deterioração do inotropismo. 
Hipofonese : 
Lembre-se ainda que a intensidade de B1 pode estar alterada por causas extracardíacas como: 
diâmetro anteroposterior do tórax (pequeno = hiperfonese; grande = hipofonese), enfisema 
pulmonar (hipofonese), hipertireoidismo (hiperfonese) etc. 
Anne Caroline A. 
 
 
Segunda Bulha- B2: 
Fechamento das válvulas semilunares. Pulmonar e aórtica 
Mais intensa na base 
Forma um “TÁ” 
É um som agudo, de média para alta frequência. 
O componente aórtico (A2) da segunda bulha é mais bem audível na área aórtica, mas pode, 
também, ser audível em foco pulmonar e na ponta. 
Entre B2 e B1- diástole 
Desdobramento de B2: 
Ouve-se desdobramento de B2. 
A onomatopéia utilizada para B2 desdobrada é TRA, quando o desdobramento é curto, ou TA-
TA quando é mais longo 
DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO 
Ao ocorrer a inspiração, os dois componentes de B2 se afastam, não só por atraso no 
fechamento da válvula pulmonar (P2) como por antecipação no fechamento da válvula aórtica 
(A2) 
Durante a expiração o desdobramento pode ser detectado, desaparecendo na inspiração. 
Quando ocorre o retardo fisiológico do componente pulmonar. 
 
 
 
Anne Caroline A. 
 
 
TERCEIRA BULHA: 
A terceira bulha (B3) é um ruído de baixa frequência, grave, que ocorre na fase de enchimento 
rápido ventricular. 
Som grave e de baixa frequencia,auscultada com a campânula do estetoscópio no foco mitral 
ou com o paciente em decúbito ventral esquerdo. 
É uma bulha protodiastólica (terço inicial da diástole) cuja onomatopéia é TUM. 
Pode ser ocasionada pelo choque do sangue com a parede do ventrículo ou quando o ventrículo 
se relaxa completamento e o sangue vem com alta velocidade que se choca novamente com a 
parede. Por isso, geralmente ela tá relacionada com uma sobrecarga de olume ( insuficiência do 
VE ou insuficiência mitral.) 
Pode ser fisiológica em algumas crianças ou adultos jovens. 
Localizado na diástole 
Ruído protodiastólico (início da diástole) 
QUARTA BULHA (B4) 
Acredita-se ser pela contração atrial, para ejetar o resto de sangue no interior do ventrículo. 
Na maioria das vezes B4 é patológica, denotando déficit da complascência ventricula(medida da 
resistência de um órgão oco ao recuo às suas dimensões originais com a remoção de uma força 
compressiva ou distensiva.). 
Relacionada com uma sobrecarga de pressão, como em coronariopatias, miocardiopatia, 
hipertensão arterial sistêmica e estenose aórtica. 
Som telediastólico (pré-sistólico), de baixa frequência, grave 
Sua onomatopéia também TUM. 
RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA 
Reconhecidas as 1 a e 2 a bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o ritmo do coração e 
o número de batimentos por minuto, isto é, a frequência cardíaca. 
Havendo apenas 2 bulhas, trata-se de ritmo de 2 tempos ou binário; quando se torna audível 
um 3 o ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou ritmo tríplice, assim representado: TUMTA-
TU–TUMTATU–TUMTATU . Para determinar a frequência, contase 1 minuto inteiro. Em adultos, 
o número de batimentos por minuto vai de 60 a 100. Menos de 60 contrações por minuto 
chamase bradicardia, e mais de 100, taquicardia. 
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Ritmo binário: Presença de primeira e segunda bulhas. 
Ritmo tríplice: Presença associada de terceira ou quarta bulha. 
Ritmo de galope: Geralmente indicam alguma patologia. 
Ventricular: Presença de B3. 
Atrial:Presença de B4. 
De soma: Presença de B3+B4 
 
ATRITO PERICÁRDIO: 
Som produzido pelo atrito dos folhetos do pericárdio inflamado. 
Não tem relação com as bulhas. 
Intensidade é variável e pode mudar as características em curto espaço de tempo 
Melhor auscultado entre a ponta e a borda esternal esquerda. 
Podem ser divididos em 1 sistólico e 2 diastólicos 
O sistólico pode ocorrer em qualquer momento da sístole 
O diastólico ocorre 1 x no começo e 1 vez no fim da diástole 
 
ESTALIDOS: 
Estalidos são ruídos de alta frequência, agudos, breves. 
Podem ser sistólicos(cliques) ou diastólicos. 
CLIQUES E ESTALIDOS 
A característica semiológica básica dos cliques e estalidos é sua situação no ciclo cardíaco. 
Tendo em vista este elemento, podem ser classificados em diastólicos e sistólicos 
(protossistólicos e mesossistólicos). 
 
