Problemas Mentais e de Comportamento "Mundo estranho"

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Matheus dos Santos Correia 
UniFG – Medicina (Problemas Mentais e de Comportamento) 
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SITUAÇÃO PROBLEMA 03 – MUNDO ESTRANHO 
1. Entender os principais transtornos de psicóticos. 
DELÍRIOS: (alterações do pensamento) são crenças fixas e falsas que se mantem apesar 
das evidencias contrarias. Seu conteúdo pode ser persecutório (acredita que está sendo 
perseguido, assediado), de referência (acredita que comentários, gestos e estímulos são 
direcionados a própria pessoa), de grandeza (acredita ser muito famoso, muito rico), 
erotomaníacos (acredita que alguém está apaixonada por ele), niilistas (acredita que 
acontecerá uma tragédia) e somáticos (acredita que os órgãos internos podem ser 
fragmentados ou que não possui cérebro). 
ALUCINAÇÕES: (alterações dos sentindos) são alterações na sensopercepção. O indivíduo 
tem experiências semelhantes à percepção que ocorrem sem um estímulo externo. São vívidas, 
claras e involuntárias. Logo, por exemplo, o indivíduo com alucinação visual vê coisas que não 
estão lá; aqueles com alucinações auditivas ouvem vozes e estímulos sonoros que não existem 
fisicamente. 
1. TRANSTORNO DELIRANTE PERSISTENTE 
O transtorno delirante persistente é essencialmente caracterizado pela presença de uma 
ideia delirante fixa e inabalável. 
Os delírios podem ser persecutórios, grandiosos, de ciúmes, erotomaniacos entre outros. E 
os sintomas diferem do delírio esquizofrênico devido a natureza não bizarra de seus delírios e a 
ausência de alucinações proeminentes e embotamento afetivo. 
A resposta emocional do paciente ao sistema delirante é congruente e adequada ao 
conteúdo dos delírios. A personalidade permanece intacta ou sofre um comprometimento 
mínimo. 
Os pacientes são frequentemente desconfiados e hipervigilantes, o que pode levar ao 
isolamento social, apesar da capacidade de funcionamento social. 
A idade de início varia entre 20 e 90 anos, com idade média em torno dos 40 anos e sua 
etiologia é desconhecida. 
O diagnóstico diferencial deve ser feito com transtorno psicótico devido a uma condição 
médica geral ou induzido por substâncias. 
O transtorno tende a ser crônico e sem remissões. O tratamento inclui uso de antipsicóticos 
em baixas doses, particularmente pimozida, e psicoterapia 
2. TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME 
Caracteriza-se por um quadro idêntico em todos os aspectos ao da esquizofrenia, exceto 
pela duração de seus sintomas de no mínimo um mês, porém menor que seis meses com retorno 
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ao funcionamento normal. Quando os sintomas persistem, o diagnóstico deve ser substituído 
pelo de esquizofrenia. 
É mais frequente em adolescentes e adultos jovens e o diagnóstico diferencial é igual ao 
da esquizofrenia. 
Os aspectos de bom prognóstico incluem ausência de afeto embotado, bom 
funcionamento pré-mórbido, menor duração e início agudo. 
Os antipsicóticos devem ser utilizados para o tratamento dos sintomas psicóticos, porém 
cessados estes, após 3-6 meses, costuma haver resposta rápida à medicação. 
3. TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO 
É definido por um transtorno no qual tanto os sintomas afetivos quanto os esquizofrênicos 
são igualmente proeminentes, de tal modo que não pode ser diagnosticado como 
esquizofrenia nem transtorno de humor. 
O paciente, portanto, reúne critérios para um episódio depressivo maior ou episódio 
maníaco juntamente com critérios para a fase ativa da esquizofrenia. 
É necessário a presença de delírios ou alucinações, por pelo menos duas semanas na 
ausência de sintomas afetivos. Além disso, os sintomas afetivos devem estar presentes por uma 
parcela substancial dos períodos psicóticos ativo e residual. 
