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Asma 
 
Autores 
Bruno do Valle Pinheiro1 
 Júlio César Abreu de Oliveira2 
 Erich Vidal Carvalho3 
Mai-2007 
 
1 - Qual a definição de asma? 
Asma tem sido definida, por diferentes autores, com base em suas características clínicas, 
fisiológicas e patológicas. Em sua última atualização, em 2006, o GINA (Global Initiative in 
Asthma) define asma como: “doença inflamatória crônica das vias aéreas em que várias células 
e elementos celulares participam. A inflamação crônica associa-se com hiperreatividade das 
vias aéreas, que determina episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse, 
especialmente a noite e cedo pela manhã. Estes episódios associam-se com obstrução ao 
fluxo aéreo difusamente nos pulmões, mas variável, reversível espontaneamente ou com 
medicações”. 
2 - Qual a prevalência da asma? 
A asma é uma doença comum e com distribuição universal entre as diferentes regiões do 
mundo. Estimam-se 300 milhões de pessoas acometidas pela doença. Apesar de universal, a 
ocorrência de asma não é uniforme, com prevalências que variam de 1% a 18% da população. 
Não se sabe se essas diferenças decorrem de fatores genéticos, ambientais ou de variações 
nos métodos de obtenção dos dados para análise estatística. A tabela 1 ilustra a variação da 
prevalência de asma em diferentes regiões do mundo. 
Existem evidências de que a prevalência de asma está aumentando em alguns países, 
enquanto em outros, após elevação recente, ela encontra-se estável. Especula-se que o 
aumento da sensibilização atópica, com aumento concomitante de rinite, seja um dos fatores 
responsáveis pela elevação da prevalência da asma. Verifica-se este fenômeno, por exemplo, 
em populações que têm mudado o estilo vida para o padrão ocidental e que têm migrado da 
zona rural para urbana. Em países desenvolvidos a “teoria da higiene” tem sido usada para 
explicar, pelo menos em parte, o aumento da prevalência da asma. Esta teoria será discutida 
mais adiante. 
Tabela 1. Variações na prevalência de asma em diferentes regiões 
Faixas de 
prevalência 
Países 
Maior que 10% Brasil, EUA, Canadá, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia 
Entre 7,6-10% Uruguai, Paraguai, África do Sul, Israel, República Tcheca, 
Finlândia 
Entre 5,1-7,5% Argentina, Chile, Alemanha, França, Espanha, Suécia, Japão 
Entre 2,6-5,0% México, Itália, Dinamarca, Polônia, Índia, Coréia do Sul 
Entre 0-2,5% Suíça, Rússia, Grécia, China 
 
3 - Qual a prevalência da asma no Brasil? 
O estudo mais recente sobre a prevalência de asma em adultos de 20 a 69 anos de idade, de 
base populacional, é o de Macedo, no RS. Utilizando diferentes definições para asma, as 
seguintes prevalências foram encontradas: 
 
 
1 Médico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de 
Fora; 
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 
2 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; 
Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora; 
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; 
Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98. 
3 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; 
Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 
 
 
 
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• sintomas atuais de asma: 6,0% (IC 95% 4,9%-7,0%), 
• asma cumulativa 14,3% (IC 95% 12,7-15,8), 
• diagnóstico médico de asma 12,9% (IC 95% 11,4-14,4), 
• asma atual: 4,7% (IC 95% 3,8%-5,6%) 
• sintomas atuais ou reversibilidade (obstrução com resposta ao broncodilatador ou 
broncoprovocação positiva): 9,3% (IC 95% 8,0%-10,6%). 
 
4 - Qual a mortalidade da asma? 
O número de óbitos anuais relacionados a asma foi estimado em cerca de 250.000. Da mesma 
forma que ocorre com a prevalência, as taxas de mortalidade por asma variam entre as 
diferentes regiões. De forma interessante, não há, necessariamente, uma correlação direta 
entre as áreas de maior prevalência com as de maior mortalidade por asma. 
Apesar de trazer grande impacto sobre a qualidade de vida das pessoas, a asma tem 
letalidade relativamente baixa, conforme pode ser visto na tabela 2. 
Da mesma forma que vem ocorrendo com a prevalência da asma, diversos estudos têm 
demonstrado aumento da mortalidade em vários países nas últimas décadas. O estudo de 
Chatkin avaliou a tendência dos coeficientes de mortalidade por asma no Rio Grande do Sul e 
encontrou um progressivo crescimento anual da mortalidade no grupo de 5 a 19 anos, com 
uma tendência inversa de mortes por todas as causas, no período de 1970 a 1992. O 
acréscimo percentual médio anual foi de 8,4%. 
Tabela 2. Letalidade da asma em diferentes países 
(Letalidade avaliada em indivíduos entre 5 e 34 anos, expressa em óbitos/100.000 
asmáticos/ano) 
China 37 Estados Unidos 5 
Rússia 29 Alemanha 5 
México 15 Espanha 5 
Japão 9 Austrália 4 
Portugal 7 Reino Unido 3 
França 7 Canadá 2 
Argentina 6 Brasil 2 
 
