Doenças respiratórias do RN e Prematuridade (MARC)

Prévia do material em texto

Doença� respiratória� d� recé�-nascid�
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO ADAPTATIVO (DRA)
O bebê deve começar a respirar logo que nasce por conta própria.
RN terá poucos segundos para iniciar e manter a sua respiração → 60 segundos de ouro, se demorar mais de 60
segundos para começar, o pediatra deverá fazer ventilação com pressão positiva.
Transição: o alvéolo que estava cheio de líquido irá aumentar sua capacidade residual funcional ao entrar ar.
O oxigênio tem efeito de vasodilatação nos vasos pulmonares, o que aumenta o fluxo sanguíneo do pulmão, e acarreta
na mudança da circulação que era direita-esquerda, para esquerda-direita.
→ Falha nessas etapas: Desconforto respiratório precoce.
Boletim de Silvermann-Anderson
Reconhecer e classificar o desconforto-respiratório
Pontos Sincronismo tórax
abdômen
Tiragem
intercostal
Retração xifóide Batimento de
aleta nasal
Gemido
expiratório
0 Sincrônico Ausente Ausente Ausente Ausente
1 Assincronismo moderado Moderado Moderado Moderado Com estetoscópio
2 Assincronismo acentuado Acentuado Acentuado Acentuado Sem estetoscópio
0 = eupneico
≥ 5 = moderado - considerar algum suporte ventilatório
10= desconforto intenso
Estabilização clínica
1- aquecer - incubadora/ berço aquecido: para que o RN não precise gastar energia mantendo sua temperatura, mas sim
apenas com a respiração
2- monitorização contínua - satO2 + FC + FR + padrão respiratório
3- avaliar fatores de risco para sepse + hipoglicemia + malformações (cardíacas)
4- ofertar 02 inalatório → vasodilatação pulmonar
5- manter glicemia normal → dieta VO/ SOG versus soro
Se houver melhora progressiva em <6 horas de vida, sem necessidade de suporte ventilatório → desconforto respiratório
adaptativo!
● passar para berço comum + liberar mais alojamento conjunto se aceitar bem seio materno
● não há necessidade de solicitar RX de tórax
TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO (TTRN)
Retardo na absorção do líquido pulmonar após o nascimento
● Período canalicular (17 sem) - epitélio respiratório secreta líquido no interior dos pulmões em desenvolvimento.
Esse líquido exerce pressão de distensão sobre as vias aéreas, estimulando seu desenvolvimento distal (ácino -
bronquíolos respiratórios + sacos alveolares)
● Perto do final da gestação, essa produção é mais intensa: produz de 25 a 30 mL/kg/dia de líquido
● 2 semanas antes do parto - cessa produção e secreção do líquido
● antes do nascimento (de 24 a 72h) reabsorve 70% do líquido
● durante a passagem canal do parto reabsorve até 10% do líquido
● restante absorvido por linfáticos + capilares pulmonares após nascimento
Situações que retardam a absorção do líquido pulmonar após o nascimento:
● cesárea eletiva fora do trabalho de parto
● asfixia perinatal
● diabetes e asma materna
● policitemia
Diagnóstico
● Clínico: taquipneia importante - primeiras horas após o nascimento: dispneia leve (boletim de
Silvermann-Anderson), melhora geralmente com 24-48h, dessaturação variada porém boa
● Raio x do tórax: congestão peri-hilar, cisurite, derrame pleural
Tramas vasculares aumentadas mostrando congestão
Flecha branca: linha do lobo médio, indicativo de cisurite
Flecha vermelha: derrame pleural
Tratamento
● evolução benigna, habitualmente há resolução
espontânea em 2 a 3 dias
● comum precisar de 02 inalatório, garantir temperatura e
glicemias adequadas
● ocasionalmente, requer suporte ventilatório não
invasivo
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO RECÉM-NASCIDO (SDR)
Há deficiência quantitativa ou qualitativa do surfactante pulmonar
É a doença respiratória mais comum do prematuro (<34 semanas): incidência inversamente proporcional a idade
gestacional
Fatores de risco:
● prematuridade
● filhos de mãe com diabetes: cortisol reduz produção de surfactante
● asfixia perinatal
● mecônio + hemorragia pulmonar: inativação do surfactante endógeno
● parto eletivo (cesárea sem trabalho de parto)
Surfactante pulmonar
Produção: inicia a partir da 20ª semana - pneumócitos tipo II, pico a partir de 35 semanas
Composição:
● 90% fosfolipídeos
○ dipalmitoil-fosfatidil-colina é o principal
● 10% proteínas
○ SP-A/ D - hidrossolúveis - ações imunológicas
○ SP-B/ C - hidrofóbicas - reduz tensão superficial alveolar
Sua função é a redução da tensão superficial alveolar
- aumento da capacidade residual funcional
- auxilia na transição da circulação fetal-neonatal
Fisiopatologia
● deficiência de surfactante aumenta tensão superficial alveolar
● maior permeabilidade endotelial → edema → inativação do pouco surfactante que tem
● reduz complacência pulmonar ( << elástico) - << CRP
● efeito shunt - áreas atelectásicas, porém perfundidas
● desconforto respiratório progressivo
● hipoxemia + acidose respiratória (hipercapnia - acúmulo de CO2)
● Pequena área para trocas gasosas favorece a síndrome do desconforto
Diagnóstico
● Clínico: desconforto respiratório progressivo nas primeiras horas de vida
● Cianose, gemência, batimento de asa de nariz, tiragens intercostais - alcançam pico de sintomas no 3º dia após o
nascimento.