O curso clinico pode variar de exacerbações e remissões a um curso deteriorante em 
longo prazo. O uso de antidepressivos e estabilizadores de humor devem ser empregados, e os 
antipsicoticos são utilizados somente para controle em curto período. 
4. TRANSTORNO PSICÓTICO BREVE 
O transtorno também conhecido como transtorno psicótico agudo polimorfo é 
caracterizado por sintomas que duram menos de um mês e ocorrem após um estresse evidente 
na vida do paciente. 
Os sintomas são semelhantes aos de outros transtornos psicóticos, porem com mais 
instabilidade, volatilidade e desorientação. 
A duração deve ser maior que um dia e menor que um mês. Alguns indicadores de bom 
prognostico incluem história familiar negativa para esquizofrenia e curta duração dos sintomas. 
O tratamento deve ser feito com benzodiazepínicos e o uso de antipsicóticos pode ser 
desnecessário. 
5. TRANSTORNO ESQUIZOTÍPICO 
É caracterizado por um comportamento excêntrico e por alterações do pensamento e do 
afeto que se assemelham aquelas da esquizofrenia, sem que haja, sinais de esquizofrenia. 
A sintomatologia pode apresentar inapropriação de afeto, com tendência ao retraimento 
social, comportamento excêntrico e ideias bizarras que não se caracterizam francamente 
delirantes.O início é insidioso e sua evolução corresponde em geral a de um transtorno de 
personalidade. Tanto que o SSM V inclui esse transtorno como de personalidade. No entanto, o 
CID-10 classifica-o entre os transtornos psicóticos. 
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2. Compreender a epidemiologia, os tipos, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico, 
diagnóstico da esquizofrenia. 
A esquizofrenia é uma entidade psiquiátrica que engloba um grupo de transtornos com 
etiologias heterogêneas e inclui síndromes psiquiátricas variáveis. Os sinais e sintomas podem 
variar e incluem alterações na percepção, emoção, cognição, pensamento e 
comportamento. O curso da esquizofrenia é normalmente longo, geralmente, começa 
antes dos 25 anos de idade e perpetuam por toda a vida. Como falaremos a diante o 
desenvolvimento lento e gradual da esquizofrenia pode ser marcado por uma fase 
prodrômica ou pré-mórbita que a família encontra dificuldades para interpreta-la. 
Um início precoce da esquizofrenia está presente no sexo masculino, sendo marcado 
por um início por volta dos 20 anos de idade. Normalmente, esta forma precoce apresenta 
menos ajustamento pré-mórbido e mais evidência de anormalidades estruturais do cérebro, 
maior prejuízo cognitivo e pior prognóstico. Por outro lado, o início mais tardio pode ser 
evidenciado nas mulheres as quais possuem menos evidências de anormalidades estruturais 
do cérebro ou prejuízo cognitivo, sendo um marcador de melhor prognóstico. 
Aqui iremos abordar hipóteses que tentam explicar o desenvolvimento dos sinais e 
sintomas e a desregulação evidenciada em alguns pacientes com esse tipo de afecção. 
Vale destacar que a natureza essencial da esquizofrenia ainda não foi esclarecida. O DSM-
5 traz como efeito de diagnóstico alguns transtornos que podem estar inclusos no espectro 
da esquizofrenia. Ainda, como todo transtorno psiquiátrico, não dispomos de um exame 
laboratorial para sua confirmação. 
A esquizofrenia é marcada por um transtorno com presença de psicose. A definição de 
psicose seria a presença de delírios ou alucinações proeminentes sem crítica por parte do 
paciente. Ainda podemos associar o discurso desorganizados, comportamento 
desorganizado ou catatônico. Desse modo, o termo psicótico refere-se a um amplo 
comprometimento da compreensão da realidade. 
EPIDEMIOLOGIA 
 A esquizofrenia apresenta uma prevalência de 1% na população mundial, surgindo, 
geralmente, antes dos 25 anos e sem predileção por qualquer camada sociocultural. Ela é 
igualmente prevalente em homens e mulheres, a diferença dos gêneros se refere ao início e 
ao curso da doença, sendo mais precoce nos homens. Alguns estudos apontam que os 
homens apresentam maior probabilidade de sofrer de sintomas negativos quando 
comparados com as mulheres. 