5 - Qual a etiologia da asma? 
Não existe uma causa única para a ocorrência da asma. Sua ocorrência é resultado da 
interação entre fatores genéticos, ambientais e outros fatores específicos, que provocam e 
mantêm a inflamação brônquica e, por conseqüência, os sintomas da doença. 
6 - Que fatores influenciam a ocorrência e a manifestação da asma? 
Os fatores que influenciam a asma podem divididos em dois grupos: 
• Fatores associados ao desenvolvimento da asma: ligados ao hospedeiro. 
• Fatores que desencadeiam os sintomas: ligados ao ambiente 
A tabela 3 ilustra os principais fatores relacionados à asma. 
Tabela 3. Fatores relacionados à ocorrência e manifestação da asma 
Fatores do hospedeiro Fatores ambientais 
� Genéticos 
� Genes que predispõem a atopias 
� Genes que predispõem a 
hiperreatividade das vias aéreas 
� Obesidade 
� Sexo 
� Infância: mais comum em homens 
� Idade adulta: mais comum em mulheres 
� Alérgenos 
� Domiciliares: ácaros, poeira, animais, 
baratas, fungos, mofo 
� Externos: pólen, fungos, poeira 
� Infecções: em geral virais 
� Ocupacionais 
� Fumaça do cigarro: tabagismo ativo e 
passivo 
� Poluição 
� Alimentos 
 
 
 
 
 
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7 - Qual a fisiopatologia da asma? 
A inflamação é o principal fator envolvido na asma. Ela está presente em toda via aérea, 
incluindo, na maioria dos pacientes, o trato respiratório superior e a mucosa nasal, mas seus 
efeitos são mais pronunciados nos brônquios de médio calibre. A inflamação está sempre 
presente, mesmo nos casos clinicamente intermitentes. 
A inflamação relaciona-se com alterações nas vias aéreas, as quais serão responsáveis pelas 
manifestações clínicas: 
• Redução do calibre das vias aéreas 
• Hiperreatividade brônquica 
• Alterações estruturais nas vias aéreas 
 
8 - Como se dá a redução do calibre das vias aéreas na asma? 
A redução do calibre das vias aéreas é o principal fator responsável pelo quadro clínico da 
doença. Ela se dá por: 
• Contração do músculo liso da parede dos brônquios 
• Edema da mucosa brônquica 
• Hipersecreção mucóide e exsudato inflamatório 
• Alterações estruturais das vias aéreas (“remodelamento”) 
 
9 - O que é a hiperreatividade brônquica? 
A hiperreatividade brônquica é o estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos que 
seriam inócuos em uma pessoa normal. Ela está diretamente relacionada com a inflamação da 
via aérea. 
10 - Como ocorrem as alterações estruturais dos brônquios (“remodelamento”)? 
O “remodelamento” decorre, provavelmente, de reparações de inflamações crônicas nas vias 
aéreas. Eles podem gerar um componente irreversível de obstrução ao fluxo aéreo, 
determinando formas mais graves da doença. 
As alterações encontradas são: 
• fibrose subepitelial, 
• hipertrofia e hiperplasia do músculo liso dosbrônquios, 
• proliferação vascular na parede brônquica, 
• hipersecreção mucóide. 
 
11 - Quais são as principais células envolvidas na inflamação na asma? 
As principais células envolvidas na asma são os mastócitos, os eosinófilos e os linfócitos Th2 e 
natural killer. 
Os são mastócitos ativados pela interação entre antígeno e IgE ou por estímulos osmóticos. 
Eles liberam substâncias broncoconstritoras, como histamina, leucotrienos e prostaglandinas 
D2. Os eosinófilos liberam proteínas básicas capazes de lesar o epitélio. Eles também estão 
implicados na liberação de fatores de crescimento e no remodelamento brônquico. Os linfócitos 
T liberam uma série de citocinas responsáveis pela manutenção da inflamação eosinofílica e 
pela produção de IgE pelos linfócitos B. 
Outras células que podem participar de alguma forma da inflamação são as células dendríticas, 
os macrófagos e os neutrófilos. 
12 - Quais são s principais mediadores envolvidos na inflamação na asma? 
A tabela 4 lista os principais mediadores inflamatórios envolvidos na asma, com suas origens e 
efeitos mais importantes. 
 
 
 
 
 
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Tabela 4. Mediadores inflamatórios envolvidos na asma 
Mediadores Origem Efeitos 
Quimiocinas Células 
epiteliais 
Recrutamento de células inflamatórias 
Leucotrienos Mastócitos 
Eosinófilos 
Broncoconstrição 
Estimula liberação de outros mediadores 
Citocinas (IL-1β, TNF-α, IL-
4, IL-5, IL-13) 
LTh2 Amplifica inflamação: ativação de 
eosinófilos, ativação de LTh2 
Estímulo para secreção de IgE 
Histamina Mastócitos Broncoespasmo 
Inflamação das vias aéreas 
Óxido nítrico Células 
epiteliais 
Inflamação das vias aéreas 
Prostaglandina Mastócitos Recrutamento de LTh2 
 
