Hipertireoidismo e suas causas

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HIPERTIREOIDISMO
Hipermetabolismo por quantidade excessiva de hormônio tireoidiano.
85%: Bócio difuso tóxico=Graves
5%: bócio multinodular tóxico, bócio uninodular ou adenoma tóxico (BUNT ou Doença de Plummer), doença de Jodbasedown, tireoidite subaguda, tireotoxicose factícia, tireotoxicose neonatal, tumor de hipófise secretor de TSH.
DOENÇA DE BASEDOWN GRAVES
8 mulheres: 1 homem (1,9% das mulheres e 0,19% dos homens).
Ocorre entre 20 e 40 anos com incidência máxima entre 30 e 40.
Tríade: BÓCIO, HIPERFUNÇÃO DA TIREÓIDE e OFTALMOPATIA. Pode ou não ter a dermatopatia: edema pré-tibial.
O TSH se apresenta suprimido e a estimulação da tireóide se dá pelo estimulador tireoidiano circulante, o TSI, da família das gamaglobulinas, também chamado de TRAB por serem anticorpos policlonais contra os receptores de TSH das células tireoidianas.
Causa: disfunção genética dos linfócitos T supressores que não reconhecem os linfócitos T mutantes formados. Esses mutantes não têm autotolerância e acabam reagindo com células do corpo, ou seja, antígenos autólogos. Esses linfócitos T mutantes então se fixam em tecidos do próprio corpo e chamam Linfócitos B que são os responsáveis por formar anticorpos contra aquele tecido autólogo, no caso da Doença de Graves os linfócitos B produzem o TRAB,ou TSI.
O TRAB é encontrado em 85 a 90% dos pacientes.
Tem aumento difuso da glândula pela estimulação e infiltração, na histologia é parecido com Hashimoto com infiltração linfocítica e epitélio hiperplásico.
Na oftalmopatia pode ter edema dos músculos extraoculares com infiltração por neutrófilos, linfócitos e plasmócitos + deposição de mucopolissacarídeos no tecido orbitário + quemose da conjuntiva (infiltração celular e edema). No estágio final pode ter fibrose dos músculos oculares.
Quadro clínico típico é uma mulher em torno de 25 anos, nervosa, ansiosa, que fala rápido e é inquieta, com sintomas de hipertireoidismo por mais de 6 ou 12 meses.
BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO
Não é auto imune.
Ocorre por deficiência ou alteração congênita de enzimas envolvidas na síntese dos hormônios tireoidianos causando aumento da secreção crônica do TSH e conseqüente estimulação da tireóide levando ao bócio. Por característica aumenta o T3 primeiro.
Tem captação de iodo variável, algumas áreas proliferam e outras atrofiam, dando a característica multinodular. Com o passar dos anos algumas áreas funcionantes passam a ser hiperfuncionantes dando a clínica de hipertireoidismo, geralmente em idade mais avançada.
OBS: o bócio endêmico tem a mesma morfologia, pois a deficiência do iodo alimentar ou a presença de substâncias bociogênicas (tiocianato nos fumantes) leva a uma estimulação crônica do TSH.
BUNT OU DOENÇA DE PLUMMER
Geralmente é um nódulo único bem delimitado em indivíduo com mais de 40 anos. Pode ocorrer com hiperprodução de T3 somente.
São compostos de células sem colóide para armazenar iodo, assim a captação de iodo em 24 horas é baixa, mas em 12 horas é alta.
Adenoma de tireóide geralmente não é funcionante, são nódulos frios. Mas os funcionantes podem causar hipertireoidismo, nódulos mornos ou quentes. SEMPRE que houver hipertireoidismo com BUNT o nódulo é quente.
As principais manifestações são emagrecimento, taquicardia e fraqueza.
OBS: nódulo frio e sólido = 40% de chance de ser CA. Nódulo só frio, ou quente, = 10 a 12% de chance de ser CA. Raramente um CA cursa com hipertireoidismo, a menos que seja metastático. Se for CA de tireóide nódulo quente é folicular e frio é papilífero.
DOENÇA DE JODBASEDOWN
Pacientes que tem bócio endêmico e são tratados com iodo ou vão para algum lugar que não tem carência de iodo na alimentação podem ter hipertireoidismo, acredita-se que tinha doença de graves subjacente. Contraste iodado e amiodarona podem ter o mesmo efeito. O hipertireoidismo dura de 6 a 8 meses e pode desaparecer depois.