A partir do uso de psicofármacos, associado a políticas de portasabertas dos hospitais 
e a desinstitucionalização dos hospitais públicos os pacientes esquizofrênicos puderam se 
casar e ter filhos. Com efeito, pode-se observar que os parentes biológicos de primeiro grau 
apresentam um risco de 10 vezes maior de desenvolver a doença, quando comparados com 
a população geral. 
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Como os pacientes psiquiátricos também são seres humanos, nem só de condições 
psiquiátricas eles vivem. Podemos notar um aumento da mortalidade desses indivíduos. Tal 
fato pode ser justificado da dificuldade de realizar um diagnóstico para essas demais 
condições. Podemos falar aqui do preconceito que esses indivíduos sofrem acerca dos 
sintomas somáticos apresentados nas consultas médicas. 
Os pacientes esquizofrênicos apresentam uma prevalência 50% maior de abuso de 
substâncias que não tabaco. Alguns estudos apontaram a relação entre o uso de Cannabis 
e esquizofrenia, devido essa droga aumentar os sintomas psicóticos. 
A prevalência da esquizofrenia pode ser constatada em populações onde a densidade 
populacional ultrapassam a casa de 1 milhão de habitantes. Justificativas para esse fato 
sugerem que os estressores sociais do contexto urbano afetam o desenvolvimento da 
doença e aumento risco. 
Como qualquer outra doença de curso lento e gradual, a esquizofrenia acarreta para 
o país uma demanda alta de recursos não só humanos, quanto financeiros, impactando 
diretamente a economia. Isso porque, a doença requer tratamento hospitalar, clínico, 
reabilitação e sistemas de apoios contínuos. 
ETIOLOGIA 
Os fatores genéticos envolvido na doença apresentam uma relação de aumento da 
frequência do seu surgimento em parentes biológicos com o diagnóstico de esquizofrenia. O 
papel dos fatores genéticos, pode ser visto de forma diferente em parentes de segundo ou 
terceiro grau. Alguns dados ainda apontam que a idade do pai pode interferir no surgimento 
da doença. Desse modo, foi verificado que indivíduos esquizofrênicos nascidos com pai mais 
de 60 anos eram mais vulneráveis a desenvolver tal transtorno. 
• Fatores bioquímicos: 
A hipótese da dopamina resulta do aumento excessivo da atividade dopaminérgica em 
pacientes esquizofrênicos. Tal hipótese tem como base a eficácia dos antipsicóticos e 
antagonistas dos receptores de dopamina e a ação dos agentes dopaminérgicos no 
desenvolvimento dos sinais e sintomas da doença. Quando falamos da dopamina, devemos 
sempre lembrar das vias as quais englobam a mesocortical e a mesolímbica. A mesocortical 
apresentam uma distribuição de receptores D1 (D1 e D5), enquanto a mesolímbica 
apresentam uma distribuição dos receptores D2 (D2, D3, D4). O receptor de D1 está 
relacionado com os sintomas negativos da esquizofrenia, sendo que podemos evidenciar 
uma redução de sua atividade durante o curso da doença. Por outro lado, os receptores D2 
apresentam uma atividade aumentada na doença. Tais receptores concentrados na 
amígdala e no hipocampo apresentam a capacidade de reduzir a produção do GABA. Uma 
vez que temos redução do GABA, temos a redução da inibição realizada pelo mesmo, logo 
produção da ativação. Sendo assim, o aumento da atividade do D2 inibe a inibição do 
GABA. Desse modo, o hipotálamo centro de aferências sensoriais e o tálamo é facilmente 
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excitável e promovendo o surgimento dos sintomas positivos da doença (delírios e 
alucinações). 
 
 
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A hipótese da serotonina decorre dos sintomas positivos e negativos frente a atividade 
excessiva da serotonina. Desse modo, o uso de antipsicóticos antagonistas da serotonina 
evidenciou uma diminuição dos sintomas positivos em pacientes crônicos. Podemos abordar 
ainda os efeitos psicóticos do LSD que estimula a via serotoninérgica e produz tais sintomas. 