Estalidos diastólicos 
Os estalidos diastólicos podem ocorrer nas estenoses (estreitamento ou constrição de um duto 
ou passagem.) das valvas mitral e tricúspide e, mais raramente, na insuficiência mitral e na 
comunicação interatrial. 
Estalido de abertura mitral. 
 A abertura da valva mitral ocorre após o período de relaxamento isovolumétrico, no início da 
diástole, e não determina qualquer ruído se a valva estiver normal. No entanto, na estenose 
mitral, em decorrência das modificações anatômicas e das alterações pressóricas, a abertura da 
valva mitral passa a provocar um ruído seco, agudo e de curta duração. Costuma ser intenso, e 
por este motivo pode ser palpável. O estalido de abertura mitral é mais audível com o paciente 
em decúbito lateral esquerdo, na área mitral e na borda esternal esquerda, na altura do 3 o e 
do 4 o espaço intercostal. 
 
Estalidos protossistólicos (pulmonar e aórtico) 
São também chamados ruídos de ejeção, por indicarem súbita ejeção de sangue nos vasos da 
base. Sua origem é vascular e são produzidos, portanto, pelas vibrações da parede do vaso. 
Trata-se de ruídos de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na 
aorta. É possível ouvir melhor o estalido protossistólico pulmonar na área pulmonar e na borda 
esternal esquerda, diferenciando-se do desdobramento da 1 a bulha pelo seu timbre mais 
agudo. 
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Este ruído pode ser encontrado na estenose pulmonar moderada, na dilatação idiopática da 
artéria pulmonar, na comunicação interatrial e na hipertensão pulmonar grave. 
Estalidos mesossistólicos e telessistólicos 
O surgimento de um ruído entre a 1 a e a 2 a bulha, no intervalo sistólico, também chamado de 
clique sistólico, merece ser analisado. Trata-se de um ruído cuja origem pode ser uma brida 
pericárdica ou pleuropericárdica ou o prolapso da valva mitral. Sua identificação é feita pelas 
suas características estetoacústicas: é um ruído de alta frequência, seco, agudo, situado no 
meio ou no fim da sístole, cuja intensidade varia nitidamente durante os movimentos 
respiratórios e com as mudanças de posição. É audível nas áreas mitral ou tricúspide. 
Atualmente, são considerados indicativos de prolapso das valvas mitral ou tricúspide, mesmo na 
ausência de sopros. 
 
AUSCULTA CARDÍACA NAS ARRITMIAS: 
ARRITMIA SINUSIAL: 
Geralmente é fisiológica e dependente do sistema nervoso autônomo. 
Oscilação dos intervalos entre as ondas P sinusais. 
O ritmo cardíaco pode variar de acordo com o ciclo respiratório 
Quando isso acontece é caracterizada como fásica: acelera na inspiração 
Bulhas preservadas, e pode observar desdobramento da segunda bulha. 
Comum em crianças. 
EXTRASSÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR: 
Impulso com origem supraventricular 
Despolarização ventricular normal 
B1 precoce com pausa compensatória e retomada do ritmo normal 
B2 presente ou ausente. 
EXTRASSÍSTOLE VENTRICULAR 
Impulso com origem ventricular 
Despolarização ventricular anormal 
Desdobramento da B1 
B1 precoce seguido de pausa compensatória 
B2 presente ou ausente. 
FIBRILAÇÃO ATRIAL: 
Despolarização ventricular normal 
Frequência variável e irregular 
Bulhas cardíacas com ritmo descompassado. 
 
TAQUICARDIA VENTRICULAR: 
Ritmo regular 
Frequência cardíaca elevada 
Bulhas podem estar desdobradas 
 
 
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SOPROS 
 
Auscultatoriamente, sopro é definido como um ruído prolongado, com vibrações semelhantes 
às das bulhas cardíacas, porém com timbre (qualidade de som) diferente. 
Os sopros são provocados por alterações hemodinâmicas, turbulência do fluxo sanguíneo e 
são mais prolongados que os sons cardíacos, podendo ser sistólicos, diastólicos ou contínuos. 
 
 
Rodamoinhos, como o próprio nome indica, são oscilações, com esse desenho, produzidas a 
cada lado de um obstáculo ao fluxo, gerando ruídos e, consequentemente, sopro. 
Cavitação seria a formação de bolhas na corrente sanguínea por queda local da pressão. 
 
Para avaliar semiologicamente um sopro, é necessário investigar os seguintes parâmetros: 
1. Situação no ciclo cardíaco 
2. Localização 
3. Irradiação 
4. Intensidade 
5. Timbre e tonalidade 
6. Modificação com a fase da respiração, com a posição do paciente e com exercício 
físico. 
Avaliar: 
1-localização (focos de ausculta) 
2-Timbre (Suave/ rude/ musical/ aspirativo/ em jato ruflar) 
3-Irradiação (axila, pescoço, borda esternal, região interescapular) 
4-Modificações com manobras 
5-Intensidade (graduar em cruzes- até 6+) 
6-Tipos: sistólicos/ diastólico 
 
 
Anne Caroline A. 
 
