fichas de anamenese atualizada

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ANAMNESE FACIAL
	FICHA Nº:
	DATA:
	HORA:
	NOME:
	CADASTRO Nº:
	DATA 1ª CONSULTA:
	SEXO:
	IDADE:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	Estado:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
· Estado Civil:  Casado(a)  Solteiro(a)
· Possui Filhos?  Sim  Não Caso afirmativo, quantos? 	
· Data da última menstruação:	/	/	• Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular
· Há suspeita de gravidez?  Sim  Não
· Usa métodos contraceptivos?  Sim  Não Caso afirmativo, qual? 	
· Possui ovários policísticos?  Sim  Não • Faz reposição hormonal?  Sim  Não
· Alguma disfunção da tireóide?  Sim  Não
· Visita regularmente o ginecologista?  Sim  Não
· Possui bons hábitos alimentares?  Sim  Não
· Faz alimentação balanceada?  Sim  Não
· Alimentação:  Hipercalórica  Hiperglicêmica  Hiperlipídica  Hipersódica
· Funcionamento do Intestino:  Regular  Irregular
· Costuma dormir após se alimentar?  Sim  Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência?
· Ingestão diária de água:  Nenhuma	 Muito pouca	 Pouca	 Menos que 8 copos/dia
 Mais que 8 copos/dia
· Ingestão de outros líquidos:  Sucos  Refrigerantes  Chás  Café
· Quantas vezes urina por dia?	 Não sei
· Faz uso de algum diurético?  Sim  Não
· Possui problemas renais?  Sim  Não 	
· Possui problemas cardíacos?  Sim  Não
Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial:  Alta  Baixa  Normal
Obs.: 	
Clínica de Estética Mirian Torres 
@skincademy
1
· Possui marca-passo?  Sim  Não Obs.: 	
· Apresenta algum problema circulatório?  Sim  Não
Obs.: 	
Tem diabetes?  Sim  Não
· Fez algum tratamento estético anterior?  Sim  Não Em caso positivo, qual foi o tratamento e quando?
 	Data:	/	/ 	
· Costuma tomar sol?  Sim  Não
· Usa prótese dentária?  Sim  Não
· Utiliza algum produto cosmético?  Sim  Não Qual? 	
· Pratica alguma atividade física?  Sim  Não Qual? 	 Caracterize a atividade física em:  Leve  Moderada  Intensa
· Quanto tempo dorme por dia?  8h/dia  Menos de 8h/dia  Mais de 8h/dia
Obs.: 	
· Utiliza ou já utilizou algum Ácido?  Sim  Não Qual? 	
· Faz uso de algum psicotrópico?  Sim  Não
· Usa lentes de contato?  Sim  Não
· Tabagismo:  Sim  Não Frequência: 	
· Já passou por intervenção cirúrgica?  Sim  Não
Caso afirmativo, quais e em qual período da vida: 	
· Faz algum tratamento médico no momento?  Sim  Não Caso afirmativo, informe o tratamento:
· Possui antecedentes oncológicos?  Sim  Não Obs.: 	
· Alguma doença não mencionada?  Sim  Não Obs.: 	
Clínica de Estética Mirian Torres 
AVALIAÇÃO DA PELE
	
CARACTERÍSTICAS CUTÂNEAS
	
PRESENÇA
	MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA
	 ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES  HIPERCROMIA
 HIPOCROMIA
	MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES
	 ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA
 TELEANGECTASIAS
	FORMAÇÕES SÓLIDAS
	 CERATOSE  PÁPULAS  NÓDULOS  VERRUGAS
 MILLIUM  NECROSE  COMEDÃO
	FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO
	 BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA
	LESÕES DE PELE
	 CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  FISSURA
 FÍSTULA  ESCORIAÇÃO  ULCERAÇÃO
	SEQUELAS
	 ATROFIA  CICATRIZ
	PELOS
	 HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO
	ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO
	 ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE
	CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO
	 FOTOTIPO I  FOTOTIPO II  FOTOTIPO III
 FOTOTIPO IV  FOTOTIPO V  FOTOTIPO VI
	QUANTO À HIDRATAÇÃO
	 DESIDRATADA NORMAL
	QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE
	 ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORREICA
	QUANTO À ESPESSURA
	 ESPESSA  FINA  MUITO FINA
	
TRATAMENTOS E DETALHAMENTO
	
CALENDÁRIO
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Clínica de Estética Mirian Torres
Anamnese 
PLANOS DE TRATAMENTO
skincademy
@skincademy
4
	
TRATAMENTOS E DETALHAMENTO
	
CALENDÁRIO
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MÊS:
	
	SEG	TER	QUA	QUI	SEX	SAB	DOM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
OBSERVAÇÕES PROFISSIONAIS DO(A) ESTETICISTA
OBSERVAÇÕES
Cidade	UF	Data	/	/ 	
RG e Assinatura do paciente	Profissional Esteticista
Clínica de Estética Mirian Torres
@skincademy
6
ANAMNESE FACIAL
	NOME:
	NASC.:
	ETNIA:
	SEXO:
	IDADE:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	UF:
	Profissão:
	Estado Civil:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
	Motivo da visita:
	Profissional Examinador / COREN:
	
	SIM
	NÃO
	QUAL/QUAIS?
	OBSERVAÇÃO
	Já fez ou está fazendo uso de algum ácido?
	
	
	
	
	Já fez tratamento estético anterior?
	
	
	
	
	Possui antecedentes alérgicos?
	
	
	
	
	Está fazendo algum tratamento médico?
	
	
	
	
	Portador de marcapasso?
	
	
	
	
	Presença de metais?
	
	
	
	
	Faz reposição hormonal?
	
	
	
	
	Antecedentes oncológicos?
	
	
	
	
	Fraturas recentes?
	
	
	
	
	Ciclo menstrual regular?
	
	
	
	
	Costuma tomar sol?
	
	
	
	
	Usa método anticoncepcional?
	
	
	
	
	Já fez algum tratamento ortomolecular?
	
	
	
	
	Pratica esportes?
	
	
	
	
	Tabagista?
	
	
	
	
	Etilista?
	
	
	
	
	Antecedente hereditário para Acne?
	
	
	
	
	Possui alimentação balanceada?
	
	
	
	
	Toma 8 copos de água por dia?
	
	
	
	
	Costuma permanecer muito tempo sentada (o)?
	
	
	
	
	Está gestante?
	
	
	
	
	Tem algum problema endocrinológico?
	
	
	
	
	Possui problemas vasculares?
	
	
	
	
	Sofre de hipertensão?
	
	
	
	
	Sofre de hipotensão?
	
	
	
	
	Sofre de epilepsia?
	
	
	
	
	Problemas nasais ou bucais?
	
	
	
	
	Diabetes tipo I ou II?
	
	
	
	
Clínica de Estética Mirian Torres
@skincademy
10
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO
	MEDICAMENTOS
	DOSAGEM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
AVALIAÇÃO DA PELE
	
ACNES
	 ACNES COMEDONIANA OU NÃO INFLAMATÓRIA/GRAU I
 ACNES PAPULOPUSTULOSA – GRAU II
 ACNES NÓDULOS-CÍSTICAS – GRAU III
 ACNES CONGLOBATAS – GRAU IV
 ACNES FULMINANS – GRAU V
	RUGAS
	 TIPO I DISCRETA  TIPO II MODERADA
 TIPO III AVANÇADA  TIPO IV GRAVE
	ROSÁCEAS
	 SIM  NÃO
	FLACIDEZ FACIAL
	 SIM  NÃO
	TELANGIECTASIAS
	 SIM  NÃO
	MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA
	 ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES
 HIPERCROMIA  HIPOCROMIA
	MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES
	 ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA
 PETÉQUIAS  TELEANGECTASIAS
	FORMAÇÕES SÓLIDAS
	 CERATOSE  NÓDULOS  PÁPULAS  VERRUGAS
 COMEDÃO  MILLIUM  NECROSE
	FORMAÇÃO COM CONTEÚDO LIQUIDA
	 BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA
	LESÕES DE PELE
	 CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  ESCORIAÇÃO
 FISSURA  FÍSTULA  ULCERAÇÃO
	SEQUELAS
	 ATROFIA  CICATRIZ
	PÊLOS
	 HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO
	ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO
	 ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE
	
	CLASSIFICÇÃO DO TIPO DE PELE
	QUANTO À HIDRATAÇÃO
	 DESIDRATADA  NORMAL
	QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE
	 ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORRÉIA
	QUANTO À ESPESSURA
	 ESPESSA  FINA  MUITO FINA
	CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO DA PELE
	TIPO DE PELE
	COR
	REAÇÃO AO SOL
	TIPO I
	Muito branca e sardenta
	Sempre se queima
	TIPO II
	Branca
	Geralmente se queima
	TIPO III
	Branca a morena-claro
	Algumas vezes se queimam
	TIPO IV
	Morena
	Raramente se queimam
	TIPO V
	Morena-escura
	Muito raramente se queimam
	TIPO VI
	Negra
	Nunca se queimam
	
	CUIDADOS GERAIS COM A PELE
	Faz uso do protetor solar?
	 Sim  Não. Se sim qual a freqüência?
	Faz uso de algum produto cosmético?
	 Sim  Não. Se sim, qual produto e a freqüência do uso?
	