TIREOIDITES SUBAGUDAS 
A tireóide pode estar dolorosa ser for Quervain ou não se for Linfocítica. A captação de iodo é baixa e o VHS é alto. Tem período de hipotireoidismo após o hiper. O tto é com analgésico e propranolol.
TIREOTOXICOSE FACTÍCIA
Não tem bócio. Ocorre por administração exógena de hormônio tireoidiano (emagrecimento ou carne contaminada). Tem redução do TSH e da tireoglobulina.
HIPERTIREOIDISMO NEONATAL
Ocorre pela passagem transplacentária de TSI para fetos de mães com doença auto imune. A vida média para IgG é de 20 dias, mas seus efeitos duram 3 meses, depois disso os sintomas da criança desaparecem. T3 e T4 não ultrapassam a placenta a menos que o feto tenha hipotireoidismo. Funciona como um mecanismo de defesa do feto e mascara os sintomas nos primeiros meses.
TUMOR DE HIPÓFISE SECRETOR DE TSH
Adenoma de hipófise é uma causa muito rara, além de ser raro entre os adenomas de hipófise (1%). Tem bócio, níveis elevados de T3,T4 e de TSH sem resposta ao TRH. TTO com cirurgia, alguns com bromocriptina ou com octreotide ou sintomático com propranolol.
HASHITOXICOSE
Fase inicial de destruição glandular do Hashimoto pode cursar com hipertireoidismo.
TUMOR TROFOBLÁSTICO PRODUTOR DE BHCG
Tanto do testículo quanto do ovário, pois o BHCG é muito semelhante ao TSH e estimula a tireóide. É uma causa de hipertireoidismo leve em mulheres grávidas.
HIPERTIREOIDISMO INDUZIDO POR IODETOS
Iodeto é 30% iodo. Habitualmente tem hipo, mas em 5% dos casos há hipertireoidismo. Ocorre com o uso de amiodarona e xaropes com iodo.
SINAIS E SINTOMAS
Fáscies emagrecida, olhar fixo e brilhante
Hipersudorese com intolerância ao calor e insensibilidade ao frio. 
Pele é lisa, sedosa, quente e úmida.
Cabelos finos, quebradiços com queda fácil.
Onicólise no 4º e 5º dedos (sinal de Plummer) ou baqueteamento digital.
Pode ter prurido e urticária (raro).
Paciente queixa que as relações familiares não estão boas e taquipsiquismo ( irritabilidade, insônia, inquietação, labilidade emocional). Em pacientes até 15 anos o principal sintoma pode ser o déficit de atenção e a hiperatividade. O adulto pode ter falta de atenção e de paciência ao realizar múltiplas atividades.
Aumento do apetite com perda de peso. Por ter polifagia com emagrecimento, e muitas vezes poidipsia por suar demais, pode-se pensar em diabetes, mas no hipertireoidismo não tem poliúria. Porém o hiper pode fazer aflorar um diabetes insipiente, pois aumenta a degradação da insulina e a resistência periférica à insulina e a gliconeogênese.
Mulheres jovens podem não ter o emagrecimento por ter consumo maior q o catabolismo, acaba ganhando peso e tendo edema em mãos e MMII.
Pode ter fraqueza muscular proximal, cansaço e dispnéia. Isso ocorre pelo aumento do catabolismo protéico que acaba por consumir proteínas musculares inclusive dos músculos inspiratórios.
Há aumento do catabolismo no osso e cronicamente pode levar a osteoporose, hipercalcemia e nefrocalcinose.
Tem tremor fino mais palpável que visível.
Tem taquicardia e palpitação, pode levar a fibrilação atrial, arritmias (25%), precórdio hiperdinâmico com hiperfonese de B1 e alargamento da pressão de pulso.
Tem hiperdefecação, às vezes diarréia.
A mulher tem amenorréia ou oligoamenorréia. O homem pode ter ginecomastia, diminuição da libido, impotência sexual e redução da fertilidade.
O paciente nota e queixa aumento na parte anterior do pescoço, auscultando-se nota-se o sopro jugular, B3 e B4 e sopro sopre a tireóide pelo alto fluxo. 
Pode haver linfadenopatia cervical e esplenomegalia em 10%.