 
De acordo com as fases magnas do ciclo cardíaco os sopros podem ser: 
— Sistólicos (SS): entre a primeira (B1) e a segunda (B2) bulha de um ciclo. 
Os sopros sistólicos são classificados em: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de 
regurgitação 
Os sopros sistólicos de ejeção são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se 
originam durante o período de ejeção ventricular 
O de regurgitação: Esses sopros são causados pela regurgitação de sangue dos ventrículos para 
os átrios, quando há insuficiência mitral ou tricúspide. 
— Diastólicos (SD): entre B2 de um ciclo e B1 de outro subsequente. 
São classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos ou présistólicos 
— Sistodiastólicos: Associação dos dois precedentes. 
— Contínuos (SC): ocupam a sístole e a diástole, sem solução de continuidade, formando um 
único fenômeno soprante. 
 
Intensidade: (Varia com a literatura) 
A intensidade dos sopros está vinculada à amplitude das vibrações. 
Em nosso meio tem sido mais usada a escala de Levine de seis graus (cruzes). 
1.1 — Sopros sem frêmitos. 
1.1.1 — +|6: só ouvidos com muita atenção. 
1.1.2 — ++|6: ouvidos logo que se inicia a auscultação, fracos. 
1.1.3 — +++|6: bem ouvidos, moderadamente intensos. 
1.2 — Sopros com frêmitos. 
1.2.1 — ++++|6: sopros muito bem ouvidos, intensos 
1.2.2 — +++++|6: sopros mais bem ouvidos ainda que os anteriores, muito intensos. 
1.2.3 — ++++++|6: sopros tão intensos que podem ser ouvidos apenas aproximando-se o 
estetoscópio do local a ser auscultado, sem contato com a pele. 
Escala de Levine: 
Grau 1: sopro muito leve, dificilmente audível 
Grau 2: sopro leve imediatamente audível 
Grau 3: sopro moderadamente alto 
Grau 4: sopro alto 
Grau 5: sopro muito alto, audível com estetoscópio levemente encostado na pele do paciente 
Grau 6: sopro muito alto, audível imediatamente após desencostar o estetoscópio da pele do 
paciente 
 
O livro de semiologia “Porto & Porto Semiologia Médica” defende as 4+ cruzes, desta forma: 
■ + corresponde aos sopros débeis, audíveis somente quando se ausculta com atenção e em 
ambiente silencioso 
■ ++ indica sopros de intensidade moderada 
■ +++ traduz sopros intensos 
■ ++++ corresponde aos sopros muito intensos, audíveis mesmo quando se afasta o 
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estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a mão do 
examinador. 
A intensidade de um sopro depende de vários fatores, alguns relacionados com atransmissão 
das vibrações, sobressaindo a espessura da parede torácica e a ocorrência de enfisema ou de 
derrame pericárdico, outros diretamente ligados ao próprio mecanismo de formação do sopro. 
Quando o volume sanguíneo é pequeno, o sopro tem fraca intensidade; quando é grande, 
tornase mais intenso. 
 
Frequência: 
A frequência de um sopro é dada pelo número de vibrações por segundo (ciclos/seg). 
Timbre: 
De acordo com o timbre os sopros podem ter as seguintes características: 
— suaves: que podem ser aspirativos (SD da IAo); 
— rudes: que podem ser rolantes (rolar ou ruflar diastólico da EM) ou rasposos (SS da EAo); 
— em jato de vapor: como na IM; 
— musicais: geralmente de alta freqüência e com vibrações sinusoidais, podendo ser piantes, 
como o pio da gaivota (EAo calcificada), ou musicais propriamente ditos (IAo por eversão da 
válvula aórtica). Também os sopros musicais podem ser vibratórios, de baixa freqüência, como 
ocorre como sopro de Still (SS inocente ou anorgânico). 
Morfologia 
 A morfologia dos sopros pode ser: em faixa, em crescendo, em decrescendo e em crescendo-
decrescendo. 
 
Localização 
 A localização é o epicentro do sopro, o ponto de sua máxima audibilidade. É um dado de 
importância semiológica, pois, muitas vezes, o epicentro do sopro corresponde à projeção do 
local anatômico da lesão (ex.: SS ou ruflar diastólico ouvido em área mitral nas lesões da válvula 
mitral). 
Irradiação(axila, pescoço, borda esternal, região interescapular) 
Em geral a irradiação do sopro relaciona-se à intensidade do mesmo. Sopros mais intensos 
podem ser ouvidos em locais mais afastados de seu epicentro e sopros de menor intensidade 
são mais localizados. Alguns sopros têm irradiação tão característica que constituem dado 
semiológico importantíssimo para o diagnóstico da lesão cardíaca subjacente. 
 
