SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

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CFA – TURMA XVIII 
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR 
 Localização e divisões: O coração é a principal estrutura do mediastino médio, dividido em duas metades: 
direita e esquerda. Cada metade consiste em duas câmaras, os átrios, que recebem sangue das veias e os 
ventrículos que impulsionam sangue para o interior das artérias. 
 
 Pontos importantes: A base do coração está no 2º EIC direito e esquerdo, próximo ao esterno e é formada 
pelos átrios. Na porção superior do coração estão os vasos da base. O ventrículo esquerdo ocupa a maior 
parte da superfície anterior do coração. Sua extremidade inferior mais estreita é chamada ápice cardíaco ou 
ictus cordis. O ictus corresponde à ponta do ventrículo esquerdo que mantém contato direto com o gradil 
costal, no nível do 5º EIC esquerdo e da linha hemiclavicular. Sua extensão varia em torno de 1 a 3 cm de 
diâmetro. 
 
Observação: Características do Ictus Cordis: Definição: ponta do ventrículo esquerdo que mantém contato direto 
com o gradil costal. Localização: 5º EIC esquerdo ou 4º EIC (varia com biótipo) + linha hemiclavicular esquerda. 
Extensão: em torno de 1 a 3 cm de diâmetro. 
 
 
 
 Sinais e sintomas 
Dispneia 
Ortopneia 
Dispneia paroxística noturna 
Dor ou desconforto torácico 
Desconforto precordial 
Cianose 
Palpitações 
Edema 
Hipertensão arterial 
Claudicação intermitente 
Dor cardíaca 
Tosse e expectoração 
Chieira 
Hemoptise 
Desmaio (lipotimia e síncope), 
Alterações do sono 
Astenia 
Posição de cócoras. 
 
 Terminologias 
Frequência normal 
Bradicardia: frequência abaixo do normal 
Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico 
Taquicardia: frequência acima do normal 
Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico 
 
Semiotécnica: Palpação, inspeção, ausculta. O paciente deve estar em decúbito dorsal com o médico sentado ou em 
pé ao seu lado direito. Outras posições: sentado, decúbito lateral ou em pé com o tórax inclinado para frente. 
 
 Inspeção e palpação: 
Realizados simultaneamente. Os seguintes parâmetros devem ser sistematicamente analisados: pesquisa de 
abaulamento, análise do ictus cordis ou choque da ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis 
e pesquisa de frêmito cardiovascular. 
 
 Abaulamento: Para facilitar o reconhecimento de abaulamento, a observação da região precordial deve ser 
feita em 2 incidências: tangencial, com o examinador de pé do lado direito do paciente, e frontal, o 
examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado. Abaulamento desta região pode indicar 
a ocorrência de aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa 
torácica. É a dilatação do ventrículo direito que determina o abaulamento, pois esta câmara constitui a 
maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax. 
 
Obs: Pormenor importante é diferenciar os abaulamentos por alterações da estrutura osteomuscular dos causados 
pelo crescimento do ventrículo direito. O elemento que os distingue é a ocorrência de impulsão do precórdio, que 
aparece nos casos de hipertrofia. 
 
 lctus cordis ou choque da ponta (Frelim): O ictus cordis, ou choque da ponta, é estudado pela inspeção e 
palpação, investigando-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e 
frequência. 
 
 
- LOCALIZAÇÃO do ictus cordis: varia de acordo com o biótipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento 
da linha hemiclavicular esquerda com o quarto ou quinto espaço intercostal; nos brevilíneos, desloca-se 
aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situando-se no quarto espaço intercostal; nos longilíneos, costuma 
estar no quinto ou sexto espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. 
 
Obs 1: Técnica da localização: 
1. Tente localizar o ictus com o paciente em decúbito dorsal, palpando a região usando a superfície palmar de vários 
dedos. 
2. Caso não consiga, peça ao paciente que em decúbito lateral esquerdo expire completamente e mantenha-se sem 
respirar por alguns segundos. Em pacientes do sexo feminino, pode ser necessário afastar a mama esquerda para 
cima ou para o lado. 
 