Pacientes idosos podem ter sintomas mais discretos, 50% deles não tem bócio. Geralmente mostram-se deprimidos, apáticos, com pele seca e desidratada (confunde com hipo), tem perda de peso e baqueteamento digital (procuram CA). Tem ICC mais pronunciada, pode ter hepatomegalia, e tem maior freqüência de fibrilação atrial ou outras arritmias supraventriculares. Embolias pela fibrilação atrial podem iniciar o quadro clínico.
No Graves em pacientes com menos de 40 anos tem aumento da tireóide de 1,5 a 6 vezes, e idosos 1/3 não tem bócio.
A oftalmopatia é só do Graves e está presente em 20 a 40%, sendo que 85% ocorre nos primeiros 18 mesesde doença. Tem proptose maior que 20mm, lacrimejamento fácil, fotofobia, sensação de areia nos olhos, irritação ocular matinal, lagoftalmia e com menos freqüência diplopia. Casos mais severos tem quemose intensa, inflamação e edema periorbital, comprometimento do movimento ocular para cima ou para o lado, aumento da tensão retrocular. Pode ser bilateral ou unilateral. O fumo agrava a oftalmopatia.
	Classificação das manifestações oculares
	Sem sinal ou sintoma
Sintomas oculares de hipertireoidismo (retração palpebral, olhar fixo e brilhante)
Edema periorbitário e da conjuntiva (quemose)
Exoftalmia
Diplopia e prejuízo do olhar fixo para cima
Queratite
Perda da visão por compressão do nervo óptico por nervos edemaciados
Para ser graves tem q ter 2 e 3.
Ainda tem a dermatopatia que é o mixedema e o vitiligo, que ocorrem geralmente na região pré-tibial, ocorre em 1 a 2% dos pacientes com Graves. Tem edema não depressível, vermelho, em forma de casca de laranja, não hipersensível, pode ser em placas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Tem aumento do T4 total, livre e do T3. Cuidar se há fatores que inibem a conversão de T4 em T3 que podem deixar os níveis normais em vigência de hipertireoidismo.
Teste de infusão com TRH:
- TSH baixo ou que não responde ao TRH (não sobe acima de 15) comprova o hipertireoidismo.
-TSH normal ou aumentado indica eutireoidismo. Se T3 e T4 elevados com TSH elevado indica hipetireoidismo por superprodução de TSH que pode ser por adenoma de hipófise ou por aumento da subunidade alfa do TSH.
5 a 10% dos pacientes podem ter anemia leve, hipercalcemia moderada, elevação da fosfatase alcalina, bilirrubina direta e neutropenia leve.
No graves pode ter elevação dos anticorpos ANA e anti DNA sem que haja lúpus concomitante.
O hipertireoidismo pode ser confundido com doença psiquiátrica aguda, pois 30% tem tiroxinemia sem tireotoxicose.
Se houver oftalmopatia sem hipertireoidismo franco, principalmente se for unilateral, deve-se pedir uma TC da órbita ou RM para descartar tumor retro orbitário, aneurisma de seio cavernoso ou meningioma.
Anticorpos TRAB e TMAB são positivos no Graves, mas nem sempre precisam ser pedidos.
Se o hipertireoidimo for de curta duração, tireóide não estiver aumentada ou se estiver dolorida deve-se pensar em tireoidites. TMAB > 1:7000 é diagnóstico de tireoidite, abaixo disso pode ser bócio, tireoidite, tireotoxicose factícia, pede-se captação de iodo e cintilo.
Captação aumentada confirma Graves.
Baixa captação ocorre nas tireoidites, uso de amiodarona ou iodetos e raramente no Hashimoto.
Se houver nódulo a captação deve ser de 8 e 12 horas porque o nódulo não tem colóide e assim não guarda iodo por muito tempo, exceto se for nódulo colóide.
Cintilo com nódulos hipercaptantes suspeita de adenoma tóxico. Se for CA metastático pode haver focos ectópicos de tecido tireoidiano captante.
SEMPRE FAZ PAAF, se for Graves ele tem associação de até 13% com CA, especialmente papilífero e folicular.
TTO do Graves:
10 a 50% dos casos tem remissão com uso de medicamento para a tireóide e não para o defeito auto imune, apesar de a remissão ser acompanhada de redução do TRAB.
Após o TTO convencional por 12 a 18 meses 20% entra em remissão, é possível haver recidiva ou iniciarem clínica de hipo em 20 a 30 anos. Assim é preciso um tto agudo e outro para o acompanhamento a longo prazo.
TTO a curto prazo:
Anti tireoidianos: derivados da tiouréia suprimem a velocidade elevada de secreção de hormônios tireoidianos. Também inibem a organização do iodo.