Manobras: (aumenta ou diminui sopros) 
Rivero Carvalho=Inspiração =  RV (aumenta sons lado D- ET/IT/EP/IP) diminui 
EM Agachamento =  RV ( EA/ diminui PVM) 
Manobra de Handgrip = Fechar a mão =  RVP (  IM e IA) 
Valsalva (soprar contra mão)=  RVP (  PVM/ diminui EA e EP) 
 
Modificações do sopro com a fase da respiração, com a posição do paciente e com o exercício 
físico: 
Relação do sopro com a fase da respiração. 
Existe estreita solidariedade funcional entre os pulmões e o coração. Tal fato se reflete nas 
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modificações da frequência e da dinâmica cardíaca por ação dos estímulos vagais oriundos dos 
pulmões. O aproveitamento semiológico das relações entre estes dois órgãos tem como melhor 
exemplo a manobra de Rivero Carvallo, com a qual se diferencia o sopro da insuficiência 
tricúspide do da insuficiência mitral. 
A manobra de RiveroCarvallo é executada da seguinte maneira: com o paciente em decúbito 
dorsal, colocase o receptor do estetoscópio na área tricúspide. Em seguida, solicitase ao 
paciente que faça uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar as 
modificações na intensidade do sopro. Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de 
intensidade, dizse que a manobra de RiveroCarvallo é negativa. Neste caso, o sopro audível 
naquela área é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral.Se, ao contrário, o 
sopro aumenta de intensidade, podese concluir que sua origem é no aparelho valvar tricúspide. 
O mecanismo principal assim se explica: na inspiração profunda, há aumento da negatividade 
intratorácica, propiciando maior afluxo de sangue ao coração direito; se mais sangue chega ao 
ventrículo direito, haverá, ipso facto, maior refluxo de sangue para o átrio durante a sístole. Do 
ponto de vista estetoacústico, a consequência é a intensificação do sopro. Outra influência da 
respiração pode ser observada nas lesões aórticas, cujos sopros tornamse mais audíveis se o 
paciente fizer uma expiração forçada. 
 
Relação do sopro com a posição do paciente. 
Os sopros da base do coração, particularmente o da insuficiência aórtica, tornam-se mais 
nítidos, estando o paciente na posição sentada com o tórax fletido para diante. 
O ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral esquerdo. 
O rumor venoso aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé, diminuindo ou 
desaparecendo quando o paciente se deita. 
Relação do sopro com o exercício. 
O exercício físico, ao aumentar a velocidade sanguínea e estimular o sistema adrenérgico, 
determina quase sempre intensificação dos sopros. 
Aproveita-se semioticamente este fenômeno solicitandose ao paciente, no qual há suspeita de 
estenose mitral, que faça algum exercício. Com essa manobra, é possível tornar mais forte um 
ruflar que era de pequena intensidade com o paciente em repouso 
Em agachamento 
Ao realizar a manobra de agachamento, ocorre um aumento da pré- carga devido a maior 
retorno venoso. Diante disso, o sopro da estenose aórtica aumenta de intensidade, já que agora 
há maior volume de sangue passando pela valva estenosada. 
Manobra de Handgrip 
 
Uma outra manobra conhecida é a manobra de Handgrip, onde o paciente fecha as mãos e as 
pressiona. Esse exercício isométrico leva ao aumento da resistência vascular periférica, 
aumenta regurgitação mitral e reduz o fluxo aórtico. Essa manobra leva ao aumento da ausculta 
de sopros ocasionados por insuficiência aórtica ou insuficiência mitral. 
 
Manobra de Valsava 
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Uma manobra muito utilizada é a manobra de Valsalva, onde o paciente realiza uma expiração 
forçada contra resistência (ou seja, soprar contra a mão – pede-se que ele coloque o dorso da 
mão na boca, tampando-a, e, então, sopre). Isso provoca um aumento da pressão intratorácica, 
levando, então, à redução do retorno venoso. A manobra de Valsalva auxilia na ausculta 
cardíaca, quando há suspeita de determinados sopros. Ela reduz a intensidade de sopros em 
estenose aórtica, estenose pulmonar, estenose tricúspide, e aumenta a intensidade, em casos 
de prolapso da valva mitral. 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS SOPROS 
Clinicamente os sopros podem ser classificados em: 
1. Sopros não-patológicos: também chamados de “anorgânicos ou inocentes”, são encontrados 
em crianças e jovens sem qualquer patologia cardíaca ou extracardíaca para justificá-los. 
2. Sopros patológicos: causados por patologia cardiovascular ou extracardíaca capaz de 
aumentar a velocidade circulatória. Subdividem-se em: 
a) Não-cardiopáticos: aumento da velocidade circulatória devido a patologias extracardíacas, 
como febre, anemia, hipertireoidismo etc 
b) Cardiopáticos: são sopros cuja gênese está no aparelho cardiovascular. 
 