	RELATÓRIO
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do paciente / RG	COREN / Profissional
ANAMNESE FACIAL
	FICHA Nº:
	DATA:
	HORA:
	NOME:
	PROFISSÃO:
	Endereço:Bairro:
	Cidade:
	Estado:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
	INDICAÇÃO:
	QUEIXA PRINCIPAL:
	BIOTIPO CUTÂNEO:
	 LIPÍDICA
	 MISTA
	 EUDÉRMICA
	 ALÍPICA
	
	QUANTO A ACNE:
	 GRAU 1
	 GRAU 2
	 GRAU 3
	 GRAU 4
	
	FOTOTIPO:
	 1
	 2
	 3
	 4
	 5
	TOCAR A PELE:
	 LISA
	 ÁSPERA
	 FINA
	 ESPESSA
	 RUGOSA
	LESÕES:
	 COMEDÕES
	 PÁPULAS
	 PÚSTULAS
	 NÓDULOS
	
	ESTADO CUTÂNEO:
	 NORMAL
	 SENSÍVEL
	 DESIDRATADA
	 SEBORRÉICA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1
	CICATRIZ
	4
	HERPES
	7
	MELANOSE SOLAR
	10
	TELANGIECTASIA
	13
	PTOSE
	16
	SERINGOMA
	2
	EFÉLIDES
	5
	HIPERCROMIA
	8
	MILLIUM
	11
	XANTELASMA
	14
	ROSÁCEA
	17
	
	3
	FOLICULITE
	6
	HIPOCROMIA
	9
	NEVO MELANOC.
	12
	VERRUGA
	15
	RUGAS
	18
	
Clínica de Estética Mirian Torres 
 
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@skincademy
11
HISTÓRICO CLÍNICO
	· Antecedentes alérgicos:
· Alergia à medicamentos
	 Sim
 Sim
	 Não
 Não
	
Quais: 	
	· Alergia à METAIS
	 Sim
	 Não
	
	· Portador (a) de Herpes
	 Sim
	 Não
	 Herpes ativa no momento
	Local das lesões: 	
	· Tratamento médico atual:
	 Sim
	 Não
	
	· Portador de doença crônica
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Cirurgias NÃO ESTÉTICAS:
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Anestesias:
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Medicamentos em uso:
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Portador de marcapasso:
	 Sim
	 Não
	
	· Pinos/Implantes
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Alterações cardíacas:
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Hipo/hipertensão arterial:
	 Sim
	 Não
	PA: 	
	· Distúrbio circulatório:
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Distúrbio renal Crônico:
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Distúrbio hormonal:
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Distúrbio gastro-intestinal:
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Epilepsia - convulsões:
	 Sim
	 Não
	Frequência: 	
	· Alterações psicológicas/psiquiátricas:
	 Sim
	 Não Quais: 	
	· Estresse:	 Sim
	 Não
	Obs.: 	
	· Antecedentes oncológicos:	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Diabetes:	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Algum OUTRO tipo de doença não citada:
	 Sim
	 Não Quais: 	
	· Doenças PREVALENTES na família.
	
	
Anotações:
HÁBITOS DIÁRIOS
	· Usa lentes de contato:
	 Sim
	 Não
	
	· Tabagismo:
	 Sim
	 Não
	Quantidade de cigarros/dia: 	
	· Ingere bebida alcoólica:
	 Sim
	 Não
	Frequência: 	
	· Funcionamento intestinal:
	 1-2x/semana
	 3-4x/semana
	
	 1-2x/dia
	 mais de 3x/dia
Obs.: 	
· Qualidade do sono:	 Boa	 Regular	 Péssima	Quantas horas/noite: 	
· Ingestão de água (copos/dia): 	
· Alimentação:	 Boa	 Regular	 Péssima
· Alimentos de preferência: 	
· Pratica atividade física?	 Sim	 Não
Que Tipo:	Qual frequência: 	
· Uso de anticoncepcional:	 Sim	 Não	Qual:: 	
· Ciclo menstrual	 Reg	 Irreg 1º dia da última menstruação: 	
· Menopausa:	 Sim	 Não
	· Gestante:
	 Sim
	 Não
	
	· Gestações:
	 Sim
	 Não
	Quantas:	Data último parto: 	
	· Tratamento estético anterior:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Utilização de cosméticos:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Exposição ao sol:
	 Sim
	 Não
	
· Costuma se bronzear?	Frequência: 	
· Filtro solar:	 Sim	 Não	Qual: 	
· Frequência:	FPS:	PPD: 	
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
	· Tratamentos Dermatológico/Estético:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Cirurgia Plástica Estética:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Cirurgia Reparadora:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
Obs.: 	
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
	Nome:
	Telefone:
	Convênio:
	Médico:
	Telefone:
	Hospital:
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do paciente / RG
ACOMPANHAMENTO
	SESSÃO
	1ª
	2ª
	3ª
	4ª
	5ª
	6ª
	7ª
	8ª
	9ª
	10ª
	PROCEDIMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	DATA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	VISTO CLÍNICO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
RELATÓRIO
ANAMNESE FACIAL
	NOME:
	NASC.:
	ETNIA:
	SEXO:
	IDADE:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	UF:
	Profissão:
	Estado Civil:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
	Motivo da visita:
	
	SIM
	NÃO
	QUAL/QUAIS?
	OBSERVAÇÃO
	Possui antecedentes cirúrgicos?
	
	
	
	
	Já fez tratamento estético anterior?
	
	
	
	
	Possui antecedentes alérgicos?
	
	
	
	
	Está fazendo algum tratamento médico?
	
	
	
	
	Portador de marcapasso?
	
	
	
	
	Presença de metais?
	
	
	
	
	Antecedentes oncológicos?
	
	
	
	
	Fraturas recentes?
	
	
	
	
	Ciclo menstrual regular?
	
	
	
	
	Usa método anticoncepcional?
	
	
	
	
	Pratica esportes?
	
	
	
	
	É fumante?
	
	
	
	
	Possui alimentação balanceada?
	
	
	
	
	Toma 8 copos de água por dia?
	
	
	
	
	Está gestante?
	
	
	
	
	Possui problemas vasculares?
	
	
	
	
	Sofre de hipertensão?
	
	
	
	
	Sofre de epilepsia?
	
	
	
	
	Tem pressão baixa?
	
	
	
	
	Diabetes tipo I ou II?
	
	
	
	
	Sofre de hipotensão?
	
	
	
	
	Sofre de epilepsia?
	
	
	
	
	Problemas nasais ou bucais?
	
	
	
	
	Diabetes tipo I ou II?
	
	
	
	
Clínica de Estética Mirian Torres
y
@skincademy
17
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO
	MEDICAMENTOS
	DOSAGEM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Termo de consentimento para realização de tratamentos estéticos
Eu,	, declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de 	
 	.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por 	
 	, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente / RG	Assinatura do Profissional
ANAMNESE FACIAL
	NOME:	NASC.:
	PROFISSÃO:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	Estado:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
	INDICAÇÃO:
	QUEIXA PRINCIPAL:
· Alergia à medicamentos	 Sim	 Não	Quais: 	
· Alergia a Aspirina (Ácido Salicílico)	 Sim	 Não	Quais: 	
· Faz/fez tratamento médico?	 Sim	 Não
· Cirurgias	 Sim	 Não	Quais: 	
· Medicamentos em uso:	 Sim	 Não	Quais: 	
· Marcapasso/Pinos/Placas:	 Sim	 Não	Quais: 	
· Doenças na família?	 Sim	 Não	Quais: 	
· Diabetes?	 Sim	 Não	Qual: 	
· Pressão Alta?	 Sim	 Não
· Doença Renal Crônica?	 Sim	 Não
· Epilepsia?	 Sim	 Não
· Ciclo Menstrual	 Regular	 Irregular
· Está gestante?	 Sim	 Não
· Faz/fez tratamento estético?	 Sim	 Não	Quais: 	
· Usa cosméticos?	 Sim	 Não	Quais: 	
· Usa filtro solar?	 Sim	 Não	Quais: 	
· Costuma se bronzear?	 Sim	 Não	Frequência:	 Obs.: 				
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
Assinatura:	RG: 	
**Clínica de Estética Mirian Torres
skincademy
@skincademy
19
	BIOTIPO CUTÂNEO:
	 LIPÍDICA
	 MISTA
	 EUDÉRMICA
	 ALÍPICA
	