O receptor envolvido nesse processo é o 5-HT2A (mecanismo de ação direta dos 
antipsicóticos atípicos). 
A hipótese glutamatérgica relaciona a redução do glutamato e surgimento da psicose 
da esquizofrenia. Estudos pós mortem evidenciaram uma redução dos níveis de glutamato 
no córtex frontal e hipocampo. 
• Neuropatologia 
Ao final do século XX pesquisadores deram passos significativos para a associação de 
alterações neuroanatômicas com o processo da esquizofrenia. Os estudos concentraram no 
papel do sistema límbico, gânglios da base, córtex cerebral, tálamo e tronco cerebral. Há 
uma intensa perda de volume cerebral que pode resultar de uma densidade reduzida de 
axônios, dendritos e sinapses que medeiam as funções associativas do cérebro. 
Estudos de imagem com TC mostrou um alargamento dos ventrículos laterais e do 
terceiro ventrículos, associado a essa redução do volume cortical. Há também a evidência 
que aponta para uma redução da simetria dos lobos temporal, frontal e occipital. 
• Psiconeuroimunologia 
Anormalidades imunológicas foram associadas em indivíduos com esquizofrenia. Tais 
alterações são: redução da produção de IL-2 pelas células T, redução do número e 
responsividade dos linfócitos periféricos e reatividade celular e humoral anormal. Ainda há a 
presença de anticorpos direcionados ao cérebro. Tais alterações se assemelham a um efeito 
de um vírus neurotóxico e a um transtorno autoimune. 
QUADRO CLÍNICO 
Quando falamos de esquizofrenia devemos ter em mente três questões fundamentais. 
(1) nenhum sinal ou sintoma clínico é patognomônico para esquizofrenia, pois muitos podem 
estar presentes em outros transtornos psiquiátricos ou neurológicos; (2) os sintomas do 
paciente mudam ao longo do tempo; (3) devemos sempre levar em conta o nível de 
escolaridade do paciente, sua capacidade intelectual e sua identidade cultural. 
Quando falamos de esquizofrenia vem a pergunta: existe algum sinal ou sintoma que 
podemos prever o surgimento da doença? Na esquizofrenia temos o que chamaos de 
história pré-mórbida típica a qual pode ser caracterizada como uma fase prodrômica até a 
fase típica da doença. Normalmente, os pacientes são caracterizados como quietos, 
passivos e introvertidos; na infância apresentam poucos amigos; adolescentes não tem 
amigos nem interesses românticos e evitam a prática de esportes preferindo filmes, televisão, 
música ou games do que participar de atividades sociais. 
 
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• Exame do estado mental 
O aspecto geral do indivíduo com esquizofrenia geralmente está associado a uma 
aparência desleixada, ausência de cuidados próprios. O comportamento pode se 
apresentar de forma agitada ou violente, até mesmo, apresentando quadros de catatonia 
com posturas bizarras, negativismo e obediência automática. 
Quanto a afetividade do paciente normalmente podemos encontrar o embotamento 
e a inapropriação do afeto. Indiferença afetiva – falta de expressão facial – serve de 
diferenciação com outros transtornos. 
Quanto a sensopercepção as experiências alucinatórias ganham grande relevância. 
Geralmente, as alucinações são mais comuns as auditivas com vozes ameaçadoras. Pode-
se evidenciar alucinações cenestésicas com percepções alteradas dos órgãos e do 
esquema corporal, por exemplo, sentir que o cérebro está encolhendo ou que o fígado está 
despedaçando. Alucinações visuais, táteis, olfativas e orgânicas também podem estar 
presentes, geralmente indicam uma síndrome psicorgânica ou psicose desencadeada por 
drogas. 
O pensamento do paciente pode evidenciar o delírio como sua principal alteração. 
