ESTUDO DE CASO UPA

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FACULDADE CATÓLICA DE MATO GROSSO 
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
ESTÁGIO SUPERVISIONADO III 
 
 
 
 
LILIANY ROSA DE FREITAS DA SILVA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estudo de Caso Clínico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CUIABÁ-MT 
2021 
 
 
LILIANY ROSA DE FREITAS DA SILVA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estudo de Caso Clínico 
 
 
 
 
 
 
Trabalho apresentado como requisito 
avaliativo parcial na disciplina Estágio 
Supervisionado lll da Graduação em 
Enfermagem da UNIFACC – Faculdade 
Católica de Mato Grosso. Docente: Rafaelle. 
 
 
 
 
 
 
 
CUIABÁ-MT 
2021 
 
 
SUMÁRIO 
 
HISTÓRICO ................................................................................................................................ 4 
EXAME FÍSICO ......................................................................................................................... 4 
EXAMES LABORATORIAIS COM OS VALORES ENCONTRADOS E ALTERADOS, 
OS VALORES NORMAIS E A SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA, REALIZADOS NO DIA 
29/09/2021..................................................................................................................................... 5 
MEDICAÇÃO EM USO ............................................................................................................. 7 
FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................... 9 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM / METAS / INTERVENÇÕES DE 
ENFERMAGEM ....................................................................................................................... 10 
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HISTÓRICO 
 
N.F.C., 79 anos, natural de Sananduva/RS, reside em Cuiabá MT. Tem 
diagnóstico médico de Alzheimer avançado. Trazida pelo Samu devido a obstrução de 
SNE. Paciente emagrecida, em uso de SVD com secreção purulenta em toda extensão, 
com infecção em úlcera sacral, quadro de prostração e febre nos últimos 15 dias de forma 
progressiva. 
 
EXAME FÍSICO 
 
Paciente acordada, não comunicativa, dependente, caquética, pele hipocorada, 
desidratada, pupilas isocóricas e fotorreagentes, filho nega alergias. ACV: RCR, 2T, 
BNF, sem sopros, MVUA sem RA, sem sinais de desconforto respiratório. Abdômen 
escavado, indolor a palpação superficial e profunda. Apresenta escara sacral, várias lesões 
necróticas, com proeminências ósseas expostas em todo corpo, a maioria apresentando 
lesões. MMSS e MMII sem edemas, panturrilhas livres. Diurese cor amarelo. 
Temperatura 35ºC, Frequência cardíaca 65 bpm, Saturação de oxigênio 97%, Pressão 
Arterial 103 x 69 mmHg, Frequência respiratória 19 mr/pm, Dextro 96 mg/dL. 
ACV = aparelho cardiovascular; 
RCR = Ritmo Cardíaco Regular; 
BNF = bulhas normofonéticas 
AR = aparelho respiratório 
MVUA = murmúrios vesiculares universalmente audíveis 
RA = ruídos adventícios 
SVD = sonda vesical de demora 
SNE = sonda nasoenteral 
 
 
 
 
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EXAMES LABORATORIAIS COM OS VALORES ENCONTRADOS E 
ALTERADOS, OS VALORES NORMAIS E A SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA, 
REALIZADOS NO DIA 29/09/2021 
 