	QUANTO A ACNE:
	 GRAU 1
	 GRAU 2
	 GRAU 3
	 GRAU 4
	
	FOTOTIPO:
	 1
	 2
	 3
	 4
	 5
	TOCAR A PELE:
	 LISA
	 ÁSPERA
	 FINA
	 ESPESSA
	 RUGOSA
	LESÕES:
	 COMEDÕES
	 PÁPULAS
	 PÚSTULAS
	 NÓDULOS
	
	ESTADO CUTÂNEO:
	 NORMAL
	 SENSÍVEL
	 DESIDRATADA
	 SEBORRÉICA
	
	1
	CICATRIZ
	4
	HERPES
	7
	MELANOSE SOLAR
	10
	TELANGIECTASIA
	13
	PTOSE
	16
	SERINGOMA
	2
	EFÉLIDES
	5
	HIPERCROMIA
	8
	MILLIUM
	11
	XANTELASMA
	14
	ROSÁCEA
	17
	
	3
	FOLICULITE
	6
	HIPOCROMIA
	9
	NEVO MELANOC.
	12
	VERRUGA
	15
	RUGAS
	18
	
	SESSÃO
	DATA
	DESCRIÇÃO DO SERVIÇO
	VALOR
	ASS. DO CLIENTEANAMNESE FACIAL
	NOME COMPLETO:
	Nascimento:
	Sexo:  Feminino	 Masculino
	Profissão:
	Estado Civil:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	Estado:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
QUESTIONÁRIO
1 •	Já fez algum tratamento facial?
 Sim	 Não	Qual: 	
2 •	O resultado atendeu seus objetivos?
 Sim	 Não
3 •	Possui alergias a cremes/loções?
 Sim	 Não	Qual: 	
4 •	Apresenta algum problema de pele?
 Sim	 Não	Qual: 	
5 •	(No caso de mulheres) Eestá grávida?
 Sim	 Não
6 •	Teve alguma enfermidade?
 Sim	 Não	Qual: 	
7 •	Tem alguma enfermidade atualmente?
 Sim	 Não	Qual: 	
8 •	Fez cirurgia recentemente?
 Sim	 Não	Qual: 	
9 * É portador(a) de marca passo?
 Sim	 Não
10 •	É portador de pinos ou placas?
 Sim	 Não
/Clínica de Estética Mirian Torres
 
skincademy
@skincademy
21
	11 •
	É diabético (a)?
	
	
	 Sim	 Não
	Qual: 	
	12 •
	É epilético (a)?
	
	
	 Sim	 Não
	
13 •	Tem tumores ou lesões cancerosas?
 Sim	 Não	Qual: 	
14 •	Toma alguma medicação atualmente?
 Sim	 Não	Qual: 	
15 •	Que produto(s) para a pela utiliza atualmente?
 Sim	 Não	Qual: 	
16 •	Apresenta problemas renais?
 Sim	 Não	Qual: 	
Observações: 	
Confirmo que os dados pessoais são verídicos e nenhuma outra informação foi omitida e qualquer mudança será comunicada imediatamente.
Assinatura:	RG: 	
FICHA DE DIAGNÓSTICO DA PELE
Para uso exclusivo do profissional, favor não preencher.
CARACTERÍSTICAS DA PELE
FOTOTIPO	 I	 II	 III	 IV	 V	 VI
 FINA	 GROSSA	 HIPERCROMIAS	 SENIL
 NORMAL	 MISTA	 FOTOENVELHECIMENTO
 LIPÍDICA
 FINA	 GROSSA	 HIPERCROMIAS	 SENIL
 FINA	 GROSSA	 HIPERCROMIAS	 SENIL
 FINA	 GROSSA	 HIPERCROMIAS	 SENIL
 FINA	 GROSSA	 HIPERCROMIAS	 SENIL PLANO DE TRATAMENTO 				
MANUTENÇÃO E ORIENTAÇÃO: 	
ANAMNESE FACIAL
	PACIENTE:
	PROFISSÃO:
	DATA DE NASC.:
	ESTADO CIVIL:
	SEXO:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	Estado:
	Email:
	Tel.: (	)
	Celular: (	)
	
	INDICADO POR:
	OBJETIVO DA CONSULTA:
	CONTATO DE EMERGÊNCIA:
Nome:
	
Tel./Cel.:
	
Clínica de Estética Mirian Torres
skincademy
@skincademy
23
1 •	Já fez algum tratamento estético:
 Sim	 Não		Preenchimento Facial
 Toxina Botulínica  	
7 
•	Está gestante?  Sim	 Não Possui Filhos?  Sim	 Não
8 •	Quanto costuma ser sua pressão arterial?
Detalhes da aplicação: 		 	
_____________________________________
2 •	Tem alergia a algum medicamento?
 Sim	 Não	Qual?________________
3 •	Faz uso de algum medicamento?
 Sim	 Não	Qual? 	
4 •	Você é ou já foi fumante?
 Sim	 Não	Por quanto tempo? 	
5 •	Utiliza ou já utilisou ácido na pele?
 Sim	 Não	Qual? 	
6 •	Faz algum tratamento médico?
 Sim	 Não	Qual? 	
9 
•	Tem o hábito de se expôr ao sol?
 Sim	 Não	Frequência?___________
_____________________________________
10 •	Já teve algum tipo de câncer?
 Sim	 Não	Qual? 	
_____________________________________
11 •	Tem algum cuidado estético?
 Sim	 Não	Qual? 	
12 •	Tem intolerância a lactose?
 Sim	 Não
13 •	Tem diabetes?
 Sim	 Não	Qual? 	
14 •	Tem alergia a proteína do ovo (Albumina)?
 Sim	 Não
TERMO DE CONSENTIMENTO: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Data:	/	/ 		 		 Assinatura do Paciente
ANAMNESE FACIAL
	NOME:
	
	Profissão:
	Estado Civil:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	Estado:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
HISTÓRICO CLÍNICO
	· Tratamento estético anterior:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Usa lentes de contato:
	 Sim
	 Não
	
	· Utilização de cosméticos:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Exposição ao sol:
	 Sim
	 Não
	
	· Filtro solar:
	 Sim
	 Não
	Frequência: 	
	· Tabagismo:
	 Sim
	 Não
	Quantidade de cigarros/dia: 	
	· Ingere bebida alcoólica:
	 Sim
	 Não
	Frequência: 	
· Funcionamento intestinal:	 1-2x/semana	 3-4x/semana
 1-2x/dia	 mais de 3x/dia
· Qualidade do sono:	 Boa	 Regular	 Péssima	Quantas horas/noite: 	
· Ingestão de água (copos/dia): 	
· Alimentação:	 Boa	 Regular	 Péssima
· Alimentos de preferência: 	
· Pratica atividade física?	 Sim	 Não
Que Tipo:	Qual frequência: 	
	· Uso de anticoncepcional:
	 Sim
	 Não
	Qual:: 	
	· Ciclo menstrual
	 Reg
	 Irreg
	1º dia da última menstruação: 	
	· Menopausa:
	 Sim
	 Não
	
	· Gestante:
	 Sim
	 Não
	
	· Gestações:
	 Sim
	 Não
	Quantas:	Data último parto: 	
Clínica de Estética Mirian Torres
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@skincademy
25
Anotações:
HISTÓRICO CLÍNICO
· Tratamento médico atual:	 Sim	 Não	Qual: 	
· Medicamentos em uso: 	
	· Antecedentes alérgicos:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Portador de marcapasso:
	 Sim
	 Não
	
