PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
ALUNOS: André petry; aryanne souza; bruno bagon; fillipe costa; lauren Andressa; maurício oliveira; micaelly costa; Raissa maegawa
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) constitui a principal causa de morte no mundo, com significativo impacto nas taxas de morbidade. Apesar da vasta microbiota respiratória, da ampla disseminação de agentes potencialmente patogênicos, do fenômeno da globalização e da ocorrência de epidemias virais, o Streptococcus pneumoniae permanece como a bactéria de maior prevalência de PAC dentre os agentes etiológicos. Além dela também tem o Rhinovírus e Influenza vírus.
A PAC é definida como aparecimento agudo de sintomas e sinais de infecção do trato respiratório inferior, sem outra causa óbvia. Esse quadro deve estar presente em pessoas que não estão ou não foram hospitalizadas recentemente. 
Achados clínicos: 
Febre persistente
FR>25
Presença de estertores na ausculta respiratória
FC>100bpm
Diminuição dos sons respiratórios
Mialgia
Sudorese noturna
Obs: presença de leucocitose no hemograma associado com infiltrado pulmonar novo em exames de imagem confirmam o diagnóstico com um quadro clínico compatível. A confusão mental e dor pleurítica também podem estar presentes. 
Exames de imagem
Exames complementares
Gram e cultura de escarro
Hemoculturas
Hemograma
Ureia
Creatinina
Sódio
Potássio
Glicemia
PCR
Estratificação de risco
PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)
CLASSIFICAÇÃO DOS PACIENTES SEGUNDO O ESCORE PSI
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
CURB-65
CRB-65
UTI?
SMART-COP
TRATAMENTO
EMPÍRICO x DIRIGIDO
A antibioticoterapia empírica é habitualmente dirigida aos microorganismos mais prevalentes. Não raramente, mais de um patógeno pode estar presentes, incluindo os atípicos, o que exige uma cobertura empírica mais ampla, sobretudo nos casos de maior gravidade.
A terapia dirigida pode substituir o tratamento empírico nos pacientes hospitalizados quando o patógeno específico é identificado nas primeiras 48-72 h do início do tratamento.
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Sem comorbidades, sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência, sem contraindicação ou história de alergia a essas drogas : Amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico ou macrolídeos: azitromicina ou claritromicina. 
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos : β-lactâmico + macrolídeo .
Obs: Em caso de alergia a β-lactâmicos/macrolídeos - Moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino.
TRATAMENTO PARA PACIENTES INTERNADOS NA ENFERMARIA
Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou amoxicilina + ácido clavulânico ou Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia. 
TRATAMENTO PARA UTI
Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactan + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória. 
Penicilina
Ampicilina: apresenta meia-vida de 1,2 horas, não devendo ser utilizada com intervalos maiores que 6 horas. Tem boa distribuição em todos os compartimentos orgânicos e atinge concentrações terapêuticas no LCR, líquido pleural, articulações e fluidos peritoneais na presença de inflamação e após administração parenteral.
Amoxacilina: a absorção por via oral é melhor do que a da ampicilina. Utilizada com intervalos de 8 horas. Alcança níveis no LCR inferiores a ampicilina, não havendo vantagem do seu uso para terapêutica de pacientes com meningoencefalites bacterianas.
Oxacilina: Disponível apenas para uso endovenoso. Apresenta metabolização hepática, excreção renal. Atinge concentrações liquóricas satisfatórias quando na presença de processos inflamatórios.
Amoxacilina - ácido clavulânico: Tanto a amoxacilina quanto o ácido clavulânico são absorvidos rapidamente pelo trato digestivo. Tem meia-vida de aproximadamente uma hora. Com rápida penetração na maioria dos tecidos e líquidos extravasculares, incluindo líquidos pleural, peritoneal e secreções pulmonares. Apresenta excelente atividade contra S. aureus e anaeróbios produtores da ß-lactamases. Ativo contra H. influenzae e Moraxella catarrhalis produtoras de ß-lactamases.
Ampicilina – sulbactam: A relação é de 2:1 e a dose total de sulbactam não deve ultrapassar a 4g por dia. Meia-vida de uma hora para ambas as drogas. Mais de 75% desta associação é eliminada por via renal. Ambos penetram bem tanto nos tecidos como nos líquidos extravasculares. No líquido peritoneal atinge 90% da concentração sérica. A ampicilina quando em associação com sulbactam é ativa contra cepas produtoras de ß-lactamases incluindo S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Proteus spp., Providencia spp., Klebsiella spp. e anaeróbios. Não tem atividade contra P. aeruginosa ou cepas de enterobacteriaceas indutoras de ß-lactamases. 