13 - Qual a relação entre tabagismo e asma? 
O tabagismo é um fator agravante da inflamação e da hiperreatividade brônquica, com 
conseqüente piora dos sintomas da asma. Além disso, asmáticos que fumam têm menor 
resposta ao tratamento da asma quando comparado com aqueles não tabagistas. 
O tabagismo passivo também pode ser considerado como fator agravante da doença, além de 
haver estudos apontando para uma possível associação com o desenvolvimento da asma. 
Estudos de meta-análise demonstraram que lactentes expostos passivamente à fumaça de 
tabaco apresentaram sintomas respiratórios com maior freqüência, sobretudo se a mãe era 
tabagista. Os que avaliaram a relação entre tabagismo passivo e asma indicaram a existência 
de associação entre fumo materno e aumento na incidência de sibilância, principalmente até os 
seis anos de idade. 
14 - O que é a teoria da higiene dentro da fisiopatologia da asma? 
Estudos epidemiológicos sugerem que exposição a infecções em fases precoces da vida leva 
ao desenvolvimento de um padrão imunológico menos suscetível a alergias, reduzindo a 
ocorrência de asma e outras atopias. 
15 - Quais são os principais sintomas da asma? Como eles se comportam? 
Dispnéia, tosse e sibilância torácica constituem a tríade clássica de sintomas associados à 
asma. No entanto, não é incomum um ou mais desses sintomas estarem ausentes ou o 
paciente apresentar outras queixas, como, por exemplo, opressão ou desconforto torácico. 
Caracteristicamente, os sintomas ocorrem de forma episódica ("crises"), recorrente e são mais 
intensos durante a noite ou nas primeiras horas do dia. É comum a detecção de fatores 
precipitantes ou agravantes: infecção respiratória viral, exposição a alérgenos ambientais ou 
ocupacionais (polens, fungos, ácaros, pêlos de animais, fibras de tecidos etc.), exposição a 
irritantes (fumo, poluição do ar, aerossóis etc.), drogas (aspirina, antiinflamatórios não 
hormonais, beta-bloqueadores), alterações climáticas, ar frio, alterações emocionais (riso, 
ansiedade), exercícios. Os sintomas costumam melhorar espontaneamente ou pelo uso de 
medicações específicas como broncodilatadores e antiinflamatórios hormonais (corticóide 
tópico ou sistêmico). Durante o período intercrise, o paciente geralmente permanece 
assintomático ou oligossintomático, embora nas formas graves da doença os sintomas possam 
ser contínuos. 
Os pacientes asmáticos freqüentemente têm manifestações de outras atopias, sobretudo rinite 
alérgica, e, geralmente, têm história familiar de asma ou de outra doença atópica. 
16 - O que é tosse variante da asma? 
Em alguns pacientes a tosse é a única manifestação da asma, constituindo a tosse variante da 
asma. A tosse predomina no período noturno, sendo que o paciente costuma ficar 
assintomático durante o dia. Para o seu diagnóstico é preciso documentar a variabilidade da 
função pulmonar ou a hiperreatividade das vias aéreas. A tosse variante da asma deve ser 
diferenciada da bronquite eosinofílica, que se caracteriza por tosse, eosinofilia no escarro, mas 
sem alteração na função pulmonar e sem hiperreatividade brônquica. 
 
 
 
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17 - O que é a asma induzida por exercício? 
A atividade física é um dos fatores mais comuns que podem desencadear o surgimento de 
sintomas no indivíduo asmático, sendo que, para alguns, principalmente crianças, é o único 
fator. Habitualmente, o broncoespasmo induzido pelo exercício ocorre cinco a dez minutos 
após a cessação da atividade física, sendo raro o surgimento dos sintomas durante a mesma. 
Os pacientes apresentam os sintomas típicos de asma ou, às vezes, apenas tosse irritante. 
Tais sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após cerca de 45 minutos. Atividade 
física que envolve corrida, realização da atividade em condições de clima seco ou frio são 
situações que aumentam as chances de broncoespasmo. 
O diagnóstico de asma desencadeada por exercícios é sugerido quando há alívio dos sintomas 
com o uso do beta-2 agonista de curta duração ou quando os mesmos são prevenidos pelo uso 
prévio de broncodilatadores. 
18 - Quais os achados de exame físico na asma? 
As alterações de exame físico na asma estão diretamente relacionadas com a obstrução ao 
fluxo aéreo. Assim, com a obstrução sob controle, o exame físico pode ser absolutamente 
normal. 
O principal achado de exame físico na obstrução ao fluxo aéreo são os sibilos. Conforme a 
gravidade da obstrução eles podem ser audíveis somente à expiração forçada, ou apenas na 
expiração, ou na inspiração e na expiração (níveis crescentes de gravidade). Em obstruções 
extremas, os sibilos podem desaparecer, em conjunto com a redução do som vesicular 
(constituindo o “silêncio respiratório”) e com outros sinais de gravidade. Outros achados 
observados na ocorrência de obstrução ao fluxo aéreo são taquipnéia, prolongamento do 
tempo expiratório e tiragens, estas presentes em formas mais graves e em pacientes com 
parede torácica mais complacente (ex. crianças). 
Pacientes com asma grave ou durante crises graves podem apresentar hiperinsuflação 
pulmonar, cujo exame físico pode evidenciar: redução da altura laríngea (distância entre a 
proeminência larínga e a fúrcula esternal), redução da expansibilidade, hipersonoridade à 
percussão e redução do murmúrio vesicular. Por fim, em razão da associação freqüente com 
as doenças atópicas, pode-se encontrar estigmas dessas patologias: rinorréia, polipose nasal, 
eczema flexural, entre outros. 
19 - O diagnóstico de asma pode ser baseado apenas nos dados clínicos? 
O diagnóstico de asma é fundamentado na história clínica, de tal forma que, se o paciente 
apresenta sintomas e evolução característicos (dispnéia, tosse e sibilância torácica, que 
ocorrem de forma episódica e recorrente e há identificação de fatores desencadeantes), o 
médico está autorizado a iniciar o seu tratamento. No entanto, não são todos os pacientes que 
cursam com essa apresentação típica; assim, nos casos em que há dúvida diagnóstica, a 
avaliação da função pulmonar, com identificação do distúrbio obstrutivo e sua reversibilidade, 
pode ser necessária. 
20 - Quais os principais diagnósticos diferenciais da asma em adultos? 
Os principais diagnósticos diferenciais de asma em adultos são: 
• outras doençasobstrutivas, sobretudo a DPOC, 
• síndrome de hiperventilação, 
• ataque de pânico, 
• disfunção de cordas vocais, 
• obstrução de vias aéreas superiores (ex. corpo estranho, estenose de traquéia, 
tumores, lesões granulomatosas), 
• doenças pulmonares não obstrutivas (doenças difusas do parênquima pulmonar), 
• insuficiência ventricular esquerda. 
O principal diagnóstico diferencial da asma em adultos é a DPOC, sendo, às vezes, impossível 
a separação entre as duas. 
21 - Como diferenciar asma de DPOC? 
Por serem duas doenças que se caracterizam por obstrução ao fluxo aéreo, asma e DPOC têm 
várias características clínicas e funcionais em comum, fazendo com que nem sempre seja fácil, 
 