	· Alterações cardíacas:
	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Hipo/hipertensão arterial:
	 Sim
	 Não
	PA: 	
	· Distúrbio circulatório:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Distúrbio renal:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Distúrbio hormonal:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Distúrbio gastro-intestinal:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Epilepsia / Convulsões:
	 Sim
	 Não
	Frequência: 	
	· Alterações psicológicas/psiquiátricas:
	 Sim
	 Não Quais: 	
	· Estresse:	 Sim
	 Não
	Obs.: 	
	· Antecedentes oncológicos:	 Sim
	 Não
	Quais: 	
	· Diabetes:	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Algum OUTRO tipo de doença não citada:
	 Sim
	 Não Quais: 	
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
	· Implante dentário:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Tratamentos Dermatológico/Estético:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Cirurgia Plástica Estética:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
	· Cirurgia Reparadora:
	 Sim
	 Não
	Qual: 	
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu	, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de	. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente / RG	Assinatura do Profissional
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS
Eu	 		, abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de 	
 	.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por 	
 	, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea vontade.
 	, de	20 Nome do Paciente: 			
R.G. do paciente:	Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Idade: 	 Endereço do paciente: 			 Cidade:	CEP:	Tel.: ( ) 	
Assinatura do paciente ou responsável legal
Clínica de Estética Mirian Torres
Termo de Consentimento
@skincademy
29
Profissional responsável:			Nºcredencial:	 Endereço da clínica: 				 Cidade:	CEP:	Telefone:() 	 
Assinatura do esteticista
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA
	NOME:
	PRONTUÁRIO:
	DATA 1º CONSULTA:
	SEXO:
	IDADE:
1. Está grávida? 	
2. Tem problema hormonal (ovário policístico, hinsurtismo)? 	
3. Sua pressão é: Baixa (	) Normal (	) Alta (	)
4. Tem Diabetes? 	
5. É portador (a) de doença auto-imune? 	
6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome: 	
7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais? 	
8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim (	) Não (	)
9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais? 	
10. Tem quelóide? Sim (	) Não (	)
11. Tem herpes? Sim (	) Não (	)
12. Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim (	) Não (	) 13.Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim (		) Não (		)
14.Qual?			 15.Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim (	) Não (	)
16.Fez depilação com cera nos últimos 15 dias? Sim (	) Não (	) 17.Qual área deseja tratar?
Face (	) Virilha simples (	) Virilha completa (		) Meia perna (	) Perna Inteira (	) Axila (	) Íntimo (região anal) (	) Abdômen (	) Braço (	) Outros (	)
18.Possui tatuagem na área a ser tratada? Sim (	) Não (	)
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente / RG	Assinatura do Profissional
Clínica de Estética Mirian Torres 
skincademy
@skincademy
31
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - FEMININA
Nome:________________________________________________________________________
Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________
Estado civil:	Telefone: ( )		( ) 	 RG:		CPF: 		
Endereço:_______________________________________________________________________
Bairro:	Cep:	Cidade:	 Tipo de tratamento:
______________________________________________________________________________ Interesse / queixa principal: 	
_______________________________________________________________________________ Histórico de tratamentos: 	
_______________________________________________________________________________ Histórico de Cirurgia Plástica: 	
_______________________________________________________________________________ Medicamentos controlados: 	
Antecedentes familiares: 	
______________________________________________________________________________ Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual: 	
_______________________________________________________________________________ Obs:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1:	/	/	,
2:	/	/	,
3:	/	/	,
4:	/	/	,
5:	/	/	,
6:	/	/	,
7:	/	/	,
ÁREA TRATADA
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - MASCULINA
Nome:________________________________________________________________________
Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________
Estado civil:	Telefone: ( )		( ) 	 RG:		CPF: 		
Endereço:_______________________________________________________________________
Bairro:	Cep:	Cidade:	 
______________________________________________________________________________ Interesse / queixa principal: 	
_______________________________________________________________________________ Histórico de tratamentos: 	
_______________________________________________________________________________ Histórico de Cirurgia Plástica: 	
_______________________________________________________________________________ Medicamentos controlados: 	
Antecedentes familiares: 	
______________________________________________________________________________ Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual: 	
_______________________________________________________________________________ Obs:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1:	/	/	,
2:	/	/	,
3:	/	/	,
4:	/	/	,
5:	/	/	,
6:	/	/	,
7:	/	/	,
ÁREA TRATADA
TERMO DE CONSENTIMENTO - EPILAÇÃO
	NOME:
	RG:
	CPF:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	Estado:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
Tratamento de Laser ou Luz Pulsada:
· O profissional me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e as possíveis complicações.
· Fui informado(a) que estes tratamentos que eu irei submeter-me, são de várias sessões, para que
eu possa alcançar o resultado desejado, dependendo da resposta individual de cada paciente.
· Que durante o tratamento não poderei me expor ao sol e terei que usar protetor solar diariamente
três vezes ao dia.
· Fui informado(a) que as aplicações podem causar um leve desconforto durante as sessões, ou seja
que os tratamentos não são totalmente indolor.
· Declaro que não estou grávida.
· Eu consinto ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento, a fim de poder acompanhar
melhor os resultados dos tratamentos.
· Estou ciente que a complicações são raras, mas elas podem ocorrer, tais como: hiperpigmentação, hipopigmentação, cicatrizes ou quelóides. Comprometo-me que comunicarei ao profissional da clínica imediatamente se qualquer tipo de complicações que porventura venha a surgir, para que sejam tomadas as providências necessárias do meu caso.
· Sei também que deverei seguir as importantes orientações passadas pelo profissional, para que não ocorram complicações como:
1. Queimadura (com vermelhidão ou bolhas)
2. Áreas de hipopigmentação (área sem cor) /hiperpigmentação (área com excesso se cor) no local da aplicação.
3. Infecção de pele no local da aplicação.
4. Surgimento de cicatriz e/ou quelóide no local da aplicação.
5. Eritema com mais de dois dias no local da aplicação.
Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não
cumpra as orientações que me foram dadas.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente	Assinatura do Profissional
	SESSÕES
	REGIÕES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA
	
	
	
	
	
	
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anterior-
mente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente	Assinatura do Profissional
Depilação
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO
skincademy
@skincademy
38
	DATA
	EQUIPAMENTO
	FLUÊNCIA
	Disparos
	ASS. cliente
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE DE EPILAÇÃO A LASER OU LUZ PULSADA
· Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e sensação de calor ou
queimação, que desaparece em até 48 horas;
· Recomenda-se utilizar compressas geladas e se necessário corticoides tópicos;
· Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao calor, evite esfregar
ou usar esfoliantes;
· Não manipular o local depilado, não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas que podem se
formar, a fim de evitar cicatrizes, manchas ou marcas posteriores;
· As crostas quando ocorrem, podem levar de 5 a 10 dias para sumirem;
· Usar roupas leves e confortáveis;
· Não se expor ao sol e usar fotoprotetor fator no mínimo 30 nas áreas tratadas.
· Uma vez que aparecer pelos na região onde foi realizada a sessão, NUNCA deve removê-los com pinças ou cera, use apenas lâmina de barbear ou creme depilatório de sua preferência. Caso a incomode deve-se fazer sessão de manutenção;
· Não pode ser feito em peles bronzeadas, portanto não tome sol entre as sessões;
· Não utilizar medicações fotossensibilizantes ou isotretinóina (Roacutan) entre as sessões;
· Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no fone (11)	.
Depilação
SKINCADEMY
skincademy
@skincademy
40
FICHA DE ANAMNESE - FIOS ABSORVÍVEISDE PDO
	NOME:
	NASC.:
	RG:
	CPF:
	IDADE:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	UF:
	Profissão:
	Estado Civil:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
Histórico
	
	SIM
	NÃO
	QUAL/QUAIS?
	Fez tratamento estético anterior?
	
	
	
	Preenchimento facial anterior?
	
	
	
	Antecedentes alérgicos?
	
	
	
	Pratica atividade física?
	
	
	
	É fumante?
	
	
	
	É gestante?
	
	
	
	Faz algum tratamento médico?
	
	
	
	Alguma doença ativa?
	
	
	
	Tratamento com Antibiótico?
	
	
	
	Usa algum medicamento que interfira na transmissão neuromuscular?
	
	
	
	Costuma tomar sol?
	
	
	
	Usa protetor solar frequentemente?
	
	
	
	Antecedentes oncológicos?
	
	
	
	Cuidados diários e produtos em uso?
	
	
	
	Quelóide?
	
	
	
	Herpes?
	
	
	
	Hipertensão?
	
	
	
	Hipotensão?
	
	
	
	Diabetes?
	
	
	
	Problemas cardíacos?
	
	
	
	Lúpus?
	
	
	
	Hepatite?
	
	
	
	Marca-passo?
	
	
	
	Epilepsia?
	
	
	
	Problemas oculares:
	Catarata?
	
	
	
	Glaucoma?
	
	
	
	Úlcera de córnea?
	
	
	
	Lente de contato?
	
	
	
	Cirurgias oculares?
	
	
	
	Deslocamento de Retina?
	