Figura 16.24 Ictus cordis nas hipertrofias e dilatações 
ventriculares. A. Em condições normais, o ictus cordis 
situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular com o 
4o ou 5o espaço intercostal esquerdo. B. Na hipertrofia 
ventricular direita observa-se levantamento em massa 
da região precordial, mais nítido nas proximidades do 
esterno, que não corresponde ao ictus cordis. C. Na 
hipertrofia ventricular esquerda sem dilatação da 
câmara, o deslocamento do ictus cordis é mínimo ou 
não existe, mas ele se torna mais forte. D. Na hipertrofia 
ventricular esquerda associada à dilatação desta 
cavidade o ictus cordis está desviado para baixo e para 
fora, além de ser mais amplo. 
 
 
Obs 2: Em casos de enfisema pulmonar, obesidade, musculatura muito desenvolvida, mamas grandes, o ictus 
cordis costuma ser invisível e impalpável. Mas, mesmo em pessoas saudáveis, pode não ser visível. Nos pacientes 
idosos, o ictus cordis torna-se invisível e praticamente impalpável, a não ser que haja uma hipertrofia do ventrículo 
esquerdo. O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo. 
 
Obs 3: Em 30% das pessoas saudáveis, não se consegue detectar o ictus cordis nas posições sentada e em decúbito 
dorsal. Nestes casos, coloca-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, lembrando que essa posição desloca para 
fora o ictus cordis. 
 
- EXTENÇÃO: Avalia-se a extensão do ictus cordis procurando determinar quantas polpas digitais são necessárias 
para cobri-lo, calculando-se, em seguida, a quantos centímetros isso corresponde. Em condições normais, 
corresponde a uma ou duas polpas digitais, ou seja, 2 a 3 cm de diâmetro. Nos casos de hipertrofia ventricular, são 
necessárias três polpas ou mais. Quando há grande dilatação e/ou hipertrofia, o ictus cordis chega a abarcar toda a 
palma da mão. 
 
- INTENSIDADE: A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para fazê-la 
corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. 
 
- MOBILIDADE: Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: 
(1) primeiro, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. 
(2) Em seguida, o paciente adota os dois decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do 
ictus nessas posições. 
(3) Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição; se houver sínfise 
pericárdica, isto é, se os folhetos do pericárdio estiverem aderidos entre si e com as estruturas adjacentes, o ictus 
não se desloca. Este dado é de pouca importância prática. 
 
- RITMO E FREQUÊNCIA: O ritmo e a frequência do coração são mais bem analisados pela ausculta; contudo, durante 
a inspeção e a palpação, o examinador consegue elementos úteis para o diagnóstico. De modo especial, merece ser 
ressaltado que o ritmo de galope pode ser reconhecido com facilidade pela palpação do precórdio 
 
- DURAÇÃO: Terço inicial da sístole. 
 
- AMPLITUDE: Variável. 
 
- Outros movimentos visíveis e/ou palpáveis: Além do ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas 
adjacentes. São eles: 
- Retração sistólica: Durante a sístole, em vez de um impulso, o que se percebe é uma retração da ponta, enquanto 
as regiões esternal e paraesternal esquerda são projetadas para diante (impulso paraesternal esquerdo), 
constituindo o movimento em báscula, que sugere grande ventrículo direito. 
- Levantamento em massa do precórdio: É percebido como um impulso sistólico que movimenta uma área 
relativamente grande da parede torácica nas proximidades do esterno. 
- Choques valvares palpáveis: Quando as bulhas cardíacas tornam-se hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão 
como um choque de curta duração. 
- Pulsação epigástrica: É a transmissão das pulsações da aorta à parede abdominal. 
- Pulsação supraesternal ou fúrcula esternal.- Frêmito cardiovascular: é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração 
ou nos vasos. É habitual compará-lo ao que se sente quando se palpa o pescoço de um gato que ronrona; daí a 
denominação de frêmito catário. Os frêmitos correspondem aos sopros, e sua presença é de grande importância 
para o raciocínio clínico. 
 
- Obs: Investigação do frêmito cardiovascular: Ao se encontrar um frêmito, três características precisam ser 
investigadas: 
(1) Localização: usando-se como referência as áreas de ausculta; 
(2) Situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se então pela coincidência ou não com o pulso carotídeo, os frêmitos 
sistólico, diastólico e sistodiastólico; 
(3) Intensidade, avaliada em cruzes (+ a + + + +). 
 