Cefalosporina de 3ª geração
São mais potentes contra bacilos gram-negativos facultativos, e têm atividade antimicrobiana superior contra S. pneumoniae (incluindo aqueles com sensibilidade intermediária às penicilinas). 
Apresentação parenteral (ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima). 
MACROLÍDEOS
A azitromicina e a claritromicina apresentam menos intolerância gástrica do que a eritromicina e têm uma meia-vida maior, permitindo que sejam utilizadas em dose única (azitromicina) ou duas vezes ao dia (claritromicina), ao contrário da eritromicina que necessita de quatro administrações diárias. Apresentam boa penetração tecidual e acumulam-se no interior de algumas células, principalmente macrófagos. Atingem concentrações adequadas em humor aquoso, ouvido médio, seios paranasais, mucosa nasal, amígdalas, tecido pulmonar, pleura, rins, fígado, vias biliares, pele e próstata. Por outro lado, não têm boa penetração em meninges, tecido ósseo e líquido sinovial.
A azitromicina é eliminada primariamente por via hepática, somente pequena quantidade é encontrada na urina (75% é eliminada de forma inalterada). Não são conhecidos metabólitos ativos da azitromicina.
A claritromicina é metabolizada no fígado por oxidação e hidrólise. Aproximadamente metade da dose administrada é excretada por via renal, na forma inalterada ou no seu metabólito. É removida eficientemente por diálise peritoneal ou hemodiálise.
A eritromicina concentra-se no fígado e pode ser parcialmente inativada por desmetilação. É excretada na forma ativa pela bile, encontrando-se altos níveis nas fezes. Não é removida por diálise peritoneal ou hemodiálise. É encontrada no leite materno e atravessa a barreira transplacentária, porém não é teratogênica.
QUINOLONAS
Para infecções de vias aéreas superiores como sinusites, onde a ciprofloxacina não é indicada, as novas quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina), por sua ação contra cocos gram-positivos, principalmente pneumococos, são uma alternativa terapêutica, principalmente nas sinusites de repetição. Podem ser utilizadas no tratamento da exacerbação aguda das bronquites crônicas onde predominam os bacilos gram-negativos. Nos casos de pneumonia adquirida na comunidade as novas quinolonas, devido ao seu espectro de ação contra pneumococos, mostram-se mais efetivas. As novas quinolonas são muito úteis no tratamento de pneumonias atípicas como as causadas por Legionella spp. e Mycoplasma spp. e C. pneumoniae, cuja resposta clínica é semelhante aos macrolídeos. Bons resultados também têm sido obtidos em infecções pulmonares associadas à assistência à saúde, com o uso das fluorquinolonas, dependendo, obviamente, do perfil de resistência da microbiota bacteriana. Podem ser utilizadas, ainda, no tratamento da exacerbação de infecção respiratória, leve ou moderada, de pacientes com fibrose cística, onde a P. aeruginosa é o agente prevalente.
Duração do tratamento
Recomenda-se que para a PAC de baixa gravidade e com tratamentoambulatorial, esse seja feito com monoterapia e por 5 dias. A PAC de moderada a alta gravidade deve ser tratada com os esquemas antibióticos acima discutidos, por períodos de 7 a 10 dias. O tratamento pode ser estendido até 14 dias a critério do médico assistente.
PNEUMONIAS ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE
População que merece o tratamento diferenciado no contexto da pneumonia, grande parte devido a comorbidades e exposições de risco prévias. 
São pacientes que moram em casa de repouso ou institutos de longa permanência que foram internados ou usaram antibióticos nos últimos 90 dias. 
prevenção
Vacina anti-influenza : A vacina anti-influenza pode ser ministrada para todos aqueles que desejarem reduzir os riscos de contrair gripe ou de transmitir os vírus para outrem.
Vacina antipneumocócica : Indivíduos com idade > 65 anos. Indivíduos com idade compreendida entre 2 e 64 anos, portadores de enfermidades crônicas, particularmente vulneráveis às infecções invasivas e às suas complicações, tais como doenças cardiovasculares crônicas, DPOC (exceto asma); diabetes mellitus, alcoolismo, hepatopatias crônicas, fístula liquórica, portadores de implantes cocleares e portadores de asplenia funcional ou anatômica.
Referências Bibliográficas
https://cdn.publisher.gn1.link/jornaldepneumologia.com.br/pdf/Cap_Suple_98_1.pdf
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/qWmCZGwZRNcyLNB4LSDtrSx/?lang=pt#
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-adquirida-na-comunidade
https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/antimicrobianos.htm