	
	
Fios de PDO
SKINCADEMY
skincademy
@skincademy
41
	Termo de Responsabilidade
	Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura Cliente
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO COM FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
Eu,					, portador(a) do R.G. nº			, C.P.F. nº			, telefone residencial ( )		, celular ( )	, telefone comercial ( )	, e-mail						. Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.
Considerações Gerais
1. A Polidioxanona (PDO) é um polímero sintético e biodegradável que é conhecido por ser um bio- estimulador de colágeno, ou seja, induz a nova formação de colágeno através de resposta infla- matória subclínica, O PDO em forma de fio traz uma nova abordagem que busca combinar um tratamento bioestimulador com um efeito lifting facial e corporal.
2. A duração do efeito é de 1 ano e meio à 2 anos. A degradação dos fios pode durar de 180 a 240 dias, porém o colágeno formado pode gerar resultados por até 2 anos.
3. Benefícios do tratamento: Melhora da textura da pele; Aumento do metabolismo cutâneo; Ativação da circulação linfática; Aumento da circulação dos tecidos circundantes; Estimulação dérmica e dos tecidos moles por um longo período; Criação de novo colágeno; Retarda o envelhecimento cutâneo; Remodelação; Elasticidade tecidual e efeito lifting e Hidratação da pele.
4. Procedimento:
Para a aplicação, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência o fio desejado é inserido na pele. Utiliza-se uma agulha ou cânula para a aplicação. A quantidade de fios varia por região e por objetivo, mas podem ser colocados de 3 a 20 fios por região.
O procedimento é relativamente rápido, demorando em torno de 20-45 minutos dependendo da área a ser tratada. Podem ser necessárias 3 a 4 sessões para se atingir os resultados esperados. Cada sessão pode ser feita com intervalos de 2 a 4 semanas, dependendo da área tratada.
5. Indicação:
· Pacientes da faixa etária de 25 a 35 anos – prevenção do envelhecimento da pele;
· Pacientes da faixa etária de 35 a 75 anos – tratamento do envelhecimento da pele;
· Envelhecimento;
· Flacidez facial e corporal;
· Perda de peso;
· Cicatrizes pós-acne e outras;
· Estrias,
· FDG (celulite).
6. Contra Indicações:
· Áreas previamente tratadas com preenchedores permanentes como silicone ou polimetilmetacrilato
(PMMA);
· Pacientes em uso de aspirina, vitamina E, cápsulas de óleo de peixe, anti-inflamatórios e anticoa-
gulantes, que deve ser interrompido dez dias antes do procedimento;
· Gravidez ou lactação;
· Uso de imunossupressores;
· Pacientes com história de quelóide e cicatrizes hipertróficas;
· Doenças relacionadas ao tecido conjuntivo;
· Doenças autoimunes;
7. Possíveis Complicações:
· Equimoses;
· Hematomas;
· Edema;
· Endurecimento ao longo do fio;
· Assimetrias e retrações;
· Pápulas e saída das extremidades dos fios;
· Migração e translucidez do fio;
· Cicarizes
· Infecções da pele;
· Necrose;
· Ausência de resultados.
8. Orientações Pós-procedimento:
· Compressas frias;
· Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;
· Não usar ácidos por 48 horas;
· Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento;
· Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;
· Dormi preferivelmente para cima;
· Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;
· Sem visitas ao dentista por 3 semanas;
· Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente;
· Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido;
· Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor
ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
· Alguns resultados já aparecerão logo na primeira sessão com melhora da flacidez e lifting facial e corporal. Melhores resultados são obtidos com o decorrer das sessões, notando-se progressiva melhora.
· O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de
sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as recomendações pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Cidade	UF Data	/	/ 	
Assinatura Cliente
PLANO DE APLICAÇÃO – FIOS DE PDO
	NOME:
Dados do Produto
Data de validade:	/	/ 	
Nº do lote: 	
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	IDADE:
RELATÓRIO
FACE E PESCOCO
COLO E MÃO
CORPORAL
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
	PROFISSIONAL:
	DATA:	/	/ 	
1. Compressas frias;
2. Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;
3. Não usar ácidos por 48 horas;
4. Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;
5. Dormi preferivelmente para cima;
6. Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;
7. Sem visitas ao dentista por 3 semanas;
8. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente;
9. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido;
10. Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao
sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA
	NOME:
	NASC.:
	RG:
	CPF:
	IDADE:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	UF:
	Profissão:
	Estado Civil:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
Histórico
	
	SIM
	NÃO
	QUAL/QUAIS?
	Fez tratamento estético anterior?
	
	
	
	Botox nos últimos 3 meses?
	
	
	
	Histórico de alergia a algum alimento, cosmético ou medicamento?
	
	
	
	Pratica atividadefísica?
	
	
	
	É fumante?
	
	
	
	É gestante? É lactante?
	
	
	
	Faz algum tratamento médico?
	
	
	
	Alguma doença ativa?
	
	
	
	Tratamento com antibiótico?
	
	
	
	Faz algum tratamento ou toma medicação para depressão?
	
	
	
	Costuma tomar sol?
	
	
	
	Usa protetor solar frequentemente?
	
	
	
	Está em tratamento ou já teve câncer?
	
	
	
	Cuidados diários e produtos em uso?
	
	
	
	Quelóide?
	
	
	
	Herpes?
	
	
	
	Hipertensão (pressão alta)?
	
	
	
	Hipotensão (pressão baixa)?
	
	
	
	Diabetes?
	
	
	
	Problemas cardíacos?
	
	
	
	Lúpus ou alguma doença auto-imune?
	
	
	
	Hepatite?
	
	
	
	Marca-passo?
	
	
	
	Epilepsia (convulsão)?
	
	
	
	Termo de Responsabilidade
	Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura Cliente
Intradermoterapia
SKINCADEMY
skincademy
@skincademy
51
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA
	NOME DO PACIENTE:
Região
Medidas Aproximadas
Início
 	 / 	
Final
 	 / 	
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
· Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)	 Andróide (maça)
· Celulite:  Grau 1	 Grau 2	 Grau 3	 Grau 4
Região:
· Estrias:  Ausentes	 Rubras (vermelhas)	 Albas (brancas)
Região:
· Flacidez Muscular:	 Ausente	 Presente
· Flacidez Tissular (pele):  Ausente	 Presente
Região:
· Edema:  Ausente	 Presente
· Fibrose:  Ausente	 Presente
Região:
· Gordura Localizada:	 Compacta	 Flácida
Regiões:
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA
	NOME DO PACIENTE:
	PRESENÇA
	Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
	Acromia
Melasma
	Efélides
Hipercromia
	Hipocromia
Ausente
	
	Manchas por alterações vascula
	Rosácea
Hematoma
	Eritema
Teleangectasias
	Petéquias
Ausente
	
	Formações sólidas:
	Ceratose
Comedão
	Verrugas
Pápula
	Necrose
Nódulo
	Millium
Ausente
	Formações com conteúdo líquido:
	Bolha
	Pústula
	Ausente
	
	Lesões de pele:
	Fissura
Ausente
	Descamação
Hiperqueratose
	Ulceração
	Crosta
	Sequelas:
	Atrofia
	Cicatriz
	Ausente
	
	Pelos:
	Hisurtismo
	Normal
	Ausente
	
	Outros:
	
	CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
	Quanto à hidratação:
	Desidratada
	Normal
	
	
	Quanto ao grau de oleosidade:
	Alípica
	Lipídica
	Seborréica
	Normal
	Quanto à espessura:
	Espessa
	Fina
	Fina
	Normal
	Fototipo:
	 I	 II	 III	 IV	 V
	Característica da pele:
	Sem rugas
Flacidez
	Rugas Dinâmicas
Fotoenvelhecimento
	Rugas Estáticas
	Sulcos
	SUGESTÃO DE TRATAMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA
Eu,					, portador(a) do R.G. nº			, C.P.F. nº			, telefone residencial ( )		, celular ( )	, telefone comercial ( )	, e-mail						. Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí- veis complicações.
Considerações Gerais
1. A Intradermoterapia é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse dado por via oral.
2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen- tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.
3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo, tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura- doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de morbidade e efeitos razoáveis.
4. Procedimento:
Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se o produto com agulha diretamente nas regiões previamente marcadas. A mescla dos medicamentos é realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.
5. Indicações:
A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:
· Lipodistrofia Ginóide (celulite);
· Flacidez Corporal ou Facial;
· Estrias;
· Envelhecimento Cutâneo;
· Gordura Localizada;
· Alopécia (calvície);
· Melasma.
6. Contra Indicações:
· Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas próximas;
· Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.
7. Possíveis Complicações:
· Dor (medicamentos, técnica);
· Vermelhidão;
· Inchaço local;
· Fibrose;
· Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);
· Hiperpigmentação;
8. Orientações após aplicação:
· Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
· Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
· Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
· Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo) tenham desaparecido;
· Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente;
· Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
· O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são
estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de
acordo com o resultado apresentado;
· O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão
de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.
· O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de
sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura Cliente
PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA
	NOME:
	IDADE:
	QUEIXA PRINCIPAL
	
	
	
	
	
	
	
	
	REGIÃO DE TRATAMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	PROTOCOLO
	
	
	
	
	
	
	
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	Data de aplicação
	
	
	
	
	
	Medida
	
	
	
	
	
	Peso
	
	
	
	
	
	Atendente
	
	
	
	
	
	Ass. Paciente
	
	
	
	
	
	Sessão
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	Ass. Paciente
	
	
	
	
	
	Sessão
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	Atendente
	
	
	
	
	
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FACE E PESCOÇO
COLO E MÃO
CORPORAL
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO Intradermoterapia
	PROFISSIONAL:
	DATA:	/	/ 	
	CONTATO:
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a
aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
4. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham desaparecido.
5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare- cerá espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
	NOME:
	NASC.:
	RG:
	CPF:
	IDADE:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	UF:
	Profissão:
	Estado Civil:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
Histórico
	
	SIM
	NÃO
	QUAL/QUAIS?
	Fez tratamento estético anterior?
	
	
	
	Botox nos últimos 3 meses?
	
	
	
	Histórico de alergia a algum alimento, cosmético ou medicamento?
	
	
	
	Pratica atividade física?
	