 Ausculta 
 
- SEMIOTÉCNICA: levar em conta os seguintes aspectos: o estetoscópio, ambiente em que se faz ausculta, posição do 
paciente e do examinador, orientação do paciente, escolha do receptor adequado, aplicação correta do receptor, 
manobras especiais. 
 
Estetoscópio: Contém olivas ou peças auriculares, uma armação metálica provida de mola, tubos de borracha e 
receptores. 
 
- Obs: Os receptores podem ser de 2 tipos: o de campânula e o de diafragma. O receptor de campânula é mais 
sensível aos sons de menor frequência. O receptor de diafragma é adequado para a ausculta em geral. 
 
Ambiente de ausculta: Um ambiente silencioso é condição indispensável para levar a cabo uma boa ausculta. 
 
Posição do paciente e do examinador: Será efetuada com o paciente nas posições deitada, sentada e em decúbito 
lateral esquerdo. Às vezes, usa-se outra posição na qual o paciente se põe de pé, debruçando-se sobre a mesa de 
exame ou sobre o próprio leito. 
 
(1) A posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com o tórax 
completamente descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou sentado, conforme a altura da cama ou da mesa 
de exame. 
(2) Paciente de pé ou sentado na beira do leito ou em uma cadeira, com o tórax ligeiramente inclinado para frente. O 
examinador põe-se de pé do lado direito do doente. 
(3) Uma terceira posição é a do paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça 
(desse modo, evita-se que o braço fique acolado ao tórax, impedindo livre acesso ao precórdio). O médico continua 
de pé do lado direito. 
 
 
Orientação do paciente: Quando se deseja que ele altere seu modo de respirar- aumentar a amplitude, inspirar 
profundamente, expirar de modo forçado, parar a respiração -, isso deve ser feito em linguagem simples e clara 
(pedir-lhe que esvazie o peito soprando todo o ar que for possível). 
 
Escolha do receptor adequado: De maneira geral, deve ser usado o receptor de diafragma de menor diâmetro, 
sendo efetuada toda a ausculta com ele. Contudo, algumas particularidades de valor prático devem ser ressaltadas, 
destacando-se o fato de que o receptor de diafragma é mais apropriado para ouvir ruídos de alta frequência, 
enquanto a campânula capta melhor os ruídos de baixa frequência (ex: terceira e quarta bulha). 
 
Aplicação correta do receptor: O receptor, seja do tipo de diafragma ou de campânula, deve ficar levemente 
apoiado sobre a pele, procurando-se, ao mesmo tempo, obter uma perfeita coaptação de suas bordas na área que 
está sendo auscultada. 
 
Manobras especiais: Tem o objetivo de tomar mais nítidos ou complementar os dados estetoacústicos. As mais 
usadas são as manobras respiratórias (inspiração ou expiração forçadas), o exercício fisico e o uso de medicamentos 
que agem sobre o sistema circulatório. 
 
- OS FOCOS OU ÁREAS DE AUSCULTA: Em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões 
circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados. Os clássicos focos 
servem como pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a eles, encontram-se as informações mais 
pertinentes às respectivas valvas. Obs: os focos de ausculta não correspondem às localizações anatômicas das valvas 
que lhes emprestam o nome. 
 
◗ O foco ou área mitral (FM) se situa no 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular e corresponde 
ao ictus cordis ou ponta do coração 
◗ O foco ou área pulmonar (FP) localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno 
◗ O foco ou área aórtica (FAo) localiza-se no 2º espaço intercostal direito junto ao esterno 
◗ O foco ou área aórtica acessória localiza-se no 3º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno 
◗ O foco ou área tricúspide (FT) corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para à esquerda. 
 
Outras áreas de ausculta no precórdio e adjacências são: 
◗ Borda esternal esquerda (BEE), que corresponde ao espaço situado entre à área pulmonar e à área tricúspide 
◗ Borda esternal direita (BED), que compreende a região entre à área aórtica e o 5º espaço intercostal direito, 
justaesternal 
◗ Endoápex ou mesocárdio é à área situada entre o foco tricúspide e o foco mitral 
◗ Regiões infra e supraclaviculares direita e esquerda 
◗ Regiões laterais do pescoço 
◗ Regiões interescapulovertebrais. 
 
 
 
- OBJETIVOS DA AUSCULTA DO CORAÇÃO: Os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas 
cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, sopros, 
ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso. 
 