	PROPILTIOURACIL
300 a 450mg/dia
	METIMAZOL/TAPAZOL/CARBIMAZOL
15x mais potente: 30 a 60mg/dia
O PTU também inibe a conversão do T4 em T3.
Eles tem meia vida curta, mas são administrados 1 a 2 vezes no dia.
A meia vida de desaparecimento dos hormônios tireoidianos é de 10 dias, então os níveis de T3 e T4 podem estar reduzidos antes da melhora clínica.
O paciente deve ser reavaliado após 3 ou 4 semanas, se obedeceu a prescrição e os níveis não melhoraram, aumenta a dose.
Tem que monitorar o TSH, pois se os níveis de T4 caírem demais o TSH aumenta e pode causar aumento adicional da tireóide e exacerbação dos sintomas.
Efeitos colaterais: exantema maculopapular, prurido, dermatite alérgica, lesão hepatocelular, vasculite, e o principal AGRANULOCITOSE (5% dos casos) geralmente nos primeiros meses de tto. Os efeitos não são dose nem tempo dependentes e tem início abrupto. Deve-se orientar o paciente a relatar qualquer infecção que tiver, o médico suspende a medicação e faz hemograma, se houver leucopenia tem que trocar a medicação.
Como os efeitos não dependem da dose pode usar assim:
- começa com dose máxima para bloquear a tireóide e depois em 30 dias reduz a dose, a cada 30 ou 40 dias reduz até chegar a dose mínima sem elevar os hormônios.
2. Iodetos: São os mais eficazes, inibem a liberação e a síntese de hormônio tireoidiano pelo efeito Wolff Chaikoff.
	Solução saturada de iodeto de potássio 1g 3gts 2x/dia
	Solução de lugol 125mg de I/ml 10 gts 3x/dia
Usa por 10 a 28 dias, não pode prolongar a terapia por mais que 2 a 3 semanas pq a produção hormonal suprimida no início, aumenta durante o tto. É usado antes de cirurgia para tireóide pq reduz a vascularização. Não deve ser usado antes de fazer cintilo pq reduz a captação de iodo.
Bloqueadores Beta adrenérgicos: os receptores beta adrenérgicos estão aumentados no tecido cardíaco, o bloqueio melhora os sintomas principalmente o tremor, a taquicardia e a ansiedade.
	Propranolol 20 a 40mg a cada 4 ou 6 hrs no hiper severo.
Age também diminuindo a conversão de T4 em T3, inibe a desiodinase tipo1.
Carbonato de Lítio: 0,9 a 1,5g inibe a liberação do hormônio pré-formado, a hidrólise da Tg e a degradação periférica do T4. Efeitos tóxicos se assemelham a tireotoxicose.
Ácido iopanóico e iopado: usa-se em pacientes com indicação cirúrgica, são úteis em situações de emergência, mas ficam longos períodos no organismo podendo impedir o tto posterior com iodo radioativo.
TTO a longo prazo:
Anti tireoidianos: recomendado para pacientes que hesitam em usar Iodo radioativo ou cujo bócio seja menor q 3x o tamanho da tireóide. Geralmente é o tratamento em crianças, adultos jovens e mulheres grávidas com tireotoxicose leve. Comparando com cirurgia e iodo radioativo é a que menos tem hipotireoidismo pós terapia. Mas tem uma incidência de 50% de recorrência do hiper após 1 ano. As taxas de sucesso aumentam se adicionar 0.1 ug de levotiroxina ao tto, pois inibindo o TSH a tireóide repousa, aí tem a certeza de que se o bócio involuiu é pq o TSI caiu. O tto é mantido por 1 a 2 anos. Se a dose necessária pra manter o eutireoidismo for alta, >200mg, ou houver elevação de T3 ou T4 quando reduzir a dose significa que não houve remissão, aí passa para outro TTO. Se o bócio reduzir ou houver necessidade de dose menor é provável que haja remissão. Nesse caso determina-se T3 T4 suspende o tto e repete o exame em 4 semanas, especialmente o T3 que é o primeiro a aumentar em recidivas. Se for OK repete a cada 2 meses por 1 ano.