	
	
	É fumante?
	
	
	
	É gestante? É lactante?
	
	
	
	Faz algum tratamento médico?
	
	
	
	Alguma doença ativa?
	
	
	
	Tratamento com antibiótico?
	
	
	
	Faz algum tratamento ou toma medicação para depressão?
	
	
	
	Costuma tomar sol?
	
	
	
	Usa protetor solar frequentemente?
	
	
	
	Está em tratamento ou já teve câncer?
	
	
	
	Cuidados diários e produtos em uso?
	
	
	
	Quelóide?
	
	
	
	Herpes?
	
	
	
	Hipertensão (pressão alta)?
	
	
	
	Hipotensão (pressão baixa)?
	
	
	
	Diabetes?
	
	
	
	Problemas cardíacos?
	
	
	
	Lúpus ou alguma doença auto-imune?
	
	
	
	Hepatite?
	
	
	
	Marca-passo?
	
	
	
	Epilepsia (convulsão)?
	
	
	
	Termo de Responsabilidade
	Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura Cliente
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
skincademy
@skincademy
63
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
	NOME DO PACIENTE:
	
Região
	Medidas Aproximadas
	
	Início
 	 / 	
	Final
 	 / 	
	Braço
	
	
	Busto/Tórax
	
	
	Estômago
	
	
	Cintura
	
	
	Barriga
	
	
	Quadril
	
	
	Culote
	
	
	Coxa superior
	
	
	Coxa inferior
	
	
· Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)	 Andróide (maça)
· Celulite:  Grau 1	 Grau 2	 Grau 3	 Grau 4
Região:
· Estrias:  Ausentes	 Rubras (vermelhas)	 Albas (brancas)
Região:
· Flacidez Muscular:	 Ausente	 Presente
· Flacidez Tissular (pele):  Ausente	 Presente
Região:
· Edema:  Ausente	 Presente
· Fibrose:  Ausente	 Presente
Região:
· Gordura Localizada:	 Compacta	 Flácida
Regiões:
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
	NOME DO PACIENTE:
	PRESENÇA
	Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
	Acromia
Melasma
	Efélides
Hipercromia
	Hipocromia
Ausente
	
	Manchas por alterações vascula
	Rosácea
Hematoma
	Eritema
Teleangectasias
	Petéquias
Ausente
	
	Formações sólidas:
	Ceratose
Comedão
	Verrugas
Pápula
	Necrose
Nódulo
	Millium
Ausente
	Formações com conteúdo líquido:
	Bolha
	Pústula
	Ausente
	
	Lesões de pele:
	Fissura
Ausente
	Descamação
Hiperqueratose
	Ulceração
	Crosta
	Sequelas:
	Atrofia
	Cicatriz
	Ausente
	
	Pelos:
	Hisurtismo
	Normal
	Ausente
	
	Outros:
	
	CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
	Quanto à hidratação:
	Desidratada
	Normal
	
	
	Quanto ao grau de oleosidade:
	Alípica
	Lipídica
	Seborréica
	Normal
	Quanto à espessura:
	Espessa
	Fina
	Fina
	Normal
	Fototipo:
	 I	 II	 III	 IV	 V
	Característica da pele:
	Sem rugas
Flacidez
	Rugas Dinâmicas
Fotoenvelhecimento
	Rugas Estáticas
	Sulcos
	SUGESTÃO DE TRATAMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
Eu,					, portador(a) do R.G. nº			, C.P.F. nº			, telefone residencial ( )		, celular ( )	, telefone comercial ( )	, e-mail						. Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí- veis complicações.
Considerações Gerais
1. A Intradermoterapia pressurizada é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse dado por via oral.
2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen- tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.
3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo, tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura- doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de morbidade e efeitos razoáveis.
4. Procedimento:
Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se diretamente o produto nas regiões previamente marcadas. A aplicação é feita por um equipamento que injeta os ativos através do mecanismo de propulsão a jato de alta pressão descartando a neces- sidade de agulhas. A mescla dos medicamentos é realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.
5. Indicações:
A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:
· Lipodistrofia Ginóide (celulite);
· Flacidez Corporal ou Facial;
· Estrias;
· Envelhecimento Cutâneo;
· Gordura Localizada;
· Alopécia (calvície);
· Melasma.
6. Contra Indicações:
· Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas próximas;
· Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.
7. Possíveis Complicações:
· Dor (medicamentos, técnica);
· Vermelhidão;
· Inchaço local;
· Fibrose;
· Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);
· Hiperpigmentação;
8. Orientações após aplicação:
· Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
· Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
· Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
· Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo) tenham desaparecido;
· Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente;
· Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
· O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de acordo com o resultado apresentado;
· O resultado depende muito dos hábitosdo paciente durante o tratamento, tais como, ingestão
de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.
· O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de
sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura Cliente
PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
	NOME:
	IDADE:
	QUEIXA PRINCIPAL
	
	
	
	
	
	
	
	
	REGIÃO DE TRATAMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	PROTOCOLO
	
	
	
	
	
	
	
	RELATÓRIO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sessão
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	Data de aplicação
	
	
	
	
	
	Medida
	
	
	
	
	
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	Atendente
	
	
	
	
	
	Ass. Paciente
	
	
	
	
	
	Sessão
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	 	 / 	
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	Data de aplicação
	
	
	
	
	
	Medida
	
	
	
	
	
	Peso
	
	
	
	
	
	Atendente
	
	
	
	
	
	Ass. Paciente
	
	
	
	
	
	Sessão
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	Data de aplicação
	
	
	
	
	
	Medida
	
	
	
	
	
	Peso
	
	
	
	
	
	Atendente
	
	
	
	
	
	Ass. Paciente
	
	
	
	
	
	Sessão
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	Data de aplicação
	
	
	
	
	
	Medida
	
	
	
	
	
	Peso
	
	
	
	
	
	Atendente
	
	
	
	
	
	Ass. Paciente
	
	
	
	
	
	Sessão
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	Data de aplicação
	
	
	
	
	
	Medida
	
	
	
	
	
	Peso
	
	
	
	
	
	Atendente
	
	
	
	
	
	Ass. Paciente
	
	
	
	
	
	Sessão
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	Data de aplicação
	
	
	
	
	
	Medida
	
	
	
	
	
	Peso
	
	
	
	
	
	Atendente
	
	
	
	
	
	Ass. Paciente
	
	
	
	
	
	Sessão
	 	 / 	
	 	 / 	
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	Data de aplicação
	
	
	
	
	
	Medida
	
	
	
	
	
	Peso
	
	
	
	
	
	Atendente
	
	
	
	
	
	Ass. Paciente
	
	
	
	
	
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
	PROFISSIONAL:
	DATA:	/	/ 	
	CONTATO:
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a
aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
4. Não expôr ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham desa parecido.
5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare- cerá espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
ANAMNESE - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
	NOME:
	PRONTUÁRIO:
	DATA 1º CONSULTA:
	SEXO:
	IDADE:
1. Está grávida? 	
2. É lactante (amamenta)? 	
3. Sua pressão é: Baixa (	) Normal (	) Alta (	)
4. Tem Diabetes? 	
5. É portador (a) de doença auto-imune? 	
6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome: 	
7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais? 	
8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim (	) Não (	)
9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais? 	
10. Tem quelóide? Sim (	) Não (	)
11. Tem herpes? Sim (	) Não (	) 12.Tem câncer? Sim (	) Não (	)
13.Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim (	) Não (	) 14.Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim (		) Não (		)
15.Qual?			 16.Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim (	) Não (	)
17. Qual área deseja tratar?
18. Possui prótese ou marcapasso? Sim (	) Não (	)
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente / RG	Assinatura do Profissional
Jato de Plasma e Eletrocautério
SKINCADEMY
skincademy
@skincademy
73
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
	NOME DO PACIENTE:
	PRESENÇA
	Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
	Acromia
Melasma
	Efélides
Hipercromia
	Hipocromia
Ausente
	
	Manchas por alterações vascula
	Rosácea
Hematoma
	Eritema
Teleangectasias
	Petéquias
Ausente
	
	Formações sólidas:
	Ceratose
Comedão
	Verrugas
Pápula
	Necrose
Nódulo
	Millium
Ausente
	Formações com conteúdo líquido:
	Bolha
	Pústula
	Ausente
	
	Lesões de pele:
	Fissura
Ausente
	Descamação
Hiperqueratose
	Ulceração
	Crosta
	Sequelas:
	Atrofia
	Cicatriz
	Ausente
	
	Pelos:
	Hisurtismo
	Normal
	Ausente
	
	Outros:
	
	CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
	Quanto à hidratação:
	Desidratada
	Normal
	