Bulhas cardíacas: 
 
(1) Primeira bulha (B1): O principal elemento na formação da 1ª bulha cardíaca é o fechamento das valvas mitral e 
tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T). A 1ª bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus 
cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2ª bulha. 
Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica "TUM". Em condições normais, a 1ª bulha tem maior 
intensidade no foco mitral, no qual costuma ser mais forte que a 2ª bulha. 
 
(2) Segunda bulha (B2): A 2ª bulha (B2) é constituída de 4 grupos de vibrações; são audíveis apenas as originadas 
pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, 
enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área limitada, correspondente ao foco pulmonar e à 
borda estenal esquerda. Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar. A 2ª bulha vem depois 
do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal modo que a designamos pela 
expressão TA. Quando a bulha está desdobrada, seu ruído corresponde à expressão “TLA”. Obs: O grau de 
desdobramento varia de indivíduo para indivíduo e é observado em quase todas as crianças. Em condições normais, 
a 2ª bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Nas crianças, a 2ª bulha tem maior intensidade no 
foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, observa-se o contrário, isto é, a 2ª bulha é mais intensa no foco aórtico. 
 
Terceira bulha (B3): A 3ª bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da 
parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento 
ventricular rápido. Ausculta-se uma 3ª bulha cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. 
Utiliza-se a campânula nesse caso. Pode ser imitada pronunciando-se de modo rápido a expressão "TU". 
 
Quarta bulha (B4): A 4ª bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais 
raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens. 
 
- MOMENTOS DA SÍSTOLE E DA DIÁSTOLE: 
• Protossístole = terço inicial da sístole 
• Mesossístole = terço médio da sístole 
• Telessístole = terço final da sístole 
• Protodiástole = terço inicial da diástole 
• Mesodiástole = terço médio da diástole 
• Telediástole = terço final da diástole 
 
- RITMO E FREQUÊNCIA CARDÍACA: Reconhecidas a 1ª e a 2ª bulhas, o passo seguinte consiste emdeterminar o 
ritmo do coração e o número de batimentos por minuto, isto é, a frequência cardíaca. Havendo apenas 2 bulhas, 
trata-se de ritmo de 2 tempos ou binário; quando se torna audível um 3° ruído, passa a ser um ritmo de 3 tempos ou 
ritmo tríplice (assim representado: TUM-TA-TU-TUM-TA-TU-TUM-TA-TU). Para determinar a frequência, conta-se 1 
min inteiro. Em adultos, o número de batimentos por minuto vai de 60 a 100. Menos de 60 contrações por minuto 
chama-se bradicardia, e mais de 100, taquicardia. 
 
- ARRITMIAS CARDÍACAS: No quadro clínico das arritmias, deve-se considerar as manifestações subjetivas e 
objetivas inerentes às mesmas e as que decorrem de eventuais distúrbios hemodinâmicos por elas causados. Como 
exemplo de manifestação subjetiva, pode-se citar a palpitação, tradutora de taquicardia, fibrilação atrial ou 
extrassistolia, e de manifestação objetiva, o desdobramento de bulhas, sugestivo de bloqueio de ramo. 
 