● Suporte ventilatório: CPAP/ EPAP/ PEEP > 7 cm H20 + Fi > 0,30-0,35 → criança com SDR considerável,
precisará de outras medidas
● Laboratorial: acidose respiratória - pCO2 > 60 mmHg
● Radiológico: infiltrado retículo-granular difuso (vidro moído/ fosco) - microatelectasias, broncograma aéreo,
aumento do líquido pulmonar
● Hemograma, hemocultura, PCR → diagnóstico diferencial (sepse)
Retículo granular: aspecto algodão
Área cardíaca é difícil de delimitar lado direito
Diagnóstico diferencial: pneumonia congênitas, principalmente
causada por Beta hemolíticos do grupo B, apnéia transitória,
cardiopatia congênitas cianóticas e malformações pulmonares
Tratamento
Suporte ventilatório: CPAP/ EPAP/ PEEP - aumento da capacidade residual funcional. Se > 7 cm H20 + FiO2 >
0,30-0,35 → o suporte não está dando conta, sendo indicado o surfactante exógeno
Surfactante exógeno:
● precoce - não indicado
● terapêutico
○ precoce - primeiras 2 horas de vida → ideal
○ tardio - após 2 horas de vida
Dose: 100-200 mg/kg/dose → intratraqueal (invasivo ou não)
Retratamento: 6 a 12 horas (ou assim que a criança precisar) → máximo até 3 doses até 48 horas de vida
Desmame ventilatório imediato: risco síndrome de escape de ar (alvéolos hiperinsuflados, pneumotórax)
Ideal: manter SatO2 entre 88 e 93%.
Medidas de suporte: temperatura, fluidos, nutrição
HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE DO RECÉM-NASCIDO (HPPN)
Há persistência do padrão de circulação fetal
Leva a hipoxemia grave e refratária por diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar (pressão pulmonar aumentada) e shunt
D-E pelo canal arterial (pressão sistêmica diminuída).
