Modelo Formulário de Acompanhamento de Perícias

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FORMULÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DE PERÍCIAS
	DATA:
	03/08/2020
	INÍCIO:
	:
	FIM:
	:
	Nº DO PROCESSO:
	
	CLIENTE:
	Prefeitura Bom Sucesso de Itararé
	 INSALUBRIDADE
	☐ PERICULOSIDADE
	RECLAMANTE:
	Adenilda
	FUNÇÃO:
	Agente Comunitária de Saúde
	PERITO:
	
	CONTATO:
	
	DATA DO LAUDO:
	
	PARTICIPANTE
	FUNÇÃO
	EMPRESA/PARTE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
			
	· DOCUMENTAÇÃO DISPONÍVEL
	☐ PPRA
	☐ Ficha de EPI 
	☐ LTCAT
	☐ Lista de Presença em Treinamentos
	☐ Procedimentos
	☐ FISPQ’s
	Foi entregue cópia dos documentos ao Perito?
	☐ SIM ☐ NÃO
	☐ FÍSICO ☐ ELETRÔNICO
	
	
	· LOCAL DA PERÍCIA:
	
	Área Urbana e Rural: Atividades desenvolvidas a domicílios de familiares;
	Piso:
	☐ Concreto
	☐ Concreto Liso
	☐ Pintado c/ Tinta Epoxi
	☐ Terra
	☐ Paviflex
	☐ Cerâmica
	Paredes:
	☐ Alvenaria
	☐ Estrutura Metálica
	☐ Concreto Armado
	☐ Mista
	☐ Divisórias
	Cobertura:
	☐ Fibrocimento
	☐ Alumínio
	☐ Laje de Concreto
	☐ Telha Translucida
	Pé Direito:
	
	m.
	Iluminação:
	 Natural
	
	☐ Artificial por luminárias c/ lâmpadas
	
	Ventilação:
	 Natural
	
	☐ Artificial
	
	· PERÍODOS DE TRABALHO / AFASTAMENTO
	DATA INICIAL
	DATA FINAL
	FUNÇÃO / AFASTAMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	· AGENTES IDENTIFICADOS – INSALUBRIDADE (marcar todos os agentes verificados durante a diligência e a concentração/fonte)
	☐ Anexo 1 – Ruído Contínuo 
	
	☐ Anexo 2 – Ruído de Impacto
	
	☐ Anexo 3 – Calor 
	
	☐ Anexo 5 – Radiações Ionizantes
	
	☐ Anexo 6 – Condições Hiperbáricas 
	
	☐ Anexo 7 – Radiações Não Ionizantes
	
	☐ Anexo 8 – Vibrações 
	
	☐ Anexo 9 – Frio 
	
	☐ Anexo 10 – Umidade 
	
	☐ Anexo 11 – Agentes Químicos 
	
	☐ Anexo 12 – Poeiras Minerais 
	
	☐ Anexo 13 – Agentes Químicos
	
	☐ Anexo 13 A – Benzeno
	
	 Anexo 14 – Agentes Biológicos
	Qualitativo
	· AGENTES IDENTIFICADOS – PERICULOSIDADE (marcar todos os agentes verificados durante a diligência)
	☐ NR16 – Anexo 1 – Explosivos 
	
	☐ NR16 – Anexo 2 – Inflamáveis 
	
	☐ NR16 – Anexo 3 – Segurança Pessoal ou Patrimonial 
	☐ NR16 – Anexo 4 – Energia Elétrica
	☐ NR16 – Anexo 4 – Motocicletas
	☐ NR16 – Anexo (*) - Radiação 
	· DEPOIMENTOS DOS ENVOLVIDOS (transcrever todos os comentários, falas, perguntas e etc de todos os presentes, inclusive dos paradigmas que são entrevistados em campo. Anotar questões importantes relativas ao processo para fazer perguntas)
	
CONFORME INFORMAÇÕES DO RECLAMANTE:
Trabalho externo das 8h as 17h, realizava atividades na área urbana e rural, fazendo visitas a domicílios de familiares. Tem roteiro de visita as famílias das comunidades onde as entrevistas são armazenadas em tablete. A reclamante realiza suas atividades em área rural (campos, mato dentro) e urbana (Gregório Brizola, Januário, Maria Antônio Campos), em média a reclamante atende de 110 a 115 famílias mês.
A reclamante relata que quando a chegada ao domicilio realiza entrevistas que são armazenadas via tablet, sendo realizados as entrevistas referente a condições de saúde dos componentes familiares, verificando se há falta de medicação ou se estão fazendo o uso correto dos mesmos e verificando as necessidades de consultas de familiares. Realiza também o acompanhamento de pessoas diabéticas e hipertensas sendo casos mais registrados e comuns no município, ainda verificação de carteirinhas de vacinas das crianças e gestantes da comunidade, quando não encontrava algum familiar na residência voltava mais de 1 vez no dia
	
CONFORME INFORMAÇÕES DAS RECLAMADAS:
	