Exame Valor 
encontrado 
Valores normais Significância Clínica 
Hemácias: 3,53 mm3 3,90 a 5,40 mm3 Anemia, pois há redução do 
número de hemácias 
circulantes. Pode estar 
associada à perdas sanguíneas 
excessivas, destruição de 
células, insuficiência alimentar 
de ferro ou outras vitaminais 
fundamentais para a síntese dos 
eritrócitos. 
Hemoglobina 9,70 g/dL 11 a 16,10 g/dL Principal componente da 
hemácia atuando como 
carreador de oxigênio e dióxido 
de carbono. Sua redução 
também caracteriza anemia. 
Hematócrito 30,70 g/dL 35 A 47 g/dL Determina a massa das 
hemácias, sendo expresso como 
a porcentagem das hemácias 
contidas em um volume de 
sangue total. Sua redução 
também caracteriza anemia. 
Leucócitos 
Totais 
9.510/mm³ 4.500 a 11.000/mm³ Orienta na diferenciação entre 
infecções viróticas e 
bacterianas, parasitoses, 
inflamações, intoxicações e 
neoplasias através das 
contagens global e diferencial 
dos leucócitos e avaliação 
morfológica dos mesmos. 
Eosenófilos 95/mm³ 36 a 770/mm³ 
Segmentados 5.760/ mm³ 1.520 a 7.700/mm³ 
Sódio 125 mEq/L 135 a 148 mEq/L As variações de sua 
concentração no sangue 
acarretam, obrigatoriamente, 
movimentos hídricos. O 
resultado indica uma 
Hiponatremia, observada em 
casos de perdas sódicas. 
Potássio 4,50 mEq/L 3,50 a 5,50 mEq/L Na urina ou no soro sua 
aplicação está relacionada aos 
níveis de aldosterona, na 
reabsorção de sódio e no 
equilíbrio ácido-base. 
Cretinina 0,43 mg/dl 0,66 a 1,25 mg/dl Valores baixos indicam redução 
de massa muscular e eu o 
indivíduo está debilitado. 
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PCR 3,70 mg/dl < 0,50 mg/dL A proteína C-reativa, também 
conhecida por PCR, é uma 
proteína produzida pelo fígado 
que, geralmente, está 
aumentada quando existe algum 
tipo de processo inflamatório 
ou infeccioso acontecendo no 
corpo, sendo um dos primeiros 
indicadores a estar alterado no 
exame de sangue nessas 
situações, e avaliar o risco que 
uma pessoa tem de desenvolver 
doenças cardiovasculares, já 
que, quanto mais alta, maior o 
risco deste tipo de doenças. 
Ureia 18 mg/dL 20,97 a 43,01 mg/dL Está diretamente relacionada à 
função metabólica hepática e 
excretória renal. Sua 
concentração pode variar com a 
dieta, hidratação e função renal. 
Plaquetas 530 mil/mm³ 150 a 400 mil/mm³ A atividade das plaquetas é 
essencial para coagulação 
sanguínea. Resultados elevados 
diz que há uma trombocitose. A 
anemia ferropriva e a 
malignidade são doenças 
comumente associadas à 
trombocitose. A trombocitose 
também pode ocorrer com a 
policitemia vera, com as 
síndromes pós-esplenectomia e 
uma variedade de infecções 
agudas/crônicas ou processos 
inflamatórios. 
Mg 2,01 mg/dL 1,9 a 2,6 mg/dL Níveis baixos são encontrados 
na má absorção, suplementação 
insuficiente, hipervolemia, 
hiperaldosteronismo, 
hipertireoidismo, 
hipoparatireoidismo, uso de 
digitálicos, diuréticos, e 
cisplatina. Hemólise pode 
elevar os resultados de forma 
espúria. 
Ca 7,50 mg/dl 8,4 a 11,0 mg/dl Valores baixos indicam 
hipocalcemia e ocorre em 
pacientes com 
hipoalbuminemia. As causas 
mais comuns são a desnutrição 
e as infusões IV de grandes 
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volumes. Mas também está 
associado a má absorção 
intestinal, insuficiência renal, 
rabdomiólise, alcalose e 
pancreatite aguda. 
 
MEDICAÇÃO EM USO 
 
A paciente está recebendo dieta enteral, ceftriaxona para tratamento de infecção, 
ácido ascórbico para reposição, cloreto de sódio para hidratação, gluconato de cálcio para 
reposição, dipirona se dor ou febre, enalapril para controle de pressão arterial, glicose 
50% se dextro abaixo de 70 mg/dl e insulina regular a partir de 181 mg/dl para correção. 
Ceftriaxona 
Mecanismo de ação: Antibiótico da família das Cefalosporinas. A atividade 
bactericida de ceftriaxona resulta da inibição da síntese da parede celular da 
bactéria. Indicações: Gonorréia endocervical (não complicada); gonorréia uretral (não 
complicada); infecção articular; infecção da pele e dos tecidos moles; infecção intra-
abdominal; infecção óssea; infecção pélvica (em mulheres); infecção urinária; meningite; 
pneumonia; septicemia. Reações Adversas: Reações alérgicas; reações no local da 
administração (inflamação); trombocitose; leucopenia; eosinofilia. 
Dipirona 
Mecanismo de ação: Atua no SNC e perifericamente, inibindo a cicloxigenase, 
que é uma enzima fundamental para a produção de prostaglandinas, que por sua vez 
contribuem no processo álgico (dor) e pirético (febre). Indicação: estados de dor, febre 
e espasmos como analgésico, antipirético e antiespasmódico. Reações adversas: 
agranulocitose, leucopenia eaplasia medular, reações de hipersensibilidade, tipo eritema, 
angiodema e asma, e doses elevadas podem provocar sintomas de intoxicação, como 
vertigem, hiperventilação, rubor cutâneo, hemorragia digestiva. OBS: Contra indicado 
em gestantes. 
Gluconato de cálcio 
Mecanismo de ação: O cálcio é mediador de inúmeras reações enzimáticas e é 
essencial para o processo de transmissão de impulsos nervosos e contração de 
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musculatura cardíaca. Em pacientes com hipercalemia, o objetivo de seu uso é prevenir 
arritmias cardíacas e degeneração para parada cardíaca. Indicação: tratamento dos 
estados agudos de hipocalcemia (como tetania neonatal); na tetania resultante de 
insuficiência de paratormônio ou de vitamina D, na alcalose e na prevenção de 
hipocalcemia durante ou após transfusões. Reações adversas: Alguns pacientes referem 
sensação de opressão torácica com o uso do gluconato de cálcio. Quando a infusão é 
realizada rapidamente, bradicardia, síncope e arritmias cardíacas podem ocorrer. 
Cloreto de sódio 
Mecanismo de ação: O sódio é o principal cátion e o cloreto o principal ânion do 
fluido extracelular. Estes íons são importantes para diversos processos fisiológicos, entre 
eles o funcionamento adequado do sistema nervoso central, do coração e dos rins. 
Indicação: restabelecimento de fluido e eletrólitos, repositor de água e eletrólitos em caso 
de alcalose metabólica (aumento do pH do sangue) de grau moderado, em carência de 
sódio e como diluente para medicamentos. Reações adversas: náuseas, vômito, diarréia, 
cólicas abdominais, redução da lacrimação, taquicardia, hipertensão, falência renal e 
edema pulmonar. 
Enalapril 
Mecanismo de ação: O maleato de enalapril é um anti-hipertensivo e 
vasodilatador utilizado na insuficiência cardíaca congestiva. É inibidor da enzima 
conversora de angiotensina (ECA). O início da ação é suave a gradativo. Inicia-se dentro 
de uma hora e seus efeitos geralmente continuam por 24 horas. Indicação: Hipertensão 
essencial, em todos os graus; Hipertensão renovascular; Todos os graus de insuficiência 
cardíaca. Reações adversas: Tonturas e cefaléias foram os efeitos mais comuns. Fadiga 
e astenia foram reportadas em 2 a 3% dos pacientes. Outros efeitos colaterais ocorreram 
em menos de 2% dos casos e incluíram hipotensão ortostática, síncope, náuseas, diarréia, 
cãibras musculares, erupção cutânea e tosse. Menos frequentemente, disfunção renal, 
insuficiência renal e oligúria foram relatadas. A hipotensão sintomática foi mais frequente 
para maleato de enalapril solução injetável do que com a forma farmacêutica 
comprimidos. 
Ácido ascórbico 
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O ácido ascórbico possui função importante relacionada à produção de colágeno 
e outros constituintes orgânicos da matriz intercelular de diversos tecidos, como os 
dentes, ossos e endotélio capilar. Atua no tratamento do escorbuto, doença que está 
associada a um defeito na produção dessa proteína. O escorbuto caracteriza-se pela não 
cicatrização das feridas, por defeitos na formação dos dentes e na ruptura dos capilares. 
Indicação: Deficiência de ácido ascórbico (escorbuto) seja de forma profilática ou 
curativa. Em situações de suplementação como na gestação e lactação. Em pacientes que 
sofrem de pancreatite aguda são utilizadas altas doses diárias de ácido ascórbico durante 
o tratamento. Reações adversas: Tontura ou desmaio quando administrado por injeção 
intravenosa rápida; Doses altas causam diarreia, rubor facial, cefaleia, disúria, litíase 
oxálica ou úrica, náusea, vômito e cólicas estomacais. Ocasionalmente, desencadeiam-se 
perturbações digestivas como gastralgia e pirose. 
Insulina regular 
Mecanismo de ação: Regula o metabolismo da glicose; estimula a captação da 
glicose principalmente pelos músculos e gordura; inibe a produção de glicose pelo fígado; 
também inibe a lipólise nos adipócitos, inibe a proteólise e aumenta a síntese de proteínas. 
Indicação: Controle glicêmico. Reações adversas: Hipoglicemia, que é a redução 
exagerada da glicose. Esta alteração provoca sintomas como tremores, tonturas, fraqueza, 
transpiração e nervosismo, e é muito perigosa, pois, se não for corrigida rapidamente, 
pode causar desmaio e até coma. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Alzheimer 
 
De acordo com Ministério da Saúde (2021), a Doença de Alzheimer é um 
transtorno neurodegenerativo contínuo, ocasionada pela morte dos neurônios, e provoca 
perda de funções cognitivas (memória, orientação, atenção e linguagem). Apesar de ser 
incurável, seu avanço pode ser retardado se realizado o diagnóstico precoce, 
possibilitando qualidade de vida para o paciente e seus familiares. A estimativa mundial 
é de cerca de 35,6 milhões de pessoas com a doença de Alzheimer e acomete a maioria 
das pessoas na idade avançada. Os problemas aparecem aos poucos, e depois com maior 
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frequência, e com isso o cuidador, como também a equipe de enfermagem, familiares, e 
dentre outros profissionais por tempo integral, dento e fora dos hospitais e clínicas, podem 
encarregar-se de detalhes relativos à alimentação, ambiente e outros aspectos que podem 
elevar a qualidade de vida dos pacientes. 
Assim, a atuação do enfermeiro, na prestação da assistência da enfermagem, seja 
através da realização de orientações, apoio familiar, execução de técnicas, contribuí para 
melhoria da qualidade de vida do portador (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2021). 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM / METAS / INTERVENÇÕES DE 
ENFERMAGEM 
 
D1: Risco de função hepática prejudicada relacionada a grande quantidade de agentes 
farmacológicos. 
D2: Risco de glicemia instável relacionado a ingestão alimentar insuficiente. 
D3: Risco de aspiração relacionado a uso de sonda nasoenteral. 
D4: Risco de lesão do trato urinário relacionado a uso prolongado de cateterismo vesical 
de demora. 
D5: Risco de queda relacionado a disfunção cognitiva. 
D6: Lesão por pressão e Integridade da pele prejudicada, relacionado imobilidade 
prolongada no leito, evidenciado úlcera sacral e coloração da pele alterada. 
 
Metas: 
D1: Melhorar risco de prejuízo a função hepática. 
D2: Melhorar glicemia. 
D3: Evitar aspiração do paciente. 
D4: Evitar lesão no trato urinário. 
D5: Evitar queda. 
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D6: Melhorar a lesão por pressão em até 7 dias 
 
Intervenções de Enfermagem: 
Manter cabeceira da cama com elevação de 30°. 
Manter grades elevadas no leito 
Realizar balanço hídrico. 
Realizar dextro a cada quatro horas. 
Realizar curativos a cada 24 hs 
Realizar mudança de decúbito a cada duas horas. 
Cuidar para que não apresente sinais flogísticos em sonda vesical de demora. 
Cuidar para que não obstrua sonda nasoenteral. 
 
REFERÊNCIAS 
 
BRASIL. Governo Federal. Serviços Estaduais. Hemograma. 2020. Disponível em: 
<https://www.gov.br/pt-br/servicos-estaduais/hemograma-1>. Acesso em 12/10/2021. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Saude az Alzheimer. Brasília, 2021. Disponível em:< 
https://antigo.saude.gov.br/saude-de-a-z/alzheimer>. Acesso em 12/10/2021. 
BULECHEK, Bulechek et al. NIC Classificação das intervenções de enfermagem. Elsevier 
Brasil, 2015. 
CAQUET, René. 250 Exames de Laboratório: Prescrição e Interpretação. 10ª Ed. Revinter: 
Rio de Janeiro. 2008. 
FISCHBACH. Francês. Manual de enfermagem e exames laboratoriais e 
diagnósticos. 6°ed. Guanabara Koogan; Rio de Janeiro: 2002. 
HERDMAN HT, Kamitsuru S, Lopes CT. NANDA International, Inc. Diagnósticos de 
Enfermagem Definições e Classificação 2021-2023. 12ª Edição; p. 592, 2021. 
PINHEIRO, Larissa, Bitencourt, Julia. Intervenções para o diagnóstico de enfermagem 
"risco de Aspiração" relacionado a alimentação por sonda nasoenteral Em lactentes: 
estudo de caso. Simpósio em saúde e alimentação da universidade federal da fronteira sul–
campus chapecó. 2019. Disponível em: 
<https://portaleventos.uffs.edu.br/index.php/SSA/article/view/11214>. Acesso em: 10 de 
Outubro de 2021.