Taquicardia sinusal: Caracteriza-se por aumento do número de batimentos cardíacos. A frequência é superior a 100 
por minuto, podendo chegar até 150 em adultos e 180 em crianças. 
Bradicardia sinusal: Consiste na redução do número de batimentos cardíacos. A frequência é inferior a 60 por 
minuto, situando-se, geralmente, em torno de 40 a 60. 
Arritmia sinusal: Caracteriza-se pela variação na frequência cardíaca, geralmente relacionada com a respiração: na 
fase inspiratória há aumento do número de batimentos cardíacos e, na expiratória, diminuição. A frequência é 
normal ou diminuída (bradiarritmia sinusal). 
Parada sinusal: Consiste na súbita ausência dos batimentos cardíacos por depressão do automatismo do nó sinusal. 
Ritmo juncional: Nessa arritmia o centro de formação de estímulos situa-se na junção atrioventricular, seja por 
depressão do automatismo do nó sinusal, seja por bloqueio de estímulos nele originados. 
Extrassistolia: Extrassístoles, como o nome indica, são sístoles extras, isto é, a mais do normal. 
Taquicardia paroxística: Ao surgir um foco ectópico ativo, de localização supraventricular ou ventricular, emitindo 
estímulos em uma frequência entre 150 e 250 por minuto, o coração passa a ser por ele comandado, 
consubstanciando-se o que se chama de taquicardia paroxística (supraventricular ou ventricular, conforme a 
localização do foco). 
Bloqueios atrioventriculares: Caracterizam-se pela dificuldade ou impossibilidade da condução do estímulo 
originado no nó sinusal em atingir os ventrículos, dificuldade essa que se processa no nível do sistema de condução 
atrioventricular, constituído pela junção atrioventricular e pelo sistema HisPurkinje. Os bloqueios atrioventriculares 
são classificados em quatro tipos (1º grau, 2º grau, de grau avançado e 3º grau ou total). 
Bloqueios de ramo: Caracterizam-se pela ocorrência de retardo ou impossibilidade de condução do estímulo no 
nível dos ramos, direito ou esquerdo, do feixe de His. Quando ocorre apenas retardo, o bloqueio é chamado de 
incompleto, e, quando há impossibilidade de passagem do estímulo, de completo. 
Dissociação atrioventricular: Caracteriza-se pela existência de dois centros de estimulogênese: um a ativar os átrios, 
e outro, os ventrículos. 
Fibrilação atrial: Na fibrilação atrial a atividade de nó sinusal é substituída por estímulos originados na musculatura 
atrial, em uma frequência de 400 a 600 por minuto. 
Flutter atrial: À semelhança do que acontece na fibrilação atrial, a atividade do nó sinusal é substituída por 
estímulos originados na musculatura atrial, só que com frequência menor e regular (300 a 400 por minuto). Existe 
sístole atrial, ao contrário do que ocorre na fibrilação atrial, porém ela não desempenha papel significativo no 
enchimento ventricular. 
Fibrilação e flutter ventriculares: Nessas arritmias o centro de estimulogênese situa-se no nível ventricular. As 
arritmias apresentam frequência muito elevada, são gravíssimas e levam o paciente à morte em poucos minutos. A 
fibrilação corresponde a uma parada cardíaca, uma vez que ocorrem apenas movimentos incoordenados dos 
ventrículos, bastante irregulares e totalmente ineficazes. No flutter, ao contrário da fibrilação, existem contrações 
ventriculares, porém de pequena intensidade, completamente ineficazes. 
 
- RITMOS TRÍPLICES: A adição de um 3º ruído, que não seja estalido, sopro ou atrito pericárdico, às duas bulhas do 
ritmo binário transforma-o em ritmo tríplice ou ritmo de três tempos. Este 3º ruído ocorre na diástole. Os ritmos 
tríplices dividem-se em: protodiastólicos e pré-sistólicos. O ritmo tríplice pré-sistólico depende da presença de 4ª 
bulha. 
 
Ritmo de galope: É aplicável ao ritmo tríplice por 3a bulha patológica. 
O ritmo de galope é mais bem audível quando se apoia o receptor, de preferência o de campânula, com suavidade 
sobre a parede torácica. O ritmo de galope é mais audível na ponta do coração ou junto à borda esternal (área 
tricúspide) quando o paciente está em decúbito lateral esquerdo. Às vezes, é mais palpável do que audível. O ritmo 
de galope compreende três tipos: ritmo de galope ventricular, ritmo de galope atrial e ritmo de galope de soma. 
Alterações da 1a bulha: Fixadas as características normais, com suas múltiplas nuances, será possível reconhecer as 
variações da intensidade, do timbre e do tom, os desdobramentos e o mascaramento das bulhas. 
Alterações da 2a bulha: Serão estudados a intensidade, o timbre, o tom e o desdobramento da 2a bulha. 
Alterações da 3a e da 4a bulha 
 
- CLIQUES E ESTALIDOS: A característica semiológica básica dos cliques e estalidos é sua situação no ciclo cardíaco. 
Tendo em vista este elemento, podem ser classificados em diastólicos e sistólicos (protossistólicos e 
mesossistólicos). 
 