Doenças associadas
● SDR
● SAM (síndrome de aspiração meconial)
● hipoplasia pulmonar- hérnia diafragmática congênita
● cardiopatias congênitas
● sepse/ pneumonia
● asfixia perinatal
Incidência: 1-2/1000 RN vivos
Mortalidade: depende da etiologia de base → elevada nos casos refratários
Fisiopatologia
Diminuição da produção endotelial de NO e
aumento de endotelina
● vasoconstrição pulmonar persistente
Diagnóstico
Há desproporção entre gravidade da
hipoxemia e o grau de desconforto
respiratório
● saturação cai bruscamente sem muito desconforto
● labilidade a qualquer manipulação
● diferença de saturação pré - pós ductal ≥ 5%
Raio X do tórax
● hipotransparência - campos pulmonares pouco vascularizados
● "pulmões pretos”
Ecocardiograma
● padrão-ouro para o diagnóstico
● shunt D-E pelo canal arterial
● avaliar contratilidade miocárdica (insuficiência cardíaca inicial de
câmaras direitas)
Tratamento
Medidas gerais:
● manipulação mínima (para evitar agitação)
● reduzir estímulos sonoros + auditivos
● sedação/analgesia (se criança estiver muito agitada)
● suporte ventilatório → recrutar alvéolos (VAFO)
● tratar doença de base (caso ocorra)
Vasodilatação pulmonar:
● NO inalatório - 20 ppm - só faz sentido se eu já consegui recrutar alvéolos
● milrinona - inibidor fosfodiesterase 3 - potente vasodilatador pulmonar e sistêmico, pode ser dado junto coma
noradrenalina (vasopressor)
● sildenafil - inibidor fosfodiesterase 5 (off label, via enteral)
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO DE MECÔNIO (SAM)
Aspiração de líquido meconial intraútero - obstrução vias aéreas + HPPN
Incidência: ocorre 1-2% dos bebês com líquido meconial
Mortalidade: 35 a 60% nos casos graves, que requerem VM e evoluem para HPPN
Grupos de risco:
● RN com > 40 semanas
● asfixia perinatal → sofrimento fetal (mesmo em prematuros)
Fisiopatologia
Sofrimento fetal → hipoxemia → liberação de mecônio intraútero
Gasping
● entrada de mecônio nas vias aéreas
○ obstrução → mecanismo válvula versus atelectasia
■ >> CFF + baro/ volutrauma → escape de ar
■ << CFF → atelectasia
○ inflamação
■ pneumonite química + necrose
■ vasoconstrição pulmonar → HPPN
■ inativação do surfactante pulmonar → perda de capacidade residual pulmonar
Diagnóstico
Clínico:
● desconforto respiratório de início precoce + progressivo
● cianose, dessaturação
● se não houver complicações, gradualmente absorvido com
resolução do quadro em 5 a 7 dias
Radiológico:
● pulmão heterogêneo: infiltrado granular grosseiro (áreas de
atelectasia) alternado com hiperinsuflação
● pode ter também consolidação e escape de ar
Tratamento:
É inespecífico
● ATB - diferencial de pneumonia
● suporte ventilatório - difícil ventilar (heterogêneo) → VAFO (ventilação de alta frequência)
● NOi se HPPN
● surfactante exógeno - se suspeita de inativação
APNEIA DA PREMATURIDADE
Pausa respiratória > 20 segundos ou por menor tempo com repercussão (bradicardia FC < 100 + cianose + queda na
saturação)
Início: a partir do 2º dia de vida, mais precoce quanto menor a idade gestacional
Etiologia:
● Central: inativação do centro respiratório → ausência de movimentos respiratórios
● Obstrutiva: interrupção do fluxo aéreo na faringe → apresenta movimentos respiratórios. Laringes com malágia,
má posição da cabeça (flexão)
● Mista: maioria (50-75%) - obstrução → apneia central
Única forma de diferenciar:
● Poligrafia ou polissonografia auxiliam no diagnóstico:
○ episódios de apneia
○ grau de maturidade do SNC
○ casos de dúvida - exemplo prematuro tardio ou termo precoce
Tratamento
Xantinas (cafeína ou teofilina) → antagonistas da adenosina
Ataque 20 mg/kg → manutenção 10 mg/kg até 34 a 36 semanas sem IG
● estimulam centro respiratório
● aumentam sensibilidade aos receptores de CO2
● diminuem depressão respiratória por hipóxia
● potencializam contração diafragmática → aumenta VM
CPAP/NIPPV
Fluxo respiratório dilata faringe → estimula drive respiratório
Idad� gestaciona� � Prematuridad�
CLASSIFICAÇÃO DO RN PELA IG
Prematuro < 37 semanas
● extremo < 28 semanas
● muito prematuros 28 a 31+6
● moderado 32 a 33+6
● tardio 34 a 36+6
Termo > 37 semanas
● precoce 37 a 38+6
● pós-termo > 42
Maturidade física
● lânugo - finos pelos mais comuns em prematuros (27-28 semanas), recobrem, ombros, costas, esses pêlos caem