Geralmente, os conteúdos persecutórios, autorreferentes (grandeza), religiosos ou grandiosos 
estão presentes. Os pacientes apresentam a sensação de que tem seus pensamentos e 
comportamentos controlados por alguma entidade externa. Quanto a linguagema 
presença de neologismos e ecolalia (capacidade de fazer rimas) estão presentes. 
• Sintomas negativos da esquizofrenia 
Os sintomas negativos estão relacionados com a perda das funções psíquicas e por um 
empobrecimento global da vida psíquica e social do indivíduo. Eles são: (1) embotamento 
afetivo – perda da capacidade de sintonizar afetivamente com as pessoas; (2) retração 
social; (3) empobrecimento da linguagem e do pensamento; (4) diminuição da fluência 
verbal; (5) diminuição da vontade; (6) autonegligência – falta de higiene e cuidado consigo 
mesmo; (7) lentificação psicomotora. 
Os sintomas positivos são definidos como manifestações produtivas do processo 
esquizofrênico. Eles são: (1) alucinações auditivas; (2) ideias delirantes paranoides; (3) 
comportamento bizarro; (4) agitação psicomotora; (5) ideias bizarras; (6) produções 
linguísticas. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é fenomenológico, seguindo a partir da observação e descrição do 
paciente. Desse modo, baseia-se no reconhecimento do conjunto de sinais e sintomas 
associados ao prejuízo social ou ocupacional. Atualmente, não existe nenhum exame 
complementar para confirmação diagnóstica. 
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3. Abordar o mecanismo de ação, indicação e contraindicação e efeitos adversos dos 
antipsicóticos. 
O tratamento da esquizofrenia e seus tipos se baseia no uso de antipsicóticos, também 
chamados de neurolépticos. Devemos ter em mente seguindo a evolução mercadológica 
desses fármacos que eles podem ser subdivididos em primeira geração (típicos) e segunda 
geração (atípicos). Ambas as classes quando colocadas em doses equivalentes apresentam 
a mesma eficácia. 
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Os efeitos antipsicóticos derivam da sua capacidade de bloquear o receptor D2 e os 
receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos, histamínicos e serotoninérgicos. Quanto ao 
sistema dopaminérgico seu bloqueio permite uma redução da atividade dos sistemas 
mesolímbico, mesocortical, nigroestriatal e túbero-infundibular. Por atuar de maneira eficaz 
nesse tipo de receptor o tratamento atenua os sintomas positivos da esquizofrenia (aumento 
da atividade psicótica, por exemplo, as alucinações). Em contrapartida, aqui temos em 
grande evidência os fármacos da primeira geração os quais possuem efeitos colaterais que 
induz um parkinsonismo e aumento da prolactina. Ainda nesse grupo encontramos drogas 
de alta e baixa potência. Geralmente, as drogas de baixa potência costuma ser escolhidas 
como primeira opção em pacientes que apresentam agitação e insônia. 
 
Quanto aos atípicos eles atuam em outros sítios de receptores sem ser os de dopamina. 
Estes medicamentos apresentam maior afinidade ao receptor de serotonina em relação ao 
receptor D2. Geralmente, eles são mais bem tolerados e mais eficazes no tratamento dos 
sintomas negativos. O principal ponto negativo desse grupo é seu alto custo. 
• Escolha do fármaco 
A escolha do fármaco baseia-se nas diferenças dos efeitos colaterais e na sua eficácia. 
Não podemos esquecer ainda do custo e disponibilidade desses medicamentos. Como 
estamos falando de SUS devemos lembrar que a clorpromazina e o haloperidol costumam 
ser os mais utilizados. Como foi dito acima, os antipsicóticos típicos e atípicos apresentam 
igual eficácia quanto aos sintomas positivos, porém quando falamos dos sintomas negativos 
ganha destaque os atípicos. Um adendo ainda sobre esse grupo é que ele apresenta um 
risco reduzido para complicações ao longo tempo como discinesia tardia e não aumentam 
os níveis de prolactina (falar adiante). Além disso, a clozapina é o único fármaco 
antipsicótico indicado para redução do risco de suicídio, bem como serve como a última 
tentativa de fármaco em pacientes refratários. 