	
	Quanto ao grau de oleosidade:
	Alípica
	Lipídica
	Seborréica
	Normal
	Quanto à espessura:
	Espessa
	Fina
	Fina
	Normal
	Fototipo:
	 I	 II	 III	 IV	 V
	Característica da pele:
	Sem rugas
Flacidez
	Rugas Dinâmicas
Fotoenvelhecimento
	Rugas Estáticas
	Sulcos
	SUGESTÃO DE TRATAMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO
	NOME:
	RG:
	CPF:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	Estado:
O procedimento de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO é eficaz para o tratamento de diversas disfunções estéticas, entretanto não se pode garantir que um determinado resultado do procedimento, depen- dendo de seu grau de comprometimento. Além disso, a natureza do procedimento de ELETROCAUTÉRIO pode requerer várias sessões para atingir o resultado desejado.
Declaro ainda, que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo:
a) Quais os benefícios em potencial do procedimento adotado;
b) A possibilidade do sucesso do tratamento dependerá dos fatores como: resposta fisiológica individual do cliente ao estímulo recebido com o JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO; e cuidados individuais pós-tratamento;
c) Da possível necessidade de se repetir o procedimento várias vezes;
d) Podem ocorrer eventuais e possíveis complicações durante e após o tratamento, tais como:
1. Sensação de dor local (até cerca de 5 dias pós-tratamento), calor, ardência ou coceira durante ou após o tratamento;
2. Incidência de eritema ou púrpuras (manchas vermelhas);
3. Hiperemia/eritema (vermelhidão), que pode permanecer até cerca de 7 dias pós tratamento;
4. Pode ocorrer a incidência de edema e/ou bolhas em virtude do aumento de temperatura na pele;
5. Pode haver formação de crostas, que usualmente “caem” num intervalo de 1 semana. De forma alguma manipule ou retire as crostas propositalmente, isso pode ocorrer em cicatrização irregular e gerar manchas e cicatrização irregular;
6. Há risco de queimaduras com o uso dos equipamentos de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO;
7. Podem ocorrer manchas escuras (principalmente em caso de exposição ao sol/claridade sem proteção), ou manchas claras;
8. Pode haver aparecimento de HERPES no local da aplicação ou em locais próximos;
e) Há necessidade de avaliação e documentação fotográfica do local onde será aplicado o
ELETROCAUTÉRIO, além das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão apenas para avaliação e estudo do procedimento.
f) Há possibilidade de não se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do trata- mento;
g) É importante não se expor ao sol antes e durante o tratamento, pois o risco de incidência de manchas é muito grande;
h) Recomenda-se o cuidado para não tocar a área tratada com locais contaminados (cabelo, roupas, toalhas usadas, animais, mãos sujas, etc.), pois podem infectar a região;
Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultadoscaso não cumpra as orientações que me foram dadas.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente	Assinatura do Profissional
TRATAMENTO PRESCRITO - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
	SESSÕES
	REGIÕES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA
	
	
	
	
	
	
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anterior- mente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente	Assinatura do Profissional
CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
	DATA
	EQUIPAMENTO PONTEIRA
	NÍVEL DE ENERGIA
	TÉCNICA DE APLICAÇÃO
	ÁREA DE APLICAÇÃO
	ASSINATURA DO CLIENTE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PARA TRATAMENTO PÓS- PROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
Em procedimentos dos quais se formam processos inflamatórios (carbonização) são necessários cuidados especiais no dia a dia, quanto a fase de recuperação e restauração da pele:
1. Durante os 3 ou 4 dias a pele fica sensível e poderá sentir calor, tensionamento, inchaço e eritema (vermelhidão), neste período pode usar compressa fria de soro fisiológico e água termal e hidratante adequado conforme orientação profissional;
2. Não lave a região tratada com água quente e nem use sabonetes alcalinos (tipo de barras), somente use o higienizador recomendado pelo profissional;
3. Não use maquiagem durante 1(uma) semana;
4. Não use filtro solar por no mínimo 24hs;
5. Evitar contato com animais;
6. Evitar tocar as mãos na área tratada sem que elas estejam limpas;
7. Não esfregar ou “cutucar” a pele, ou usar produtos “abrasivos” como ácidos e esfoliantes enquanto a pele estiver em processo de cicatrização (o tempo varia de acordo com o tipo de tratamento); pergunte sempre ao profissional se tiver dúvidas;
8. No caso de tratamento corporal, cuidado para que a região para fiquem em contato com roupas, cabelos, etc., pois pode haver contaminação e cuidado com atrito, pode aumentar a inflamação;
9. Recomenda-se lavar a região tratada com o sabonete recomendado pelo profissional (de preferência, com ação calmante hidratante e bactericida);
10. Aplicar os produtos indicados após o procedimento (calmantes, antissépticos e regeneradores), seguindo sempre a orientação do profissional que lhe atendeu;
11. Nos três primeiros dias utilizar os produtos recomendados por no mínimo 2 vezes ao dia; após isso, aguardar um pouco até o calmante ser absorvido (total ou parcialmente) e por cima, aplicar o filtro solar de acordo com seu tipo de pele que está liberado para uso após 24hs sendo ideal 48h. após o procedimento. Se houver dúvidas consulte seu profissional;
12.A partir do 4º ou 5º dia, pós-procedimento, o uso do calmante (se já não houver ardor, queimação ou dor) pode ser encerrado. A partir daí, deve-se dar preferência aos produtos regeneradores/cicatri- zantes;
13. Não remova as crostas (“casquinhas”) geradas no tratamento, pois estas protegem a pele e facilitam a cicatrização;
14. Pelo menos até 4 semanas após o procedimento, não expor a pele ao sol, principalmente sem o uso do filtro solar. (Obs.: até a luz visível pode causar manchas, como lâmpadas, celular, computador, televisão, entre outros, use o filtro quando se expor aos eletrônicos);
15. No caso de estrias, cuidado com roupas apertadas e atritos na região trabalhada;
16. No caso de mãos, não usar luvas nem produtos químicos que possam aumentar o processo inflamatório; 17.Qualquer percepção diferente, ou dúvidas sobre as reações da sua pele, consulte imediatamente seu
profissional;
Declaro ter lido atentamente a presente orientações, entendido totalmente o seu conteúdo.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente	Assinatura do Profissional
ANAMNESE - MICROAGULHAMENTO
	NOME:
	NASC.:
	RG:
	Sexo:
	IDADE:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	UF:
	Profissão:
	Estado Civil:
	Email:
	Tel.: (	)	Celular: (	)
	PASSO 1
	O que mais te incomoda?
	Já realizou procedimentos estéticos? Sim Não Quais?
	Houve melhora?
	Já fez cirurgia? Sim Não Quais?
	PASSO 2
	Hábitos alimentares:
	Faz acompanhamento alimentar? Sim Não
	Tem ganho ou perca de peso com facilidade? Sim Não
	Possui intolerância alimentar? Sim Não
	Funcionamento do intestino:
	Frequência:
	Quantidade de ingestão de água por dia: 500ml 1l 2l 3l Obs.:
	Retém líquido? Sim Não Obs.:
	Ingere bebida alcóolica? Sim Não Frequência:
	É tabagista? Sim Não Obs.:
	Tem ansiedade ou stress? Sim Não Obs.:
	Como é o seu sono?
	Horas dormidas:
	Quando dorme menos, sente compulsão ou alteração na alimentação? Sim Não
	Obs.:
	Possui problemas digestivos? Sim Não Quais?
	Faz tratamento?
	Tem gastrite ou refluxo? Sim Não
	PASSO 3
	Passou por alguma gestação? Sim Não Quantas?
	Está amamentando? Sim Não Obs.:
	Possui diástase abdominal? Sim Não Obs.:
	Pratica atividade física? Sim Não Qual?
	Frequência:
	PASSO 4
	Faz algum tratamento médico? Sim Não Quais?
	Faz uso de medicação? Sim Não Qual?
	Faz uso de antidepressivos? Sim Não Qual?
	Alergias? Sim Não Quais?
	
	Faz uso de cosméticos? Sim Não Quais?
	
	Faz uso de neutracêuticos? Sim Não Quais?
	
Microagulhamento
SKINCADEMY
skincademy
@skincademy
81
	PASSO 5
	Como é seu ciclo menstrual?
	Faz uso de anticoncepcional? Sim Não Qual?
	Faz uso de DIU? Sim Não Qual?
	Possui Síndorme do Ovário Policístico? Sim Não Está em tratamento? Sim Não
	PASSO 6
	Realizou exames laboratoriais recentes? Sim Não Quais?
	
	Houve alguma alteração? Sim Não Qual?
	
	Alteração no colesterol? Sim Não Obs.:
	
	Deficiência de vitaminas? Sim Não Obs.:
	
	Cabelos e unhas frágeis? Sim Não Obs.:
	
	Anemia? Sim Não Obs.:
	
	Algum tipo de alteração hepática? Sim Não Obs.:
	
	Algum problema circulatório? Sim Não Obs.:
	
	Algum problema renal? Sim Não Obs.:
	
	PASSO 7
	Possui alteração hormonal? Sim Não Quais?
	