 
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ou mesmo possível, a distinção entre as duas. A tabela 5 lista características que auxiliam 
nesta diferenciação. 
A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem 
características asmáticas. Nessa situação o tratamento da DPOC será praticamente igual ao 
tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou 
seja, mantêm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros, 
principalmente quando se desenvolvem em indivíduos fumantes, não têm como ser 
diferenciados da DPOC. Esta é a uma situação em que a asma pode ser considerada como 
DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, é a história de asma na infância. 
Tabela 5. Características que auxiliam na diferenciação entre asma e DPOC 
Asma DPOC 
� Início na infância, mas pode haver um grande 
período assintomático com reinício dos sintomas 
após os 40 anos 
� Início após os 40 anos de idade 
� Antecedentes de atopias: presentes com 
freqüência 
� Antecedentes de atopias: 
ausentes ou presentes 
� História familiar de asma ou outras atopias: 
presente com freqüência 
� História familiar de asma ou 
outras atopias: ausente ou presente 
� História de tabagismo ou exposição prolongada 
a partículas inaladas – presente ou ausente 
� História de tabagismo ou 
exposição prolongada a partículas 
inaladas: presente 
� Desaparecimento dos sintomas com o 
tratamento adequado 
� Diminuição variável dos sintomas 
com o tratamento 
� Espirometria normal nas intercrises ou com 
distúrbio obstrutivo com acentuada reversibilidade 
� Espirometria com distúrbio 
obstrutivo com pouca ou nenhuma 
reversibilidade 
 
22 - Qual o papel da espirometria no diagnóstico da asma? 
A espirometria é o método recomendado para se caracterizar a obstrução ao fluxo aéreo e sua 
resposta ao broncodilatador, sendo, pois, importante no diagnóstico de asma, embora, em 
muitos casos, este possa ser feito apenas com bases clínicas. 
A obstrução ao fluxo aéreo é caracterizada, na espirometria, pela relação VEF1/CVF menor que 
70%, ou, sendo mais rigoroso, abaixo do limite inferior particular (calculado por equações 
baseadas em sexo, idade e altura). A reversibilidade ao broncodilatador é definida pelo 
aumento do VEF1 maior ou igual a 12% (ou maior ou igual a 200 ml). 
Vale a pena lembrar que a espirometria pode ser normal em períodos de estabilidade da 
doença, com ou sem medicação, a mesmo tempo que a resposta ao broncodilatador pode ser 
negativa em pacientes já em uso desta classe de medicamento. 
23 - Quais as outras aplicações da espirometria na asma? 
Além de auxiliar no diagnóstico, a espirometria permite avaliar a gravidade da obstrução 
brônquica, auxiliando no acompanhamento do paciente e de sua resposta ao tratamento, em 
conjunto com os dados clínicos. Assim, idealmente, a espirometria deve ser realizada na 
avaliação inicial do paciente (objetivo diagnóstico), após a estabilização dos sintomas com o 
tratamento e a cada um ou dois anos. 
Na crise de asma, quando disponível, a espirometria traz dados objetivos sobre a gravidade, 
podendo auxiliar em algumas tomadas de decisão, como, por exemplo, internar ou não o 
paciente. 
24 - Qual a importância do pico de fluxo expiratório na asma? 
O pico de fluxo expiratório (PFE) é o fluxo máximo de ar obtido durante uma manobra de 
expiração forçada. Pode ser medido durante a espirometria ou por meio de pequenos 
aparelhos portáteis elaborados especificamente para isso, os chamados "mini peak-flow 
meter". 
A medida do PFE pode ser útil no diagnóstico da doença, pois asmáticos apresentam uma 
variação diurna exagerada do PFE. Assim, a monitoração do PFE no período de 2 a 3 semanas 
 