● pele: conforme amadurece fica mais espessa + queratinizada → pregas + sulcos
● superfície plantar - rugas no calcanhar sugerem maturidade
● cartilagem das orelhas mais firmes próximo ao termo
● abertura palpebral- inicia com 22 semanas; pode estar completa com 28 semanas
● descida testicular- chega na bolsa escrotal por volta do 3º trimestre, mais enrugada a termo
CLASSIFICAÇÃO: PESO
Percentil do peso de nascimento:
● PIG p <10 proporcionado versus desproporcionado
● AIG p 10 a 90
● GIG p > 90
→ Curva de Fenton: IG de 22 até 50 semanas de idade
corrigida
Peso absoluto:
● macrossômico > 4000g
● baixo peso < 2500g
● muito baixo peso < 1500g
● extremo baixo peso < 1000g
RCIU nem sempre é igual a PIG
RCIU: condições clínicas que interferem na circulação
feto-placentária → menor oferta O2 e nutrientes ao feto
● proporcionado: precoce (1º tri) → simétrico
(PC p <10) - pior prognóstico
cromossomopatias, TORCHS
● desproporcionado - tardio (3ºtri) → assimétrico
(PC p >10) - melhor prognóstico
DHEG + trombofilia (insuficiência placentária)
Complicações RCIU:
● morte fetal
● prematuridade
● asfixia perinatal
● hipoglicemia
● policitemia + hiperviscosidade
● hipotermia
PREMATURIDADE
Limites de viabilidade:
● 22 semanas - 0%
● 23 semanas - 15%
● 24 semanas - 55%
● 25 semanas - 79%
A prematuridade pode ser espontânea ou eletiva
Eletiva:
Risco materno: patologias graves (HAS descompensada,
cardiopatia descompensada)
Risco fetal: sofrimento fetal, insuficiência placentária
Iatrogênico: erro na determinação da idade gestacional,
partos eletivos
Espontâneos:
70% dos casos
melhor meio de prevenção: avaliação pré-concepcional e
assistência pré natal
Fatores de risco para prematuridade:
● Obstétricos: parto prematuro anterior, infecção amniótica, RPMO, alterações hormonais, sangramentos vagianis
1º e 2º trimestre, inserção baixa da placenta, descolamento prematuro da placenta, incompetência istmo cervical,
gemelaridade/ polidrâmnio, malformações fetais e placentárias
○ 1 parto prematuro espontâneo anterior: chance 37% de outro, 2 partos prematuros anteriores: 70% de
chance de novo prematuro
● Ginecológicos: infecções vaginais (vaginose), amputação de colo uterino, miomas, malformações uterinas
● Epidemiológicos: gestação indesejada, estresse, baixo nível socioeconômico, assistência pré-natal inadequada,
tabagismo, drogas ilícitas, desnutrição, higiene adequada
● Clínico Cirúrgicos: doenças maternas, procedimentos cirúrgicos na gravidez, infecções do trato urinário e nas vias
aéreas
● Iatrogênicos: erro na determinação da idade gestacional, partos eletivos
Prevenção primária:
● é deficiente
● identificar fatores de risco
● remover todas as causas
● equipe multidisciplinar
● anamnese detalhada
● fatores de risco epidemiológicos: atuar desde o início
Prevenção secundária:
● exames de rotina pré natal
● culturas de secreção vaginal e pesquisa de ISTs em pacientes com fator de risco
● pesquisa de infecção do trato urinário: trata-se bacteriúria assintomática em gestantes, profilaxia em ITU de
repetição
● pesquisa de streptococcus grupo B
● monitorização das contrações uterinas
● acompanhar clinicamente contrações: ensinar
● tocógrafo
● ultrassonografia para medida do colo:gestantes com fator de risco entre 18 e 24 semanas, comprimento (> 25
mm) e sinais de afunilamento
● conduta para colo curto: repouso, abstinência sexual, investigar infecções, progesterona vaginal, internação se
sintomas, fibronectina fetal
○ Teste da fibronectina fetal: glicoproteína produzida pelo trofoblasto. Presente em condições normais antes
das 20 semanas e após 35 semanas. Entre 20 e 22 semanas com a fusão do âmnio e córion, ela
desaparece. Se estiver presente: marcador de TPP. Elevado valor preditivo negativo por até 2 semanas
após teste (96). Realizar em gestantes sintomáticas!
Prevenção terciária:
● Tocólise: postergar o parto de 48 a 72 horas (remover para centro de referência que tenha UTI neonatal, por
exemplo), para dar tempo de corticoterapia
● Critérios para tocólise:
○ contrações rítmicas - TPP verdadeiro
○ menos que 3 cm (fase de latência)
○ esvaecimento não pronunciado
○ idade gestacional até 34 semanas
○ viabilidade - depende do serviço
● Quando não posso fazer tocólise?