 Estalidos diastólicos: Os estalidos diastólicos podem ocorrer na estenose das valvas mitral e tricúspide e, 
mais raramente, na insuficiência mitral e na comunicação interatrial. Estalido de abertura mitral (Na 
estenose mitral, em decorrência das modificações anatômicas e de alterações pressóricas, a abertura da 
valva mitral passa a provocar um ruído seco, agudo e de curta duração. Costuma ser intenso e, por este 
motivo, torna-se palpável e audível. O estalido de abertura mitral é mais bem audível quando o paciente 
está em decúbito lateral esquerdo, na área mitral e na borda esternal esquerda, na altura do 3º e do 4º 
espaço intercostal. Todavia, em muitos pacientes o estalido é audível em todo o precórdio). Estalido de 
abertura tricúspide (O estalido da tricúspide é mais bem audível na borda esternal esquerda e 
ocasionalmente na borda esternal direita. Suas características estetoacústicas são as mesmas do estalido 
mitral. Consegue-se fazer a diferenciação entre um e outro levando-se em conta outros dados, tais como o 
sopro e o tipo do pulso venoso). 
 
 Estalidos protossistólicos (pulmonar e aórtico): São também chamados ruídos de ejeção por indicarem 
súbita ejeção de sangue nos vasos da base. Sua origem é vascular e são produzidos, portanto, pelas 
vibrações da parede do vaso. Trata-se de ruídos de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria 
pulmonar e na aorta. O estalido protossistólico pulmonar é mais audível na área pulmonar e na borda 
esternal esquerda. Diferencia-se do desdobramento da 1ª bulha pelo seu timbre mais agudo. O estalido 
protossistólico aórtico, mais audível na região que vai das adjacências do 4º espaço intercostal esquerdo 
junto à borda esternal até a mitral. 
 
 Estalidos mesossistólicos e telessistólicos: Merece ser bem analisado um 3º ruído, que pode surgir entre a 
1ª e a 2ª bulha, no intervalo sistólico, chamado clique sistólico. Trata-se de um ruído cuja origem pode ser 
uma brida pericárdica ou pleuropericárdica ou o prolapso da valva mitral. Sua identificação ocorre pelas suas 
características estetoacústicas: é um ruído de alta frequência, seco, agudo, situado no meio ou no fim da 
sístole, cuja intensidade varia nitidamente durante os movimentos respiratórios e com as mudanças de 
posição. Éaudível nas áreas mitral ou tricúspide. Não se deve confundi-lo com o desdobramento da 1ª 
bulha, com o estalido protossistólico pulmonar ou aórtico, nem com o atrito pericárdico. 
 
- SOPROS: São produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Em condições normais, o 
sangue flui sob a forma de corrente laminar, com velocidade um pouco mais rápida na porção central, tal como as 
águas de um rio sem obstáculos no seu leito. Fato fundamental é que flua sem formar turbilhões, pois, quando isso 
acontece, o fluxo deixa de ser laminar, e surgem vibrações que dão origem aos ruídos denominados sopros. Os 
sopros aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras cardíacas, 
principalmente dos aparelhos valvares. 
 
- Obs: Características semiológicas dos sopros 
Para se avaliar semiologicamente um sopro, é necessário investigar os seguintes parâmetros: 
 
(1) Situação no ciclo cardíaco: É essencial o reconhecimento da 1ª e da 2ª bulha. Como orientação prática, 
sugerimos ao examinador que, ao fazer a ausculta do coração, palpe concomitantemente o pulso carotídeo (e não o 
pulso radial) e, por meio dele, determine o que é sistólico e o que é diastólico. Quanto à situação no ciclo cardíaco, 
os sopros podem ser sistólicos, diastólicos e sistodiastólicos ou contínuos. Sopros sistólicos: Os sopros sistólicos são 
classificados em dois tipos: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de regurgitação. Os sopros sistólicos de ejeção 
são causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam durante o período de ejeção ventricular. 
Sopro sistólico de regurgitação é um tipo de sopro audível desde o início da sístole, surge junto com a primeira 
bulha, recobrindo-a e mascarando-a. Sopros diastólicos: Os sopros diastólicos surgem durante a diástole e, 
conforme o momento em que nela se situam, são classificados em protodiastólicos, mesodiastólicos e telediastólicos 
ou présistólicos. Ocorrem em dois grupos de afecções – estenose atrioventricular e insuficiência das valvas aórtica e 
pulmonar – que têm comportamento hemodinâmico que lhes confere características semiológicas próprias. 
 
(2) Localização: Localiza-se um sopro na área em que é mais bem audível, e como pontos de referência empregam-
se as áreas de ausculta e as demais áreas do precórdio. Cumpre salientar, entretanto, que a localização de um sopro 
em uma das áreas de ausculta não tem valor absoluto. Por exemplo, o fato de esse auscultar um sopro na área 
mitral não significa, obrigatoriamente, que ele esteja sendo formado na valva mitral. 
 