 
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pode identificar uma diferença percentual média entre o PFE matinal e o noturno superior a 
20%, fato bastante sugestivo de asma. Outro dado extraído da medida do PFE que é indicativo 
de asma é o aumento do PFE 15 minutos após o uso do beta-2 agonista de curta duração (> 
20% nos adultos e > 30% nas crianças). No entanto, convém salientar que a medida do VEF1, 
obtida na espirometria, e sua resposta ao broncodilatador é um parâmetro diagnóstico de 
melhor acurácia do que o PFE. 
O PFE também é importante na monitoração dos pacientes, especialmente naqueles com 
maior gravidade. Em pacientes com má percepção dos sintomas, pode-se usar a redução do 
PFE como sinal de alerta para a busca do recurso médico ou a implementação de um plano 
terapêutico. 
Nas crises de asma, o PFE também pode trazer dados objetivos sobre a gravidade, podendo 
auxiliar em algumas tomadas de decisão, como, por exemplo, internar ou não o paciente. Ele é 
mais amplamente disponível e fácil de ser obtido do que o VEF1; por isso, mesmo que com 
menor acurácia, tem substituído este parâmetro espirométrico na avaliação da crise de asma. 
25 - Qual a indicação de se realizar a radiografia de tórax na asma? 
Com exceção dos quadros mais graves, a asma por si só não provoca alterações radiográficas. 
Assim, a importância da radiografia na avaliação do asmático é principalmente excluir outras 
patologias associadas. De maneira geral, recomenda-se realizar a radiografia de tórax no início 
do acompanhamento do paciente asmático e nas crises mais graves da doença. 
Os pacientes com formas leves e moderadas da doença habitualmente apresentam radiografia 
de tórax normal, enquanto aqueles com doença grave podem ter sinais radiográficos de 
hiperinsuflação pulmonar. Nas exacerbações graves da doença, a radiografia está indicada 
para afastar ou identificar complicações relacionadas, como pneumotórax e pneumomediastino 
(figuras 1 e 2). 
 
Figura 1. Radiografia de tórax em PA mostrando pneumomediastino em paciente com crise 
grave de asma, mais evidente junto à borda cardíaca e hilo a esquerda. 
 
 
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Figura 2. Pneumotórax ocupando todo o terço superior do campo pleuropulmonar a esquerda 
(A). O detalhe da radiografia mostra o limite entre o pulmão colapsado e o espaço pleural 
ocupado pelo pneumotórax (B). 
26 - Quando e como realizar a pesquisa da hiperresponsividade das vias aéreas no 
paciente com suspeita de asma? 
Não é raro o paciente com sintomas sugestivos de asma apresentar espirometria normal e 
ausência de resposta ao broncodilatador durante o exame espirométrico. Tal fato ocorre em 
função da asma ser uma doença que caracteristicamente intercala períodos de sintomas com 
outros em que o paciente permanece assintomático. Assim, a espirometria pode não detectar a 
obstrução se for realizada em um momento de remissão dos sintomas, principalmente nos 
pacientes com doença mais leve. 
Como a asma se caracteriza por apresentar hiperresponsividade brônquica, a detecção desta 
resposta exagerada das vias aéreas pode sugerir o diagnóstico da doença. Assim, em 
indivíduos com função pulmonar normal e suspeita clínica de asma a detecção da 
hiperresponsividade brônquica através de testes de broncoprovocação pode ser muito útil. Tais 
 
 
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testes consistem em submeter o paciente a estímulos externos e verificar o grau de 
broncoconstrição desencadeada. Os exames mais realizados são: 
1. teste de broncoprovocação com agentesbroncoconstritores (metacolina, histamina, 
carbacol), com queda do VEF1 acima de 10% a 15%,.com alta sensibilidade e alto valor 
preditivo negativo; 
2. teste de broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF1 acima de 10% 
a 15%. 
Importante destacar que a presença de hiperresponsividade brônquica não é exclusiva do 
asmático, pacientes atópicos não asmáticos, fumantes ou idosos podem ter teste de 
broncoprovocação positivo sem que sejam necessariamente asmáticos, ou seja, os testes de 
broncoprovocação têm alta sensibilidade para o diagnóstico de asma, porém limitada 
especificidade. Isso significa que, se em um indivíduo com suspeita de asma o teste para a 
pesquisa da hiperresponsividade brônquica for negativo, o diagnóstico de asma pode ser 
praticamente excluído. Por outro lado, a identificação de hiperresponsividade não permite 
afirmar com toda certeza que o paciente tem asma. 
27 - Que outros testes podem ser úteis na avaliação da asma? 
Como a asma é uma doença inflamatória, a identificação e o monitoramento dessa inflamação 
poderiam ser úteis no acompanhamento do asmático. Assim, desenvolveram-se exames não 
invasivos com esse objetivo, com destaque para a quantificação dos eosinófilos no escarro 
induzido e para a medida do óxido nítrico exalado (está elevado em asmáticos quando 
comparados com indivíduos saudáveis). No entanto, a aplicação dessas medidas de avaliação 
da inflamação na prática clínica ainda não está bem estabelecida. 
Testes cutâneos para pesquisa da sensibilização aos alérgenos e pesquisas da IgE alérgeno-
específica também podem ser realizados na avaliação do asmático. O objetivo seria identificar 
os alérgenos de risco para a ocorrência de sintomas de asma. No entanto, tal pratica não tem 
subsídio científico para que seja adotada como medida de rotina na avaliação do asmático. 
28 - Como a asma pode ser classificada segundo sua gravidade? 
O GINA (Global Initiative for Asthma) classifica a asma, conforme a gravidade, em quatro 
níveis: intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Esta 
classificação tem seu maior valor na avaliação inicial do paciente, pois ela não leva em conta a 
possível resposta ao tratamento, que, sendo boa, pode levar ao paciente para um nível menor 
de gravidade. A tabela 6 mostra esta classificação. 
Tabela 6. Classificação de gravidade da asma – GINA 2006 
Intermitente 
• Sintomas: menos do que 1 vez na semana 
• Exacerbações leves 
• Sintomas noturnos: até 2 vezes no mês 
• VEF1 ou PFE: >80% do previsto 
• Variabilidade do PFE ou VEF1: <20% 
Persistente leve 
• Sintomas: mais do que 1 vez na semana, porém menos do que 1 vez ao dia 
• Exacerbações podem afetar as atividades do cotidiano e o sono 
• Sintomas noturnos: mais do que 2 vezes no mês 
• VEF1 ou PFE: >80% do previsto 
• Variabilidade do PFE ou VEF1: <20-30% 
Persistente moderada 
Sintomas: diários 
Exacerbações podem afetar as atividades do cotidiano ou o sono 
Sintomas noturnos: mais de 1 vez na semana 
Uso diário de beta-2 agonista inalatório de curta duração 
VEF1 ou PFE: 60-80% do previsto 
Variabilidade do PFE ou VEF1: >30% 
Persistente grave 
Sintomas: diários 
Exacerbações freqüentes 
Sintomas noturnos: freqüentes 
Limitação à realização de atividades físicas 
 
 
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VEF1 ou PFE: <60% do previsto. 
Variabilidade do PEF ou VEF1: >30% 
Obs: classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade. 
Adaptado do GINA, 2006. 
29 - Como classificar a asma em relação ao seu controle? 
Como a classificação da gravidade da asma não contempla sua evolução com o tratamento, o 
próprio GINA optou por estratificar a doença em três níveis de controle: controlada, 
parcialmente controlada e descontrolada. Esses níveis determinarão a necessidade de 
aumento da medicação ou a possibilidade de sua redução. Eles estão descritos na tabela 7. 
Tabela 7. Níveis de controle da asma segundo o GINA - 2006 
Características Controlada* Parcialmente 
controlada** 
Descontrolada 
Sintomas diurnos Até 2 
vezes/semana 
Mais de 2 
vezes/semana 
Limitação de 
atividades 
Ausente Qualquer 
Sintomas noturnos 
ou despertares 
Ausente Qualquer 
Medicação de 
resgate 
Até 2 
vezes/semana 
Mais de 2 
vezes/semana 
Função pulmonar 
(VEF1 ou PFE) 
Normal <80% do previsto ou 
do melhor valor 
pessoal 
Três ou mais 
características da 
asma parcialmente 
controlada presente 
em qualquer 
semana 
Exacerbações Ausentes 1 ou mais por ano 1 na semana (mostra 
descontrole na 
semana) 
 
30 - Quais são os objetivos do tratamento da asma? 
Apesar de não haver cura para a asma, pode-se obter um bom controle da doença, com 
excelente impacto na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, além de benefícios 
 para a sociedade como um todo. 
Os principais objetivos do tratamento da asma recomendados por diferentes diretrizes são: 
• alcançar e manter o controle dos sintomas, 
• manter atividade física normal, incluindo a possibilidade de executar exercícios 
físicos, 
• manter a função pulmonar o mais perto possível do normal, 
• prevenir exacerbações, 
• evitar efeitos adversos das medicações, 
• prevenir mortalidade por asma. 
 
31 - Qual o papel da educação em asma para o controle desta doença? 
Assim como os medicamentos, a educação é um dos pilares do tratamento da asma, que pode 
melhorar o controle da doença e permitir vida normal aos pacientes. A educação dos pacientes 
e dos familiares deve ser feita com uma linguagem clara e acessível e com conteúdo adequado 
ao público alvo. Neste processo, deve-se estabelecer uma boa relação entre médico, paciente 
e familiares, adequando-se o que eles precisam saber (julgado pelo médico) com o que eles 
querem saber (as necessidades dos próprios pacientes). 
Todos envolvidos no processo de educação devem ter em mente que se trata-se de um processo 
contínuo, em que conhecimentos e experiências são trocados mutuamente, com ampla discussão 
sobre expectativas, receios e crenças de cada um. 
32 - Que pontos devem ser abordados em um programa de educação em asma? 
Os programas de educação em asma devem ser adaptados para as realidades locais, segundo 
as disponibilidades profissionais e físicas da instituição, levando em conta também as 
características da população atendida. A seguir, listamos alguns pontos recomendados pela 
 
 
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Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e pelo GINA para um programa de educação 
em asma: 
1. Informar sobre a doença: conceitos básicos sobre a fisiopatologia e a clínica. 
2. Informar sobre fatores desencadeantes de asma, ensinando como evitá-los. 
3. Abordar medos, crenças e outros sentimentos acerca da asma. 
4. Ensinar sobre os medicamentos: 
a. Reconhecer medicações de controle e de alívio de sintomas 
b. Uso dos dispositivos inalatórios 
c. Conhecer efeitos colaterais 
d. Desfazer crenças infundadas 
5. Ensinar a reconhecer precocemente os sintomas da asma e iniciar o plano de ação 
proposto para os períodos de exacerbação. 
6. Ensinar reconhecer a necessidade de ir a um serviço de emergência. 
7. Ensinar como monitorar a estabilidade da asma. 
8. Incentivar o restabelecimento das atividades físicas e sociais, minimizar a perda de 
dias de escola ou de trabalho. 
9. Criar um canal de comunicação efetiva entre o médico, outros participantes da equipe 
de saúde, o paciente e seus familiares. 
Para maiores detalhes sobre educação em asma, sugerimos a aula da Profa. Ana Luisa Godoy 
Fernandes, no Simpósio PneumoAtual sobre Asma (2004), a qual se acompanha de um texto 
em pdf. 
33 - Medidas que reduzem a exposição do paciente asmático alérgenos são eficazes? 
A asma nitidamente piora com a exposição a uma série de fatores denominados gatilhos, que 
incluem alérgenos, irritantes, infecção viral, ar frio e medicamentos. A redução da exposição a 
esses fatores facilita o controle da doença. Recomenda-se atenção a: 
• tabagismo ativo ou passivo: deve ser evitado;• poeira doméstica: apesar da importância desses gatilhos, diferentes medidas 
empregadas para reduzir a exposição, mesmo quando são eficazes em diminuir a 
população de ácaros, não trazem resultados clínicos relevantes; 
• animais no domicílio: também não se demonstrou, ainda, benefícios clínicos com a 
redução dessa exposição; 
• fungos: evitar desenvolvimento de fungos nas paredes, fato comum em áreas de 
maior umidade; 
• baratas: evitar a presença do inseto no domicílio; 
• agentes ocupacionais: após sensibilização, a remoção do ambiente é importante 
para o controle da asma; 
• poluição ambiental: pacientes com a doença não controlada devem evitar 
ambientes com altos índices de poluição; 
• medicamentos: aspirina, antiinflamatórios não-hormonais, betabloqueadores 
(incluindo colírios), 
• influenza: deve-se vacinar anualmente. 
A alergia alimentar não é um fator considerado importante na asma. 
34 - Como podem ser classificados os medicamentos empregados no tratamento da 
asma? 
É importante que o médico e o paciente saibam reconhecer que os medicamentos da asma 
podem ser divididos entre os controladores da doença (tratamento de manutenção) e os para 
alívio dos sintomas e tratamento das crises (tratamento sintomático ou de alívio). Alguns 
medicamentos encaixam-se nas duas classes, conforme ilustrado na tabela 8. 
 
 
 
 
 
 
 
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Tabela 8. Medicamentos usados no tratamento da asma 
Controladores da doença Aliviadores de sintomas ou crises 
� Corticóides inalados 
� Antileucotrienos 
� Beta-2 agonistas de ação prolongada 
� Xantinas 
� Cromonas 
� Corticóides sistêmicos 
� Anti-IgE 
� Outras opções: 
� Metotrexato 
� Ciclosporina 
� Sais de ouro 
� Macrolídeos 
� Imunoterapia 
� Beta-2 agonistas com rápido início de ação 
� Ação curta: salbutamol, fenoterol, terbutalina 
� Ação prolongada: formoterol 
� Anticolinérgicos 
� Xantinas 
� Corticóides sistêmicos 
� Outras opções menos estabelecidas 
� Sulfato de magnésio 
� Corticóides inalados 
 
35 - Por que utilizar preferencialmente a via inalada para a administração das 
medicações no tratamento da asma? 
A maior vantagem da utilização da via inalada no tratamento da asma é a possibilidade de se 
obter maior efeito terapêutico com menos efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função da droga 
atuar diretamente sobre a mucosa respiratória, permitindo a utilização de dosagens 
relativamente pequenas (30 vezes menores do que as por via oral) e, por conseqüência, baixas 
concentrações séricas. Além disso, a via inalada permite um início de ação muito mais rápido 
do que quando se emprega a via sistêmica. 
36 - Quais são os critérios para a escolha do dispositivo inalatório no tratamento da 
asma? 
Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada dividem-se 
basicamente em três grupos: 
• nebulizadores, 
• aerossóis dosimetrados, nebulímetros ou spray (forma mais conhecida de 
"bombinha"), 
• inaladores de pó. 
A escolha do dispositivo mais adequado depende de vários aspectos e deve ser 
individualizada. A preferência pessoal do paciente deve ser levada em consideração, bem 
como a sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo. Certos pacientes têm dificuldade 
em utilizar os aerossóis dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaçadores, pois os 
mesmos exigem coordenação para o seu uso correto. Nesses casos os inaladores de pó 
parecem ser mais indicados. Pacientes com deficiências motoras ou visuais, idosos debilitados 
ou com alterações cognitivas podem ter dificuldade de usar tais medicações. É importante 
escolher o dispositivo que melhor se adapte ao caso, sendo os nebulizadores de jato uma 
opção. 
Sempre que possível, deve-se usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado 
da técnica e melhorar a adesão ao tratamento. Maiores detalhes sobre o assunto estão 
disponíveis no tema “Como administrar drogas pela via inalatória”. 
37 - Como iniciar o tratamento medicamentoso da asma? 
Habitualmente a escolha do tratamento inicial da asma é baseada na gravidade estimada da 
doença, conforme a classificação já apresentada. Assim, tem-se quatro níveis iniciais de 
tratamento: 
1. Asma intermitente 
o Educação e controle ambiental 
o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade 
2. Asma persistente leve 
o Educação e controle ambiental 
o Corticóide inalado em baixa dose (1ª opção) ou antileucotrieno 
o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade 
3. Asma persistente moderada 
o Educação e controle ambiental 
 