○ corioamnionite
○ rotura de membranas ovulares
○ sangramento grave (DPP, PP)
○ condições clínicas maternas desfavoráveis
○ morte fetal/ anomalias fetais incompatíveis com a vida
○ sofrimento fetal
○ contraindicações relacionadas às drogas
● Uterolíticos
○ bloqueadores do canal de cálcio → nifedipina
○ inibidores da prostaglandina (pouco usados)
○ beta agonista → terbutalina, salbutamol, ritodrina
○ sulfato de magnésio - ação tocolítica leve
○ antagonista da ocitocina → atosibano (efeitos colaterais mínimos, é caro)
○ nitroglicerina
○ etanol
Corticoterapia
Realizar entre 24 e 34 semanas
● redução 40-60% da membrana hialina
● menor gravidade da síndrome do desconforto respiratório
● melhor resposta ao surfactante pulmonar
● menos hemorragia intracraniana
● menos enterocolite necrotizante
Os efeitos atingem seu benefício máximo se o parto ocorre entre 24 horas e 7 diasapós a última dose do medicamento.
Se o parto ocorrer fora desse prazo ainda existem benefícios
Contraindicações: evidências clínicas de infecção e/ou parto iminente
1 ciclo =
Betametasona 12 mg IM de 24 em 24h
Dexametasona 6 mg IM de 12 em 12h x 4 doses
1 ciclo - ideal
2 ciclos - individualizar
3 ciclos - ministério da saúde orienta só se com betametasona
Efeitos colaterais:
leucocitose: desvio à esquerda
perdemos alguns parâmetros laboratoriais de infecção
hiperglicemia materna
alterações significativas nos parâmetros de avaliação do bem estar fetal: diminuição ou aumento da FC fetal, diminuição
ou aumento da variabilidade, diminuição dos movimentos fetais
Profilaxia de infecção pelo Streptococcus grupo B (agalactiae)
Bactéria comumente encontrada na vagina e reto da mulher - 10 a 30%
Principal agente de sepse neonatal, meningite e pneumonia
Coleta entre 35 e 37 semanas - swab no introito vaginal e anal
Quando a cultura é positiva:
Penicilina G cristalina 5 milhões UI IV seguida por 2,5 milhões UI IV de 4 em 4h OU
Ampicilina 2,0 g IV seguida por 1,0 g IV de 4 em 4h
Alérgica a penicilina: Clindamicina 900 mg IV de 8 em 8h
Cultura não realizada:
prematuros
RPMO > 18h
bacteriúria por EGB
história de recém-nascido prévio infectado por EGB
febre intraparto
Assistência ao TPP:
via obstétrica na maior parte dos casos
monitorização fetal contínua
amniotomia tardia
desprendimento lento do polo cefálico
laqueadura do cordão tardia
Desmam� Ventilatóri�
Critérios para considerar a aptidão para o desmame:
- Causa da falência respiratória resolvida ou controlada
- PaO2 >60 mmHg com FIO2 <0,4 e PEEP <5 cmH2O
- Correção dos distúrbios metabólicos
- Estabilidade cardiovascular, sem uso de medicações vasoativas ou doses mínimas
- Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com doses baixas de drogas vasoativas;
- Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios (nível de consciência adequado sem sedação ou em dose mínima)
- Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais;
- Sem previsão de procedimento cirúrgico com necessidade de intubação nas próximas 12 a 24 h.
Técnica de Desmame:
- Redução gradual dos parâmetros de suporte:
- Iniciar a redução sempre pelos parâmetros mais prejudiciais, como oxigênio e pressão
- Reduzir a FiO2 para o menor valor possível para manter SaO2 ≥ 92%;
- Ajustar PIP, PEEP, Ti e FR de forma a manter estabilidade dos valores gasométricose boa ventilação pulmonar;
- Evitar reduzir dois parâmetros ao mesmo tempo;
- Monitorar o paciente (temperatura, PA, FR, FC e SAO2);
- Ausência de sinais de desconforto respiratório (ausência de utilização de musculatura acessória, ausência de
batimentos de asa de nariz);
- Registrar cada alteração feita e as respostas do paciente a cada mudança de parâmetro.