	Alteração hormônios tireoidianos? Sim Não Qual?
	
	Alteração nos níveis de cortisol? Sim Não Obs.:
	
	Possui diabetes? Sim Não Obs.:
	
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente	Assinatura do Profissional
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - MICROAGULHAMENTO
	NOME DO PACIENTE:
Região
Medidas Aproximadas
Início
 	 / 	
Final
 	 / 	
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
· Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)	 Andróide (maça)
· Celulite:  Grau 1	 Grau 2	 Grau 3	 Grau 4 Região:
· Estrias:  Ausentes	 Rubras (vermelhas)	 Albas (brancas) Região:
· Flacidez Muscular:	 Ausente	 Presente
· Flacidez Tissular (pele):  Ausente	 Presente Região:
· Edema:  Ausente	 Presente
* Fibrose:  Ausente	 Presente Região:
· Gordura Localizada:	 Compacta	 Flácida Regiões:
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - MICROAGULHAMENTO
	NOME DO PACIENTE:
	PRESENÇA
	Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
	Acromia
Melasma
	Efélides
Hipercromia
	Hipocromia
Ausente
	
	Manchas por alterações vascula
	Rosácea
Hematoma
	Eritema
Teleangectasias
	Petéquias
Ausente
	
	Formações sólidas:
	Ceratose
Comedão
	Verrugas
Pápula
	Necrose
Nódulo
	Millium
Ausente
	Formações com conteúdo líquido:
	Bolha
	Pústula
	Ausente
	
	Lesões de pele:
	Fissura
Ausente
	Descamação
Hiperqueratose
	Ulceração
	Crosta
	Sequelas:
	Atrofia
	Cicatriz
	Ausente
	
	Pelos:
	Hisurtismo
	Normal
	Ausente
	
	Outros:
	
	CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
	Quanto à hidratação:
	Desidratada
	Normal
	
	
	Quanto ao grau de oleosidade:
	Alípica
	Lipídica
	Seborréica
	Normal
	Quanto à espessura:
	EspessaFina
	Fina
	Normal
	Fototipo:
	 I	 II	 III	 IV	 V
	Característica da pele:
	Sem rugas
Flacidez
	Rugas Dinâmicas
Fotoenvelhecimento
	Rugas Estáticas
	Sulcos
	SUGESTÃO DE TRATAMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA MICROAGULHAMENTO
	NOME:
	RG:
	CPF:
	Endereço:
	Bairro:
	Cidade:
	Estado:
1. Estou ciente de que este procedimento provoca microlesões na superfície da pele e como consequ- ência, o processo de reparação libera fatores de crescimento e demais células que estimularão a produção de colágeno que será depositado sob a superfície da pele;
2. O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o tratamento e entendo que podem ser necessárias algumas sessões para alcançar o resultado desejado;
3. O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de fazer perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado de que o objeto do proce- dimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir, e que o resultado possa não corresponder às minhas expectativas ou metas;
4. Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profis- sional respeitável não pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada escrita ou verbalmente nenhuma garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também entendo as limitações deste procedimento. Eu entendo as possíveis complicações da terapia de indução de colágeno/Microagulhamento:
a. Eritema: a pele pode ficar vermelha por até sete dias após o tratamento. A maquiagem só poderá ser usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 4 horas do procedi mento e seu uso deverá continuado durante toda proposta do tratamento;
b. Entendo que a pele pode permanecer irritada e quente e com sensação de queimadura de sol e que isso é normal e esperado;
c. Entendo que hematomas (roxos) podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz uso de agulhas maiores que 1 mm;
d. Hiperpigmentação: um pequeno número de pacientes pode experimentar uma hiperpigmentação (escurecimento) da superfície da pele (especialmente se ela não estiver protegida dos raios solares). Esse sintoma desaparecerá em algumas semanas, e poderá ser tratado com um despigmentante que será indicado pelo profissional;
5. Declaro que recebi um guia com orientações pré e pós-procedimentos e estou ciente de que as mesmas deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim realizados;
6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática, além, de ser uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das informações pres- tadas e necessárias ao meu entendimento da conduta proposta;
7. Se paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando;
8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica;
9. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento que irei me submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura Cliente
CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - MICROAGULHAMENTO
	REGISTRO ANVISA
	ROLLER / DERMAPEN / INFUSION
	NÚMERO DE AGULHAS
	COMP AGULHAS
(mm)
	ASSINATURA DO CLIENTE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
TRATAMENTO PRESCRITO
	SESSÕES
	REGIÕES
	
	
	
	
	
	
	
	
PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA
	
	
	
	
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anterior- mente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente	Assinatura do Profissional/Avaliador (a)
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PRÉ E PÓS SESSÃO DE MICROAGULHAMENTO
	PROFISSIONAL:
	DATA:	/	/ 	
	CONTATO:
1. No dia do procedimento evite marcar compromissos sociais, pois a pele estará vermelha e edema- ciada;
2. No dia do procedimento venha com o couro cabeludo ou pele higienizado (dependendo do local da aplicação);
3. Suspenda cosméticos com ácidos 3 dias antes da aplicação;
4. Faça o acompanhamento prévio que foi prescrito para melhor resultado;
5. Evite passaras mãos na região tratada após o procedimento;
6. Não vá a praia, piscina ou sauna nas primeiras 24 horas;
7. Não utilize nenhum cosmético sem autorização e conhecimento do seu profissional;
8. Não utilize filtro solar antes de 4 horas, o ideai é que vocé aguarde 24 horas;
9. Aguarde 24 horas para usar maquiagem;
10. Evite exposição ao sol durante o tratamento;
11. Não use secador com vento quente ou pranchas nas primeiras 24 horas, no caso de aplicações capilares. Escove cuidadosamente os cabelos nos primeiros dias após a aplicação;
12. É possível ficar com a pele sensível nos primeiros dias e com sensação de repuxamento, hidrate ao máximo que puder;
13. Não falte as sessões pós-procedimentos recomendadas pelo profissional, elas fazem parte do seu plano de tratamento e são importantes para o sucesso da terapia;
14. Cuidado com contato com aramais e crianças pequenas nas primeiras 4 horas (evite lambidas, mãos sujas em contato com a região).
15. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica.
ANAMNESE - REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER
	NOME:
	PRONTUÁRIO:
	DATA 1º CONSULTA:
	SEXO:
	IDADE:
1. Tamanho em Cm:	Altura:	Largura 	
2. Local da Tatuagem ou despigmentação: 	
3. Cores: 	
4. Tempo da tatuagem: 	
5. Houve retoque: Sim (	) Não (	) Tempo do retoque 	
6. Esta Tatuagem está cobrindo outro desenho anterior: Sim (	) Não (	)
7. Quando foi feita a cobertura: 	
8. Faz uso de medicamentos: Sim (	) Não (	) Quais: 	
9. Alergias: Sim (	) Não (	) Qual medicamento: 	
10. Tem Quelóide: Sim (	) Não (	)
11. Motivo da remoção: 			 12.É portador de doença auto-imune: Sim (	) Não (	)
13. É hipertenso: Sim (	) Não (	)
14. Faz acupuntura com agulhas de ouro: Sim (	) Não (	) 15.É portador de artrite reumatoide: Sim (	) Não (	)
16. Faz uso de medicamentos contendo sais de ouro: (Crisinor®, Miocrinsina®,Solganal®,Ridaura®,etc). Sim (	) Não (	)
17. Tem Diabete: Sim (	) Não (	)
Cidade	UF	Data	/	/ 	
Assinatura do Paciente / RG	Assinatura do Profissional
Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser
SKINCADEMY
skincademy
@skincademy
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TERMO DE CONSENTIMENTO
REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER
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1. O processo de remoção de tatuagem foi aprovado e registrado pela ANVISA como equipamento da saúde, que possui energia de alta intensidade e descarrega em forma de pulsos extremamente curtos uma luz, que passam através da pele que fragmenta e as partículas do pigmento;
2. Os seguintes pontos foram especificamente esclarecidos:
Várias sessões podem ser necessárias, a utilização de óculos de segurança é necessária durante a sessão a fim de proteger os olhos;
3. Os possíveis riscos e complicações, embora raros, incluem, não sendo limitados a queimaduras e/ ou bolhas, dor, insatisfação com resultados imediatos, vermelhidão e inchaços localizados e alteração de pigmentação, cicatrizes hipertróficas ou queloides, embora raros, podem resultar caso o paciente não siga as orientações do pós laser e se exponha ao sol;
4. Não é possível dar garantias de resultados e números de sessões necessárias, tendo em vista que tais resultados, podem variar em decorrência de vários fatores e não da atuação do laser e de seu operador;
5. Ao fim do tratamento é comum ocorrer hipocromia (branqueamento) da pele no local da tatuagem. Certas precauções são necessárias como: evitar exposição solar e não arrancar as casquinhas;
6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática,