Emergências oncológicas

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Classificação
Metabólicas
● Hipercalcemia
● Hiponatremia por SIADH
● Síndrome de lise tumoral
Mecânicas
● Tamponamento pericárdico
● Derrame pleural
● Síndrome da veia cava superior
● Hipertensão intracraniana induzida por neoplasia
● Síndrome de compressão medular
● Síndrome de hiperviscosidade
● Obstrução intestinal
Relacionadas ao tratamento
● Mucosite
● Neutropenia febril
● Trombocitopenia
● Efeitos tóxicos diretos de quimioterápicos em órgãos e
sistemas
Introdução
Representam um amplo espectro de doenças que
podem se apresentar no departamento de emergência (DE)
como a manifestação inicial de uma neoplasia maligna
previamente não diagnosticada, a progressão de uma doença já
conhecida ou o efeito colateral do tratamento oncológico.
A condição clínica do paciente previamente à admissão,
o prognóstico oncológico e a expectativa de vida devem ser
levantados, e o planejamento terapêutico e os objetivos do
cuidado devem ser discutidos durante a avaliação inicial.
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Neutropenia Febril
Urgência oncológica do tipo hematológica, a qual é
associada a quimioterapia citotóxica e, por isso, todos os
pacientes submetidos à quimioterapia têm risco de
desenvolvê-la.
● Mielodepressão → deixa o paciente mais suscetível a
infecções, especialmente por patógenos oportunistas,
oriundos da pele, da cavidade oral e do trato
gastrointestinal.
● Elevada morbimortalidade
● Contagem absoluta de neutrófilos menor que 500
células/µL ou com expectativa de decréscimo abaixo de
500 células/µL nas próximas 48 horas.
○ Pessoa infectada ou sem sinais de infecção!
● Pacientes com câncer que recebem terapia
antineoplásica citotóxica suficiente para afetar
adversamente a mielopoiese e a integridade do
desenvolvimento da mucosa gastrointestinal correm
risco de infecção invasiva devido à colonização de
bactérias e/ou fungos que se translocam através das
superfícies da mucosa intestinal.
💣 Maneiras em que a quimioterapia citotóxica deprime a
imunidade e predispõe à infecção:
● Neutropenia compromete sensivelmente a resposta
imune inata → prejudica a fagocitose e a produção de
mediadores inflamatórios.
● Lesão à barreira mucosa gastrointestinal → provoca
dano a células epiteliais que alteram a produção de
peptídeos antimicrobianos reguladores da flora local,
compromete o tecido linfóide associado a mucosa
(placas de Peyer, células dendríticas, linfócitos),
alteram a composição da flora e comprometem a
integridade da barreira mucosa por apoptose.
● Quebra da barreira cutânea secundária à frequente
necessidade de cateteres de longa permanência.
🚨 O tipo de tumor também afeta a incidência da neutropenia!!
→ Enquanto a febre pode ocorrer em 10 a 50% dos pacientes
com tumores sólidos, em neoplasias hematológicas acomete mais
de 80%.
🦠 O uso de antimicrobianos profiláticos ou terapêuticos pode
facilitar o supercrescimento bacteriano devido à pressão
seletiva.
Além da neutropenia, outros fatores desempenham um papel
importante no aumento do risco de infecção em pacientes
neutropênicos com febre:
● Quimioterapia
● Dispositivos intravenosos ou implantados
● Hipogamaglobulinemia (leucemia linfocítica crônica,
mieloma múltiplo, esplenectomia)
● Defeitos da imunidade celular (leucemia linfoblástica
aguda, linfoma não Hodgkin, doença de Hodgkin,
tratamento com fludarabina e alentuzumabe
● Terapia com glicocorticóides
● Destruição da integridade das estruturas anatômicas
normais.
Febre + neutropenia
● 👄 Temperatura ORAL → ≥ 38,3ºC (pico isolado) OU
≥ 38ºC sustentada por + de 1h.
○ Retal não pode e axilar pouco fidedigna, mas aí
como no Br não usa muito oral, considera a
diferença entre as duas e usa temperatura
axilar > 37,8ºC (isolado)
● Neutrófilos < 500/mm³ OU neutrófilos < 1000/mm³
reduzindo para 500 nas próximas 48h.
● 🕳 A neutropenia PROFUNDA é definida por
leucócitos ≤ 100/mm³, confirmada por contagem
manual.
Neutropenia funcional → defeitos QUALITATIVOS nos
neutrófilos, como o prejuízo à fagocitose ou ao combate a
microrganismos, sem alteração na sua contagem absoluta.
☠ Complicações podem ocorrer em 25 a 30% dos casos e a
mortalidade do paciente é de 11%.
🤔 MESMO NA AUSÊNCIA DE FEBRE, ALGUNS
PACIENTES NEUTROPÊNICOS DEVEM SER
ABORDADOS COMO SE TIVESSEM NEUTROPENIA
FEBRIL, desde que existam indícios clínicos de infecção.
● Ex: pacientes idosos que além de QT também recebem
corticoterapia no tratamento de neoplasias
hematológicas. Este grupo pode não desenvolver febre
na vigência de infecção!!!
● Outros sinais de deterioração clínica (ex.: dispneia,
hipotermia, hipotensão arterial etc.) podem sinalizar a
existência de um processo infeccioso, demandando o
pronto início de antibioticoterapia empírica.
Possíveis causas não infecciosas de febre em neutropenia febril
● Tromboflebite.
● Medicamentos.
● Febre tumoral.
● Reação transfusional
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● Mucosite sem infecção
● Doença enxerto versus hospedeiro.
● Reabsorção de grandes hematomas.
Etiologia
85 a 90% das infecções documentadas são BACTERIANAS,
das quais 80% são oriundas da flora endógena.
● A partir dos anos 1990, houve um aumento na infecção
por Gram-positivos → uso de cateteres venosos
centrais, quinolonas profiláticas, cefalosporinas de
amplo espectro e quimioterapia de alta intensidade.
○ Sthaphylococcus epidermidis, S. aureus e
estreptococos.
● Após os anos 2000, está tendo uma progressão de
Gram-negativos também.
○ Gram-negativos: Psedomonas aeroginosa.
A incidência de infecções fúngicas está em crescimento →
utilização de corticosteroides, de antimicrobiano de amplo
espectro, de leucemias e transporte aogênico de medula óssea.
→ acometem, tipicamente, pacientes após a 1ª semana de
neutropenia prolongada.
● Após a 2ª semana de neutropenia: + comum a Candida
(principalmente a albicans).
● Após a 3ª semana de neutropenia: + comum o
Aspergillus e Fusarium.
● Raramente uma infecção fúngica será responsável pela
"primeira febre" do paciente → O prognóstico das
fungemias é sensivelmente pior que o das infecções
bacterianas → duração da neutropenia é um fator
essencial na estratificação do risco
🤗 A flora comensal pode atuar de maneira oportunista no
contexto de imunossupressão. O uso de antimicrobianos
profiláticos ou terapêuticos pode facilitar o supercrescimento de
bactérias patogênicas devido à pressão seletiva.
Pelo exame clínico, somente 20-30% das neutropenias febris se
acompanham de outros indícios sugestivos de infecção (ex.:
diarreia aguda, tosse produtiva, celulite cutânea). Pelo rastreio
microbiológico, apenas 10-25% têm hemocultura positiva
(bacteremia). → Na maioria dos casos de neutropenia febril,
nenhuma infecção será documentada! Mesmo assim, TODA
neutropenia febril deve ser encarada como "infecção grave" e
tratada de acordo.
Medicamentos → Além dos agentes quimioterápicos, outros
medicamentos podem causar neutropenia!!
● Antibióticos
○ Macrolídeos
○ Vancomicina
○ Cloranfenicol
○ Trimetoprima-sulfametoxazol
○ Sulfonamidas
● Antimaláricos
○ Hidroxicloroquina
○ Amodiaquina
○ Quinina
● Medicamentos antiinflamatórios
○ Antiinflamatórios não esteróides
○ Penicilamina
○ Leflunomida
○ Metotrexato
○ Sais de ouro
○ Sulfassalazina
● Drogas psicotrópicas
○ Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos
○ Clozapina
○ Fenotiazinas
● Medicamentos antitireoidianos (tionamidas)
○ Propiltiouracil
○ Metimazol
○ Carbimazol
● Drogas cardiovasculares
○ Inibidores da ECA (enalapril, captopril)
○ Agentes antiarrítmicos (tocainida,
procainamida, flecainida)
○ Propranolol
○ Digoxina
○ Dipiridamol
● Medicamentos anticonvulsivantes
○ Etossuximida
○ Carbamazepina
○ Fenitoína
● Deficiência nutricional:
○ Deficiência grave de vitamina B12, folato ou
cobre também pode resultar em neutropenia.
Avaliação
História Clínica
● Tipo de quimioterapia e o tempo transcorrido desde a
última sessão;
● Associação de outrasdrogas imunossupressoras;
● Expectativa do nadir da contagem de neutrófilos.
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● Sintomas localizatórios de infecção;
● História pregressa de infecções passíveis de reativação
(tuberculuse) e/ou associadas a multidroga resistente
(MDR);
○ História de colonização ou infecção prévia
documentada por germes multirresistentes ou
fungos, assim como a história de
hospitalização recente, que também aumenta a
chance de colonização por tais germes
● Uso recente de antimicrobianos;
● Exposição a contactantes doentes, animais e viagens.
● 🔍 INVESTIGAR CAUSAS NÃO INFECCIOSAS
DE FEBRE, como medicações e hemoderivados.
● Existem dois sinais clínicos além da febre que devem
ser exaustivamente pesquisados: dor e eritema.
⏰ O atendimento deve ser iniciado com até 15 minutos da
chegada do paciente.
Exame físico
● Buscar sinais que auxiliem na identificação do foco, mas
principalmente em marcadores de gravidade que
identifiquem disfunções orgânicas e sepse.
● A resposta inflamatória é pouco exuberante → não é
incomum pacientes sépticos sem alterações clínicas
sugestivas de resposta inflamatória sistêmica
(taquicardia, taquipneia). → piora do estado geral,
alteração do nível e conteúdo da consciência e outros
sinais inespecíficos podem ser as únicas manifestações
observadas.
● Deve-se avaliar a pele, sítios prévios de inserção de
cateter, orofaringe, pulmões e região perineal.
Sítios Considerações específicas
Pulmões ● Sítio frequente de infecção;
● Neutropenia febril + raio X tórax normal →
infiltrado pulmonar na TC em 40% dos casos;
● Tosse produtiva → cultura de escarro para
bactérias e fungos;
● Piora em 24-48 h de antimicrobiano→ considerar
lavado broncoalveolar precoce
Abdome e TGI ● Pode estar distendido, com dor no quadrante
inferior sugestiva de enterocolite neutropênica.
Defesa e descompressão busca podem estar
positivas.
● Sinais de peritonite ou dor abdominal podem ser
ocultos em pacientes neutropênicos;
● Atentar para colite por Clostridium e enterocolite
neutropênica → TC de abdome com contraste EV
e VO;
● Diarreia → pesquisa de Clostridium, coprocultura,
PPF.
Bacteremia e
cateteres
● Aproximadamente 20% dos pacientes possuem
infecção de corrente sanguínea → coletar 2
amostras (20 mL cada uma) de hemocultura
periférica;
● Discreta hiperemia ou dor podem ser sinais de
tunelite ou infecção da “bolsa” do cateter Mau
funcionamento (infusão ou refluxo) → trombose
infectada?;
● Avaliar sítios recentemente trocados;
● CVC → coletar hemocultura simultânea de cada
via do cateter e periférico → pareamento por
tempo ou por UFC (caso hemoculturas
quantitativas sejam disponíveis).
Partes moles e
mucosas
● Eritema, dor, mucosite, vesículas, furúnculos,
lesões dentárias, dentre outras;
● Lesões de pele podem ser manifestação de infecção
sistêmica:
○ Úlceras → fungos e micobactéria não
tuberculose (aspirado, biópsia e culturas),
vírus;
○ Vesículas → vírus (PCR para Herpes
simplex e varicela-zóster)
○ Nódulos → fungos, micobactária não
tuberculosa
○ Ectima→ S. aureus; Pseudomonas
○ Lesões necróticas → infecções fúngicas
invasivas (Fusarium, Aspegillus)
Região perianal ● Inspeção e palpação da região → eritema, dor,
doença hemorroidária sintomática;
● Evitar toque e medida de temperatura retais (→
risco de translocação bacteriana por trauma de
mucosa).
Trato urinário ● EAS e urocultura;
● ITU e contagem de neutrófilos < 100/µL →
apenas 44% com disúria e 11% com piúria.
SNC ● Se sintomas neurológicos (cefaleia, rigidez de nuca,
alteração de nível ou conteúdo de consciência) →
imagem e LCR;
● Atentar para pesquisa no LCR de antígeno
Criptococcus e PCR para herpes, CMV e
varicela-zóster.
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Exames Complementares →A Infectious Diseases Society of
America (IDSA), sugere que os exames iniciais devem ser:
● Hemograma;
● Ureia e creatinina;
● Eletrólitos, transaminases, bilirrubina total e frações;
● Lactato sérico;
● Hemoculturas → mínimo 2 amostras simultâneas em
sítios diferentes, periféricas e/ou de cada via de
cateter venoso central se presente;
● Urocultura ou cultura de outros sítios se indicado
clinicamente;
● RX tórax para todos os pacientes com sinais e
sintomas respiratórios.
● PCR e PCT (procalcitonina) NÃO são obrigatórios.
○ A procalcitonina pode estar elevada nas
primeiras 24h do início da neutropenia febril
em pacientes com bacteremia, sobretudo em
infecções por Gram-negativos.
● Pesquisa individualizada de marcadores de infecção
fúngica, como galactomanana e 1,3-beta-D-glucana.
○ Galactomanana é um componente da parede
celular de Aspergillus. → detectável no
sangue e no lavado broncoalveolar, muitas
vezes antes da ocorrência das manifestações
clínicas da doença.→ ELISA
○ 1,3-beta-D-glucana é presente na parede
celular de diversos fungos → marcadores
inespecífico.
● Exames como endoscopia digestiva ALTA e
broncofibroscopia acarretam risco relativamente baixo
de bacteremia; logo, podem ser realizados conforme
indicação clínica no doente neutropênico.
● Colonoscopia e retossigmoidoscopia, por outro lado,
são PROIBIDAS!
➕ Testes adicionais conforme suspeita clínica:
● TC de tórax→ se raio X inconclusivo
● Swab nasal p/ pesquisa de viroses respiratórias
comuns e pacientes com sintomas de vias aéreas
superiores em época de inverno ou de surtos.
● Testes para C. difficile→ se diarreia
● Culturas virais p/ herpes simplex e varicela-zóster→
se lesões orais ulcerativas ou vesículas
● Análise de líquor→ suspeita de infecção do SNC
○ Meningite SEMPRE solicitar!!
○ Febre + alteração do nível ou conteúdo de
consciência é a alteração MAIS sugestiva de
infecção do SNC em neutropênicos.
● Culturas adicionais ou imagem conforme sinais e
sintomas localizatórios → TC de seios de face, crânio,
abdome, pelve…
● A broncoscopia e o lavado broncoalveolar podem ser
úteis no diagnóstico etiológico de pacientes com
neutropenia febril e infiltrado pulmonar. Os
diagnósticos mais comuns são pneumonia fúngica
provável e hemorragia alveolar.
📷Métodos de imagem
● Raio X de tórax → avaliação inicial de todo paciente
com sinais e sintomas respiratórios.
○ Adição de tomo se pct com sinais e sintomas
sem achados no raio X ou em pacientes com
suspeita de infecção fúngica invasiva
🩸 Se o paciente estiver com plaquetopenia < 50.000, é
necessário transfundir plaquetas para realizar o procedimento.
Estratificação de risco
● Identificar os pacientes que necessitam de internação,
administração de drogas endovenosas ou orais, a
duração do tratamento e um prognóstico.
Alto risco se:
● Neutropenia prolongada predita (> 7 dias de duração) e
profunda após quimioterapia citotóxica.
● Condições clínicas exuberantes, como hipotensão,
pneumonia, dor abdominal nova ou alterações
neurológicas;
● Disfunções orgânicas crônicas, como DPOC, IRC,
cirrose hepática, etc.
● Sintomas gastrointestinais compatíveis com mucosite
intensa (ex.: dor abdominal, náuseas, vômitos e/ou
diarreia).
● Sinais de infecção em cateter venoso profundo (ex.:
flogose local).
● Escore MASCC < 21 pontos.
MASC PONTOS
Intensidade dos
sintomas
Assintomático 5
Sintomas leves 5
Sintomas moderados ou graves 3
Ausência de hipotensão 5
Ausência de DPOC 4
Tumor sólido ou neoplasia hematológica SEM infecção
fúngica prévia
4
Ausência de desidratação 3
Não hospitalizado ao aparecimento da febre 3
Idade < 60 anos 2
5
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Baixo risco:
● Neutropenia breve predita (≤ 7 dias);
● Sem alterações clínicas importantes;
● Função hepática e renal adequadas e estáveis;
● Escore MASCC ≥ 21 pontos.
🤔 Em 2015, foi proposto um novo modelo para predição de
risco de complicações graves em pacientes neutropênicos febris
com tumores sólidos aparentemente estáveis clinicamente →
CISNE.
CISNE Pontos
Performance status do Eastern Cooperaive Oncology
Group (ECOG) ≥2
2
Hiperglicemia induzida por estresse 2
DPOC 1
Doença cardiovascularcrônica 1
Mucosite grau ≥2 pelo National Cancer Institute 1
Monócitos < 200 1
● ECOG ≥ 2 → capaz de autocuidado, porém sem
atividades de trabalho e permanece > 50% do dia fora
da cama.
● Glicose inicial ≥ 121 mg/dL, ou ≥ 250 mg/dL em
diabéticos ou em usuários de corticosteroides.
● Enfisema, bronquite crônica, redução dos volumes
expiratórios forçados ou terapia com um dos demais:
corticosteroides, O2 suplementar ou
broncodilatadores.
● História de doença cardiovascular → insuficiência
cardíaca, cardiomiopatia, miocardiopatia hipertensiva,
arritmias, doença valvar, outras cardiomiopatias
estruturais, cor pulmonale. Exclui história de episódio
único de fibrilação atrial.
● Eritema doloroso, edema, ulcerações irregulares ou
pseudomembranas ou dor suficiente para modificação
de dieta.
A prevalência de complicações graves na coorte de validação foi:
● Classe 1 (0 ponto)→ 1,1%.
● Classe 2 (1 – 2 pontos)→ 6,2%.
● Classe 3 (≥ 3 pontos)→ 36%
As diretrizes de 2018 da IDSA/ASCO recomendam que
pacientes com escore MASSC de baixo risco devem ser
avaliados com escore CISNE. → Os escore CISNE 1 e 2 são
candidatos ao tratamento ambulatorial e para isso é necessário:
● Paciente deve ter a possibilidade de procurar o hospital
em até 1 hora se apresentar piora dos sintomas.
● Familiar ou responsável ao paciente 24 horas por dia.
● Acesso rápido a equipe oncológica e capacidade de
manter consultas oncológicas.
● Retornos frequentes idealmente diários para
reavaliação com a equipe oncológica.
● Repetir exames de hemograma completo e contagem de
plaquetas para observar recuperação mieloide.
● Observação por pelo menos 4 horas antes da alta.
● Repetir avaliação no departamento de emergência em
48 a 72 horas se febre mantida. Administrar a primeira
dose da antibioticoterapia no departamento de
emergência.
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Tratamento
Fazer Hemocultura e já inicia o ATB!!
Alto risco→INTERNAÇÃO→ ATB parenteral
Monoterapia com betalactâmico antipseudomonas:
● Cefepime 2g IV 8/8h
● Piperacilina-tazobactam 4,5g IV 8/8h
● Imipenem-cilastina 500mg IV 6/6h
● Meropenem 1g IV 8/8h
Terapia dupla
● Piperaciclina ou ticarcilina ou mezlocilina + gentamicina
ou tobramicina ou amicacina
● Piperaciclina ou ticarcilina ou mezlocilina +
ciprofoxacino
Vancomicina
● Como tratamento inicial só é indicado em:
○ Instabilidade hemodinâmica;
○ Suspeita de infecção relacionada a cateter;
○ Infecção de pele e partes moles;
○ Pneumonia.
○ Considerar em pacientes com mucosite,
cultura prévia positiva para germe sensível
somente a vancomicina ou em profilaxia com
quinolonas.
● Não para o cefepime quando usa p/ complementar
Modificações no esquema inicial são feitas se:
● Instabilidade hemodinâmica;
● Suspeita ou documentação de microrganismos
multidroga resistente;
● Epidemiologia local;
● Ajuste conforme sinais, sintomas ou provas
complementares que localizam o foco.
Sim fofa, e aí uso o que p/ esses multirresistentes?
● MRSA → Staphylococcus aureus resistente à
meticilina→ vancomicina, linezolida ou daptomicina.
● VRE → Enterococcus resistente à vancomicina →
linezolida ou daptomicina.
● ESBL → bactérias produtoras de betalactamases com
espectro→ carbapenêmicos.
● KPC → bactérias produtoras de carbapenemase→
polimixina/colistina ou tigeciclina.
Terapia antifúngica → Não é recomendada no tratamento
inicial.→Considerar se:
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● Instabilidade hemodinâmica APÓS doses iniciais de
terapia empírica adequada;
● Persistência de febre APÓS 4-7 dias de terapia
empírica antibacteriana e duração da neutropenia
esperada para além de 7 dias;
● TTC de tórax ou de seios da face sugestiva de infecção
fúngica;
● Outros indicadores sugestivos de infecção fúngica →
cultura positiva para fungo de qualquer sítio e
biomarcadores positivos.
● Quais os esquemas possíveis?
○ Voriconazol 6mg/kg IV 12/12h por 24h,
seguido de 4mg/kg IV de 12/12h;
○ Anfotericina B lipossomal 3-5mg/kg/dia;
○ Equinocandinas:
■ Micafungina 100-150 mg IV
24/24h;
■ Caspofungina 70mg IV por 24h,
seguido de 50mg/dia.
○ Esquemas alternativos com triazóis:
■ Posaconazol 200 mg VO 6/6 h até
estabilização, seguido por 400 mg
12/12 h.
■ Itraconazol.
🚨 Em pacientes que não recebem fluconazol profilático como
parte do protocolo de quimioterapia, o fungo mais provavelmente
envolvido é a Candida sp. Pacientes que recebem fluconazol
profilático têm chance aumentada de apresentar infecções
fúngicas por espécies de Candida naturalmente resistentes ao
fluconazol (como C. krusei e C. glabrata), ou então por fungos
filamentosos ("bolores") – principalmente Aspergillus. Nestes
casos, a droga mais indicada é o voriconazol (primeira escolha
para o tratamento da aspergilose invasiva).
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Recomendações da IDSA para tratamento de candidíase
invasiva em neutropênicos:
● Considerar remoção de cateteres de maneira
individualizada.
● Exame oftalmológico dentro da primeira semana após
recuperação neutrocítica.
● Tratamento por pelo menos 14 dias após primeira
hemocultura negativa, resolução dos sinais e sintomas e
da neutropenia.
● Terapia inicial com equinocandina:
○ Caspofungina 70 mg IV por 24 horas, seguido
de 50 mg/dia.
○ Micafungina 100 mg IV 24/24 h.
○ Anidulafungina 200 mg IV por 24 horas,
seguido de 100 mg/dia.
○ Esquema alternativo com Anfotericina B
lipossomal 3-5 mg/kg/dia.
● Em pacientes menos críticos, sem exposição recente
azólicos:
○ Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) VO ou IV em
dose de ataque, seguido de 400 mg (6 mg/kg)
VO ou IV uma vez ao dia. → VO possui 90%
da biodisponibilidade do EV. Pode ser utilizado
como opção de step down em neutropenia
persistente em pacientes clinicamente
estáveis e com hemoculturas negativas.
○ Voriconazol 400 mg (6 mg/kg) 12/12 horas
por 2 duas, seguido de 200-300 mg (3-4
mg/kg) 12/12 horas.→Recomendado quando
é necessária cobertura adicional contra
leveduras.
■ Reduzir a dose em pacientes com
disfunção hepática.
■ Pode ser utilizado como opção de
step down em neutropenia
persistente em pacientes
clinicamente estáveis e com
hemoculturas negativas.
Consenso da IDSA não recomenda o uso rotineiro de fatores
estimuladores de colônia em pacientes com neutropenia febril.
→ Já as recomendações da American Society of Clinical
Oncology de 2015 incluem:
● Considerar em pacientes de alto risco para
complicações associadas à infecção ou que presentam
fatores preditores de desfechos desfavoráveis, como:
● Expectativa de neutropenia profunda (< 100
células/µL) e prolongada (> 10 dias).
● Maiores que 65 anos.
● Doença primária não controlada.
● Pneumonia.
● Disfunção orgânica múltipla.
● Infecção fúngica invasiva.
● Paciente hospitalizado no advento da febre.
● Evitar em pacientes em tratamento quimioterápico e
radioterápico concomitantes, especialmente
envolvendo o mediastino.
🤔 O benefício da utilização de fatores estimuladores de
colônias é controverso. Evidências apontam para possível
redução na duração de internação, no tempo necessário para
suspensão dos antibióticos e no tempo de recuperação
neutrocítica, porém sem impacto na mortalidade.
Baixo risco → ambulatorial ou em internação → ORAL ou
ENDOVENOSO
Onde eu trato?→ IDSA recomenda
● Estratificação adequada de risco na iminência da febre.
● Pacientes de alto risco estratificados clinicamente ou
pelo MASCC devem ser conduzidos em regime de
internação hospitalar.
● O tratamento como drogas VO e/ou ambulatorial pode
ser considerado num subgrupo de pacientes de baixo
risco que obedeçam integralmente aos seguintes
critérios:
○ Expectativa de resolução da neutropenia
dentro de 7 dias.
○ Ausência de comorbidades clínicas ativas.
○ Função hepática e renal estáveis.
○ MASCC ≥ 21
Terapia empírica por via oral
● Ciprofloxacino 750 mg 12/12 horas +
amoxicilina-clavulanato 500/125 mg 8/8 horas.
● Esquemas alternativos, embora menos estudados (não
são recomendadas pelas diretrizesIDSA/ASCO de
2018.:
○ Monoterapia com fluorquinolonas
(ciprofloxacino ou levofloxacino).
○ Ciprofloxacino + clindamicina.
○ Pacientes em profilaxia com fluorquinolonas
não devem receber esquema oral empírico
com essas drogas.
Antifúngicos NÃO são recomendados.
🌡 A persistência de febre ou sinais e sintomas sugestivos de
piora indica internação hospitalar independentemente da terapia
inicial.
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● A utilização de fatores estimuladores de colônia
(G-CSF) não é rotineiramente recomendada pela
IDSA, mas a ASCO (American Society of Clinical
Oncology) orienta seu uso em alguns pacientes de alto
risco.
Pacientes que continuam com febre inexplicada por > 3 dias a
despeito do tratamento antimicrobiano empírico devem ter um
novo set de hemoculturas coletado, além de uma TC de tórax +
seios da face realizada. → detectar sinais precoces de infecção
fúngica (ex.: sinal do halo - aspergilose)
No caso de queixas abdominais importantes (dor + diarreia),
recomenda-se realizar: pesquisa de toxina do C. difficile (colite
pseudomembranosa) e TC de abdome, para pesquisar sinais de
enterocolite neutropênica ("tiflite")
Seguimento do tto
A duração deve ser baseada na infecção específica
diagnosticada.
● 10-14 dias para ttgo da maioria das bacteremias,
infecção de partes moles e pneumonias;
● Antibioticoterapia adequada deve ser continuada ao
menos até contagem absoluta de neutrófilos ≥ 500
células/mm3 ou o tempo necessário para melhora
clínica e ausência de infecção garantidas.
● Nos casos em que a febre é inexplicada, continuar o
esquema até concreta recuperação medular, ou seja,
defervescência ≥ 2 dias e neutrófilos ≥ 500
células/mm3.
Em pacientes com neutropenia febril estabelecida, o uso de
fatores estimuladores de colônia (os "CSF", ou Colony
Stimulating Factors) não tem qualquer respaldo científico.
● Antes de dar início a um ciclo de QT, existem meios
formais para estimar o risco de neutropenia febril (não
abordaremos este assunto aqui). →Quando o risco for
≥ 20%, existe indicação para o uso profilático de
fatores estimuladores de colônia!!!→ reduz as chances
de neutropenia
● Risco 10- 20% para neutropenia febril (intermediário):
caso o risco seja devido a condições inerentes ao
paciente, utilizar GCSF; caso o risco seja relacionado
ao tratamento, avaliar objetivo terapêutico e
custo-benefício.
Prognóstico
A administração atrasada de terapia antimicrobiana adequada
aumenta consideravelmente o risco de óbito. A IDSA
recomenda que o intervalo máximo entre a admissão e o início da
antibioticoterapia empírica seja de 30 minutos. A American
Society of Clinical Oncology aceita até 1 hora da triagem.
Fatores associados a pior prognóstico:
● Idade avançada
● Necessidade de vasopressores
● Comorbidades agudas não infecciosas
● Disfunção hepática, neurológica ou respiratória.
O MASCC está associado a desfechos desfavoráveis. Em
pacientes com pontuação < 21, a taxa de óbito associada à
infecção é de 12,5% e 0% naqueles ≥ 21. Dois terços dos
pacientes com > 15 pontos evoluem a óbito em até 30 dias
Infecção de catéter
As partes de um cateter que mais se infectam são o lúmen e o
túnel subcutâneo. O diagnóstico de infecção neste último local é
feito pelo exame clínico (inspeção e palpação → presença de
sinais flogísticos evidentes).
Demonstra-se que o cateter é a fonte da bacteremia quando a
hemocultura coletada através de seu lúmen se torna positiva >
120min antes da hemocultura coletada simultaneamente em veia
periférica.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
O que fazer em relação ao cateter?
● Na maioria dos casos recomenda-se a retirada do
cateter, porém certos germes menos virulentos podem
ser tratados sem obrigatoriedade de retirar o corpo
estranho.
● Deve-se avaliar a real necessidade de manutenção do
cateter → se o mesmo não for imprescindível, o
melhor a fazer é retirá-lo!
● Quando se opta pela manutenção do cateter é
recomendável que a administração do antimicrobiano
seja feita através de seu lúmen.
Que medidas devem ser empregadas para prevenir a infecção do
cateter venoso profundo?
● Higienização das mãos antes e depois de manipular o
cateter – SEMPRE;
● Assepsia e antissepsia rigorosas durante o
procedimento de implantação do cateter
● Uso de clorexidina como degermante (em vez de PVPI).
Categorias de risco para induzir neutropenia febril
Precauções ambientais
Excetuando-se o receptor de transplante de células
hematopoiéticas, todos os demais neutropênicos febris – na
ausência de contraindicações (ex.: herpes-zóster) – poderão ser
internados em enfermaria comum.
● O receptor de transplante deve ser internado em
quarto individual com pressão positiva, equipado com
filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) e
programado para realizar continuamente > 12 trocas de
ar por hora.
Dieta
● Alimentos bem cozidos.
● Garantir a qualidade e a higiene dos ingredientes que
compõem a dieta.
Na vigência de menstruação está CONTRAINDICADO o uso
de tampões intravaginais (maior risco de bacteremia)!
Em neutropênicos com mucosite significativa é essencial manter
uma boa higiene oral. Deve-se escovar os dentes pelo menos
duas vezes ao dia, com pasta e escova comuns. Caso a
escovação seja muito dolorosa, deve-se recorrer às escovas
ultramacias ou à escovação com cotonete. Além disso, é preciso
enxaguar a cavidade oral entre 4-6 vezes ao dia, com soro
fisiológico ou solução bicarbonatada. O fio dental pode ser
utilizado desde que com muito cuidado para não traumatizar a
gengiva (ainda mais se o paciente estiver com plaquetopenia)...
Plantas e animais estão terminantemente proibidos no quarto de
um paciente neutropênico, assim como qualquer pessoa que
apresente sintomas de uma doença infectocontagiosa aguda (ex.:
resfriado, gastroenterite, herpes-simplex ou herpes-zóster).
Medicamentos:
● Fluoroquinolonas como profilaxia para pacientes de alto
risco
● Profilaxia antifúngica com triazol oral em pacientes
com neutropenia profunda
● Sulfametoxazol-trimetoprima (TMP-SMX) é o
tratamento recomendado para pacientes recebendo
regimes de quimioterapia associados a risco superior a
3,5% de pneumonia por Pneumocystis jirovecii.
● A vacinação anual contra influenza é recomendada para
todos os pacientes que recebem quimioterapia.
● O tratamento com um inibidor nucleósido da
transcrição reversa é recomendado para pacientes com
alto risco de reativação do vírus da hepatite B.
● Pacientes soropositivos para vírus herpes simples
submetidos a TCTH alogênico ou terapia de indução de
leucemia devem receber profilaxia.
● Pacientes com risco ≥ 20% de neutropenia febril
podem se beneficiar do uso de fatores estimuladores de
colônias.
● Filgrastim (granulokine), pegfilgrastin (neulastim)
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Síndrome da Lise Tumoral
● Emergência oncológica que se caracteriza por um
conjunto de distúrbios hidroeletrolíticos (emergência
metabólica) que surge devido à rápida destruição de
muitas células malignas, liberando seu conteúdo
intracelular na circulação (ácidos nucleicos, eletrólitos
e citocinas).
● Mais comum em pacientes com tumores sólidos
Incidência
A incidência e a gravidade dependem da massa tumoral, do
potencial para a lise das células tumorais, das características do
paciente e do tratamento empregado.
● ↑ massa ↑ quantidade de conteúdos celulares
liberados após a administração de terapia antitumoral
eficaz.
● É muito associada a cânceres hematológicos, como
linfomas, leucemias e mielomas.
🔍 Parece estar aumentando devido ao rápido crescimento do
arsenal de terapias biológicas e direcionadas altamente
eficazes!!
🤔 Ocorre principalmente após quimioterapia convencional, mas
corticoides, radiação, agentes hormonais e terapias
imunobiológicas também podem precipitá-la. Mais raramente,
pode ocorrer SLT de maneira espontânea – que ocorre antes do
início da terapia antineoplásica – ou após procedimentosinvasivos, como biópsias, embolização e cirurgias.
● Terapias citorredutoras implicadas no desenvolvimento
→ anticorpos monoclonais, imunoterapias, agentes
biológicas e outras terapias, como os inibidores de
tirosina quinase.
Etiologia
A maioria dos sintomas observados em pacientes com síndrome
de lise tumoral está relacionada à liberação de substâncias
químicas intracelulares que causam prejuízo nas funções de
órgãos-alvo. Isso pode levar a lesão renal aguda (LRA),
arritmias fatais e até morte.
Raramente está associada à administração de esteróides,
imunomoduladores biológicos e anticorpos monoclonais.
● Talidomida
● Bortezomibe
● Hidroxiureia
● Paclitaxel
● Fludarabina
● Etoposídeo
● Ácido Zoledrônico
Estratificação de risco
Tumores com alto potencial para desenvolver SLT →
principalmente linfomas de alto grau e leucemias agudas com >
100.000 leucócitos.
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● Outras variáveis que predizem o risco são DHL e
função renal.
○ o DHL serve como substituto para a raída
renovação celular (lise tumoral), e níveis mais
altos equivalem a um risco maior.
● Linfoma de Burkitt avançado
● Leucemia avançada
● Leucemia em estágio inicial ou linfoma de Burkitt com
lactato desidrogenase elevada
● Leucemia linfocítica aguda com contagem de glóbulos
brancos superior a 100.000/microlitros, ou se o
aumento da lactato desidrogenase em relação ao valor
basal for duas vezes o limite superior do normal
● Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) e doença
volumosa com lactato desidrogenase basal duas vezes
o limite superior do normal
● Leucemia mieloide aguda (LMA) com contagem de
glóbulos brancos maior ou igual a 10.000/microlitros
Risco intermediário
● LMA com contagem de glóbulos brancos entre
25.000 e 100.000/microlitros
● Leucemia linfocítica aguda (LLA) com contagem de
glóbulos brancos inferior a 100.000/microL e LDH
inferior a duas vezes o limite superior do normal
● DLBCL com um aumento basal na lactato
desidrogenase duas vezes o limite superior do normal,
mas a doença não volumosa
● Leucemia em estágio inicial e linfoma de Burkitt com
lactato desidrogenase inferior a duas vezes o limite
superior do normal
● Linfoma difuso de grande células B
Tumores de baixo risco
● Cânceres sólidos
● Mielomas múltiplos
● Linfomas indolentes
● Leucemia linfocítica crônica
● Leucemia mielóide crônica
● LMA com contagem de leucócitos inferior a
25.000/microlitros e lactato desidrogenase elevada
para menos de duas vezes o limite superior do normal
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🥌 Os principais fatores de risco para tumores sólidos são
neoplasias metastáticas, diminuição da função renal, elevação do
LDH e níveis elevados de fósforo, potássio e ácido úrico.
● Tem sido relatado aumento da incidência de SLT em
pacientes com várias formas de malignidades sólidas,
incluindo cânceres pulmonares, ginecológicos,
gastrointestinais, neurológicos e sarcomas e mesmo em
doenças hematológicas como a leucemia linfocítica
crônica (LLC)
💊 Novas medicações, como venetoclax, obinituzumab, dinaciclib
e alvocidib, utilizadas para tratamento de linfomas e leucemias,
aumentaram o risco de SLT em situações em que não era
esperada essa complicação.
Manifestações Clínicas
● Os sinais e sintomas relacionam-se às anormalidades
eletrolíticas e metabólicas subjacentes e não são
específicos para essa síndrome
Tem duas formas:
● SLT laboratorial → apenas os DHE da síndrome, sem
nenhum tipo de repercussão clínica
● SLT clínica → além dos DHE o paciente desenvolve
alterações clínicas que demandam intervenções para o
seu tratamento adequado (p. ex., insuficiência renal
aguda, arritmias cardíacas etc.).
Geralmente ocorre dentro de 12 a 72 horas após o início da
terapia citotóxica ou podem se estender além dessas 72h. Além
disso, tem as espontâneas.
Os sintomas refletem as anormalidades metabólicas e podem
incluir:
● Náuseas
● Vômitos
● Diarreia
● Anorexia
● Fraqueza
● Letargia
● Hematúria
● Arritmias cardíacas
● Convulsões
● Cãibras musculares
● Tetania
● Síncope
Os achados característicos incluem:
● Hiperuricemia
● Hiperfosfatemia
● Hipercalemia
● Hipocalcemia secundária
● Uremia
🚨 São esses achados que podem levar a arritmia cardíaca,
convulsões, insuficiência renal e morte súbita → insuficiência
renal e cardíaca são as + comuns.
☹ A insuficiência renal é um indicador de mau prognóstico
associado ao aumento de mortalidade e leva a um maior uso de
recursos e internações hospitalares mais longas e dispendiosas.
🚫 As complicações relacionadas a SLT podem impedir a
administração adicional de terapias antitumorais.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Patogênese
Causada pela liberação maciça de íons intracelulares, como
potássio, fósforo e ácidos nucléicos, que foram metabolizados em
ácido úrico. O principal órgão responsável pela excreção dessas
substâncias é o rim. Quando a resposta compensatória do rim se
esgota como resultado da liberação maciça de íons
intracelulares, desenvolve-se uropatia obstrutiva por ácido
úrico, que pode então progredir para lesão renal aguda.
Hiperuricemia
● Junto com a hiperfosfatemia pode levar à lesão renal
aguda.
● Os ácidos nucleicos são metabolizados em hipoxantina
e xantina, que são convertidos em ácido úrico.→ ácido
úrico é pouco solúvel em água e a solubilidade é
reduzida no ambiente fisiologicamente ácido dos
túbulos distais e do sistema coletor.→ cristais de ácido
úrico precipitam prontamente quando concentrados na
circulação renal, levando à obstrução dos túbulos
renais e uropatia obstrutiva, com comprometimento da
filtração glomerular e redução do débito urinário.
● A nefropatia e a litíase por xantina podem ocorrer em
pacientes com lise tumoral em uso de alopurinol →
bloqueia a síntese de ácido úrico através de seu
metabólito ativo, oxipurinol, que é um análogo da xantina
e inibidor competitivo da xantina oxidase.→ há acúmulo
de xantina e hipoxantina, dos quais a xantina é menos
solúvel que o ácido úrico.
● Rubiscarise → não apresenta risco de nefropatia por
xantina pois não aumenta seus níveis. → preparação
recombinante biossintetizada que codifica a urato
oxidase, enzima presente na maioria dos mamíferos
(mas não nos humanos) que transforma o ácido úrico em
alantoína, a qual é de 5 a 10x mais solúvel que o ácido
úrico
● Doença renal preexistente, obstrução renal, estados
urinários de baixo fluxo (ex.: hidratação inadequada ou
hipotensão) e uso concomitante de agentes
nefrotóxicos comprometem a capacidade adaptativa do
rim para lidar com os efeitos metabólicos→↑ o risco
de desenvolver SLT e podem exacerbar complicações.
Hiperfosfatemia e hipocalcemia
● As células tumorais geralmente contêm concentrações
mais altas de fosfato. → Na lise tumoral maciça, os
mecanismos de excreção tubular renal de fosfato ficam
saturados e esse excesso de fosfato sérico liga-se ao
cálcio e resultam em hipocalcemia secundária e
deposição de fosfato de cálcio em todo o corpo.
● A hipocalcemia pode variar de assintomática a
anormalidades de condução cardíaca ou convulsões.
● A deposição de fosfato de cálcio no coração pode
causar arritmias fatais.
● A nefrocalcinose é a precipitação de cristais de fosfato
de cálcio nos túbulos renais que podem resultar em
nefrolitíase e causar uma uropatia obstrutiva.
● O risco de precipitação de fosfato de cálcio nos tecidos
aumenta quando o produto de fosfato de cálcio (fosfato
x cálcio) excede 60 mg²/dl² e um produto de ≥ 70
mg²/dl² pode ser uma indicação de terapia de
substituição renal.
● Diversos fatores contribuem para a hipocalcemia
assintomática, como a hipoalbuminemia,
hemotransfusões repetidas que podem causar
hipocalcemia transitória pelo uso de citrato como
agente anticoagulante.
● A hipocalcemia prolongada pode ser responsável por
sintomas clínicos → parestesias, hipotensão arterial,
laringoespasmo, espasmos musculares, tetania,
convulsões e arritmia cardíaca.
Hipercalemia
●Mais grave alteração eletrolítica
● A concentração de potássio dentro da célula é de cerca
de 120 a 130 meq/L.
● O potássio é regulado pela excreção renal
● Quando há lise tumoral maciça, pode ocorrer a
hipercalemia, a qual tem como consequência a
precipitação de arritmias cardíacas e morte súbita.
● O cálcio ajuda a estabilizar a membrana cardíaca,
bloqueando diretamente os efeitos do potássio no
potencial de repouso da membrana dos cardiomiócitos.
→ hipocalcemia exacerba a cardiotoxicidade induzida
pela hipercalemia e as arritmias cardíacas.
● Potássio > 7 mEq/L geralmente é considerado uma
emergência hipercalêmica e pode ser potencializado
por lise tumoral continua, hipocacalcemia e/ou
insuficiência renal.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Fazer ECG sempre
● Evitar AINEs e IECA
Lesão renal aguda
● Mecanismos dependente de cristal → uropatia
obstrutiva, resultado da precipitação de ácido úrico ou
fosfato de cálcio.
● A ↓ do débito urinário pode resultar em sobrecarga de
volume e insuficiência cardíaca, e os estados de baixo
fluxo podem, por sua vez, exacerbar a precipitação de
cristais.
Diagnóstico
Avaliação inicial
● O momento do início da malignidade deve ser obtido
com atenção à presença de sintomas constitucionais,
como perda de peso ou anorexia.
● A presença de sintomas respiratórios dispneia,
ortopneia e taquipneia pode ser um sinal de compressão
das vias aéreas por um tumor primário.
● Sintomas urinários como disúria, dor no flanco e
hematúria
● Os sinais e sintomas que podem estar associados à
hipocalcemia incluem náuseas, vômitos, convulsões,
espasmo tetânico e alteração do estado mental.
● Outras manifestações clínicas da síndrome de lise
tumoral incluem, mas não estão limitadas a, ataque de
síncope, palpitações, letargia, edema depressível,
edema facial, distensão abdominal e outros sinais de
sobrecarga de líquidos.
Exame físico
● O exame físico deve focar nas anormalidades
eletrolíticas associadas à síndrome de lise tumoral.
● Hipocalcemia
○ Espasmo do carpo
○ Espasmo do pedal
○ Tetania
○ Sinal Chvostek
○ Sinal de Trousseau
○ Chiado associado a broncoespasmo
○ Convulsão
● Uremia para hiperuricemia e uropatia obstrutiva
○ Fraqueza
○ Letargia
○ Mal-estar
○ Náusea
○ Vômito
○ Gosto metálico na boca
○ Irritabilidade
○ Prurido generalizado
○ Rales e Ronchi por sobrecarga de volume
○ Bulha cardíaca abafada por pericardite
secundária à uremia
○ Dor nas articulações
○ Dor cólica renal
○ Depósitos de cristais de fosfato de cálcio na
pele
○ Prurido
○ Gangrena
🩺 O diagnóstico é realizado por critérios laboratoriais, os
quais distinguem pacientes com SLT laboratorial (LTLS)
daqueles com SLT clínica (CTLS), que tem pior prognóstico e
maior risco de morte.
SLT laboratorial
● Tem pelo menos 2 distúrbios metabólicos isolados -
incluindo hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipercalemia
ou hipocalcemia -, que ocorrem dentro de 3 dias antes
e até 7 dias após o início do tratamento citotóxico.
● O nível elevado de DHL sérico é um importante
biomarcador substituto para a rápida renovação celular
e é importante para a avaliação do risco de SLT, mas
NÃO é um critério diagnóstico.
SLT Clínica
● Inclui consequências renais, cardíacas ou neurológicas
resultantes dos distúrbios metabólicos subjacentes.
Diagnóstico Clínico→ laboratorial + 1 dos seguintes:
● Creatinina ≥ 1,5x o limite normal
● Arritmia cardíaca
● Convulsões
● Morte súbita
Definição de Cairo-Bishop
● Sistema de classificação para medir a gravidade da SLT
clínica, se baseando no grau de elevação da creatinina e
o grau de intervenção médica necessária ou na
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
refratariedade à intervenção médica de arritmias
cardíacas ou convulsões:
2 ou mais dos seguintes critérios dentro de 3 dias antes e até 7 dias após:
1. Ácido úrico ≥ 8 mg/dL ou aumento de 25% em relação ao valor basal
2. Potássio ≥ 6 mEq/L ou aumento de 25% em relação ao valor basal
3. Fosfato
● ≥ 6,5mg/dL em crianças
● ≥ 4,5mg/dL em adultos
● ou aumento de 25% em relação ao valor basal
4. Cálcio ≤ 7 mg/dL ou diminuição de 25% em relação ao valor basal
Imagem
● Radiografia e tomografia computadorizada de tórax
para avaliar a presença de massa mediastinal e a
presença de derrame pleural concomitante
Tomografia computadorizada e ultrassonografia do abdômen e
da estrutura retroperitoneal se a lesão de massa estiver
localizada no abdômen ou retroperitônio.
● Deve-se ter cuidado com o contraste intravenoso (IV)
devido à presença de LRA na síndrome de lise tumoral.
ECG
● Avaliação de pacientes com síndrome de lise tumoral
para verificar achados associados a hipercalemia e
hipocalcemia. A hipercalemia é uma causa potencial de
arritmia fatal na síndrome de lise tumoral.
Hemograma
● A marca registrada da maioria das malignidades é a
leucocitose com anemia e trombocitopenia.
Análise de urina
● A precipitação do sal de ácido úrico pode causar
uropatia obstrutiva. No tratamento da síndrome de lise
tumoral, a alcalinização da urina com bicarbonato de
sódio é o tratamento padrão. A análise frequente da
urina com avaliação do pH, gravidade específica e
débito da urina é obrigatória.
Tratamento
● Sem intervenção imediata, pode resultar em morbidade
significativa relacionada a arritmias cardíacas,
convulsões, insuficiência renal e morte.
A PREVENÇÃO é a MELHOR forma de manejar a SLT.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● As medidas são hidratação e terapia para redução do
ácido úrico, focadas na preservação da função renal e
monitoramento próximo;
A prevenção é realizada de acordo com a estratificação de risco:
● Baixo risco→ vigilância dos parâmetros laboratoriais e
estado de fluidos, com baixo limiar para fluidos
intravenosos e consideração profilática com alopurinol.
● Risco intermediário → hidratação intravenosa
agressiva e administração de alopurinol profilático, com
monitoramento vigilante dos parâmetros laboratoriais e
do estado hídrico. A rasburicase pode ser considerada
no lugar do alopurinol se ocorrer hiperuricemia.
○ Recomenda-se 3L de fluidos por dia,
objetivando o débito urinário em torno de
2ml/kg/h.
○ Alopurinol → 200 a 400mg/m²/dia (máx
800mg/dia), divididos em 1 a 3 tomadas por
dia.
○ Se houver disfunção renal, a dose deve ser
ajustada.
○ A droga deve ser mantida por até 7 dias após
a quimioterapia de indução.
● Alto risco → hidratação intravenosa agressiva e
administração profilática de rasburicase, com
monitoramento vigilante dos parâmetros laboratoriais e
do estado hídrico. Pacientes com deficiência de
glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) NÃO podem
usar rasburicase.
○ Rasburicase: 0,15 a 0,2mg/kg, 1x, infundida
em 30 minutos.
Se confirmado→ conduta igual!!
● A menos que o paciente esteja com anúria, devem
receber fluidos intravenosos com o objetivo de débito
urinário de pelo menos 2 mL/kg/hora.
○ Cristaloides
● A fluidoterapia intravenosa deve ser iniciada 48 horas
antes do início da quimioterapia e deve ser continuada
por 48 horas após a quimioterapia. Pode ser
necessária hidratação com cerca de 3 a 3,5 litros/m²
por dia ou 4 a 5 litros por dia para fornecer hidratação
adequada.
● Indivíduos com risco aumentado de sobrecarga volêmica
(doenças renais ou cardíacas previas) → considerar a
administração de diuréticos de alça endovenoso, como a
furosemida, com o intuito de diminuir o risco de edema
pulmonar e aumentar o débito urinário.
● Todos os pacientes com SLT estabelecida devem
receber rasburicase, com exceção daqueles com
contraindicação à droga.
● Por definição, pacientes com SLT estabelecida terão
anormalidades eletrolíticas e/ou metabólicas, as quais
devem ser manejadas. F
● A hipocalemia assintomática NÃO deve ser manejada.
Indicações específicas de terapia de substituição renal:
● Anúricos
● Hipercalemia refratária;
● Hipocalcemia sintomática;
● Produto cálcio-fósforo igual ou maior do que 70;
● Pacientes que apesar de tratamento agressivo
desenvolvereminjúria renal aguda.
● A hemodiálise convencional é mais eficaz na eliminação
de ácido úrico e fosfato do que na diálise peritoneal.
Monitorização laboratorial
● Baixo risco→ 1x ao dia
● Risco intermediário → dosagem de eletrólitos,
creatinina e ácido úrico a cada 8 a 12 horas após o
início da terapia
● Alto risco → dosagem de eletrólitos, creatinina e ácido
úrico a cada 4 a 6 horas após o início da terapia.
Alopurinol
● Pode diminuir a produção de ácido úricol, mas é ineficaz
no tratamento da hiperuricemia associada à síndrome
de lise tumoral.
● O alopurinol é um agente muito útil para prevenir o
desenvolvimento da síndrome.
● Seu uso está associado ao desenvolvimento de erupção
cutânea, eosinofilia e hepatite aguda. A combinação
desses sintomas é chamada de síndrome de
hipersensibilidade ao alopurinol.
Urato Oxidase Recombinante
● Usado para tratar hiperuricemia em pacientes com
leucemia, linfoma e tumor sólido submetidos a
quimioterapia.
● Administrado por via intramuscular. Também pode ser
administrado por via intravenosa em doses entre 50 a
100 U/kg por dia.
Bicarbonato de Sódio para Alcalinização da Urina
● A urina normal é ácida com um pH de cerca de 5. A
solubilidade do ácido úrico na urina aumenta cerca de
10 vezes com a alcalinização da urina. Isto pode ser
conseguido adicionando cerca de 40 a 50 mEq/litro de
19
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
bicarbonato de sódio ao fluido utilizado para hidratação
na síndrome de lise tumoral.
● O risco de alcalinização da urina é uma diminuição no
nível de cálcio ionizado, pois há menos ligação do cálcio
à albumina. Isto pode piorar a hipocalcemia associada à
síndrome de lise tumoral, levando a arritmia ou tetania.
● Além disso, a alcalinização da urina pode favorecer a
precipitação de sais de cálcio e fosfato nos túbulos
renais, piorando a LRA na síndrome de lise tumoral.
● Só é aconselhável se a rasburicase não estiver
prontamente disponível. Mesmo assim, o nível de cálcio
deve ser monitorado seriadamente.
Cálcio
● Cloreto de cálcio e gluconato de cálcio podem ser
administrados por via parenteral para tratar
hipocalcemia.
● Pode potencializar a deposição de cristais de fosfato
de cálcio nos tecidos moles e nos rins, piorando a LRA.
● Às vezes, isso pode exigir o uso de hemodiálise.
Hipercalemia
● A administração de gluconato de cálcio endovenoso
tem como finalidade diminuir a excitabilidade da
membrana celular, porém seu efeito é fugaz.
● A administração de glicose com insulina, na dose de 10
a 20 UI de insulina com 25 a 50 g de glicose, tem a
capacidade de reduzir os níveis de potássio sérico, por
redirecionar o potássio para o meio intracelular, mas
deve ser utilizada com cuidado nos pacientes com
hiperglicemia.
● A hemodiálise é o método mais eficaz no controle da
hiperpotassemia, sendo o procedimento de escolha nos
pacientes com doença renal prévia ou insuficiência
renal.
Hiperfosfatemia
● Expansão de volume→ aumenta excreção de fosfato
● Antiácidos orais à base de alumínio são também
eficazes no tratamento por meio da ligação com o
fósforo no tubo digestivo e a diminuição da absorção.
Hemodiálise
● Esta é uma opção disponível para uso em situações
graves, se o nível de potássio e fósforo estiver muito
alto diante da LRA associada à síndrome de lise
tumoral.
● Se a hemodiálise intermitente for utilizada para
depuração extracorpórea, poderá ocorrer hipercalemia
de rebote ou hiperfosfatemia. Por isso, a terapia renal
substitutiva contínua é a melhor modalidade para
remoção de solutos. Isto é feito com uma alta taxa de
fluxo para o dialisante ou fluido de reposição.
20
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Para hipercalemia com risco de vida, recomenda-se
hemodiálise precoce.
● Para hiperfosfatemia grave, a terapia renal substitutiva
contínua também pode ser a melhor modalidade de
tratamento.
Coisa aleatória→ quais as indicações de diálise?
● Agudas
○ Hiperpotassemia → deve estar embasada
tanto em exames laboratoriais quanto em
análises circunstanciais para gerar essa
elevação de potássio, deve-se avaliar o
quadro clínico do paciente como um todo
○ Hipervolemia → indicação de início imediato
para a diálise. O uso de ultrafiltração (UF) na
diálise reverte os sintomas de hipervolemia.
○ Sinais e sintomas urêmicos → caracterizam a
falência funcional renal e são eles:
desorientação, redução do nível de
consciência, soluções persistentes, anorexia,
náuseas e vômitos. Além de serem indicativos
de início urgente da diálise, estão associados a
outras complicações provavelmente fatais,
como hiperpotassemia, pericardite e
complicações hemorrágicas.
○ Pericardite urêmica → indica fase final de
falência renal
● Existem 3 critérios que pautam a decisão de iniciar a
diálise: a impossibilidade de manejo clínico das
alterações metabólicas e da volemia, a presença de
sinais e sintomas urêmicos que indicam falência renal e
a deterioração do estado nutricional. Esses indicativos
ocorrem, geralmente, com a TFG entre 10
mL/min/1,73 m² e 5 mL/min/1,73 m².
Síndrome de Hiperviscosidade
● A viscosidade do sangue é normalmente 1,4 a 1,8 vezes
a da água. Quando esse valor atinge 4 a 7 vezes, o
paciente desenvolve sinais e sintomas resultantes
diretamente do aumento dessa viscosidade.
● Acarreta efeitos adversos na perfusão tecidual.
🩸 No sangue normal, o principal determinante da viscosidade
sanguínea (VS) é o hematócrito, com a concentração sérica das
proteínas desempenhando um papel menor.
● Na maioria dos casos de SHV, quantidades excessivas
de imunoglobulinas (Igs) circulantes são produzidas. →
Aumenta a pressão osmótica e a resistência ao fluxo
sanguíneo.
E qual a principal causa?
● Macroglobulinemia de Waldenström.
● Mieloma múltiplo→ etiologia importante por
disproteinemia.
● São descritos casos em pacientes com distúrbios
benignos de uma única gamaglobulina com ou sem
crioglobulinemia e em pacientes com artrite
reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e outras
colagenoses menos bem definidas em que
imunocomplexos são considerados patogênicos.
21
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Também pode resultar do aumento dos componentes
celulares do sangue em estados hiperproliferativos
como leucemias, policitemia e distúrbios
mieloproliferativos
Clínica
● Não existe uma relação concisa entre a VS e os
sintomas clínicos!!!!!!!
● Os sintomas e sinais não são específicos!
A variação normal da VS é de 1,2 a 2,8 centipoise (cP). Em
geral, os pacientes não são sintomáticos com uma VS inferior a
3.
☘ Tríade clássica → alterações neurológicas, visuais e
hemorrágicas, mas não é necessária a presença de todos estes
para se estabelecer o diagnóstico.
● Alterações neurológicas podem variar desde cefaléia,
parestesias e vertigem até ataxia e coma.
● Acometimento visual inclui turvação visual, alterações
venosas típicas no fundo de olho (hemorragias e veias
congestas e tortuosas) e oclusão da veia central da
retina. → Está indicado fundo de olho em pacientes
com suspeita de hiperviscosidade.
● Manifestações hemorrágicas → sangramentos
oronasais, como gengivorragia e epistaxe.
● Outras consequências da SHV incluem tromboses
(AVC, IAM, TVP, Budd-Chiari) e insuficiência
cardíaca.
● Pacientes com macroglobulinemia de Waldenström
podem apresentar hiperviscosidade sintomática após o
início do tratamento com rituximab, por aumento
transitório da IgM.
Exames complementares
O diagnóstico exige um alto grau de suspeita clínica, e é firmado
com base nos achados clínicos associados às evidências
laboratoriais de aumento dos níveis séricos de proteína e de
hiperviscosidade.
Valores de viscosidade superiores a 4 cP são consistentes com
SHV.
● Na impossibilidade de dosagem de VS, hemograma com
evidência de rouleaux ou leucometria ≥ 100.000/uL ou
gap proteínas totais – albumina ≥ 4 são achados
laboratoriais sugestivos de SHV em paciente com
quadro clínico compatível.
Tratamento
● A decisão de tratar um paciente com SHV se baseiana
clínica
Para pacientes com hiperviscosidade relacionada a
imunoglobulinas (p. ex., MW, MM), a plasmaférese é o
tratamento de escolha.
● Pacientes com SHV sintomática devem ser submetidos
à plasmaférese de urgência
● O objetivo principal do tratamento é a resolução dos
sintomas clínicos e não a normalização da viscosidade
sérica.
Tratamento de suporte envolve evitar aumentar a viscosidade
sanguínea.
● O deslocamento de fluidos induzidos pela
paraproteinemia pode induzir uma anemia dilucional.
Como a transfusão de concentrado de hemácias pode
exacerbar a SHV, idealmente esta deve ser adiada até
que a plasmaférese reduza a viscosidade sérica.
Para a SHV relacionada a hiperleucocitose, trombocitemia e
policitemia, indica-se em geral leucoaférese, plaquetaférese e
flebotomia.
● É necessário envolvimento da equipe de hematologia
para definição do tratamento da doença de base.
Se a plasmaférese não puder ser instituída prontamente,
pode-se tentar flebotomia em conjunto com hidratação como
medida de resgate.
Mucosite
Etiologia e
fisiopatologia
● Resposta inflamatória que afeta a mucosa do trato
gastrointestinal em consequência a radioterapia e/ou
quimioterapia.
● Maior incidência em pctes jovens
Achados clínicos
● Pode resultar em dor intensa, dificuldade de
comunicação verbal e de alimentação, podendo haver
formação de erosões e úlceras dolorosas.
● Em geral, os efeitos começam precocemente e atingem
o pico por volta de 1 semana do tratamento.
● VAria de lesões eritematosas pouco sintomáticas a
quadros severos de ulceração e dor.
22
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Complicação especialmente comum em pacientes que
recebem quimioterapia mieloblástica agressiva como
durante o condicionamento para transplante de medula
óssea (TMO) e em pacientes que recebem terapia com
radiação para cânceres de cavidade bucal, orofaringe,
nasofaringe e de glândulas salivares. Linfoma de
Hodking tbm aumenta as chances
Oral
● Em sua forma leve, apresenta-se como lesão atrófica,
eritematosa, na qual a mucosa permanece intacta.
● Paciente pode ter sensibilidade, como a observada nos
casos de queimadura por alimentos quentes, e pode ser
facilmente tratado.
● Pacientes com formas mais severas de mucosite
desenvolvem ulcerações que penetram profundamente
na submucosa e causam dor severa, o que
rotineiramente exige uso de analgésicos potentes.
● Afeta principalmente as superfícies não queratinizadas
da mucosa bucal, provavelmente devido ao menor índice
de renovação celular dessas áreas.
● As lesões tendem a recorrer na mesma localização em
cada episódio.
● Tendo em vista que a boca possui uma ampla variedade
de microrganismos, a perda da integridade epitelial,
aumenta o risco de bacteremia, fungemia e sepse.
● Em pacientes submetidos a TMO, observa-se um risco
maior de desenvolvimento de febre e infecções
sistêmicas na presença de mucosite, quando comparado
aos pacientes sem.
● Graus de mucosite oral:
A quebra de barreira predispõe a infecções locais e sistêmicas.
● Suspeita de infecção secundária ou concomitante em
lesões de mucosite oral, principalmente fúngicas
(candidíase) e herpéticas (HSV-1).
Tratamento
A mucosite é autolimitada e tende a se resolver em até 2
semanas. O objetivo do tratamento é a analgesia e tratar
infecção secundária.
23
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
O tratamento da mucosite oral envolve estratégias de cuidado
local e, se necessário, analgesia sistêmica. Cuidados locais
envolvem higiene oral adequada com escova macia que não lese a
mucosa e bochechos com solução com sal e bicarbonato de sódio
(p. ex., 1 colher de chá de sal com 1 colher de chá de bicarbonato
de sódio em 1 litro de água) 4 a 6 vezes por dia, lembrando que
soluções que contêm álcool podem piorar os sintomas. Além
disso, deve-se recomendar evitar alimentos que piorem a dor (p.
ex., picantes, secos etc.).
Náuseas e Vômitos
● Efeitos adversos comuns relacionados ao tto do câncer
● Podem resultar em complicações para o
● paciente, como desequilíbrio hidroeletrolítico,
metabólico, depleção nutricional, anorexia, deterioração
do índice de desempenho e do estado mental,
deiscência de sutura cirúrgica, além de poder
determinar a recusa do paciente em prosseguir o
tratamento oncológico
Fisiopatologia da êmese
Centro do vômito
● Localiza-se na formação reticular da medula.
● Está adjacente a outras estruturas envolvidas na
coordenação da êmese, incluindo os centros
respiratório, vasomotor e salivar, e os nervos cranianos
VIII e X.
Zona de deflagração dos quimiorreceptores (ZDQ)
● Localizada na área postrema (face ventral do quarto
ventrículo).
● Situada fora da barreira hematoencefálica, fica exposta
a várias toxinas oriundas do sangue e do líquor, que são
capazes de excitar essa zona, resultando em episódio
emético.
🤮 Após a ingestão de substâncias tóxicas, a irritação da
mucosa do trato gastrintestinal inicia o reflexo do vômito, por
acionar diretamente o centro do vômito, por meio de estímulos
aferentes provenientes de fibras vagais.
● Esse mecanismo independe da ação da ZDQ.
● As toxinas ou substâncias nocivas ao trato
gastrintestinal podem ser, além de ingeridas, oriundas
do sangue, como, por exemplo, agentes quimioterápicos,
que, da mesma maneira, são capazes de deflagrar o
reflexo do vômito pela via aferente vagal.
● Dois componentes adicionais nesse complexo sistema
envolvem o aparelho vestibular e as estruturas
superiores do córtex cerebral.
○ Perturbação do sistema vestibular →
iniciação do reflexo do vômito, como em
pacientes que sofrem de cinetose ou outras
afecções do ouvido interno.
○ Estímulos sensoriais, como odor, dor, estímulo
visual e uma variedade de condições
psicossomáticas, como medo e ansiedade,
podem estimular estruturas corticais
superiores e, consequentemente, o centro do
vômito.
Neurotransmissores
● Serotonina (5-hidroxitriptamina – 5-HT), substância
P, dopamina, histamina, noradrenalina e acetilcolina.
● Há outras substâncias envolvidas como apomorfina,
neurotensina, angiotensina II, gastrina, vasopresina,
hormônio liberador de tireotrofina entre outros.
24
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Os principais neurorreceptores envolvidos são o
receptor tipo 3 de serotonina (5-HT3) e os
dopaminérgicos.
● Outros receptores implicados incluem os de
acetilcolina, corticosteroides, histamina, canabinoides,
opioides e neurocinina (NK-1). → Localizados no
centro do vômito e no centro vestibular cerebral.
🖥 Estudos recentes comprovam a importância de dois
neurorreceptores, 5-HT3 e NK-1, na gênese do vômito
induzido por quimioterapia.
● O primeiro é encontrado em grande quantidade em
fibras aferentes vagais e esplâncnicas do trato
gastrintestinal. → A administração de um agente
quimioterápico pode causar irritação à mucosa
gastrintestinal, levando à liberação de serotonina pelas
células enterocromafins do intestino delgado. Tal
neurotransmissor irá ativar os receptores 5-HT3
vagais periféricos que por sua vez emitirão sinais para o
centro do vômito deflagrar a êmese.
● O receptor NK-1 tem a capacidade de mediar a ação
biológica da substância P. → Peptídeo regulatório
encontrado em áreas do sistema nervoso central
(incluindo o núcleo do trato solitário e a área postrema)
e no trato gastrintestinal (via aferente vagal) de
importância fundamental no reflexo emetogênico.
● O desenvolvimento de drogas que são antagonistas
específicas dos receptores 5-HT3 e NK-1 contribuiu
de forma significativa no controle e tratamento de
náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia.
Tipos
Induzida por QT
● Aguda → náusea e/ou vômito que ocorre nas
primeiras 24 horas da administração da quimioterapia.
Geralmente se inicia 1 a 2 horas após aplicação
endovenosa (EV) de quimioterápicos e o pico de
intensidade acontece após 5 a 6 horas;
● Tardia → náusea e/ou vômito que ocorre após 24
horas da administração da quimioterapia. Acontece
principalmente após aplicação de cisplatina,carboplatina, ciclofosfamida e/ou doxorrubicina.
● Antecipatória → náusea e/ou vômito que ocorrem
quando o paciente experimentou episódio de êmese mal
controlada durante ciclo prévio de tratamento
quimioterápico. O início dos sintomas ocorre antes
mesmo do paciente receber novo ciclo de tratamento.
Por ser uma resposta condicionada, qualquer estímulo
e/ou ambiente que remeta à administração de qt, como
estímulo visual, olfativo, gustativo, ambiente hospitalar,
consultório médico ou clínica oncológica pode deflagrar
no paciente o início dos sintomas;
● De escape → náusea e/ou vômito que escapa da
profilaxia antiemética apesar de essa ter sido feita
adequadamente ou requer o uso de drogas antieméticas
de resgate.
● Refratária → náusea e/ou vômito que ocorre nos
ciclos subsequentes de tratamento quimioterápico
quando a profilaxia ou o tratamento antiemético de
resgate falhou de forma precoce.
Relacionada a radio
● Pacientes recebendo tratamento radioterápico de
corpo inteiro ou de região abdominal superior têm
25
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
grande chance de apresentar náuseas e/ou vômitos
durante o tratamento
● O trato gastrintestinal, em especial o intestino
delgado, contém células em rápido processo de divisão,
particularmente sensíveis aos efeitos da radiação.
● Dentre os fatores que podem aumentar ou diminuir o
potencial emetogênico da radioterapia estão o número
de campos irradiados, a dose total da radiação e o
número de fracionamentos diários dos ciclos.
● Quanto maior a dose e o número de campos irradiados,
maior a probabilidade de desenvolvimento de náusea
e/ou vômito.
Êmese crônica
● Ocorre geralmente em pacientes com doença
avançada.
● Associa-se a causas não relacionadas ao tratamento
quimioterápico:
○ Uso de medicações: opióides,
anti-inflamatórios não esteroidais, inibidores
seletivos de recaptação da serotonina;
○ Hipertensão intracraniana;
○ Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos:
hipercalcemia,
○ Hiponatremia, desidratação, uremia;
○ Afecções do trato gastrintestinal: úlceras
duodenais, esofagite, infecção da cavidade
oral, obstrução intestinal.
○ Disfunção autonômica: redução da peristalse,
saciedade precoce, náusea crônica.
Fatores predisponentes
● História de êmese anterior→ controle inadequado nos
cursos anteriores de vômito por QT
● História de ingestão de álcool → mais fácil de
controlar em pacientes com história de alta ingestão
alcoólica crônica (> 100 g/dia de álcool – cerca de
cinco unidades de álcool)
● Idade→ mais fácil controlar em idosos
● Sexo→ mais fácil em homens
● História de cinetose → Pacientes com história de
enjoo durante o movimento são mais propensos a
desenvolver náusea e vômitos induzidos por
quimioterapia
Antieméticos
● Entre os mais estudados estão ondansetron,
granisetron, dolasetron, palonosetron, metoclopramida,
haloperidol, dexametasona, aprepitante, lorazepam,
dronabinol (não disponível no Brasil), proclorperazina e
clorpromazina.
● Gengibre, em combinação com um antiemético
antagonista 5-HT3 pode reduzir significativamente
náuseas relacionadas à quimioterapia em pacientes com
câncer
● Todos os agentes devem ser administrados antes da
quimioterapia, geralmente 30 minutos antes, embora os
antagonistas 5-HT3 sejam eficazes mesmo se
utilizados no início da quimioterapia.
● Lorazepam é indicado somente como adjuvante aos
antieméticos
● Dexametasona é um excelente agente para uso em
esquemas de combinação de antieméticos e como um
agente único em pacientes submetidos à quimioterapia
de baixo risco emético.
○ Mecanismo de ação permanece obscuro
● Metoclopramida → tem seu uso na prevenção de
náusea e vômito cada vez mais reduzido nos pacientes
em quimioterapia. Nessas doses podem observar
sedação, reações distônicas, acatisia, ansiedade e
depressão.
● Haloperidol→ tá em desuso
● Benzo ñ deve ser usado como agente único
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Combinação de esquema
● Corticoide + antagonista 5-HT3
Tto do vômito
Êmese aguda
● Tabela abaixo
Êmese Antecipatória
● Terapia
● Benzo pode ser útil
Diarreia
● Muitos agentes quimioterápicos usados para tratar o
câncer têm como alvo as células que se dividem
rapidamente, e os efeitos sobre essas células no
epitélio do trato gastrointestinal podem levar a vários
sintomas gastrointestinais.
● Os quimioterápicos mais frequentemente associados à
diarreia são as fluoropirimidinas (particularmente
fluoruracila e capecitabina) e irinotecano. No entanto,
em adição às drogas citotóxicas convencionais, vários
agentes dirigidos, incluindo inibidores de tirosina
quinase (TKIs), anticorpos monoclonais anti-EGFR e
os inibidores orais das quinases dependentes de ciclina
(CDK) 4 e 6, especialmente o abemaciclibe, também
estão associados a diarreia.
● Os exames laboratoriais devem abordar as
complicações e as causas da diarreia. Isso inclui
hemograma completo, análise bioquímica e eletrólitos.
Para pacientes com diarreia grave (graus 3 ou 4),
diarreia persistente leve a moderada (graus 1 ou 2) ou
diarreia acompanhada por neutropenia, febre ou sangue
nas fezes, hemocultura, cultura de fezes e teste
diagnóstico para toxinas cepas produtoras de C.
difficile são indicadas
27
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Fatores de risco:
● Náuseas/vômitos ≥ grau 2.
● Performance status em deterioração.
● Febre.
● Cólicas abdominais moderadas a intensas, refratárias à
medicação.
● Desidratação.
● Neutropenia.
● Fezes sanguinolentas.
● Sepse.
● Admissão prévia por diarreia relacionada à
quimioterapia.
Diarreia não complicada
● Definição→ graus 1 ou 2 e sem fatores de risco.
● Pacientes podem inicialmente ser tratados
conservadoramente em casa com hidratação oral,
modificação da dieta e terapia antidiarreica (loperamida
4 mg dose inicial e, em seguida, 2 mg a cada quatro
horas ou após cada episódio de diarreia).
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Se os sintomas persistirem após 12 a 24 horas, mas
não forem piores ou associados a sinais e/ou sintomas
de alarme, a dose de loperamida pode ser aumentada
para 2 mg a cada duas horas.
● Se a diarreia leve a moderada persistir 12 a 24 horas
depois, apesar da dose mais alta de loperamida, os
pacientes devem ser quanto ao estado de hidratação,
neutropenia e anormalidades eletrolíticas, além de
cultura de fezes e teste de diagnóstico para cepas
produtoras de toxinas C. difficile.
● Na ausência de um fator de risco adicional para diarreia
complicada, octreotide na dose inicial de 100-150 mcg
de 8/8 h é o próximo passo.
Diarreia complicada
● Definição → graus 3 ou 4 e aqueles com diarreia graus
1 ou 2 associada a pelo menos um fator de risco.
● Na maioria desses pacientes devem ser administrados
fluidos intravenosos, octreotide, monitoramento do
estado cardiovascular, avaliação seriada de eletrólitos
e antibióticos, se necessário.
● Se ainda não tiverem sido realizados, culturas de fezes
e testes de diagnóstico para cepas produtoras de
toxinas de C. difficile devem ser realizados.
● Para pacientes com diarreia sanguinolenta, pelo menos
dois patógenos, E. coli entero-hemorrágica (EHEC) e
Entamoeba histolytica, justificam testes adicionais.
● Além da cultura, as fezes com presença de sangue
devem ser verificadas quanto à toxina Shiga e
leucócitos fecais ou lactoferrina, se disponíveis.
Colite neutropênica
● Em pacientes sem complicações, ou seja, peritonite,
perfuração ou sangramento grave, o tratamento não
cirúrgico com repouso intestinal, sonda nasogástrica,
fluidos intravenosos, suporte nutricional, suporte de
hemoderivados conforme necessário e antibióticos de
amplo espectro é uma abordagem inicial razoável.
● Embora a cirurgia seja tipicamente evitada em
pacientes neutropênicos e trombocitopênicos, a
intervenção cirúrgica é recomendada em pacientes com
perfuração livre ou outro processo que não pode ser
controlado clinicamente.
Diarreia induzida por radioterapia
● A diarreia induzida por radioterapiatende a ser mais
branda e, em geral, não é necessário o uso de
antibióticos, octreotide e exames complementares,
sendo suficientes as medidas gerais e a loperamida.
Profilaxia?
● Recomenda-se o tratamento antidiarreico profilático
durante os dois primeiros ciclos de neratinib, para
reduzir a incidência e a gravidade da diarreia
relacionada ao tratamento.
Lesão Renal
● O paciente oncológico necessita de uma avaliação
precisa da função renal antes de iniciar e durante
qualquer tipo de tratamento, seja ele quimioterapia ou
radioterapia.
● Uma série de eventos (nefrotoxicidade por drogas,
obstrução da via urinária, lise tumoral etc.) pode
comprometer a função renal, levando à insuficiência
renal.
● No início do tratamento uma avaliação precisa da
função renal é necessária, pois muitos pacientes
oncológicos já se apresentam ao médico com algum
grau de disfunção renal prévia, muitas vezes não
diagnosticada.
● Creatinina em níveis normais sugere boa função renal,
mas não é certeza. Por isso, pequenas elevações nos
níveis de creatinina plasmática podem significar
grandes perdas de função renal e devem ser
confirmadas com a realização do clearance de
creatinina.
Nefrotoxicidade por drogas
● Há vários sítios renais que podem estar envolvidos num
quadro de lesão renal mediada por droga.
● Lesões exclusivamente tubulares, que comumente não
levam à proteinúria nem hematúria significativas, podem
desencadear várias alterações metabólicas, como
hipocalemia, hipomagnesemia, acidose metabólica e
síndrome de Fanconi, além, de insuficiência renal.
● Os túbulos também podem ser afetados por deposição
de cristais dentro de sua luz, como ocorre em certos
casos de lise tumoral, com deposição de cristais de
urato e em casos de nefrotoxicidade por drogas, como
em casos de uso de doses elevadas de sulfa e
metotrexato (MTX).
● As lesões que comprometem os glomérulos podem se
manifestar com ou sem insuficiência renal, mas têm
tipicamente um sedimento urinário mais rico, com
proteinúria e/ou hematúria, que podem estar
associadas à hipertensão arterial e/ou edema.
● Na microangiopatia trombótica (síndrome
hemolítico-urêmica – SHU), a típica lesão endotelial
29
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
pode causar, em nível renal, perda de função renal,
hematúria e roteinúria não nefrótica. Porém, o que
chama atenção nos casos de SHU são as
manifestações extrarrenais, como uma anemia
desproporcional ao nível de perda de função renal,
plaquetopenia e hemólise, essa última com
características de microangiopatia, caracterizada pela
presença de hemácias crenadas e esquizócitos no
sangue periférico.
Síndrome da lise tumoral
● A hiperuricemia leva à deposição de cristais de urato
nos rins. Os cristais de urato podem levar à obstrução
tubular renal, mas há também mecanismos de lesão
renal desencadeados pelo ácido úrico, independentes
da obstrução por cristais de urato, como
vasoconstrição renal, alteração da autorregulação
renal e efeito direto do urato sobre as células epiteliais
e endoteliais.
● A hiperfosfatemia pode levar à disfunção renal por
precipitação intrarenal de fosfato de cálcio, além da
toxicidade direta do fosfato sobre o túbulo renal.
● Condições nefrotóxicas são exacerbadas por
desidratação, acidose e condições outras que levem à
hipoperfusão renal.
● O uso de 3.000 a 4.000 mL endovenoso por dia
parece ser adequado para aumentar o fluxo sanguíneo
renal e o volume urinário. Nos pacientes que estão
realmente hidratados, mas que permanecem oligúricos,
pode-se associar um diurético de alça, como
furosemida, para que se atinja uma diurese de pelo
menos 2 L por dia.
● Uma complicação rara do uso de alopurinol é a
nefropatia por acúmulo de xantina, já que esta também
pode precipitar nos túbulos renais. Além disso, o
alopurinol reduz a produção e não aumenta a excreção
do ácido úrico o que faz com que seja necessário até
alguns dias para que o nível de urato baixe, o que pode
ser um tempo precioso para prevenção da lesão renal
aguda.
Bifosfonatos
● Os principais bifosfonatos utilizados em Oncologia são
o pamidronato e o zoledronato.
● São excretados pelos rins e há relatos de elevação de
ureia e creatinina após sua infusão
● Essa nefrotoxicidade parece estar relacionada ao uso
endovenoso e é dose-dependente e tempo de
infusão-dependente.
● As lesões renais mais frequentemente relacionadas ao
uso endovenoso de bifosfonato são a NTA e a
glomeruloesclerose segmentar e focal colapsante
(GESF colapsante).
● Os casos descritos de NTA manifestaram-se por
elevação progressiva dos níveis de creatinina, sem
hematúria, mas alguns casos podem apresentar
proteinúria não nefrótica.
● A função renal tende a melhorar, como nos casos
descritos em que o bifosfonato foi suspenso.
● A lesão renal caracteriza-se por síndrome nefrótica
clássica, com proteinúria elevada, associada à
insuficiência renal. Há relatos de recuperação da
função renal com a suspensão da medicação, porém há
pacientes que evoluíram com insuficiência renal
dialítica, mesmo após a suspensão da medicação.
Insuficiência renal de causa obstrutiva
● Sempre deve ser considerada no paciente oncológico.
● As principais causas são fibrose retroperitoneal e/ou
pélvica, tumor retroperitoneal e/ou pélvico, obstrução
por gânglios retroperitoneias e/ou pélvicos, tumores
de bexiga, tumores prostáticos e bexiga neurogênica.
● Na insuficiência de causa obstrutiva espera-se um
paciente oligúrico ou anúrico, com ultrassom renal
mostrando hidronefrose bilateral, ou unilateral em rim
único.
Glomerulonefrites
● Algumas doenças glomerulares estão associadas às
neoplasias malignas. Essas glomerulopatias podem se
manifestar somente com alterações no sedimento
urinário ou podem desencadear quadros mais
exuberantes, como síndrome nefrótica, com ou sem
insuficiência renal, síndrome nefrítica ou até formas
rapidamente progressivas.
● É importante a análise do sedimento urinário, com
intuito de se identificar presença de proteínas na urina,
hematúria e até cilindros hemáticos.
● A elevação nos níveis de creatinina ocorrerá nos casos
de síndrome nefrótica grave, com hipoalbuminemia e
alterações hemodinâmicas renais ou nos casos de
síndrome nefrítica, notadamente nas formas
rapidamente progressivas;
● As glomerulopatias mais comumente associadas a
neoplasias são a glomerulonefrite membranosa (GNM),
lesão mínima (LM), vasculite pauci-imune ANCA
relacionada e amiloidose.
30
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Outras Emergências Metabólicas
Acidose metabólica
● Uma das complicações mais complexas e menos
identificadas das emergências metabólicas nos
pacientes com câncer. Pode estar presente em
pacientes com doença metastática avançada,
especialmente nos pacientes com múltiplas metástases
hepáticas.
● Os sintomas clínicos mais frequentes são náuseas,
vômitos, dor abdominal, diarreia, alteração do nível de
consciência, desidratação, hipotensão e choque.
● Os exames laboratoriais mostrarão aumento do lactato
sérico, pH arterial em valores inferiores a 7.25 e
usualmente um ânion gap maior que 22 meq/L.
● O objetivo principal do tratamento será a correção do
pH, que não deverá ser corrigido para valores
superiores a 7.2 e a manutenção do bicarbonato de
sódio sérico entre 8 e 10 mmol/L por meio da
administração de bicarbonato de sódio endovenoso
Hipercalcemia
● É a emergência metabólica mais frequente nos
pacientes com câncer e deve ser considerada um fator
de mal prognóstico.
Existem 3 principais mecanismos relacionados à hipercalcemia
de malignidade:
● Liberação de citocinas locais pelas metástases
osteolíticas – responsável por 20% dos casos;
● Secreção do peptídeo paratireoideano hormônio
relacionado (PTHrP);
○ A produção de PTHrP é responsável por
80% dos casos de hipercalcemia da
malignidade.
○ Ocorre mais frequentemente em pacientes
com carcinomas de células escamosas (pulmão
e cabeça e pescoço), tumores de rim, bexiga,
mama e ovário, além demalignidades
hematológicas, como os linfomas não Hodgkin,
leucemia mielóide crônica e leucemia linfoma
de células T.
○ Promove aumento da reabsorção óssea,
aumento da reabsorção de cálcio nos túbulos
distais e inibição do transporte proximal de
fósforo!!!!
● Produção de 1,25 diidroxivitamina D (calcitriol) pelo
tumor.
● O aumento na produção de 1,25 diidroxivitamina D é
causa de, praticamente, todos os casos de
hipercalcemia em pacientes com linfoma de Hodgkin e
de, aproximadamente, 1/3 dos casos em pacientes com
linfoma não Hodgkin. Nestes pacientes, o aumento na
produção de 1,25 diidroxivitamina D leva ao aumento na
reabsorção óssea pelos osteoclastos, além de
aumentar a absorção intestinal de cálcio.
Como o cálcio sérico encontra-se ligado à albumina, os valores
séricos irão variar de acordo com as concentrações de albumina
sérica.
Nos pacientes com câncer, a dosagem de cálcio iônico deve ser
priorizada sobre a fórmula de correção do valor de cálcio
ajustada para a albumina sérica.
Manifestações clínicas
● Sintomas constitucionais, neurológicos,
gastrintestinais, renais e cardíacos.
● O paciente pode apresentar sinais e sintomas variados,
que incluem: perda de peso, anorexia, polidipsia,
náuseas e vômitos, poliúria, azotemia, insuficiência
renal, constipação e íleo metabólico.
● Diurese osmótica e inibição do hormônio antidiurético
→ poliúria, náuseas, vômitos, desidratação e
desorientação.
● Valores de cálcio sérico não superiores a 13 mg/dL.
Se não tratada, a hipercalcemia evoluirá para fraqueza muscular,
torpor, convulsões e coma.
● Normalmente esses pacientes apresentam valores
superiores a 16 mg/dL.
● Os sintomas cardíacos são menos frequentes, mas
podem causar arritmias fatais.
Conduta
● Solicitar ECG
● Tratamento relacionado ao tratamento da doença de
base, devendo-se evitar drogas que possam interferir
na excreção do cálcio, como os diuréticos tiazídicos, os
anti-inflamatórios não hormonais e os antagonistas de
receptores da histamina.
● A Primeira preocupação deve ser a instituição de
hidratação vigorosa com solução salina, de forma a
restabelecer a euvolemia. → além de elevar o fluxo
renal, também aumenta a excreção do cálcio.
31
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Após o restabelecimento da volemia, diuréticos de alça,
como a furosemida, devem ser iniciados, de maneira a
controlar o balanço hídrico.
● A medida mais eficaz para o controle da hipercalcemia
associada ao câncer é a utilização dos bifosfonatos:
pamidronato e zolendronato. → Administrados via
endovenosa, na dose de 60 a 90 mg para o
pamidronato e de 4 mg para o zolendronato. O
zolendronato deve ter sua dose ajustada nos pacientes
em insuficiência renal.
Hipercalcemia leve (cálcio 10,5 – 11,9) → pacientes
assintomáticos não necessitam de tratamento. → Devem ser
orientados a evitar diuréticos tiazídicos, carbonato de lítio, dieta
rica em cálcio e desidratação. É importante a hidratação para
evitar nefrolitíase.
Hipercalcemia moderada (cálcio 12 – 13,9) → pacientes
assintomáticos ou oligossintomáticos não necessitam de
tratamento imediato
Hipercalcemia severa (cálcio ≥ 14)→ tratamento agressivo.
● Expansão volêmica com solução salina isotônica
200-300ml/h, de modo a manter o fluxo urinário
100-150 ml/h.
● Diuréticos de alça podem ser administrados após o
restabelecimento da volemia (furosemida 20-40mg),
uma vez que estimulam a excreção de cálcio.
● Administração de calcitonina na dose inicial de 4UI / kg
por via SC ou IM.
● Administração de ácido zoledrônico (4mg EV em 15
min) ou pamidronato (60-90mg EV em 2h). O ácido
zoledrônico é superior ao pamidronato na reversão da
hipercalcemia da malignidade. Mesmo administrando a
calcitonina, o bisfosfonato deve ser feito, pois tem início
de ação mais tardio (48-72h). Porém, confere proteção
a mais longo prazo.
● Pacientes com hipercalcemia severa (18-20mg/dL) e
sintomas neurológicos devem ser submetidos à
hemodiálise, além das medidas já citadas.
● Os glicocorticóides reduzem a produção de calcitriol
(1,25 -diidroxivitamina D), por isso podem ser uma
opção no tratamento de hipercalcemia, em alguns casos
de linfoma e em pacientes com doenças granulomatosas
crônicas (sarcoidose). A prednisona, na dose 20-
40mg/dia, reduz a concentração de cálcio dentro de
2-5 dias.
Hiponatremia
● A síndrome de secreção inapropriada de hormônio
antidiurético (SIADH) é a causa mais comum de
hiponatremia nos pacientes com volemia normal.
● Resultado da liberação não fisiológica de arginina
vasopressina, e é frequentemente causada nos
pacientes com câncer por produção ectópica de
substâncias semelhantes ao ADH.
Clínica
● Depende do grau de hiponatremia e da velocidade com
que se instala
● Quando os pacientes apresentam níveis de sódio entre
125 e 135 mEq/L, geralmente são assintomáticos ou
apresentam sintomas inespecíficos;
● Quando os níveis encontram-se abaixo de 124 mEq/L,
podem apresentar náusea, vômito, anorexia, fraqueza
geral e confusão mental;
● Níveis abaixo de 120 mEq/L pode ocorrer crise
convulsiva, torpor e coma.
Laboratório
● Concentrações plasmáticas de ADH excessivamente
altas para a Posm, hiponatremia (Na < 135 mEq/L) e
redução da Posm (< 280 mOsm/kg), e por um aumento
da excreção urinária de sódio (UNa > 100 mEq/L) .
● Deve-se sempre lembrar de checar o sódio, bem como
a osmolalidade urinária e sérica para determinação da
presenca de SIADH, já que outras causas de
hiponatremia, como hipovolemia por exemplo, são
comuns em pacientes com câncer.
Tratamento
● Aumentar a concentração sérica do sódio.
● Em pacientes com hiponatremia leve, a primeira medida
é restringir a ingesta hídrica.
32
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● A restrição de fluido tende a aumentar as
concentrações de sódio em torno de 2 a 4 mEq/L por
dia.
● A hiponatremia de instalação rápida e persistente
predispõe a sequela permanente de sistema nervoso
central, por edema cerebral. Esses pacientes
necessitam de correção de seus níveis de sódio como
tratamento de emergência.
● Em pacientes para quem a restrição hídrica não é
suficiente, pode-se utilizar a demeclociclina, um
potente inibidor da ação do ADH, na dose de 900 a
1.200 mg/dia.
Insuficiência Adrenal
● A insuficiência adrenal causada por disseminação
metastática e consequente destruição das adrenais é
relativamente rara.
● A causa mais frequente é o uso crônico de
corticosteroides.
○ Pacientes com risco elevado são os
portadores de tumores do sistema nervoso
central, leucemias e linfomas.
Sinais e sintomas
● Secundários à redução da produção de glicocorticoides
e mineralocorticoides pelas adrenais.
● Fraqueza muscular, perda de peso, anorexia, náuseas e
vômitos, e hipotensão postural.
● A hiperpigmentação da pele e mucosas é normalmente
encontrada em casos mais crônicos.
Alterações laboratoriais
● Acidose metabólica, hiponatremia e hipopotassemia.
Em pacientes com suspeita de insuficiência adrenal e que
apresentem instabilidade hemodinâmica, deve-se iniciar de
imediato reposição de corticosteróides.
● Hidrocortisona 10 a 200 mg a cada 8 horas e
hidratação venosa vigorosa.
● Após a normalização do quadro, a dose de corticoide
deve ser reduzida e a reposição de corticoide pode ser
feita com prednisona 25 mg pela manhã e 12,5 mg à
tarde, via oral.
● Eventualmente pode ser necessária a administração de
um mineralocorticóide, fluocortisona na dose de 0,1 a
0,3 mg/dia oral, em conjunto.
● Em situações de estresse, como cirurgias e infecções,
pode ser necessário o aumento da dose de corticoide.
Toxicidade Relacionada à Quimio
Pneumonite
● Evento adverso raro e potencialmente grave, descrito
para quimioterapia citotóxica convencional,
terapias-alvo e imunoterapia.
● Manifestações clínicas, radiológicas e funcionais
inespecíficas dessa condição admitem uma ampla lista
de diagnósticos diferenciais, incluindo doenças
infecciosas, progressão de doença neoplásica,
hemorragia alveolar ou doenças cardiovascularesEpidemiologia
● Evento raro→ incidência em torno de 3%
● Maioria dose-cumulativa, podendo de manifestar de
forma idiossincrática ou desencadeada por tratamentos
concomitantes, como a radioterapia.
● Maior letalidade
Fatores de riscos e de predisposição
● Combinação de agentes quimioterápicos
● Doença pulmonar preexistente → como doença
intersticial e DPOC
● Tto com radioterapia
● Presença de metástase pulmonar
● Efeitos sinérgicos de outros agentes
● Presença de doenças autoimunes
● Tipo histológico do tumor
● Pneumonite induzida pelo T-Dxd
○ Dose > 4,4 mg/kg a cada 3 semanas aumentou
risco
○ Idade < 65 anos
○ SatO2 < 95%
○ IRA moderada/grave
○ COmorbidades pulmonares
○ Tempo > 4 anos desde o diagnóstico inicial
Sinais e Sintomas
● Pneumonite, lesão pulmonar aguda, síndrome do
desconforto respiratório agudo (SDRA), pneumonia
eosinofílica, pneumonia em organização,
33
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
broncoespasmo, reações de hipersensibilidade e edema
pulmonar não cardiogênico, entre outras.
● Maioria das manifestações é inespecífica → tosse (ñ
produtiva geralmente), dispneia, hipoxemia, febre, dor
torácica e perda ponderal
○ Graus variáveis → evolução progressica →
pode culminar para Insuficiência respiratória e
SDRA
● EF pode ser normal, mas geralmente tem crepitações
na ausculta pulmonar
● Sinais de desconforto respiratório são comuns
● Sibilos se hipersensibilidade com broncoconstricção
Como posso fazer o diagnóstico do meu pcte?
● É um diagnóstico de exclusão🥴
○ Pode ser firmado quando as manifestações
ocorrem temporalmente após a exposição, e
na ausência de achados que sugiram outro
diagnóstico diferencial.
○ A melhora clínica com a suspensão do agente
causal corrobora o diagnóstico, mas alguns
pacientes continuam a piorar mesmo após
suspensão do agente causal e instituição de
corticoterapia
● TC de tórax
○ Opacidades em vidro fosco, consolidações e
espessamento de septo interlobular ou
intralobular.
○ Derrame pleural e opacidades nodulares
podem estar presentes → progressão de
doença oncológica em seu diferencial.
○ Padrão tomográfico pode lembrar o aspecto
de pneumonia em organização, pneumonia
eosinofílica, pneumonia intersticial não
especifica, pneumonia de hipersensibilidade, ou
até sarcoidose ou doença veno-oclusiva
pulmonar.
● Função pulmonar → redução da capacidade de difusão
de CO é a alteração encontrada + precocemente e
pode ser o único achado
○ Casos avançados →distúrbio ventilatório
restritivo, com redução de capacidade vital
forçada na espirometria e capacidade
pulmonar total em pletismografia
● Broncoscopia e lavado broncoalveolar → ñ tem
achados específicos
○ Servem p/ excluir processos como infecção
oportunista, hemorragia alveolar difusa e
propagação linfática do tumor.
● Biópsia pulmonar
○ Quando o quadro é compatível, ñ é necessária
→ ñ tem padrão histopatológico específico p
confirmar o diagnóstico
○ Pode ajudar nos diagnósticos diferenciais
como essas bomba de exame tudo
🤔 Mulher de 63 anos com carcinoma ducal invasivo localmente
avançado, em uso de trastuzumabe deruxtecan, internada por
insuficiência respiratória 15 semanas após início da medicação.
Tomografia de tórax evidenciando opacidades em vidro fosco
bilaterais associadas a espessamento septal e consolidações (A).
Tratada com suspensão da medicação e prednisona. Após 1 mês
apresenta melhora clínica e imagem do tórax demonstra redução
da extensão das opacidades pulmonares
E como eu trato?
● Tto empírico e de suporte
● Para a maioria dos antineoplásicos o que mais adianta é
suspender → tem que ponderar a decisão quando ñ tem
outra alternativa
● Corticoterapia de altas doses pode ajudar
○ Lenta retirada ao longo de 4-6 semanas
○ A necessidade de uso prolongado de
corticoterapia ou imunossupressores pode
predispor o paciente ao risco de infecções
oportunistas, sendo recomendada instituição
de profilaxias
● Cuidados de suporte → O2 suplementar nos caos de
dessaturação, medicação broncodilatadora quando
houver evidência de broncoconstrição e ventilação
mecânica se indicado
● Com a resolução do quadro, reinsere a droga →
decisão individualizada!
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Cardiotoxicidade
Avaliação cardiológica inicial
● Pacientes com doenças cardiovasculares estabelecidas,
com fatores de risco, ou ainda os que serão submetidos
a tratamento com potencial cardiotoxicidade devem ser
avaliados por especialista
● Exames complementares → ECG, raio-x de tórax,
glicemia, hemograma, dosagem de eletrólitos, ácido
fólico, vit D e B12, perfil lpídico e funções renal,
hepática e tireoidiana
● Biomarcadres → troponina I ou T ultrassensível e
BNP
● Avaliação de função ventricular →
ecodopplercardiograma transtorácico
Sim, e como eu defino a cardiotoxicidade em pctes oncológicos?
● A disfunção ventricular relacionada à cardiotoxicidade
é definida como:
○ Redução de fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (FEVE) ≥ 10% (para FEVE <50%) -
para um valor absoluto.
○ Redução de strain longitudinal global (GLS) ≥
15% - em relação ao valor basal.
● A disfunção ventricular pode ser classificada conforme
a sua evolução → sintomática ou assintomática,
reversível ou irreversível, aguda (até 14 dias após a
quimioterapia), crônica precoce (em até 1 ano após o
término do tratamento) ou crônica tardia (após 1 ano).
○ Conforme mecanismo de lesão em tipo I (lesão
estrutural irreversível) e tipo II (dano funcional
reversível).
● Disfunção diastólica → não há evidência de que o
tratamento deva ser interrompido apenas considerando
essa disfunção.
● A ressonância magnética cardíaca (RMC) é
considerada padrão-ouro dentre os métodos não
invasivos e pode ser usada para avaliar disfunção
ventricular e tem boa acurácia para análise da
estrutura cardíaca, massas, tumorações e fibrose.
● Para a ventriculografia radioisotópica, atualmente é
considerado critério diagnóstico queda maior do que 10
pontos percentuais na FEVE para FEVE menor do que
50%. → por conta da emissão de radiação, é reservada
a situações especiais.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
IC e disfunção ventricular
● Disfunção ventricular é uma das complicações mais
temida do tto oncológico
● Grande parte da disfunção ventricular em pacientes
oncológicos é causada pelo uso de antraciclinas,
utilizadas comumente para o tratamento de sarcoma,
linfoma, câncer de mama e leucemia.
● Grande parte da disfunção ventricular é causada pelo
uso de antraciclinas, utilizadas comumente para o
tratamento de sarcoma, linfoma, câncer de mama e
leucemia.
○ A cardiotoxicidade aguda às antraciclinas em
geral é irreversível e associada a disfunção
ventricular ou arritmias. → Pode ser precoce
(até um ano da quimioterapia) ou tardio (após
um ano, ou anos após a conclusão do
tratamento).
● Estratégias para minimizar os efeitos cardiotóxicos:
○ Usar antraciclinas modificadas
estruturalmente (epirrubicina/idarrubicina)
○ Reduzir a dose cumulativa
○ Prolongar a duração da infusão
○ Fracionar a dose
○ Utilizar formulações lipossomais
○ Usar dexrazoxane (quando indicado).
● Outra medicação de importante impacto na evolução
com disfunção ventricular é o trastuzumabe. →
reversível na maioria dos casos. → Aspectos
determinantes da reversibilidade são a função
cardiovascular prévia e a extensão do declínio da
FEVE.
○ A interrupção do tratamento aumenta a
recorrência do câncer→ na maioria dos casos
os pacientes seguem recebendo o tratamento.
● Pacientes usuários de inibidores de checkpoint
imunológico também estão vulneráveis a
cardiotoxicidade grave, com disfunção ventricular. →
Pode acarretar miocardite, pericardite, vasculite,
síndrome de Takotsubo-like, arritmias e choque
cardiogênico.
● Como investigo?
○ Diagnóstico diferencial com miocardites virais
→ biomarcadores, ecocardiograma, proteína
C-reativa, eletrocardiograma (ECG), painel
viral, ressonância nuclear magnética (RNM),
angiotomografia de coronárias ou angiografiade coronárias.
○ Biópsia endomiocárdica quando da suspeição
diagnóstica, mesmo se a investigação inicial
for negativa.
● A Cardiotoxicidade pela radioterapia pode ser induzida
por efeito direto nos músculos cardíacos, válvulas
cardíacas, pericárdio, coronárias, sistema de condução,
doença vascular carotídea e aórtica.
○ Seu efeito pode ser agudo (com pericardite ou
miocardite), mas é correntemente tardio, 10 a
15 anos após a radioterapia, dificultando o
diagnóstico.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
HAS secundária à QT
● Inibidores de tirosina quinase anti-VEGF e inibidores
de tirosina quinase BCR-ABL frequentemente
induzem HAS. → redução da produção de óxido nítrico,
restrição de angiogênese, retenção fluida por
comprometer a natriurese, vasoconstrição mediada por
aumento de endotelina-1, microangiopatia trombótica e
lesão glomerular.
● Os agentes alquilantes induzem HAS por
nefrotoxicidade. A ciclofosfamida também tem sido
associada a doença trombótica por injúria endotelial e
alteração do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
● A cisplatina se relaciona com nefrotoxicidade; agentes
antimicrotúbulos e inibidores de BRAF e MEK também
têm associação com hipertensão e inibidores de
proteassoma podem estar associados a microangiopatia
trombótica.
● Medicações adjuvantes como corticosteróides,
eritropoietina, inibidores de calcineurina e
anti-inflamatórios também se associam ao aumento de
níveis pressóricos.
HAS relacionada à neoplasia
● Carcinoma hepatocelular, câncer renal e doença
carcinoide, dentre outras.
● Pode ser desencadeada por produção de renina,
angiotensinogênio, angiotensina, catecolaminas
(feocromocitoma e paraganglioma) e peptídeos
vasoativos como a endotelina 1 (carcinoma de células
renais).
● Tto de pacientes com proteinúria ou disfunção
ventricular→ indicado usar IECA ou BRA
○ Bloqueadores de canal de cálcio não
diidropiridínicos (verapamil e diltiazem) devem
ser usados com cautela → metabolizados no
citocromo P450 3A4 → podem alterar os
níveis séricos de alguns dos quimioterápicos.
Doença coronariana
● Câncer aumenta a predisposição à doença coronariana
→ disfunção endotelial, aumento da atividade
inflamatória, estresse oxidativo e inflamação crônica.
● Fatores de risco como idade avançada, tabagismo,
diabetes, HAS, dislipidemia e obesidade tbm aumentam
os riscos
● Muitas medicações antineoplásicas aumentam o risco
de vasoespasmo, lesão endotelial, aterosclerose
acelerada e trombose. Também é importante considerar
que anemia, hipoxemia e hiperviscosidade podem
contribuir para o agravamento ou precipitação do
quadro.
● Aterosclerose acelerada é estabelecida em pacientes
em uso de inibidores de tirosina quinase de segunda ou
terceira geração.
● Pacientes em uso de inibidor de fator de crescimento
endotelial (bevacizumabe, sorafenibe, sunitinibe) ou de
37
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
inibidores de checkpoint imunológico também estão
relacionados com a aterosclerose acelerada.
● Radioterapiaé associada ao desenvolvimento de DAC
por lesão miocárdica direta, alteração do tônus
vascular, ativação inflamatória e aumento do estresse
oxidativo.
● Paciente oncológicos com síndrome coronariana aguda
devem receber dupla antiagregação plaquetária, exceto
se contagem de plaquetas menor do que 30 mil (por
microlitro de sangue).
Trombose venosa
● Evento muito comum em pacientes com câncer →
neoplasias produzem partículas trombogênicas, têm
propriedades antifibrinolíticas, induzem ativação
plaquetária, produção de trombina e acionam a cascata
inflamatória.
● Pacientes em regime ambulatorial devem receber
profilaxia farmacológica de trombose venosa profunda
(TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) com
apixabana, rivaroxabana ou enoxaparina quando
possuírem alto risco para TEV, mensurado pelo escore
de Khorana (≥ 2) ou alto risco pelo nomograma CAT
score (cancer-associated venous thromboembolism)
que inclui a mensuração de dímero-D e avaliação do
tipo de câncer.
● O escore de Khorana pontua como baixo risco 0, risco
intermediário 1 ou 2 e alto risco ≥ 3. → risco de
sangramento deve ser avaliado → maior em tumor de
TGIl
● A heparina de preferência é a de baixo peso molecular
(HBPM) naqueles pacientes sem disfunção renal ou
outras contraindicações ao seu uso. Em pacientes com
disfunção renal, é possível o uso com monitorização do
fator anti-Xa.
● A anticoagulação em pacientes submetidos a cirurgia
de grande porte deve se estender de 7 a 10 dias no
pós-operatório até 4 semanas em cirurgias abdominais
ou pélvicas (recomendação IIa, nível de evidência B)
● A anticoagulação deve ser considerada por tempo
superior a 6 meses em pacientes com câncer ativo ou
metastático (recomendação IIa, nível C de evidência).1
● O filtro de veia cava deve ser considerado em TEV
aguda (<4 semanas) com contra indicação definitiva ao
uso de anticoagulantes e se TEV com alto risco.
Trombose arterial
● Menos frequentes e estão associados a um pior
prognóstico.
● IAM, AVE e isquemia de membro.
● Geralmente ocorrem em pacientes com neoplasias
avançadas de pâncreas, mama, colorretal e pulmão em
uso de antraciclinas, taxanos e platina, inibidores da
VEGF. Uso de terapia hormonal (inibidores de
aromatase, tamoxifeno), radioterapia e de eritropoietina
também incrementa o risco.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● O tratamento é uma urgência médica e envolve o
tratamento da trombose arterial conforme localização,
incluindo desde anticoagulação, trombólise e até
embolectomia.
Arritmia cardíaca
● Complicações frequentes!!!
● Fibrilação atrial → + frequente → relacionada ao
estado pró-inflamatório + efeitos cardiotóxicos da
terapia antineoplásica. → Descartar manifestações
paraneoplásicas como o hipertireoidismo.
○ Os anticoagulantes orais diretos (DOACs
como dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e
edoxabana) são superiores à varfarina em
termos de eficácia e sangramento na
população com FA
● Alargamento de intervalo QT
○ Prolongamento de intervalo QTc > 500 ms
e/ou variação do QT > 60 ms do basal.1
○ Em caso de alargamento de intervalo QT,
outras medicações devem ser reavaliadas,
como antieméticos (droperidol), psicotrópicos
(clorpromazina, haloperidol), antiarrítmicos
(amiodarona, procainamida, quinidina, sotalol) e
anti-infecciosos (macrolídeos, sulfonamidas,
quinolonas, antifúngicos do grupo dos azóis,
antivirais, antimaláricos como a cloroquina).
○ Realizar a correção de distúrbios
hidroeletrolíticos.
Doenças do pericárdio
● Frequentemente se relaciona com metástase
pericárdica. → Neoplasias de pulmão, mama e
hematológicas são as mais comuns
● Quimioterápicos como trióxido de arsênico, ácido
transretinoico, imatinibe, desatinibe, citarabina,
ciclofosfamida, metotrexato e pantostatin, além da
radioterapia –< acometimento pericárdico secundário.
● Outras situações clínicas são hipoalbuminemia e
lentificação da drenagem linfática.
● A clínica pode variar de pericardite, derrame
pericárdico e pericardite constritiva até tamponamento
cardíaco.
Doença valvar
● Associada a lesões valvares preexistentes,
radioterapia, endocardite infecciosa ou secundária à
disfunção do ventrículo esquerdo.
● Doença cardíaca carcinoide → forma rara de
acometimento valvar por tumores neuroendócrinos .→
Acomete as valvas cardíacas direitas, levando à
disfunção valvar e à insuficiência cardíaca direita. →
TGI como sítio preferencial para o tumor primário.8
Síndrome metabólica
● Relacionada com a terapia de privação hormonal
androgênica (orquiectomia, agonistas de GnRH,
antagonistas de GnRH, inibidores de receptor
androgênico adrenal e inibidores diretos androgênicos)
realizada no tratamento de neoplasias de próstata
localmente avançadas.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● A terapia antiandrogênica tem efeitos metabólicos
como a hipercolesterolemia e hiperinsulinemia.
● Pacientes devem ser avaliados de forma rigorosa em
relação a outros fatores de risco de doençascardiovasculares, ajustando a terapia hipolipemiante, o
controle pressórico e glicêmico, além de cessação do
tabagismo.
Manejo
● Devem ser estimuladas mudanças de estilo de vida e
controle de fatores de risco, controle de peso,
cessação de tabagismo e etilismo.
● Tratar HAS com IECA ou BRA → atuam evitando o
remodelamento cardíaco.
● Objetiva-se manter os níveis de LDL < 100 mg/dL.
● Em casos de IC, além da terapia habitual, podemos
também utilizar os inibidores do SGLT2 (empaglifozina,
dapaglifozina e canaglifozina). Na doença coronariana,
por outro lado, deve-se dar preferência aos agonistas
do GLP-1 (liraglutida, dulaglutida e semaglutida)
(recomendação IIa, nível de evidência C), em associação
à terapêutica habitual.
● A quimioterapia não deve ser suspensa com base
apenas em alterações do strain ou biomarcadores. Em
determinados casos é necessário excluir doença
cardíaca isquêmica, controlar melhor os fatores de
risco e iniciar medidas de cardioproteção.
● Dexrazoxano é uma droga cardioprotetora que age por
meio da inibição da topoisomerase IIb (impedindo a
ligação a doxorrubicina) e da quelação do ferro que
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
reduz o estresse oxidativo causado pela
cardiotoxicidade induzida pela antraciclina.
● Em pacientes com suspeita de miocardite, comumente
associada a inibidores de checkpoint imunológicos, a
terapia quimioterápica deve ser prontamente
interrompida. → Tratamento imediato com
corticosteroide deve ser iniciado (metilprednisolona IV,
1 g/dia, por 3 a 5 dias, seguida de prednisona, 1-2
mg/kg/dia). → deve ser continuado até a resolução dos
sintomas e a normalização da troponina, da função
sistólica e das anormalidades de condução;
● Outras terapias imunossupressoras podem ser
preconizadas em pacientes que evoluam com gravidade
ou choque cardiogênico, como globulina antitimócito,
infliximabe (exceto em pacientes com insuficiência
cardíaca), micofenolato mofetil, ciclofosfamida ou
abatacepte (recomendação IIa, nível de evidência C)
Toxicidade Cutânea
Terapia convencional citotóxica → bloqueio da divisão celular→
efeito em órgãos com altas taxas de renovação celular:
● Alterações pigmentares na pele e pelos
(hiperpigmentação e hipopigmentação).
● Alterações ungueais (pigmentação, onicólise e
inflamação).
● Reações de fotossensibilidade.
● Síndrome mão-pé (hand-foot syndrome – HFS).
Terapia-alvo → medicamentos são direcionados para moléculas
que sofreram mutação e/ou têm expressão aumentada no tumor,
porém têm distribuição na pele normal → agentes que
interferem na transdução do sinal celular, como inibidores do
fator de crescimento epidérmico (EGFRi), inibidores da tirosina
quinase (TKIs) e inibidores da molécula BRAFErupção
papulopustular.
● Alterações cutâneas (xerose, proliferações
epidérmicas).
● Alterações ungueais (paroníquia, granuloma piogênico).
● Alterações nos pelos
Terapia imunológica com inibição de check-points
● Erupção maculopapular.
● Prurido.
● Mucosite.
Orientações gerais:
● Uso regular de emolientes ou cremes de barreira, com
preferência para produtos com baixo pH.
● Aplicação dos emolientes imediatamente após o banho
auxilia na maior retenção da umidade na pele.
● Usar roupas leves e folgadas.
● Tempo de banho de até 15 minutos, no máximo.
● Temperatura da água do banho de morna para fria, pois
água quente pode ressecar a pele.
● Evitar produtos de limpeza da pele com pH elevado ou
contendo álcool.
● Manter unhas curtas.
● Utilizar proteção solar (proteção com roupas ou
protetor solar com FPS ≥ 30).
Alterações pigmentares
● Hiperpigmentação pode ocorrer na pele, unhas e
membranas mucosas no tratamento com drogas
citotóxicas, com distribuição localizada (tiotepa,
ifosfamida, docetaxel) ou difusa (bussulfano,
doxorrubicina, hidroxiureia, permetrexed). →
Geralmente se resolve com descontinuação da droga
Alterações ungueais
● A terapia convencional pode ocasionar melanoníquia
(pigmentação marrom a negra da lâmina ungueal),
leuconíquia (descoloração branca da unha), onicólise
(descolamento da lâmina ungueal a partir da porção
distal da unha), linhas de Beau (sulcos horizontais na
placa ungueal), onicomadese (descolamento da lâmina
ungueal na porção proximal) e onicorrexe (estriações
longitudinais na superfície da placa ungueal).
● Hiperpigmentação das unhas é descrita com fluoracil,
hidroxiureia e ciclofosfamida
● O uso de luvas e meias congeladas durante a
quimioterapia tem sido sugerida como prevenção da
toxicidade ungueal dos taxanos, porém a tolerância é
baixa.
● As terapias-alvo também podem ocasionar onicosquizia
e síndrome das unhas frágeis. Esses casos são
manejados com redução do contato com água,
emolientes para unhas e evitando procedimentos
abrasivos nas unhas.
Síndrome mão-pé e reação cutânea mão-pé
● Associada à terapia convencional
● Conhecida por diversos nomes → disestesia
palmoplantar, eritema acral, eritema tóxico das palmas
e plantas ou eritrodistesia palmoplantar
● Caracterizada por lesões eritematosas, edematosas,
dolorosas, bem demarcadas acometendo palmas,
plantas e dedos, podendo evoluir para bolha e
descamação.
● As mãos podem ser as únicas áreas acometidas.
41
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● As lesões podem surgir após dias do início da
quimioterapia, porém podem ocorrer também entre 2 e
10 meses no curso do tratamento.
● O curso natural da síndrome é autolimitado desde que
ocorra redução da dose do medicamento causador,
porém no manejo podemos utilizar resfriamento
regional das extremidades e corticoides tópicos
potentes.
● Há relatos de uso de anti-inflamatório não esteroide
tipo celecoxib no manejo da síndrome, bem como na
prevenção da HFS induzida por capecitabina.
Rash cutâneo
● Reações decorrentes de infusão dos medicamentos que
geralmente são IgE-mediadas e tratadas com
corticoides e anti-histamínicos pré-infusão.
● Exantema maculopapular ou morbiliforme pode
acontecer com qualquer classe dos medicamentos
utilizados, iniciando gradativamente ao longo de
semanas após o uso da droga, com prurido.
● A primeira manifestação de reações cutâneas mais
graves pode ser como um rash morbiliforme, evoluindo
posteriormente para síndrome de Steven-Johnson
(SJS)/necrólise epidérmica tóxica (NET) e reação à
droga com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS),
sendo necessário ter atenção a sinais de alerta
● A erupção papulopustular é a toxicidade mais comum
dos EGFRi → apresentação acne-símile, com pápulas
e pústulas foliculares sem comedões, surgindo entre 1 e
2 semanas do início da medicação e presente em mais
de 2/3 dos pacientes. → se distribuem pela face,
couro cabeludo, tórax e dorso, geralmente poupando
extremidades.
● O prurido está associado em um terço dos pacientes.
● No manejo preventivo, é recomendado o uso sistêmico
de derivados da tetraciclina (doxiciclina 100 mg 2x dia)
por 6 a 8 semanas, além de usar corticoide tópico de
baixa potência.
● Tratamento → nos casos mais leves é possível utilizar
somente produtos tópicos, como corticoide e
antibiótico tópico, enquanto em casos mais avançados já
usando doxiciclina, tem como opção
sulfametoxazol/trimetoprim, cefalexina ou cefadroxila,
por pelo menos 4 semanas, devendo reavaliar o
paciente a cada 2 semanas.
● As reações de fotossensibilidade podem se apresentar
com eritema importante minutos a horas após
exposição a luz (reação fototóxica) ou se desenvolver
pelo menos 24 h após exposição solar, com surgimento
de dermatite em áreas fotoexpostas e disseminação
para áreas não expostas à luz solar (reação
fotoalérgica).
● A reação fototóxica se assemelha a uma queimadura
solar, com uma delimitação evidente entre áreas
expostas versus não expostas à luz solar. → tto
baseia-se em suspensão da droga suspeita, utilização
de protetor solar físico (contendo óxido de zinco ou
óxido de titânio), compressa fria e corticoide tópico nas
áreas mais inflamadas.
● Nas reações fotoalérgicas, os pacientes reclamammais de prurido, com erupção papulovesicular, eritema
e descamação, sendo comum a resolução 4 a 8 semanas
após a suspensão da droga.
Alteração nos pelos
● A alopecia induzida pela terapia convencional é causada
por eflúvio anágeno, podendo afetar 65% dos
pacientes, e os agentes com maior risco de causar essa
reação são agentes alquilantes (ciclofosfamida,
ifosfamida, bussulfano, thiotepa), antibióticos
antitumorais (dactinomicina, doxorrubicina), agentes
com ação nos microtúbulos (paclitaxel, docetaxel) e
inibidores da topoisomerase (irinotecano, etoposide).
● Quadro geralmente reversível 2 a 6 meses após
tratamento oncológico finalizado.
● Entre as medidas para prevenção destaca-se o
benefício do resfriamento do couro cabeludo com
aparelhos específicos → não deve ser utilizada em
neoplasia de origem hematológica devido ao relato de
recorrência da neoplasia.
● Os medicamentos de terapia-alvo podem induzir
alteração no crescimento dos pelos, com crescimento
lento e textura modificada.
42
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Toxicidade Neurológica
● As alterações neurológicas associadas ao tratamento
podem se apresentar em um espectro que vai de uma
forma aguda e transitória até uma forma tardia,
progressiva e irreversível, comprometendo a qualidade
de vida dos pacientes.→ SNC ou SNP
● As formas mais comuns de neurotoxicidade
aguda-subaguda incluem encefalopatia e neuropatia
periférica, e as formas crônicas, disfunção cognitiva,
atrofia cerebral, leucoencefalopatia, alterações
cerebrovasculares, até desenvolvimento de tumores
neurais secundários. → nem sempre existe correlação
entre a intensidade dos sintomas descritos pelo
paciente e os achados do exame físico e exames de
imagem.
Alterações no SNP
● Neuropatia periférica á a forma mais frequente
○ Polineuropatia predominantemente sensitiva,
dependente de comprimento, inicialmente
desmielinizante, que pode evoluir para axonal,
associada a alodinia, disestesia e hiperalgesia.
● Plexopatia (mais comumente descrita em associação
com infiltração direta pelo tumor e/ou decorrente da
radioterapia), radiculopatia (também nas formas
secundárias à infecção por herpes-zóster, em
situações de imunocomprometimento severo
decorrente do emprego da quimioterapia,
corticoterapia e da própria neoplasia subjacente).
● O surgimento de miopatia associada, com padrão
proximal de acometimento, sobretudo nos membros
inferiores e histologicamente caracterizada por atrofia
de bandas tipo 2, é relacionado sobretudo ao uso de
corticosteróides, bem como ao tempo e dose utilizados.
● Os agentes quimioterápicos que mais podem causar
neuropatia periférica são compostos de platina,
taxanos, vinca alcalóides, inibidores de proteosoma,
agentes antiangiogênicos e os novos agentes
antimicrotúbulos.
● Vários agentes antineoplásicos podem comprometer os
neurônios ganglionares dorsais e/ou axônios, já que,
funcionalmente, a barreira hematoneural é menos
seletiva que a hematoencefálica (BHE), resultando em
uma maior toxicidade, o que também explicaria o
predomínio de sintomas sensitivos.
● Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com
podem ser puramente sensitivos, sensitivo-motores ou
motores, sendo mais frequentemente observado o
comprometimento sensitivo.
● Acontecem mais frequentemente durante a terapia e
tendem a reduzir ou desaparecer quando há diminuição
ou suspensão da dose ao longo do tempo.
● Dentre os sintomas relatados, observam-se
parestesias e distúrbios da percepção dolorosa como
disestesias, alodinia e hiperalgesia. Foram descritos
movimentos pseudoatetóticos espontâneos dos dedos
e artelhos secundários ao comprometimento
proprioceptivo severo associado ao uso dos sais de
platina.
● EF → diminuição da sensibilidade vibratória e perda do
reflexo aquileu, com padrão simétrico ou assimétrico,
sinal de Lhermitte.
● Neuropatia autonômica em graus variáveis, desde
hipotensão ortostática, íleo metabólico, disfunção erétil
e vesical até bradicardia.
● Comprometimento de nervos cranianos, com
envolvimento dos nervos oculomotores, trigêmeo, facial
e recorrente laríngeo, resultando em oftalmoparesia,
paralisia facial, ptose, diplopia, paralisia das cordas
vocais e dor facial é menos comum que o de nervos
periféricos.
● Diagnóstico estabelecido por história clínica e exame
físico cuidadosos e a investigação com exames
neurofisiológicos como a eletroneuromiografia
(ENMG) e eletromiografia (EMG)
● A abordagem terapêutica → essencialmente
sintomática, incluindo a redução da dose do agente
antineoplásico associado e eventualmente a sua
suspensão. → não existe consenso em relação ao uso
de fatores neuroprotetores como antioxidantes,
glutamina, magnésio, tiamina, fármacos antiepilépticos e
vitamina B12.
○ Sintomático → amitriptilina, gabapentinoides,
carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato,
lamotrigina e, mais recentemente, duloxetina,
○ Duloxetina é o único fármaco com comprovada
eficácia
○ Medidas não farmacológicas como fisioterapia
podem ser úteis, visando melhor controle
postural e do padrão de marcha.
SNC
● Podem ter apresentação aguda ou crônica, com
reversibilidade variável e com a via de administração do
quimioterápico (sistêmica ou localizada).
● Quadros de encefalopatias agudas, caracterizadas por
comprometimento do nível e/ou conteúdo da
consciência, cefaléia e crises convulsivas são
frequentes e geralmente reversíveis, frequentemente
43
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
associados com alterações do equilíbrio
hidroeletrolítico (hiper-hidratação, hiponatremia,
hipomagnesemia, hipercalcemia, secreção inapropriada
do hormônio antidiurético – ADH).
● As crises convulsivas podem ser precipitadas por
efeitos neurotóxicos diretos dos fármacos empregados,
bem como decorrer das alterações metabólicas
secundárias. → uso concomitante de outros
medicamentos (fármacos antiepilépticos, fatores de
crescimento, antidepressivos, benzodiazepínicos,
analgésicos) também pode contribuir para o quadro.
● Exames de neuroimagem podem estar normais ou
alterados
● Nos casos de LPR, são observáveis alterações nas
sequências T2/FLAIR da ressonância decorrentes de
edema vasogênico com áreas focais de hipersinal com
distribuição subcortical parietais e occipitais
posteriores e que costumam ter resolução espontânea
em duas semanas.
● De modo geral, o tratamento das encefalopatias agudas
envolve suporte clínico, suspensão do agente
relacionado e tratamento dos distúrbios metabólicos
associados.
● Crises convulsivas são frequentes nos casos de
encefalopatias agudas/subagudas, mas também nos
pacientes com comprometimento estrutural encefálico
tanto por doença primária quanto metastática. →
quando necessário o uso de fármacos antiepilépticos,
deve-se escolher preferencialmente drogas não
indutoras, visando menor interação medicamentosa.
● O comprometimento cognitivo progressivo é
identificado nos casos de encefalopatias crônicas
principalmente nos casos em que se utiliza
quimioterapia e radioterapia em associação → não há
uma recomendação definitiva para o tratamento dessa
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
complicação →a partir do observado em algumas
séries, pode-se utilizar o cloridrato de memantina,
metilfenidato ou modafinila.
● Distúrbios do movimento como discinesias focais ou
difusas e síndromes parkinsonianas, também são
observados sinais de comprometimento cerebelar
● Doença cerebrovascular na forma de acidentes
vasculares, tanto arteriais como venosos, estão
associados ao uso intratecal de metotrexato, infusão
contínua de sais de platina, alcaloides da vinca,
bleomicina, ciclofosfamida e 5-fluoracil. O emprego de
L-asparaginase e de drogas anti-VEGF como o
bevacizumabe associa-se aos quadros de trombose
venosa cerebral e de hemorragias
intraparenquimatosas.
● Com relação ao uso de quimioterápicos por via
intratecal, seja por meio de punção lombar ou por
dispositivos como cateteres espinhais ou reservatório
de Ommaya,uma complicação observada é meningite
asséptica e, muito raramente, quadro de mielopatia
transversa.
Eventos Adversos Imuno-Relacionados
São toxicidades relacionadas ao tratamento com inibidores de
checkpoint imunonológicos (ICIs).
Os inibidores são anticorpos monoclonais que bloqueiam
moléculas responsáveis pelo controle/inibição da resposta
imunológica. → Aumentam a ativação dos linfócitos T contra os
antígenos.
● No caso do tratamento do câncer, essa tecnologia se
baseia no reconhecimento de neoantígenos tumorais
pelos linfócitos T. Então, os ICIs promovem aumento da
resposta imunológica contra as células tumorais.
● Dentre esses anticorpos, os atualmente empregados
na prática clínica são anti-CTLA4, anti-PD1 e
anti-PDL1.1-3
Por que ocorrem?
● Com a ativação da resposta imunológica, pode haver um
desbalanço da homeostase do sistema imune, o que
favorece não só o combate às células tumorais, mas
também a ocorrência de manifestações autoimunes
● As mesmas moléculas que inibem a resposta
antitumoral também atuam evitando a autorreatividade.
Manifestações
● Podem acometer qualquer órgão do corpo.
● Entre os mais comuns estão os eventos
dermatológicos, endócrinos, gastrointestinais,
hepáticos e pulmonares.
● Usualmente, surgem nas primeiras doze semanas de
tratamento, entretanto podem ocorrer mesmo após
interrupção da imunoterapia.
A frequência dos EAIrs depende do esquema de tratamento
(terapia combinada versus monoterapia), do imunoterápico, da
dose, do tempo de exposição, da neoplasia em tratamento e de
fatores intrínsecos ao paciente, como doenças autoimunes de
base e, possivelmente, composição da microbiota intestinal.
Os eventos são dose-dependentes e, em geral, mais frequentes
e de maior gravidade.
O fator intrínseco mais influente é doença autoimune
preexistente, em especial quando esta está ativa no início da
imunoterapia.
Alguns EAIrs não apresentam clínica exuberante e são
diagnosticados com base em exames complementares.
● Os principais exames que devem ser solicitados antes e
durante o tratamento são hemograma, função
tireoidiana, transaminases e função renal. → Antes de
bater o martelo, excluir diagnósticos diferenciais
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Classificação dos eventos
5 categorias:
● Assintomático/leve (grau 1)
● Moderado (grau 2)
● Grave (grau 3)
● Rsco de morte (grau 4)
● Morte (grau 5).
Eventos adversos fatais relacionados aos ICIs são raros e
costumam ocorrer no início do tratamento, com mediana de
tempo de 40 e 14,5 dias para esquemas em monoterapia e em
imunoterapia combinada, respectivamente. →Miocardite, apesar
de rara, demonstrou a maior proporção de casos fatais,
considerando o número total de casos.
EAIRs dermatológicos
● Acometem entre um terço a mais da metade dos
pacientes que recebem ICIs
● Normalmente, ocorrem nas primeiras semanas de
tratamento.
● Os eventos mais comuns são rash, prurido e vitiligo,
● Para pacientes tratados com anti-PD1, a incidência de
rash é de aproximadamente 15%, de prurido, acima de
20% e de vitiligo, menor que 10%.
● Eventos cutâneos grau ≥ 3 são observados em cerca de
2 a 3% dos pacientes em regime de tratamento com ICI
em monoterapia e em 4 a 10% com ICIs combinados.1
● A maioria das manifestações cutâneas são
maculopapulares, afetam menos de 30% da superfície
corporal e são de gravidade leve e moderada (graus
1/2).
Manejo
● Determinação da área de superfície corporal acometida
(incluindo mucosas), documentação com fotos e
consideração de diagnósticos diferenciais, como
infecção ou outra doença sistêmica.
● Com o manejo efetivo, o rash geralmente apresenta
resolução em um a dois meses, embora alguns pacientes
manifestem a toxicidade de forma mais persistente ou
recorrente.
EAIRs gastrointestinais
● Mais comuns são diarreia e colite.
● Diarreia devido à inflamação colônica
● Geralmente, ocorrem a partir da sexta semana após
início do tratamento.
● Colite é mais frequentemente associada ao tratamento
com anti-CTLA4.
● No diagnóstico de colite, ao exame endoscópico, a
mucosa se apresenta com ulcerações difusas e edema.
Pode haver dissociação entre o quadro clínico e os
achados endoscópicos. Em geral, recomenda-se
realizar colonoscopia para diarreia de grau 2 ou maior.
Avaliação e o manejo de colite devem descartar outras possíveis
etiologias
● Infecções (parasitoses, infecção viral, infecção por
Clostridium difficile), causas metabólicas e doenças
autoimunes (doença celíaca)
● Mesmo na ausência de alterações macroscópicas,
biópsias devem ser realizadas, a fim de descartar
alterações microscópicas.
Exames são úteis, por exemplo, para definir o manejo, pois a
presença de úlceras largas (> 1 cm de diâmetro) e profundas (> 2
mm), com um envolvimento extenso de mucosa, prediz a
necessidade de tratamento com biológicos!
EAIRS hepático
● Hepatotoxicidade ocorre em torno de 5-10% no
tratamento com ICIs em monoterapia e em 30% em
terapia combinada.
● A toxicidade geralmente se apresenta em paciente
assintomático com elevação de transaminases.→ obter
exames de função hepática antes de iniciar o
tratamento e a cada ciclo.
● Quando há aumento de transaminases durante a
imunoterapia, é importante descartar outras etiologias
como infecções virais e danos induzidos por drogas e
álcool, além de revisar medicações concomitantes com
potencial de serem hepatotóxicas.
● Em relação ao tratamento, quando houver necessidade
de outros imunossupressores além de corticosteroides,
infliximabe está contraindicado por ser hepatotóxico.
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EAIRS pulmonar
● A pneumonite é a inflamação difusa ou focal do
parênquima pulmonar.13 Corresponde a um dos
eventos adversos de maior gravidade e de diagnóstico
difícil, sobretudo em pacientes com câncer de pulmão
ou doença pulmonar prévia.
● A principal manifestação clínica é a dispneia e o
diagnóstico passa pela exclusão de outras possíveis
causas, como infecções e progressão da neoplasia de
base.
● O principal exame de imagem para a avaliação de
pneumonite é a tomografia computadorizada (TC)
● Pneumonite por ICIs, em geral, apresenta boa resposta
a corticosteroides, com sintomas melhorando na maior
parte dos casos em 72 h.
EAIRS endócrinos
● Ocorrem normalmente na 4ª a 18ª semana após início
do tratamento
● Disfunção tireoidiana, hipofisite, insuficiência adrenal e
diabetes. → Em geral não são graves, mas costumam
ser permanentes.
Distúrbios tireoidianos
● Mais frequentes, reportados em 5 a 20% dos
tratamentos com anti-PD1/PDL-1.
● A incidência em tratamentos com anti-CTLA4 varia de
acordo com a dose do imunoterápico, variando entre 1 e
10%.
● Geralmente, os pacientes são assintomáticos ou
oligossintomáticos e a gravidade do evento é leve ou
moderada (graus 1 ou 2).
● Deve-se solicitar dosagem hormonal ao longo do
tratamento.
● Hipotireoidismo é mais frequente que hipertireoidismo.
● Hipertireoidismo pode ser transitório→ destruição da
glândula e evoluir para hipotireoidismo, ou ocorrer
devido à doença de Graves induzida pela imunoterapia.
● O manejo do hipotireoidismo se baseia na reposição
hormonal. Internação e reposição endovenosa podem
ser necessárias quando o paciente desenvolve sintomas
mais graves, como hipotermia e bradicardia.
● O manejo do hipertireoidismo depende da gravidade e
pode incluir o uso de betabloqueadores.
Hipofisite
● Está mais associada à terapia com anti-CTLA4, em
monoterapia ou em terapia combinada
● Decorrem deficiências hormonais centrais, incluindo
hipotireoidismo, insuficiência adrenal, diabetes insipidus
e hipogonadismo hipogonadotrófico.
● O diagnóstico pode ser desafiador, devido ao quadro
clínico geralmente inespecífico.
● Piora de fadiga, fraqueza, hipotensão e náusea deve
levantar suspeita de hipofisite
● Em alguns casos, devido ao aumento do volume da
glândula pituitária, pode haver compressão do quiasma
óptico, causando sintomas mais chamativos, como
cefaleia e distúrbios visuais● A investigação diagnóstica se baseia em dosagens
laboratoriais de hormônios (TSH, LH, FSH, ACTH,
cortisol, testosterona ou estradiol) e em ressonância
magnética cerebral, que pode evidenciar um aumento da
glândula e ajudar a descartar diagnósticos diferenciais,
como metástase.
● O manejo consiste em terapia com corticosteroide e na
reposição hormonal, de acordo com a clínica do
paciente e dos exames laboratoriais.
EAIRS raros
● Podem acometer qualquer órgão e alguns eventos
raros, mas potencialmente graves, são os eventos
neurológicos, cardíacos, renais e reumatológicos.
EAIrs neurológicos → Incluem casos de síndrome de
Guillain-Barré, miastenia gravis, meningite asséptica,
polineuropatia e mielite transversa, dentre outros.
Miocardite → Na maioria das vezes, ocorre nos primeiros 3
meses de tratamento e está mais frequentemente associada à
imunoterapia combinada.
● Sinais de insuficiência cardíaca e dor torácica devem
levar a considerar esta hipótese diagnóstica.
Nefrotoxicidade
Acometimentos reumatológicos e musculoesqueléticos incluem,
principalmente, miosite, artrite e síndrome polimialgia-like.
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Síndrome da VCS
● Sinais e sintomas resultantes da obstrução parcial ou
total do fluxo sanguíneo pela VCS
VCS
● União das braquiocefálicas direita e esquerda
● Retorno de sangue da cabeça, pescoço, extremidades
superiores e tronco para o coração.
● Faz parte do sistema venoso de baixa pressão →
facilmente compressível!
● Tem paredes finas e suscetíveis a danos por uma
variedade de mecanismos patológicos.
● Tem cerca de 7 cm de extensão e desemboca no átrio
direito.
● Recebe a veia ázigos na transição de seu terço médio
para caudal. Relaciona-se com a aorta ascendente
(medialmente), traqueia e linfonodos paratraqueais
(posteromedialmente), timo e linfonodos mediastinais
anteriores (anteriormente), artéria pulmonar
(posteriormente em seu terço caudal) e pleura
mediastinal (lateralmente).
● A severidade da obstrução varia conforme o nível em
que se instala (acima ou abaixo da veia ázigos) e da
velocidade em que ocorre.
○ Em obstruções supra-ázigos, as colaterais
mais utilizadas são o arco venoso jugular, as
veias torácicas laterais, as veias torácicas
internas e o plexo venoso vertebral, que, por
meio do sistema ázigos e hemiázigos, levam o
sangue ao átrio direito.
○ Quando a oclusão envolve a veia ázigos, a
drenagem se faz pela veia cava inferior,
utilizando principalmente os sistemas torácica
lateral e epigástrica superior, torácica interna
e epigástrica inferior, plexo cervicovertebral e
ázigos e torácica lateral, intercostal posterior
e ázigos.
Fisiopato
● Comprometimento da anatomia do vaso,
comprometimento do fluxo venoso e perda da
integridade da parede do vaso. → Frequentemente
coexistem!!!
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Causas
● Mais comum→ massa no mediastino!
○ Compressão extrínseca leva à obstrução
● Inflamação da parede venosa, fibrose e eventual
trombose, que pode levar à estenose do vaso.
● Secundária a neoplasia de pulmão e linfomas e, apesar
de não alterar a mortalidade de forma independente, os
pacientes que a apresentam costumam ter sobrevida
média de cerca de 6 a 9 meses.
● Linfoma não Hodgkin → 2ª principal causa, sefuido por
doença metastática
🤯 O aumento da pressão venosa na parte superior do corpo
resulta em edema de segmento cefálico, pescoço e membros
superiores, muitas vezes com cianose, pletora e vasos
subcutâneos distendidos.
🐡 O edema pode causar obstrução mecânica da laringe ou
faringe, que se manifesta como tosse, rouquidão, dispneia,
estridor e disfagia. O edema cerebral pode levar a cefaleia,
confusão e coma. A diminuição do retorno venoso pode resultar
em comprometimento hemodinâmico.
Etiologias malignas (60-80% dos casos) → neoplasia maligna
de pulmão, principalmente o de não pequenas células, e linfoma
não Hodgkin.
Etiologias benignas → trombose secundária ao uso de
dispositivos intravenosos, como cateter de hemodiálise,
marca-passo e cateteres de longa permanência
Clínica
A congestão venosa resultante da diminuição de drenagem do
fluxo sanguíneo resulta em um quadro clínico relacionado ao
aumento das pressões venosas na parte superior do corpo.
● Edema de segmento cefálico, pescoço e MMSS,
muitas vezes com cianose, pletora e vasos subcutâneos
distendidos.
○ O edema pode causar obstrução mecânica da
laringe ou faringe → tosse, rouquidão,
dispneia, estridor e disfagia.
○ Edema cerebral→ cefaleia, confusão e coma.
● Comprometimento do retorno venoso →
comprometimento hemodinâmico.
💨 A velocidade de instalação é crucial para a gravidade dos
sintomas. A instalação mais lenta tende a ter maior formação de
colaterais e, consequentemente, menor aumento da pressão a
montante.
● Os sintomas que são subagudos (ao longo de algumas
semanas), não costumam ser ameaçadores à vida e
tendem a melhorar com o surgimento dos colaterais.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Sintomas clássicos
● Edema de face e de membros superiores, com distensão
de vasos superficiais e eventualmente associado a
cianose ou pletora facial.
● Apesar de exuberantes, esses sintomas não costumam
trazer consequências mais graves.
● O paciente sofre dispneia progressiva, ortopneia e
tosse que se agravam em posição prona.
● Em pouco tempo, é capaz de respirar apenas em
posição ereta e fica impossibilitado de deitar-se.
● Conforme o aumento da pressão venosa intracraniana
observa-se o aparecimento de cefaleia, vertigem,
confusão mental, estupor e até perda da consciência
○ Morte por anóxia cerebral e/ou insuficiência
respiratória
Demais sintomas→ organizados de maneira topográfica.
● Edema de laringe e faringe pode levar a rouquidão,
tosse, dispneia, disfagia e em casos graves estridor.
● Edema cerebral pode levar a cefaleia, confusão e coma.
● Obstrução importante ao fluxo pode gerar
comprometimento hemodinâmico.
● Estridor e sonolência ou coma são exemplos de
manifestações que, apesar de incomuns, são graves e
potencialmente fatais.
Diagnóstico
A identificação clínica do paciente com SVCS costuma ser
simples, uma vez que os sintomas e sinais são típicos, e o exame
físico, rico.
Exame físico:
O diagnóstico é clínico-radiológico e o exame mais empregado é
a TC de tórax com contraste. → Preciso confirmar
radiologicamente!!
● Radiografia de tórax costuma ser o 1º exame a ser
solicitado→ mostra alargamento do mediastino
● TC → + utilizado → acurácia diagnóstica próxima de
100%
○ As imagens podem mostrar a presença de
tumores causando compressão extrínseca,
além da posição anatômica dos mesmos.
○ Define trombose de cava (não opacificação da
veia) e detalhamentos sobre a circulação
colateral, além de permitirem um estudo
adequado do parênquima pulmonar
A RM é uma alternativa para pacientes alérgicos ao contraste
ou com dificuldade de acesso venoso para sua injeção.
● Boas imagens multiplanares e dispensa uso de
contraste
USG pode visualizar trombos em veias como a braquiocefálica, a
axilar e a subclávia. → Com Doppler pode revelar reversão de
51
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fluxo na veia torácica interna, que é indicativo de obstrução da
VCS, além de poder mostrar a resolução do bloqueio e retorno
ao fluxo normal após o tratamento bem-sucedido.
A cavografia da VCS geralmente é realizada antes do implante
de stent, e é considerada o padrão-ouro para detectar
obstrução trombótica e extensão da trombose.→Não consegue
avaliar as estruturas além do vaso, não podendo identificar
causas de obstrução extrínseca.
Para confirmar a presença de condições malignas é necessário
realizar o diagnóstico histológico.
● Pode ser por biópsia de linfonodo periférico, exame
citológico de escarro e toracocentese com análise
citológica do líquido pleural.
● Alternativas de diagnóstico mais agressivas →
broncoscopia, biópsia transtorácica e mediastinoscopia
ou mediastinotomia.
●Na ausência de compressão da via aérea ou de
progressiva piora clínica e neurológica, não devemos
iniciar uma terapêutica específica antes de obter a
amostra cito-histológica, com risco de haver
interferência na correta interpretação do material
●
Tratamento
Dividido em terapia de suporte e terapia definitiva para a doença
de base. O tratamento de escolha depende da gravidade dos
sintomas e do tipo histológico do tumor.
● Maneira + prática e óbvia → elevar a cabeça do
paciente para diminuir a pressão hidrostática e,
consequentemente, o edema
● Suporte de O2.
Pacientes que se apresentam com sintomas graves ameaçadores
à vida como estridor, desconforto respiratório ou coma devem
ser abordados como uma emergência, avaliando a estabilidade e
necessidade de via aérea avançada.→Nesses casos, é utilizado
o stent endovascular.
● A terapia endovascular também pode ser considerada
para alívio sintomático em pacientes cuja neoplasia não
tenha boa resposta ao tratamento com quimioterapia
ou radioterapia, como os mesoteliomas e
52
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
eventualmente neoplasia de pulmão não pequenas
células.
● A resposta costuma ocorrer em horas a dias.
Complicações ocorrem em 3 a 7% dos pacientes e
envolvem infecção, sangramento, embolia pulmonar e
lesão vascular.
Pacientes que não apresentam sintomas ameaçadores à vida
devem ser tratados com base no diagnóstico oncológico.
● QT costuma ser efetiva na resolução dos sintomas
relacionados a linfomas e neoplasia de pequenas células
de pulmão, tendo menor sucesso no caso de neoplasia
de pulmão não pequenas células.
● Radio é uma terapia em potencial, tendo em vista que a
maior parte dos tumores que causam SVCS são
radiossensíveis.→ não deve ser usada de rotina para o
tratamento de sintomas de SVCS→ stent tende a ser
mais rápido no alívio dos sintomas e por poder dificultar
o diagnóstico histológico se realizada antes da biópsia.
Outras abordagens possíveis:
● Glicocorticóides (dexametasona 4 mg a cada 6 horas) é
comumente prescrita, mas não há evidência
contundente para o seu uso. → Podem reduzir a carga
tumoral em linfomas e timoma, mas pode prejudicar a
biópsia
● Radioterapia
● Diuréticos→ controverso
Caso seja detectada trombose na veia cava, considera-se
anticoagulação após ponderação do risco de sangramento. →
indicações são controversas.
Seguimento
● SVCS grave → internação hospitalar e tratamento
inicial com elevação de cabeceira e oxigenioterapia
suplementar, se necessário. Se houver sinais de edema
laríngeo ou cerebral importantes, deve-se admitir o
paciente em sala de emergência ou UTI.
Síndrome da Compressão Medular
É definida como a compressão do saco dural e de seu conteúdo
(medula espinal ou cauda equina) por massa tumoral extradural.
É a segunda complicação principal dos doentes oncológicos.
● A coluna é o local mais frequente de metástases
ósseas, mas nem toda metástase causa compressão!!!!!!
● Em até 20% dos doentes, os sintomas relacionados à
metástase vertebral correspondem à manifestação
inicial do câncer
● Diversos fatores→ crescimento de massa epidural,
fratura vertebral…
● Se o tempo de evolução da compressão medular for
curto, há possibilidade de recuperação da função
neurológica. Entretanto, se a compressão for mantida
por um período prolongado, há maior risco de dano
neurológico definitivo por infarto da medula espinal e
pouca probabilidade de recuperação funcional
significativa, independentemente do tratamento
instituído
53
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Etiologia e
fisiopatologia
● Pode ser causada por diversas etiologias de doenças
que envolvem a coluna vertebral e estreitam o canal
espinal, em particular as neoplasias metastáticas, e
podem causar perda neurológica irreversível. A maioria
dos casos é em decorrência das metástases
hematogênicas para os corpos vertebrais.
○ Minoria delas causa a sd
● Os 3 tumores mais comuns são → carcinoma de
pulmão, mama, próstata e o mieloma múltiplo.
● Outras causas: linfomas, carcinoma renal e câncer de
próstata.
● Em crianças, a síndrome de compressão medular aguda
secundária a neoplasia tem etiologia diferente, sendo os
sarcomas, linformas e os neuroblastomas as causas
mais comuns.
A SCMA se desenvolve em cerca de 5%-14% dos pacientes
com câncer. Em cerca de 60% desses casos a neoplasia
acomete coluna torácica, 30% a coluna lombossacral e 10% a
coluna cervical.
● O maior risco de acontecer na coluna torácica
provavelmente está relacionado ao menor espaço do
canal medular em relação ao diâmetro da medula, à
menor perfusão medular entre a região T4 a T9, ao
alinhamento cifótico da coluna torácica e ao maior
número de vértebras torácicas do que vértebras
cervicais ou lombares
Fases:
● Fase inicial → compressão e estase venosa, com
consequente edema vasogênico→ déficit neurológico.
● Mais tardiamente → lesão
hipóxico-isquêmica-neuronal, edema citotóxico e
consequente lesão irreversível.
Manifestações Clínicas
● Em até 20% dos doentes, os sintomas relacionados à
metástase vertebral correspondem à manifestação
inicial do câncer.
● Os sinais e sintomas ocorrem em sequência, à medida
que há maior compressão medular e de raízes nervosas.
Dor→ sintomas motores→ sintomas sensitivos→ disfunção
autonômica
● Dor é o sintoma mais comum e precoce, ocorrendo em
85 a 95% dos casos. → Caracteristicamente pode
piorar em posição supina, acordando o paciente à noite.
Além disso, ela antecede as perdas funcionais e
motoras em até semanas.
○ Dores sugestivas de metástase → dor na
coluna torácica média e alta, progressiva, que
piora a manobra de valsalva e noturna.
○ Pode ter início espontâneo, após esforço ou
traumatismo de baixa energia
● Hipersensibilidade à percussão sobre o sítio afetado.
● Disfunção neurológica motora ocorre em 80% dos
pacientes → “pernas cansadas e dificuldade de subir
escadas ou levantar da cadeira”
○ História de quedas frequentes, distúrbios de
equilíbrio e marcha, déficit de força, alteração
da sensibilidade, incontinência ou retenção
urinária (esses 2 é mais tardio) e piora da
capacidade para atividades que exigem
controle motor fino.
● Depois disso pode haver o acometimento sensitivo →
pode se manifestar em padrão radicular ou anestesia
em sela.
● Mais tardiamente, ocorre disfunção autonômica com
impotência e incontinência de esfíncteres.
● Observe limitações de movimento ou redução da
amplitude, bem como deformidades vertebrais.
A síndrome da compressão medular evolui ao longo de um
período de horas ou dias e, apesar de tipicamente ausentes em
lesões medulares agudas, pode apresentar sinais de primeiro
neurônio motor, como exaltação dos reflexos profundos e de
Babinski.
54
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● A presença de paralisia flácida e reflexos profundos
abolidos podem ser sugestivos de choque medular ou
comprometimento radicular de ≥ 1 raiz, como na
síndrome da cauda equina.
😢 É muito difícil fazer o diagnóstico precoce, pois dor na coluna
é só dor na coluna
Sinais de alarme para lombalgia por doença metastática
● > 50 anos;
● História de neoplasia (principalmente câncer);
● Vários retornos ao PS em um período inferior a 1 mês
Com destruição óssea e fratura vertebral patológica, a coluna
vertebral eventualmente se torna instável, levando a dorsalgia
mais intensa.
Em pacientes que se apresentam com déficit motor grave por
mais de 72 horas, o prognóstico de recuperação funcional
neurológica é ruim.
Sintomas sugestivos de comprometimento neurológico devem
ser valorizados e podem ser a queixa inicial do doente em alguns
casos.
● Exame neurológico deve ser documentado para
controle evolutivo
● O nível motor geralmente tem uma correlação maior
com o local da compressão medular do que o nível
sensitivo, com exceção da compressão medular da
coluna torácica em que o nível sensitivo é fundamental
para auxiliar na localização.
● No exame do tônus muscular, pode-se encontrar algum
grau de espasticidade.● Os reflexos profundos geralmente estão exaltados.
● Deve-se procurar também por reflexos patológicos,
como o sinal de Babinski.
Diagnóstico
Existem 3 tipos de exame de imagem na SCMA → radiografia
simples, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
→ O exame de escolha para definir o diagnóstico é a RM, porém
nem sempre é acessível nos PS e a TC tem um fácil acesso.
O raio-x é bem mais acessível, mas não tem valor significativo
para a patologia pois não afasta a possibilidade de metástase
vertebral ou compressão medular. → Pode ser útil para
demonstrar fraturas patológicas devido à compressão, sinais de
doenças degenerativas da coluna que possam ser responsáveis
pelos sinais e sintomas do paciente e, também, avalia o
alinhamento da coluna e auxilia na análise da sua estabilidade.
● DEVE ser feito em pacientes com DOR AXIAL
PERSISTENTE ou na presença de SINAIS DE
ALARME.
A TC permite obter imagens de alta definição da anatomia
óssea. → Adequada para avaliar o alinhamento da coluna e da
anatomia tridimensional da lesão. → É possível identificar a
presença de compressão medular por massa tumoral, apesar da
menor capacidade de diferenciação de tecidos moles quando
comparada à RM.
55
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● A TC de coluna é mais barata e mais acessível, ela
permite visualizar lesões ósseas e colapso vertebral,
mas não detecta adequadamente a compressão
medular.
Ressonância magnética → define o diagnóstico e o local da
compressão com alta sensibilidade. É o melhor exame para
avaliar tecidos moles, como medula, raízes, meninges,
musculatura paravertebral e a relação das estruturas com o
tumor.
Quando a compressão medular é reconhecida, é recomendado
realizar a RM da coluna inteira em busca de outras metástases,
já que tem risco de compressão medular multifocal.
A ressonância magnética com contraste deve ser considerada
nos pacientes em que há suspeita de carcinomatose
leptomeníngea, lesões intramedulares ou naqueles em que
processos infecciosos devam ser considerados como diagnóstico
diferencial da lesão vertebral.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Critérios de instabilidade
São controversos. → No entanto,pode ser presumida se
houver:
● Deformidade translacional
● Colapso superior a 50% da altura da vértebra
● Deformidade angular causada por colapso vertebral
superior a 20 graus.
OU, pelos critérios de Kostuik e Weinstein: dividiram a vértebra
e 6 zonas, se tiver destruição tumoral em ≥ 3 = instabilidade.
Spinal Instability Neoplasic Score (SINS) → emergência USP
usa esse
● Escore ≤ 6: coluna estável
● Escore 7-12: coluna potencialmente instável
● Escore 13-18: coluna instável
🚨 Coluna instável necessita de avaliação cirúrgica de urgência.
Se houver instabilidade de modo geral, o tratamento cirúrgico
costuma ser indicado.
Tratamento
● Os objetivos primários são recuperação do déficit
motor e tratamento da dor.
● O sucesso no tratamento é extremamente dependente
do tempo de instalação da síndrome, o que implica a
necessidade de rápida avaliação diagnóstica e decisão
terapêutica.
● A escolha da modalidade de tratamento definitivo é
definida pela estabilidade, pela sensibilidade do tumor a
radioterapia e pela extensão das lesões.
Repouso no leito→ quando devo indicar?
● Pacientes com dor mecânica intensa, sinais ou sintomas
de comprometimento neurológico ou suspeita de
instabilidade → repouso no leito até que a estabilidade
da coluna seja avaliada adequadamente. MUDAR A
POSIÇÃO DO PACIENTE A CADA 3-4H.
● Sonda vesical → Em pacientes com retenção urinária
→ evitar bexigoma
Corticóides
● Reduzir o edema vasogênico, visando melhora do déficit
e da dor como ponte para o tratamento definitivo.
● Instituir imediatamente se não houver contraindicação
● Dexatametasona 10mg, EV, seguida por 4mg, 6/6h,
com posterior desmame.
● O uso em doses elevadas de corticoide aumenta o risco
de complicações, como intolerância à glicose,
sangramento digestivo, aumento do risco de infecção e
complicações de ferida operatória.
Para o controle da dor também é utilizado opioide (1ª linha de
tratamento para dor em pacientes oncológicos).
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Tratamento definitivo
Radioterapia → empregada principalmente em pacientes com
coluna estável e tumor radiossensível. → Pode ser isolada ou
associada à cirurgia.
● Tumores que respondem bem a RT→ linfoma, mieloma
e seminoma.
● Tumores de mama, próstata e ovário respondem de
maneira menos eficaz, mas podem ser tratados com
radioterapia, sendo a cirurgia considerada em casos
mais graves.
● Tumores de maior resistência → câncer de pulmão de
não pequenas células, rim e melanoma.
🥃 A dose de radioterapia varia de acordo com o objetivo do
tratamento e prognóstico do paciente. Doses únicas podem ser
empregadas para paliação de dor, enquanto esquemas
fracionados mais longos podem ser usados para melhor controle
da doença.
Cirurgia
● Descomprimir a medula de maneira efetiva com
preservação ou restabelecimento da deformidade e
evitar a recorrência local.
● Deve-se considerar os riscos x benefícios e mesmo os
doentes que perderam a capacidade de andar mas que
mantêm algum grau de sensibilidade ou motricidade
distal devem ser operados na tentativa de obter
melhora funcional.
● Aqueles com paraplegia ou tetraplegia completa por um
período superior a 24 a 48 horas apresentam pouca
chance de melhora e devem ser operados somente se
houver sinais claros de instabilidade que necessite de
estabilização para tratamento de sintomas.
Os cirurgiões de coluna consideram que o doente deve ter + do
que 3 meses de expectativa de vida para considerar a indicação
do procedimento cirúrgico.
Indicado para:
● Tumores resistentes à RT com acometimento grave
● Quando há instabilidade
● Quando há necessidade de diagnóstico histopatológico
● Quando a causa da compressão é hemorrágica ou uma
vértebra fraturada
● Casos de progressão clínica em vigência de RT.
O prognóstico funcional varia de acordo com o tempo até o
tratamento, com o tipo histológico do tumor e com o tempo de
instalação, entre outros.
Laminectomia sem fixação
● Laminectomia isolada → adequada somente para os
doentes com déficit neurológico por metástase isolada
dos elementos posteriores da vértebra ou por massa
epidural, sem sinais de instabilidade.
● Como a maior parte dos doentes apresenta lesões
metastáticas no corpo vertebral, a laminectomia isolada
não promove descompressão efetiva, não resseca o
tumor e ainda pode aumentar a instabilidade por
ressecar os únicos elementos íntegros da vértebra.
Laminectomia com fixação
● Técnica clássica e consiste na descompressão aguda
com laminectomia, acompanhada de estabilização
ACIMA dos níveis afetados para evitar o
desenvolvimento da instabilidade ou suas complicações.
Descompressão circunferencial e estabilização
● É + efetiva quando a abordagem permite o acesso da
região de maior compressão.
● É realizada a descompressão e depois reconstrói com
materiais de síntese para obtenção da estabilidade
imediata → permite que o doente levante em 24 a 48h
pós cirurgia.
Vertebrectomia total em bloco
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Técnica que foi desenvolvida para obter uma ressecção
oncológica completa do tumor, incluindo uma margem
de tecido saudável quando possível, para reduzir o risco
de recorrência local.
● A indicação é para doentes com tumores benignos
agressivos, tumores malignos de baixo ou alto grau sem
metástases ou para metástase isolada de coluna em
doentes com expectativa de vida longa.
● Pode ser feita por via posterior combinada a uma via
anterior ou por uma via posterior ampla isolada nas
lesões craniais a L3 ou na coluna torácica.
● Espera-se que os pacientes submetidos à
vertebrectomia total em bloco tenham expectativa de
sobrevida longa.
● É necessário o uso de enxerto ósseo ou substituto
ósseo para que a fusão estável seja obtida para
preservar bons resultados a longo prazoe evitar falha
do material de síntese.
Emergências Neurológicas
Hipertensão
Intracraniana
As metástases são o tipo mais comum de tumor intracraniano e
ocorrem em até 25 a 40% dos pacientes oncológico, embora
59
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
neoplasias malignas primárias do SNC (como linfoma ou tumores
gliais) também existam.
● Melanoma tem a maior propensão para metástase
cerebral, seguido por câncer de pulmão e mama.
● Pacientes com melanoma tendem a desenvolver
múltiplas metástases cerebrais, enquanto malignidades
pélvicas e abdominais tendem a gerar metástases
cerebrais únicas.
A metástase cerebral geralmente ocorre por disseminação
hematogênica e tem uma predileção pelos hemisférios cerebrais.
Lesões no SNC acarretam déficits neurológicos, convulsões e
aumento da pressão intracraniana (PIC). A PIC normal em um
adulto é de 5 a 15mmHg.
● HIC leve→PIC entre 20 e 30 mmHg
● HIC grave e com risco à vida→ > 40mmHg.
Cérebro, o líquido cefalorraquidiano e sangue → qualquer
aumento no volume desses 3 aumentará a pressão intracraniana.
Quando ocorre aumento de um desses componentes, os outros
diminuem para compensar → As causas mais comuns em HIC
induzida por neoplasia são:
● Edema cerebral vasogênico, que ocorre provavelmente
por quebra da barreira hematoencefálica.
● Hemorragia, comum em melanoma.
● Hidrocefalia por obstrução ventricular direta da
drenagem liquórica.
● Efeito da massa do próprio tumor.
● Edema perilesional e vasogênico, o qual ocorre por
lesão da microvasculatura e alteração da barreira
hematoencefálica;
As metástases cerebrais podem, mais frequentemente,
apresentar-se com sangramento quando comparadas aos
gliomas, principalmente de coriocarcinoma, melanoma, carcinoma
renal e carcinoma broncogênico e o local mais comum é o
sangramento intraparenquimatoso:
● Bloqueio da circulação de líquor, como, por exemplo, na
carcinomatose meníngea;
● Infiltração tumoral e trombose de seio venoso
intracraniano.
Manifestações Clínicas
● O aumento da pressão intracraniana causa a síndrome
de hipertensão intracraniana, caracterizada por
cefaleia, náusea, vômitos e alteração do nível de
consciência. Outras manifestações também podem
fazer parte do quadro, dependendo da localização dos
tumores, como sinais neurológicos focais e crises
convulsivas
● Cefaleia com característica de piora ao encurvamento.
→ holocraniana, opressiva, que se agrava com o
decúbito e à noite, podendo despertar o paciente
durante o sono. Isso se deve ao ↑ da pressão
hidrostática por ↑ da PCO2 durante o sono por
hipoventilação→ induz a vasodilatação cerebral.
○ Seguida por náusea, vômitos e rebaixamento
do nível de consciência, podendo se associar a
60
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
posturas patológicas (ex.: decorticação),
papiledema e paralisia de pares cranianos (6 e
3).
■ Vômitos em jato!!
○ A depender do local do tumor, pode haver
outras manifestações, como sinais
neurológicos focais e crises convulsivas.
○ Pode ocorrer paralisia do VI par de nervo
craniano (abducente) e papiledema.
● Tríade de Cushing → hipertensão arterial, bradicardia
e depressão respiratória → achado tardio e indica uma
resposta vasomotora a isquemia cerebral.
● Alterações pupilares, como midríase unilateral e
paralisia de III par craniano, podem indicar síndromes de
herniação
● A diminuição do nível de consciência é em decorrência à
herniação cerebral rostrocaudal por compressão do
diencéfalo. → se não tratada, pode evoluir para
compressão do mesencéfalo, ponte e bulbo, abolição
dos reflexos do tronco, alteração do padrão
ventilatório, resposta motora de descerebração e
morte. Se existe efeito de massa assimétrico nos
hemisférios cerebrais, pode ocorrer herniação uncal
Exame clínico que sugere HIC
● Início recente de cefaléia intensa refratária a
analgésicos comuns que piora com decúbito, pupilas
fixas e dilatadas, posição de decorticação ou
descerebração, bradicardia, hipertensão e depressão
respiratória.
61
Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Diagnóstico
● Suspeitado pela história clínica e exame físico,
especialmente exame neurológico completo. Após isso,
o paciente deve ser rapidamente submetido à avaliação
por imagem do crânio por TC ou RM.
● Pode ser sugerido pela USG de bainha de nervo óptico
→ dm da bainha > 5-6mm. → No entanto, o primeiro
exame a ser solicitado na suspeita de HIC é a TC de
crânio.
Achados na TC → lesão expansiva, desvio de estruturas
normais de sua posição original, desvio da linha média,
desaparecimento dos ventrículos laterais e do terceiro
ventrículo, dilatação do sistema ventricular, desaparecimento
das cisternas perimesencefálicas e visualização de
sangramentos e de herniações intracranianas.
● A TC com contraste faz o diagnóstico da maioria das
lesões encefálicas tumorais.
Nessa imagem, as setas apontam para áreas hipodensas,
evidenciando edema. Ao aplicar o contraste, os tumores são
evidenciados.
● A RM é melhor que a TC, mas é mais difícil o acesso.
Os achados de imagem sugestivos de aumento da PIC
variam de apagamento de cisternas e sulcos a desvio da
linha média e franca herniação uncal.
Tratamento
● Monitorização e avaliação da necessidade de via aérea
avançada.
● Tratamento inicial da PIC causada por metástase →
alívio sintomático a curto prazo, seguido pelo
tratamento definitivo da malignidade primária.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Medidas gerais:
● Manter a cabeceira em 30º;
● Controlar fatores que agravam o quadro, como
hipoventilação, hipóxia, hiperglicemia, hipertermia,
convulsões e dor.
● Ofertar O2
Peloamor lembra da hipotensão permissiva!!
O paciente com hipertensão intracraniana precisa de rápida
intervenção, principalmente na presença de quadro clínico
sugestivo, sobretudo na presença de tumores que
frequentemente podem estar associados a metástases para
encéfalo, tais como o carcinoma de pequenas células pulmonar e
o melanoma:
● Quando fatores que podem causar alteração do estado
mental estão ausentes, como hipoxemia, hipotensão,
intoxicação exógena, alterações metabólicas e
hipotermia.
Pacientes com hipertensão intracraniana devem ser mantidos no
estado de euvolemia, com osmolaridade entre 280 e 305
mOsm/L. Deve-se, para tanto, administrar apenas soluções
isotônicas. A pressão arterial deve ser mantida suficientemente
alta para proporcionar uma pressão de perfusão cerebral > 60
mmHg
HIC induzida por edema vasogênico: corticoides.
● Dexametasona 10mg, EV, seguida por manutenção com
4mg, 6/6h. Com o intuito de reduzir a permeabilidade
vascular e reduzir o edema.
Terapia osmótica → administração de solução salina hipertônica
ou manitol.
● Deve-se monitorizar os níveis de sódio e evitar níveis >
155-160 mEq/L, além de atentar para o risco de
acidose hiperclorêmica associada a essas soluções. J
● Manitol 20% pode ser administrado na dose de 0,5 a 1
g/kg, utilizando como parâmetro de segurança a
osmolaridade sérica (manter < 320 mOsm/kg) e o gap
osmolar (manter < 20), além de se atentar para o risco
de hipovolemia, uma vez que o manitol é um diurético.
É Importante tratar a causa base da HIC, ou seja, da lesão
expansiva cerebral. O manejo pode ser através da radioterapia,
radiocirurgia ou cirurgia seguida ou não de RT externa.
Casos de hidrocefalia obstrutiva devem ser tratados com
derivação liquórica como uma ventriculostomia. Por outro lado,
hemorragias extensas acessíveis cirurgicamente podem ser
removidas de imediato, visando à diminuição da pressão
intracraniana.
Como última linha de tratamento, pode-se considerar coma
barbitúrico, o qual tem poucas evidências para desfechos clínicos
e é de difícil manejo, uma vez que necessita monitorização com
EEG.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Durante o manejo da HIC, é imprescindível o exame neurológico
seriado para avaliar a eficácia das intervenções e curso clínico.
Além disso, exames de imagem podem auxiliar no manejo e, mais
raramente, pode-se recorrer à monitorizaçãoinvasiva da PIC.
Fora do contexto de trauma, há poucas evidências que guiem a
instalação e uso da monitorização invasiva de PIC, não sendo
rotineiramente indicada na HIC por neoplasia.
Os anticonvulsivantes costumam ser indicados para os
pacientes que apresentaram crise convulsiva, mas em geral não
devem ser empregados de maneira profilática.
Convulsões
● Crises convulsivas que ocorrem pela primeira vez na
vida adulta são, frequentemente, causadas por lesões
cerebrais focais, principalmente acidentes vasculares e
neoplasias, sendo essas últimas relacionadas a até 20%
das crises que se iniciam após os 40 anos de idade
● São uma complicação comum e potencialmente
devastadora de tumores cerebrais primários e
metastáticos. Tais crises são de origem focal e podem
permanecer focais ou secundariamente generalizadas.
● Em pacientes com neoplasia, as convulsões podem ser
consequentes ao comprometimento cerebral e/ou das
meninges por doença metastática, decorrentes de
complicações metabólicas, consequência do tratamento
oncológico, ou secundária a infarto ou hemorragia
cerebral, além de infecções no SNC em
imunodeprimidos.
Status epilepticus
● Crise convulsiva com duração de mais de 30 minutos
ou com 2/+ crises que ocorrem de forma sequencial e
sem recuperação do nível de consciência entre elas,
● Está associado à elevada morbimortalidade, sendo
considerado uma emergência médica que necessita de
imediato diagnóstico e instituição de tratamento
Etiologia
● Os tumores cerebrais podem causar convulsões por
vários mecanismos, como alterações na
neutrotransmissão excitatória e nas correntes iônicas
extracelulares.
● Pode ser devido á hipoxia, acidose, inflamação, efeitos
mecânicos e interrupção da homeostase local com
alterações nos eletrólitos, perfusão e metabolismo.
Epidemiologia
● São relativamente comuns em pacientes com tumores
cerebrais, principalmente os primários.
● Uma revisão sistemática analisou + de 2.000 pacientes
com doença metastática intracraniana e descobriu que
as convulsões afetaram cerca de 15% destes.
Manifestações Clínicas
● São focais ou secundariamente generalizadas e as
manifestações ictais e peri-ictais específicas
geralmente refletem a localização do tumor.
Avaliação diagnóstica inicial
● Excluindo fatores precipitantes identificados por
história e exame clínico inicial, alguns testes
diagnósticos devem ser realizados→ glicemia,
eletrólitos, dosagem sérica de cálcio, magnésio, funções
hepática e renal, hemograma, gasometria, tomografia
computadorizada de crânio e punção lombar.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Indicação de anticonvulsivante:
● Pacientes que apresentam uma convulsão
● Pacientes com histórico sugestivo de atividade
convulsiva não relatada ou não reconhecida
anteriormente
● Fenantoína, carbamazepina ou ácido valproico → 1ª
linha
● Terapia inicial preferível → levetiracetam, topiramato,
lamotrigina, lacosamida, pregabalina e zonisamida.
● Para minimizar a toxicidade, os pacientes devem ser
tratados com monoterapia usando a MENOR dose
eficaz na medicação anticonvulsivante.
● Além da terapia medicamentosa, deve-se tratar a
causa base.
● Momento da retirada do medicamento → Para a
maioria dos pacientes com tumores cerebrais, um
período mínimo de um ano de ausência de convulsões
após o término do tratamento antitumoral parece ser
apropriado antes de iniciar a retirada do medicamento.
No entanto, o momento ideal de retirada da medicação
anticonvulsivante para pacientes com tumor cerebral é
desconhecido
Tto status epilepticus
● Avaliação inicial e suporte→ exame neurológico rápido
como objetivo de estabelecer o tipo de crise convulsiva
e possível etiologia, além de instituição de coleta rápida
de exames laboratoriais, monitorização cardíaca,
oximetria, acesso venoso, posicionamento adequado do
paciente, oxigenioterapia, instituição de ventilação
mecânica se necessário e suporte circulatório;
● Terapia farmacológica inicial → lorazepam ou diazepam
intravenosos são as drogas recomendadas inicialmente.
Se as crises persistirem, fenitoína deve ser
administrada como terapia de segunda linha e
fenobarbital como terceira opção.
○ No caso do tratamento inicial não ser eficaz
no controle das crises ou se o paciente não
recuperar a consciência, terapia combinada
com sedação e atendimento em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) com uso de agentes
anestésicos de uso intravenoso são
necessários e, nessa condição, as medicações
utilizadas poderão ser os barbitúricos e
propofol;
● Prevenção de recorrência das crises → após o
tratamento inicial e a cessação das crises convulsivas,
geralmente é recomendada a administração de fenitoína
para a prevenção de novos episódios
Profilaxia
● Pacientes sem convulsões → Medicamentos
anticonvulsivantes profiláticos geralmente não são
recomendados para pacientes com tumor cerebral
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
primário ou metastático e sem história de convulsão
antecedente. Uma exceção pode ser metástases
cerebrais de melanoma.
No caso da semana, o Sr. Roberval teve um quadro clássico de
crise convulsiva: “caiu no chão se atendo muito e depois que
parou não acordou mais”. Nesse caso, não é necessário realizar
mais nenhum exame CONFIRMATÓRIO, entretanto, é preciso
fazer a RM para identificar a lesão metastática. Além disso, a
TC é útil para descartar hemorragia ou grande acidente
vascular cerebral. Sobre os exames laboratoriais, é indicado
solicitar glicemia, eletrólitos, dosagem sérica de cálcio,
magnésio, função hepática e renal, hemograma e gasometria.
Hemorragia intracerebral
● Comparando com a população geral, os pacientes com
câncer tem maior chance de ter um evento
hemorrágico cerebrovascular do que um evento
isquêmico.
● As causas de hemorragia cerebral em pacientes com
câncer diferem da população geral e variam de acordo
com o tipo da doença de base.
○ Pode ocorrer por um efeito direto do tumor,
por consequência do tratamento da neoplasia,
ou, ainda, por um efeito indireto na coagulação
causado pelo câncer ou pelo próprio
tratamento.
● As causas mais comuns de hemorragia intracerebral em
pacientes com câncer são a doença metastática
cerebral, a trombocitopenia induzida pelo tratamento
oncológico e a leucoestase..
○ Se tumor sólido → causa + comum é a
hemorragia de uma metástase → qualquer
metástase cerebral pode causar sangramento
→ alguns tipos de tumores têm maior
propensão a esse tipo de evento, como o
melanoma, tumores germinativos
especialmente coriocarcinoma, e carcinoma de
células renais.
Fatores de risco para doença cerebrovascular
● Tabagismo
● HAS
● DM
● Uso de etanol
Etiologia
● Hemorragia intratumoral+ coagulopatia → causas mais
comuns de sangramento população com neoplasia
● Entre as causas menos comuns se encontram trauma
craniano, hipertensão, hemorragia após evento
isquêmico, e trombose venosa.
● Multifatorial em ⅓ dos casos → alteração nas provas
de coagulação e hemorragia secundária a metástase
cerebral
● Pode ocorrer Hemorragia intratumoral isolada
● Pacientes com neoplasias hematopoiéticas →
coagulopatia ou coagulopatia associada com outras
causas como trauma craniano
● Outras → leucemia, aneurisma, angiomase tumores
sólidos
● Tumores mais frequentes que se apresentam com
hemorragia → neoplasia de pulmão não pequenas
células, melanoma e tumores primários do sistema
nervoso central (glioblastoma e astrocitomas de alto
grau).
● O local da hemorragia tem considerável importância na
busca da etiologia, pois múltiplos focos de sangramento
são vistos em pacientes com alterações na coagulação,
como leucemia, falência hepática, entre outros.
○ As hemorragias cerebelares são vistas em
tumores e em hipertensão não controlada e as
hemorragias lobares também são vistas em
tumores primários e neoplasias metastáticas.
Manifestações clínicas
● Os sinais e sintomas dependem da topografia cerebral
em que ocorre, da velocidade e do volume do
sangramento.
●Sangramento que ocorre em uma metástase cerebral,
os sintomas geralmente são súbitos→ cefaleia ou crise
convulsiva.
○ Outros sinais neurológicos podem aparecer
em seguida → afasia, hemiplegia, sinais
neurológicos focais e perda de sensório.
● Quando ocorre hemorragia de maior volume, sinais de
hipertensão intracraniana ocorrem, indicando o
aumento do risco de herniação cerebral.
● Pacientes com hemorragia causada por coagulopatia
desenvolvem sinais e sintomas mais graduais do que
aqueles que tiveram sangramento intratumoral, porém,
esse quadro pode progredir, tornando o quadro tão
grave quanto as hemorragias de maior volume.
● Sintomas mais comuns → hemiparesia, cefaleia e queda
do nível de consciência .
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Diagnóstico
● TC sem contraste → A imagem característica é de
área de hiperdensidade, com ou sem desvio de linha
média.
● A ressonância com gadolíneo ajuda a esclarecer a
presença de metástases e detecta trombose de seio
venoso.
Tratamento
● Depende de muitas variáveis, incluindo a etiologia, o
tamanho e o local do hematoma e as condições clínicas
do paciente
● Manejo intensivo inicial é comum a todos os casos e
inclui a proteção da via aérea, o tratamento da pressão
arterial, da coagulopatia e do aumento da pressão
intracraniana.
● Outra medida precoce a ser realizada é o manejo do
aumento da pressão arterial sistêmica → aumento
rápido da pressão arterial pode aumentar a área e o
volume de sangramento e provocar ainda novos
eventos hemorrágicos.
○ Recomendado que valores de pressão arterial
média superiores a 125 a 135 mmHg sejam
tratados rigorosamente.
○ Outros autores recomendam estabilizar os
níveis de pressão do paciente anteriores ao
evento
● A droga anti-hipertensiva ideal tem de possuir um
tempo de ação curto e que tenha o mínimo de ação na
vasodilatação cerebral para não aumentar a pressão
intracraniana. → labetalol, alfa e beta- -bloqueador
adrenérgico, é muitas vezes a droga de escolha, além de
nitroC
● A correção dos fatores de coagulação também é
essencial → pacientes com trombocitopenia devem
receber transfusão de plaquetas→ manter um nível
superior a 50.000/μL + elevação do tempo de
protrombina deve ser revertida com vitamina K (5 a 25
mg) e plasma (10 a 20 mL/kg)..
● O uso de heparina em nível terapêutico deve ser
revertido com sulfato de protamina na dose de 1 mg
para cada 100 U de heparina presentes no plasma e
deve ser dada em infusão lenta de 10 minutos por
injeção em dose máxima de 50 mg pelo alto risco de
hipotensão severa.
● Pacientes com leucemia e com leucoestase têm
indicação de leucoferese e de receber radioterapia de
todo crânio nas doses de 1.200 a 2.400 cGy.
● A hiperviscosidade sanguínea é geralmente tratada
com plasmaferese para remover o excesso de
proteínas.
● Todos os pacientes que apresentam sinais e sintomas
de aumento de pressão intracraniana devem ser
tratados imediatamente para prevenir herniação
cerebral e morte.
● No caso de hemorragia por metástases cerebrais, os
pacientes devem ser tratados com corticoesteroides
para diminuição da área de edema e, posteriormente,
estudar a terapêutica definitiva apropriada.
● Em situações em que a deterioração clínica é
persistente, cirurgia deve ser o tratamento
considerado e programado de acordo com o local do
hematoma, o estado de coagulação, e a condição clínica
do paciente.
● Hemorragia maciça, particularmente associada à
coagulopatia e à trombocitopenia tem alta mortalidade
→ pequenas hemorragias muitas vezes podem ter boa
evolução.
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