• Formas de administração e uso 
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Os fármacos antipsicóticos costumam ser administrados em doses diárias fracionadas 
até atingir a dose efetiva. Devemos sempre tentar a princípio o limite inferior da faixa 
posológica a fim de evitar efeitos adversos. Raramente os pacientes que tiveram um episódio 
agudo não necessitam posteriormente de tratamento prolongado. Na maioria das vezes, o 
tratamento é a longo prazo. 
Como o tratamento é contínuo podemos lançar mão de associações como 
antidepressivo tricíclicos, com inibidores seletivos de serotonina. O uso da 
eltroconvulsoterapia pode ser indicado até para aumentar os efeitos da clozapina em 
pacientes que já apresentam refratariedade do tratamento. O uso de lítcio ou ácido 
valproico, bem como benzodiazepínicos podem também ser administrados de acordo com 
a necessidade do paciente. 
• Efeitos adversos 
O uso de antipsicóticos causa efeitos desagradáveis ao comportamento do indivíduo, 
sobretudo ao uso dos da primeira geração. Geralmente o principal sintoma é uma 
pseudodepressão. Quanto aos efeitos neurológicos podemos ratificar as reações 
extrapiramidais (bloqueio da liberação de acetilcolina mediada pela dopamina 
nigroestriatal) como síndrome de Parkinson, acatisia (inquietação incontrolável) e reações 
distônicas agudas (retrocolo e torcicolo). Normalmente, o tratamento desses efeitos 
colaterais pode ser feito com uso de fármacos antiparkinsonismo convencionais como 
amantadina, nunca devemos administrar levodopa. A discinesia tardia, movimentos 
coreatetoides anormais, pode ser visto com o uso desses fármacos, devido uma eficiência 
colinérgica secundária a supersensibilidade de dopamina no caudado-putame. Os 
fármacos atípicos apresentam menor probabilidade de causar discinesia tardia. Por fim, 
podemos ter convulsões as quais são 
tratadas com anticonvulsivantes. 
Os efeitos no sistema nervoso autônomo 
deriva da atividade antimuscarínica. 
Podemos observar retenção urinária, 
hipotensão ortostática e comprometimento 
da ejaculação. Quanto aos efeitos 
metabólicos e endócrinos temos o ganho de 
peso, desenvolvimento de hiperglicemia e 
hiperlipidemia. A monitorização do peso e 
dos níveis de glicose e lipídeos a cada 
consulta é fundamental para evitar as 
complicações. Desse modo, devemos fazer 
uma rotina de monitorização em intervalos 
de 3 a 6 seis meses. O aumento dos níveis de 
prolactina observados ao uso dos 
antipsicóticos típicos causa síndrome 
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amenorreia-galactorreia, infertilidade, perda de libido e impotência. A troca por fármacos 
atípicos pode resolver o problema. 
A reação tóxica observada ao uso dos antipsicóticos são agranulocitose, icterícia 
colestática, erupções cutâneas e arritmias (mesoridazina e tioridazina). Desse modo, o risco 
de superdosagem aqui é baixo. 
4. Discutir a importância do apoio familiar dos transtornos psicóticos. 
Com a evolução dos tratamentos psiquiátricos, os indivíduos portadores de transtornos 
mentais vêm sendo mantidos na comunidade e acompanhados ambulatorialmente pelos 
serviços de saúde mental. Desse modo, a responsabilidade pelos cuidados ao doente mental 
passa a ser menos das instituições e mais das famílias. 
As famílias proporcionam ao paciente o suprimento de suas necessidades físicas, suporte 
financeiro, os mantém a salvo do ambiente, ensinam novas habilidades, organizam atividades 
sociais e recreacionais, monitoram a medicação e consultas médicas e socorrem as pacientes 
repetidas vezes nas situações de crise. 
Frequentemente, porém, não é fornecido aos familiares ou a comunidade em geral 
informações básicas ou um treinamento formal adequado para o manejo diário destes 
indivíduos, muitas vezes tornando-os uma sobrecarga para a família e com isso podendo 
causar prejuízos para o doente mental e para a sociedade.