Classificação dos Sopros Sistólicos (SS): 
Os SS podem ser classificados de acordo com: 
• Duração — podem ser holossistólicos ou pansistólicos, ocupando toda a sístole, ou 
merossistólicos, ocupando parte da mesma. 
Os SS merossistólicos subdividem-se em: proto-sistólicos (ínicio), mesossistólicos (meio) ou 
telessistólicos (fim). Pode ainda ocorrerem combinações: protomesossistólicos ou 
mesotelessistólicos. 
Geralmente a duração do SS guarda relação direta com a gravidade da lesão 
• Morfologia — de acordo com a morfologia os SS podem ser: 
a)em crescendo. Cresce de B1 para B2. 
b) em decrescendo. Decresce de B1 para B2. 
d) em faixa mantém a mesma amplitude durante o tempo em que ocorre entre B1 e B2. 
Sopro Inocente: 
Todos os sopros inocentes são mesossistólicos, exceto o sopro mamário. O sopro de Still é 
curto, puro em zunindo, e de média freqüência. Acredita-se que seja gerado por vibrações de 
baixa freqüência das cúspides pulmonares ou vibrações periódicas de um falso tendão 
ventricular esquerdo. Bem audível no bordo esternal esquerdo baixo até o ápex. Um segundo 
tipo de sopro inocente que ocorre em crianças, adolescentes e adultos jovens representa uma 
exacerbação de uma normal vibração de ejeção dentro do tronco pulmonar. Este sopro 
mesossistólico pulmonar é impuro, e é mais bem audível nosegundo espaço intercostal 
esquerdo. 
 
 
 
 
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AUSCULTA PULMONAR 
Para se realizar a ausculta do tórax, o paciente deve estar, preferencialmente, sentado, com o 
tórax total ou parcialmente descoberto. Não se deve, em hipótese alguma, colocar o receptor 
do estetoscópio sobre qualquer tipo de roupa. Além disso, é importante solicitar ao paciente 
que respire um pouco mais profundamente com os lábios entreabertos. Se for necessário, o 
examinador ensinalhe a maneira adequada de respirar para se fazer a ausculta. Quando o 
paciente está impossibilitado de se sentar, fazse o exame nos decúbitos dorsal e lateral. O 
receptor mais adequado é o de diafragma, usandose os de menor diâmetro no exame de 
crianças. 
 
Sons normais: 
Som traqueal e respiração brônquica. 
No som traqueal, bem como nos outros sons pulmonares, reconhecem-se dois componentes – 
o inspiratório e o expiratório –, cujas características estetoacústicas são específicas para cada 
som. 
O som traqueal, audível na região de projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, 
origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. 
Diferenciam-se com facilidade seus dois componentes, sendo o inspiratório constituído de um 
ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que separa os 
dois componentes, e o expiratório, um pouco mais forte e mais prolongado. 
É um som tubular, intenso e soproso 
A respiração brônquica audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face 
anterior do tórax, nas proximidades do esterno. A respiração brônquica muito se assemelha ao 
som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso. 
Nas áreas que correspondem a uma condensação pulmonar, atelectasia ou nas regiões 
próximas de cavernas pulmonares superficiais ouvese respiração brônquica no lugar do 
murmúrio vesicular. 
 
Murmúrio Vesicular: 
Os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar 
circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades 
de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para os alvéolos e viceversa. Recebe a 
denominação de murmúrio vesicular. 
O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto em relação ao 
componente expiratório que, por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tom mais 
baixo. 
Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso 
entre as duas fases da respiração. Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração 
brônquica verifica-se que o murmúrio vesicular é mais fraco e suave. 
Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões 
esternal superior, interescapulovertebral direita e no nível da 3 a e 4 a vértebras dorsais. Nestas 
áreas, ouve-se a respiração broncovesicular. Cumpre salientar que o murmúrio vesicular não 
tem intensidade homogênea em todo o tórax – é mais forte na parte anterossuperior, nas axilas 
Anne Caroline A. 
e nas regiões infraescapulares. Além disso, sofre variações em sua intensidade na dependência 
da espessura da parede torácica, sendo mais débil nas pessoas musculosas ou obesas. 
 
A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais se ressaltam: 
presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na 
cavidade pleural; enfisema pulmonar, dor torácica de qualquer etiologia que impeça ou diminua a 
movimentação do tórax, obstrução das vias respiratórias superiores (espasmo ou edema de glote, 
obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de brônquios ou bronquíolos. Constitui importante 
alteração do murmúrio vesicular o prolongamento da fase expiratória que, em condições normais, é 
mais curta e mais suave que a fase inspiratória. O prolongamento da expiração surge na asma 
brônquica, no enfisema e na bronquite com broncospasmo e traduz de modo objetivo a dificuldade 
de saída do ar. A respiração tornase sibilante, descrita pelos pacientes como “chieira” 
Murmúrio vesicular mais intenso ocorre quando o paciente respira amplamente e com a boca 
aberta, após esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas. Nos portadores de afecções 
pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, o murmúrio vesicular torna-se mais intenso no 
lado não afetado. 
 
Respiração broncovesicular. 
Neste tipo de respiração, somamse as características da respiração brônquica com as do murmúrio 
vesicular. Deste modo, a intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude, 
ambas um pouco mais fortes que no murmúrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da 
respiração brônquica. 
 Nas crianças, em razão do menor tamanho do tórax, a respiração broncovesicular é audível em 
regiões mais periféricas. Em condições normais, a respiração broncovesicular é auscultada na região 
esternal superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e da quarta vértebra 
dorsal. 
Sua presença em outras regiões indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou 
presença de caverna; ou seja, nas mesmas condições em que se observa a respiração brônquica. 
Anne Caroline A. 
Para que surja este tipo de respiração, é necessário que haja na área lesionada alvéolos mais ou 
menos normais, capazes de originar ruído do tipo vesicular. 
Sons anormais: 
Sons ou ruídos anormais descontínuos. 
Os sons anormais descontínuos são representados pelos estertores, que podem ser audíveis na 
inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. Podem ser finos ou 
grossos. 
Os estertores finos ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta – ou seja, são agudos – e 
duração curta; não se modificam com a tosse e são tradicionalmente comparados ao ruído 
produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar 
ou abrir um fecho tipo velcro, desses usados em aparelho de pressão. São ouvidos principalmente 
nas zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade (bases pulmonares). 
Os estertores grossos têm frequência menor e duração maior que os finos. Sofrem nítida alteração 
com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos estertores finos, 
que só ocorrem do meio para o final da inspiração, os estertores grossos são audíveis no início da 
inspiração e durante toda a expiração. 
Os estertores finos são produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente 
fechadas em razão da pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima 
pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas. O primeiro mecanismo 
explicaria a presença de estertores finos na pneumonia e na congestão pulmonar da insuficiência 
ventricular esquerda, enquanto o segundo seria observado nas doenças intersticiais pulmonares. 
Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e no fechamento de vias respiratórias que 
contêm secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das 
paredes brônquicas. São comuns nas bronquites e nas bronquiectasias 
 
 
 
 
Sons ou ruídos anormais contínuos. 
Os sons anormais contínuos são representados pelos roncos, sibilos e estridor. 
Anne Caroline A. 
Roncos e sibilos. 
Os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência, e os sibilos por sons 
agudos de alta frequência. 
 
Os roncos originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há 
estreitamento desses ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção 
aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções 
localizadas. Ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração, na qual predominam. São fugazes, 
mutáveis, surgindo e desaparecendoem curto período de tempo. 
Os sibilos também se originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, 
ocorrendo na inspiração e na expiração. São múltiplos e disseminados por todo o tórax quando 
provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica toda, como acontece na asma 
e na bronquite. Quando os sibilos são localizados em uma determinada região, indicam a presença 
de uma obstrução por neoplasia ou corpo estranho. 
Estridor. 
É um ruído basicamente inspiratório produzido pela obstrução da laringe ou da traqueia, fato que 
pode ser provocado por difteria, laringite aguda, câncer da laringe e estenose da traqueia. Quando a 
respiração é calma e pouco profunda, a intensidade do estridor é pequena, mas, na respiração 
forçada, o aumento do fluxo de ar provoca significativa intensificação deste som. 
Som anormal de origem pleural 
Atrito pleural. 
Em condições normais, os folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um sobre o outro durante 
os movimentos respiratórios sem produzir qualquer ruído. Nos casos de pleurite, por se recobrirem 
de exsudato, passam a produzir um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com 
frequência comparado ao ranger de couro atritado. 
Esse ruído é denominado atrito pleural. Representa um som de duração maior e frequência baixa, de 
tom grave, o que torna fácil, portanto, distinguilo dos estertores. Para aprender a reconhecêlo, o 
examinador pode imitálo, colocando uma das mãos no próprio ouvido e atritandoa com a outra 
mão, com forte pressão. A sede mais comum do atrito pleural são as regiões axilares inferiores, em 
que os pulmões realizam movimentação mais ampla. O aumento da pressão do receptor do 
estetoscópio sobre a parede torácica pode tornálo mais intenso. Sua causa principal é a pleurite 
seca. A instalação de derrame pleural determina seu desaparecimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anne Caroline A. 
 
 
 
PEDIATRIA: 
Aspectos clínicos e fisiopatológicos para reconhecimento das cardiopatias congênitas: 
Os neonatos e os lactentes são encaminhados, geralmente, por quatro alterações clínicas: 
cianose, insuficiência cardíaca, sopro e arritmia. 
Sopro cardíaco 
O sopro cardíaco é a maior causa de encaminhamento para a investigação de cardiopatia 
congênita. Aproximadamente metade dos pacientes apresenta sopro inocente. Quando o 
sopro cardíaco é detectado em consulta de rotina, sem outros sintomas cardíacos associados, 
a cardiopatia normalmente é leve e de bom prognóstico. Nessa categoria, estão as 
cardiopatias com shunt da esquerda para direita e as cardiopatias obstrutivas isoladas. Como 
já visto, quando essas doenças apresentam repercussão hemodinâmica, a causa de 
encaminhamento, em geral, é por IC. 
Ausculta. Você pode avaliar o ritmo cardíaco com mais facilidade nas crianças ao auscultar o 
coração do que ao palpar os pulsos periféricos; nas crianças mais velhas, as duas manobras são 
satisfatórias. 
Os lactentes e crianças costumam ter arritmia sinusal normal, com aumento da frequência 
cardíaca na inspiração e diminuição, às vezes brusca, na expiração. Este achado normal pode 
ser identificado por sua natureza repetitiva, sua correlação com a respiração e sua ocorrência 
em vários batimentos em vez de um único. 
Muitos recém-nascidos e algumas crianças mais velhas apresentam extrassístoles atriais ou 
ventriculares, muitas vezes percebidos como “saltos” de batimentos. É possível, em geral, 
erradicá-los ao aumentar a frequência sinusal intrínseca por exercício durante o choro, no 
lactente, ou pedindo a crianças mais velhas para saltitarem. Essas extrassístoles também 
podem ser mais frequentes no período pós-exercício. Em uma criança totalmente saudável 
costumam ser benignas e dificilmente persistem. 
A arritmia mais comum no lactente é a taquicardia supraventricular paroxística ou taquicardia 
atrial paroxística (TSVP ou TAP). Pode ocorrer em qualquer idade, inclusive na vida 
intrauterina. É surpreendentemente bem tolerada por alguns lactentes e crianças, sendo 
detectada ao exame em crianças com aspecto perfeitamente saudável, discretamente pálido 
ou com taquipneia. Entretanto, a criança apresenta frequência cardíaca rápida, persistente e 
totalmente regular de 240 bpm. Outras crianças, especialmente recém-nascidos, parecem ter 
doença grave. Em escolares, essa arritmia tende a ser verdadeiramente paroxística, com 
episódios de duração e frequência variados. 
Bulhas cardíacas. Avalie com cuidado as bulhas cardíacas B1 e B2 . Normalmente elas são bem 
audíveis. Em geral, é possível auscultar os dois componentes da segunda bulha (B2) na base 
separadamente, mas as duas bulhas fundem-se em um único som na respiração profunda. No 
recémnascido, você deve ser capaz de detectar um desdobramento de B2 se examinar o 
lactente quando ele estiver completamente tranquilo ou dormindo. A detecção deste 
desdobramento elimina a possibilidade de ocorrência de muitas cardiopatias congênitas mais 
graves, mas nunca de todas. 
Arritmias patológicas em crianças podem ser devidas a lesões cardíacas estruturais, mas 
também a outras causas, como ingestão de drogas, anormalidades metabólicas, doenças 
Anne Caroline A. 
endócrinas, infecções graves e estados pósinfecciosos, ou transtornos da condução sem 
cardiopatia estrutural. 
Além de tentar detectar o desdobramento de B2 , observe a intensidade de A2 e P2 . O 
componente aórtico (o primeiro componente da segunda bulha na base) é, em geral, mais 
intenso do que o pulmonar ou o segundo componente de B2 . 
Às vezes é detectada uma terceira bulha cardíaca (B3). Está é uma bulha protodiastólica, de 
tonalidade grave, que costuma ser auscultada na borda esternal esquerda inferior ou no ápice. 
É frequente auscultá-la em crianças e ela é normal e reflete rápido enchimento ventricular. 
A quarta bulha cardíaca (B4), raramente auscultada nas crianças, é um ruído telediastólico, de 
baixa frequência, que ocorre logo antes da primeira bulha cardíaca 
Você também pode detectar um galope aparente (desdobramento amplo e variável de B2), na 
vigência de ritmo e frequência cardíacos normais. Esse achado frequente é normal em crianças 
sem doenças 
Sopros cardíacos. Um dos aspectos mais desafiadores do exame cardíaco nas crianças é a 
avaliação dos sopros cardíacos. Além de tentar auscultar crianças que esperneiam e às vezes 
não cooperam, um desafio importante é diferenciar sopros benignos comuns de sopros 
anormais ou patológicos. Caracterize os sopros cardíacos em lactentes e crianças pela 
observação de sua localização específica (p. ex., borda superior esquerda do esterno, e não 
apenas borda esternal esquerda), cronologia, intensidade e características. Se cada sopro for 
bem definido, em geral é possível realizar o diagnóstico por meio da simples confirmação e 
amplificação por exames complementares como ECG, radiografia de tórax e ecocardiografia. 
Os sopros benignos em crianças, por definição, não se associam a outros achados anormais. 
Quase todas as crianças com malformações cardíacas graves apresentam sinais e sintomas 
além do sopro cardíaco descoberto na anamnese ou no exame cuidadoso. Muitos apresentam 
outros sinais e sintomas extracardíacos, inclusive evidências de alterações genéticas que são 
indícios diagnósticos úteis. 
A maioria das crianças (segundo alguns autores, quase todas) apresentam um ou mais sopros 
cardíacos funcionais ou benignos antes da fase adulta. 21 É importante identificar sopros 
funcionais mais por suas características do que por suas intensidades específicas. Com a 
prática, é possível reconhecer os sopros funcionais comuns na lactância e na infância que, na 
maioria dos casos, não exigem avaliação adicional. 
Anne Caroline A. 
 
 
 
Em alguns lactentes, é detectado sopro suave de ejeção não situado no precórdio, mas nos 
campos pulmonares, em especial nas axilas. Este é um sopro periférico da artéria pulmonar, 
sendoparcialmente secundário ao crescimento inadequado da artéria pulmonar no útero 
(onde há pouco fluxo sanguíneo pulmonar) e ao ângulo de curvatura agudo da artéria 
pulmonar no sentido posterior. Se não houver achados físicos adicionais sugestivos de outras 
doenças subjacentes, este sopro de fluxo pulmonar periférico pode As características de 
sopros cardíacos patológicos específicos em crianças são descritas no Quadro 18.10. Na telarca 
prematura, ocorre desenvolvimento mamário, em geral entre 6 meses e 2 anos. Não há outros 
sinais de puberdade nem anormalidades hormonais. ser considerado benigno e costuma 
desaparecer antes de 1 ano de idade. 
Anne Caroline A. 
SOPROS INOSCENTES: 
Em virtude da grande frequência, os sopros 
inocentes merecem menção especial, pois ocor-rem em cerca de 60% das crianças e 
adolescen-tes assintomáticos, com sistema cardiovascular normal, apresentando 
características clínicas co-muns que frequentemente permitem diferenciá-los de sopros 
decorrentes de alteração cardio-vascular, que são: 
• São sistólicos em crescendo-decrescendo (de ejeção) ou contínuos; nunca de regurgitação ou 
só diastólicos. 
• Apresentam curta duração (proto ou protome-sossistólicos) e/ou baixa intensidade (graus I a 
III/VI, segundo classificação de Levine; ausên-cia de frêmito). 
• Ausência de ruídos acessórios (estalidos) ou alte-rações das bulhas cardíacas, especialmente 
da B2 
. 
• Localização bem definida, com pequena ou ne-nhuma irradiação. 
• Modificam-se com a posição do paciente, com a fase respiratória e alterações da freqüência 
car-díaca. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anne Caroline A. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ausculta. Após realizar essas manobras, você estará pronto para a ausculta. Os ruídos 
respiratórios são mais intensos e grosseiros do que os dos adultos, pois o estetoscópio fica 
mais próximo à origem dos sons. Muitas vezes é difícil diferenciar os ruídos transmitidos pelas 
vias respiratórias superiores dos ruídos originados no tórax. Os ruídos das vias superiores 
tendem a ser mais intensos, transmitidos de modo simétrico por todo o tórax e mais altos 
quando o estetoscópio é movimentado na direção do pescoço. Em geral, são ruídos 
inspiratórios e grosseiros. Os ruídos das vias respiratórias inferiores são mais intensos no lado 
da doença, costumam ser assimétricos e frequentemente ocorrem durante a expiração. 
Os ruídos expiratórios costumam originar-se de uma fonte intratorácica, enquanto os ruídos 
inspiratórios derivam, tipicamente, das vias respiratórias extratorácicas, como a traqueia. O 
diâmetro das vias respiratórias intratorácicas diminui durante a expiração, pois as forças 
radiais do pulmão circundante não “imobilizam” as vias respiratórias abertas como ocorre na 
inspiração. As taxas de fluxo mais elevadas da inspiração produzem um fluxo turbulento, que 
provoca o surgimento de ruídos perceptíveis. 
As características dos ruídos respiratórios, como o vesicular e o broncovesicular, e dos ruídos 
pulmonares adventícios, como estertores, sibilos e roncos, são as mesmas dos adultos, exceto 
por serem mais difíceis de diferenciar no lactente, e ocorrem, com frequência, juntas. Os 
sibilos e roncos são mais frequentes em lactentes. Os sibilos costumam ser audíveis sem 
estetoscópio e mostramse mais frequentes em função do tamanho menor da árvore 
traqueobrônquica. Os roncos refletem obstrução das grandes vias respiratórias, ou brônquios. 
Os estertores são ruídos descontínuos (veja página 310), próximos ao final da inspiração; 
costumam ser causados por doenças pulmonares e têm probabilidade bem menor de 
indicarem insuficiência cardíaca nos lactentes do que nos adultos. Além disso, são mais rudes 
Anne Caroline A. 
nos adultos. 
Sibilos em lactentes são comuns na asma ou na bronquiolite.