CONFORME INFORMAÇÕES DOS PARADIGMAS:
	· PRODUTOS UTILIZADOS PELO RECLAMANTE (Perguntar sobre os produtos utilizados, listar todos especificando-os)
	
	· FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS UTILIZADOS PELO RECLAMANTE (Perguntar sobre as ferramentas utilizadas e listar todas)
	
	· EPI’s UTILIZADOS PELO RECLAMANTE (questionar sobre todos os EPI’s utilizados, marcando-os abaixo)
	☐ Capacete 
	☐ Luva Raspa
	☐ Bota de couro c/ Biq
	☐ Capacete Eletricista
	☐ Óculos contra Impacto
	☐ Blusão em Raspa
	☐ Bota de couro s/ Biq.
	☐ Luva Eletricista
	☐ Óculos Ampla Visão 
	☐ Avental em Raspa
	☐ Bota de PVC c/ Biq.
	☐ Bota Eletricista
	☐ Óculos de Maçariqueiro 
	☐ Mangote em Raspa
	☐ Bota de PVC s/ Biq.
	☐ Mangote Eletricista
	☐ Protetor Facial 
	☐ Perneira em Raspa
	☐ Palmilha de Aço
	☐ Uniforme Eletricista
	☐ Protetor Auricular Plug 
	☐ Calça em Raspa
	☐ Creme p/ Mãos Cl.III
	☐ Uniforme Brim
	☐ Protetor Auricular Concha 
	☐ Máscara de Solda
	☐ Creme p/ Mãos Cl.II
	☐ Perneira de Brim
	☐ Capuz ou Balaclava
	☐ Máscara PFF1
	☐ Macacão Tyvek
	☐ Perneira PVC Alma Aço
	☐ Luva Látex
	☐ Máscara PFF2
	☐ Macacão Tychem
	☐ Calça Anti-Perfurocortante
	☐ Luva Malha Pigmentada
	☐ Máscara PFF3
	☐ Macacão em PVC
	☐
	
	☐ Luva em Vaqueta 
	☐ Máscara VOPFF 2S
	☐ Avental em PVC
	☐
	
	☐ Luva de PVC 
	☐ Respirador c/ filtro
	☐ Cinto de Segurança com duplo talabarte
	☐
	
	☐ Luva Nitrílica 
	☐ Protetor Solar
	
	☐
	
	· PERGUNTAS ESTRATÉGICAS (perguntas para serem durante a perícia)
	O reclamante sempre trabalhou utilizando os EPI’s? ☐ Sim ☐ Não
	(se não, qual o motivo?)
	Havia fiscalização e cobrança sobre uso dos EPI’s e das atividades realizadas? ☐ Sim ☐ Não
	O reclamante recebia EPI’s sem assinar a ficha de controle e entrega? ☐ Sim ☐ Não
	Os EPi’s eram trocados regularmente ou sempre que precisava? ☐ Sim ☐ Não
	O reclamante recebeu treinamento para uso correto dos EPI’s? ☐ Sim ☐ Não
	O reclamante assinava lista de presença dos treinamentos recebidos? ☐ Sim ☐ Não
	Quais os treinamentos recebidos pelo Reclamante? (Ao fazer a pergunta, cite os treinamentos pertinentes às atividades do reclamante)
	
	· O PERITO REALIZOU INSPEÇÃO EM CAMPO OU ÁREA DE TRABALHO DO RECLAMANTE? ☐ Sim ☐ Não
	Áreas Inspecionadas pelo Perito (Listar todas as áreas inspecionadas e suas características, equipamentos existentes e etc)
	· AS ÁREAS DE RISCO DE PERICULOSIDADE ESTÃO DELIMITADAS CONFORME A NR16? ☐ Sim ☐ Não 
	Quais áreas e como eram delimitadas? (Listar todas as áreas delimitadas, a forma como eram delimitadas e identificadas e se o reclamante foi treinado sobre a proibição de acesso ao local)
	· O PERITO REALIZOU AVALIAÇÕES QUALITATIVAS? ☐ Sim ☐ Não 
	Quais agentes? (Listar todos os agentes avaliados, a forma como foram realizadas e os locais)
	· O PERITO REALIZOU AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS? ☐ Sim ☐ Não 
	Quais agentes? (Listar todos os agentes avaliados, os respectivos resultados das medições, a forma como foram realizadas e os locais)
	· Durante a perícia, você entende que houve o enquadramento de Insalubridade e/ou Periculosidade? ☐ Sim ☐ Não 
	RESUMIR O QUE O PERITO BUSCOU NA PERÍCIA 
	· Houve algum contratempo durante a realização da perícia? ☐ Sim ☐ Não 
	RESUMIR
	· Foi feito o registro fotográfico da diligência pericial? ☐ Sim ☐ Não 
	(listar todos os locais que forma registrados as imagens e não esqueça da portaria)
	· Ficou alguma informação ou pendência a ser enviada ao Perito? ☐ Sim ☐ Não 
	(listar as pendências e a forma de envio)