(3) Irradiação: Depois de estabelecer-se o local de maior intensidade do sopro, desloca-se o receptor do 
estetoscópio em várias direções para determinar sua irradiação. Dois fatores influenciam na irradiação de um sopro; 
o mais importante é a sua intensidade, vale dizer, quanto mais intenso, maior a área em que é audível. Alguns sopros 
de elevada intensidade propagam-se por todo o tórax ou para o pescoço. O outro fator é a direção da corrente 
sanguínea. 
 
(4) Intensidade: A avaliação da intensidade de um sopro sofre influência subjetiva. No entanto, este aspecto 
negativo diminui à medida que o examinador adquire experiência. Para orientar-se, é necessária a adoção de 
critérios que ajudam neste fim. O mais prático é o sistema de cruzes (+, + +, + + + e + + + +), que se escalona da 
seguinte maneira: 
 
◗ + corresponde aos sopros débeis, só audíveis quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso 
◗ + + indicam sopros de intensidade moderada 
◗ + + + traduzem sopros intensos 
◗ + + + + correspondem aos sopros muito intensos acompanhados de frêmito, audíveis mesmo quando se afasta o 
estetoscópio da parede torácica ou quando se interpõe entre esta e o receptor a mão do examinador. 
 
 (5) Timbre e tom: Essas duas características, com frequência referidas sob a designação simplificada de “qualidade 
ou caráter do sopro”, estão relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do 
turbilhonamento sanguíneo. Utilizam-se várias denominações, quase todas procurando caracterizar de modo 
comparativo a qualidade de um sopro. As mais comuns são: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, 
granular, piante e ruflar. A denominação musical aplica-se a um sopro que lembra o som produzido por instrumento 
de sopro. 
 
(6) Modificações com a fase da respiração: Relação do sopro com a fase da respiração. Relação do sopro com a 
posição do paciente. Relação do sopro com exercício físico. 
 
(7) Posição do paciente 
 
(8) Exercício físico 
 
- ATRITO PERICÁDICO: O atrito pericárdico é um ruído provocado pelo roçar dos folhetos pericárdicos quando eles 
deixam de ser lisos e levemente umedecidos, o que lhes permite deslizar um sobre o outro sem provocar qualquer 
vibração. Sua causa mais frequente é a pericardite fibrinosa. 
 
- Obs: A caracterização semiológica do atrito, necessária para diferenciá-lo de sopros e estalidos, compreende os 
seguintes elementos: 
 
◗ Situação no ciclo cardíaco: O atrito pericárdico não coincide exatamente com nenhuma fase do ciclo cardíaco e 
pode ser ouvido tanto na sístole quanto na diástole. Não mantém relação fixa com as bulhas e, às vezes, provoca a 
sensação de que seja independente dos ruídos produzidos no coração. Habitualmente, é contínuo, com reforço 
sistólico. Em algumas ocasiões, restringe-se à sístole 
◗ Localização: ausculta-se o atrito mais frequentemente entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda 
◗ Irradiação: não se propaga, isto é, mesmo quando intenso, sua área de audibilidade é bastante restrita 
◗ Intensidade: varia muito de intensidade, e a simples mudança de posição pode alterá-la. A força da pressão do 
receptor do estetoscópio contra a parede torácica também determina modificações. Com alteração da frequência 
cardíaca ou mesmo sem qualquer causa aparente, sua intensidade pode modificar-se de um momento para o outro 
◗ Timbre e tom: suas características de timbre e tom são extremamente variáveis, e muitas comparações têm sido 
propostas. Entre elas, merece ser citada a comparação com o ruído obtido ao friccionar-se ou atritar-se um couro 
novo. 
Algumas vezes, assume caráter musical, e, em outras ocasiões, assemelha-se a um sopro 
◗ Mutabilidade: talvez seja uma das principais características do atrito pericárdico. De um dia para o outro, ou 
mesmo no intervalo de algumas horas, pode apresentar diferenças de qualidade e de intensidade. Esse fato não 
costuma ser observado nos sopros. 
 