Cirurgia: raramente tem recidiva, 50 a 60% desenvolve hipotireoidismo. O risco de CA continua em 12%. Tem complicações como hemorragia no pescoço, lesão do nervo laríngeo recorrente e hipopara. A cirurgia é recomendada para aumento extremo da tireóide como 3x o tamanho normal ou que tenham nódulos não funcionantes concomitantes. Antes da cirurgia se controla o hipertireoidismo ou usa propranolol 40mg de 6 em 6 hrs por 1 a 2 semanas, além disso, por 7 a 10 dias antes usa solução saturada de KI ou Lugol para reduzir a vascularização da glândula.
Iodo radioativo: Destrói a glândula. 75% tem hipotireoidismo em 15 anos e desses, 25% no primeiro ano pós tto. Não aumenta o risco de CA. Para mulheres em idade fértil tem que ter cuidado ao usar pois a radiação pode levar a alteração transitória dos gametas e a mulher não deve engravidar nos próximos 6 meses e deve ser excluída qualquer possibilidade de gravidez. Tem q fazer um pré tto com antitireoidianos para reduzir sintomas e os riscos de ter tireoiditepor irradiação, mas nunca com doses de KI ou Lugol, pois eles reduzem a captação do iodo. É usado também 60mg de PREDINISONA 10 dias antes e 30 dias depois para impedir que os linfócitos T se sensibilizem contra os antígenos liberados da tireóide, assim se evita uma piora da oftalmopatia. A DOSE de Iodo radioativo deve ser aquela que multiplicada pela captação resulte num acúmulo de 6mCi de iodo 131. 1 semana depois começa o tto com antitireoidianos e os pacientes são examinados a cada mês por pelo menos 6 meses.
TTO DA GESTANTE:
Tireotoxicose não controlada aumenta o risco de aborto espontâneo e pode haver tempestade tireoidiana por ocasião do parto. Os antitireoidianos atravessam a placenta, deve-se reduzir a dose ao máximo, se não for possível considera-se a tireoidectomia subtotal. Iodetos não devem ser usados por longos períodos pelo risco de o feto desenvolver hipo. Durante a lactação não deve ser usado metimazol pq esse tem concentração alta no leite, o PTU em dose baixa pode.
TEMPESTADE TIREOIDIANA:
É o exagero de todas as manifestações do hiper em algum momento de estresse ou infecção. Pode ter febre, dor abdominal, delírio, obnubilação ou psicose. Mortalidade de 20 a 40% e deve se suspeitar em todo paciente com febre grave ou taquicardia extrema e bócio. Usa reposição hidrossalina, O2, PTU 400mg 6/6hrs, NI 250mg VO ou EV 6/6hrs se sintomas graves sem febre. Se febre usa acetaminofeno 300 a 600mg, hidrocortisona 50 a 100mg EV ou VO 6/6hrs, propranolol 10 a 40mg VO 6/6hrs, glicosídios digitálicos se tiver ICC ou taquicardia grave.
OFTALMOPATIA:
A remissão melhora o olhar fixo e retração palpebral. Deve-se evitar o hipotireoidismo pq esse agrava os sintomas oculares. O edema periorbitário melhora com diuréticos noturnos e com travesseiro alto. Na oftalmopatia verdadeira melhora com o fechamento da pálpebra, uso de lágrimas artificiais de metilcelulose, até cantoplastia ou tarsorrafia lateral. Exoftalmia maligna tem que ser tratada com altas doses de corticóide com imunossupressão por 1 ano. Usa prednisona 40 a 60mg ou até 80 a 120mg/dia se houver compressão do nervo óptico. TTO alternativo com irradiação dos músculos extraoculares para suprimir infiltração linfocítica local. Se houver compressão do nervo óptico ou ulceração persistente da córnea pode exigir descompressão cirúrgica.
MIXEDEMA PRÉ TIBIAL
Aplicação tópica de glicocorticóides com curativos oclusivos a noite.
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
Normalmente melhoram com a remissão, senão usa-se propranolol.
HIPER NÃO GRAVES
Tumor de hipófise, coriocarcinoma: cirurgia
Bunt pode tratar com antitireoidianos, propranolol pra sintomas, cirurgia ou iodo radioativo. <40 anos- cirurgia e repõe tiroxina, >40 anos iodo radioativo.
Bócio multinodular tóxico trata sintomas, cirurgia para estética, se a captação do iodo é muito baixa ou se houver compressão de estruturas vizinhas.
Tireoidite trata os sintomas com propranolol, o hiper regride sozinho.
Em todos os pacientes procura-se manter um acompanhamento a cada 2 ou 3 anos no mínimo para palpar a tireóide pq o risco de CA é >10%.