- RUÍDO DA PERICARDITE CONSTRITIVA: O ruído da pericardite constritiva origina-se na distensão do pericárdio 
enrijecido. Pode estar ausente nos casos em que não haja comprometimento do pericárdio no nível da região apical 
e parede inferior do ventrículo esquerdo. O ruído da pericardite constritiva ocorre no período diastólico, no fim do 
enchimento ventricular rápido, um pouco mais precoce que a 3ª bulha, com a qual não se confunde em virtude de 
suas características estetoacústicas – tem timbre alto e é um ruído seco. Deve ser diferenciado do estalido de 
abertura mitral, com o qual se assemelha. O elemento que os diferencia é a localização: o estalido da mitral é audível 
em todas as áreas de ausculta, enquanto o ruído da pericardite constritiva fica restrito à área mitral, endoápex e 
área tricúspide. 
 
- RUMOR OU RUÍDO VENOSO: Trata-se de um ruído sistodiastólico ou contínuo, de tom grave, que se ouve no 
pescoço e na porção superior do tórax. O local de máxima intensidade é acima da clavícula direita, na altura da 
inserção do esternocleidomastóideo. Mais bem audível na posição sentada, chega a desaparecer na posição deitada 
ou quando ocorre uma compressão no nível de jugular direita ou, ainda, ao fazer-se a rotação do pescoço. O rumor 
venoso se origina no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna se encontra com o tronco 
braquicefálico. Não tem significado clínico. 
OBSERVAÇÕES GERAIS: 
 
- Os sopros são ruídos produzidospela passagem de sangue através do coração de modo a turbilhonar, sendo o fluxo 
laminar perdido. 
- Sopros orgânicos: Decorrentes de lesões orgânicas valvares ou comunicação e patologias intracardíacas ou 
intravasculares. 
- Sopros funcionais: Decorrente da dilatação dos anéis oro-valvares (sem lesão orgânica valvar) ou secundárias a 
doenças não cardíacas como anemias, hipertireoidismo, gravidez) 
- Sopros fisiológicos: Não associados a alterações patológicas. 
 
- Manobras que visam aumentar ou diminuir um sopro: 
 
 Manobra de Rivero Carvallo: Resultante da apneia inspiratória, que aumenta a pressão negativa 
intratorácica, resultando no aumento do retorno venoso e dos ruídos das câmaras direitas. O aumento do 
retorno venoso faz a válvula pulmonar demorar para fechar. A aórtica normalmente já demora mais para 
fechar. Essa demora mais acentuada faz o som da valva pulmonar sobressair. O som das câmaras direitas 
sobressai. 
 Manobra de Vasalva: É resultante da apneia expiratória com a glote fechada e com a flexão do tronco para 
a frente. Fisiologicamente essa manobra provoca aumento da pressão intratorácica, impedindo o retorno 
venoso ao coração e aumentando a pressão e distensão das veias periféricas. O lado esquerdo do coração 
passa a ser mais bem auscultado. 
 Manobra de Muller: Inspiração forçada com a glote fechada. Mesmas alterações hemodinâmicas da 
inspiração profunda, evitando ação abafadora do pulmão. 
 
- Estenose: mau funcionamento das valvas por elas não se abrirem adequadamente. 
- Insuficiência/regurgitação: mau funcionamento das valvas por elas deixarem escapar sangue por elas durante 
fechamento. 
 
- Na sístole, podemos ter: 1. Estenose pulmonar ou aórtica; 2. Insuficiência/Regurgitação na mitral ou tricúspide. 
- Na diástole, podemos ter: 1. Estenose atrioventricular; 2. Insuficiência/Regurgitação aórtica ou pulmonar. 
 
- Pulso: O pulso mais importante é o pulso radial. Ele fornece 5 características importantes. Nesse pulso, 
percebemos: 
 
Ritmo: regular ou irregular; 
Frequência: contar 60 segundos para perceber; 
Estado da parede: sentir a parede do pulso, perceber se a parede está rugosa. No idoso existe a esclerose. 
Intensidade do pulso: paciente chocado o pulso é fino e logo deprime. 
 
Obs: Paciente chocado: pulso mais importante é o pulso femoral. Devemos descrever a presença do pulso e se ela é 
simétrica. Usamos esse pulso porque ele é detectado bem mais rapidamente que os outros tipos. Nos outros pulsos, 
exceto o radial, não precisamos detectar intensidade, apenas a presença.