 
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o Corticóide inalado em baixa dose + beta-2 agonista de ação prolongada (1ª 
opção) ou corticóide inalado em dose alta. Outras opções: corticóide inalado 
em baixa dose + antileucotrieno ou corticóide inalado em baixa dose + teofilina 
o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade 
4. Asma persistente grave 
o Educação e controle ambiental 
o Corticóide inalado em dose moderada/alta + beta-2 agonista de ação 
prolongada (1ª opção). Outras opções: corticóide inalado em dose 
baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação prolongada + antileucotrieno; 
corticóide inalado em dose baixa/moderada/alta + beta-2 agonista de ação 
prolongada + teofilina. 
o Beta-2 agonista de curta duração conforme a necessidade 
Nas formas persistentes, quando o paciente utiliza budesonida e formoterol para controle da 
asma, esta combinação pode ser empregada também para alívio de sintomas. Esta estratégia 
que torna mais prático o tratamento, tem-se mostrado eficaz no controle da doença e não 
aumenta, desnecessariamente, o uso de corticóide inalado. 
Mais importante do que este início de tratamento, é a avaliação da resposta do paciente a ele, 
ajustando-se as medicações para a mais ou para menos, como veremos a seguir. 
38 - Como ajustar o tratamento da asma com base no controle ou não da doença? 
O paciente asmático, independentemente do tratamento que vem recebendo, deve ser avaliado 
em relação ao nível de controle da doença (controlada, parcialmente controlada ou 
descontrolada), conforme já discutido anteriormente. 
Se a doença está sob controle, o tratamento deve ser mantido, até que, após 3 meses assim, 
ele deve ser reduzido para um nível abaixo. Por outro lado, se a asma está descontrolada, 
eleva-se o nível de tratamento, progressivamente, até se obter o controle. Em pacientes 
apenas parcialmente controlados, também se deve cogitar aumentar o tratamento. 
A figura 3 ilustra os diferentes níveis de tratamento. Para todos os níveis estão indicados 
educação, controle ambiental e beta-2 agonista de curta ação de resgate. Em relação a esta 
medicação, ela pode ser substituída pela associação budesonida+formoterol em pacientes que 
já estão recebendo-a regularmente como tratamento de controle. 
 
CI: corticóide inalado; BAAP: beta-2 agonista de ação prolongada. 
No nível 4, pode-se chegar a altas doses de CI e ainda associar BAAP, antileucotrieno e 
 
 
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teofilina (opção não descrita na recomendação inicial). 
Adaptado do GINA, 2006. 
39 - Como devem ser feitos os ajustes para níveis mais baixos de tratamento? 
Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que reduções no tratamento de controle da asma são 
feitas apenas após 3 meses de estabilidade da doença. 
Quando o paciente encontra-se em uso de corticóide inalado (CI) em doses moderadas ou 
altas, elas devem ser reduzidas em 50% e, então, mantidas por 3 meses para reavaliação. 
Após 3 meses de estabilidade com CI em doses baixas, o tratamento pode ser reduzido para 1 
vez ao dia. A retirada desta dose mínima de medicação de controle deve ser feita após o 
paciente permanecer 1 ano sob controle. 
Quando o paciente encontra-se uso da associação de corticóide inalado com beta-2 agonista 
de ação prolongada (CI+BAAP), prefere-se reduzir progressivamente a dose de CI, até seus 
níveis baixos, para só aí retirar o BAAP. A outra opção consisteem retirar o BAAP e depois 
reduzir progressivamente a dose do CI. Essas duas opções também são válidas quando se 
está usando a associação de CI com outro medicamento, como os antileucotrienos. 
40 - Como devem ser feitos os ajustes para níveis mais altos de tratamento? 
Uma estratégia que tem ganho força no tratamento da asma consiste em se usar a associação 
budesonida e formoterol como medicação de controle e de alívio de sintomas. Assim, a partir 
de uma dose basal desta associação, o paciente pode usar doses extras, conforme a 
necessidade. Acredita-se que, assim, tão rápido o paciente perceba piora do controle da asma, 
ele aumenta a dose de corticóide, impedindo que uma exacerbação mais intensa se instale. 
Quando o paciente entra em crise, opta-se pelo uso de corticóide oral (entre 40 e 60 mg/dia de 
prednisona ou prednisolona), por um período de 7 a 14 dias. Alguns estudos sugerem que 
quadruplicar a dose do corticóide inalado pode trazer os mesmos resultados. Se a exacerbação 
se deu de forma aguda, pode-se, ao final dela, retornar para o mesmo nível de tratamento de 
manutenção. Mas, por outro lado, se ela ocorreu num contexto já de piora do controle da asma, 
deve-se elevar o nível de tratamento de manutenção. 
41 - Quais são doses de corticóides inalados consideradas baixas, médias e altas? 
A tabela 9 ilustra a equivalência de doses dos diferentes corticóides inalados disponíveis, 
separando-as em baixas, médias e altas, em relação ao uso em adultos. 
Tabela 9. Equivalência estimada das doses de corticóides inalados utilizados no 
Brasil 
Corticóide 
inalado 
Dose baixa 
(mcg/dia) 
Dose média 
(mcg/dia) 
Dose alta 
(mcg/dia) 
Beclometasona 200 a 500 500 a 1.000 > 1.000 
Budesonida* 200 a 400 400 a 800 > 800 
Ciclesonida* 80 a 160 160 a 320 > 320 
Fluticasona 100 a 250 250 a 500 > 500 
* Aprovados para uso uma vez ao dia em pacientes com doença leve. 
 
42 - Quais são os efeitos colaterais dos corticóides inalados (CI) em adultos? 
Os CI podem determinar efeitos colaterais locais, como candidíase oral, rouquidão e, 
eventualmente, tosse por irritação das vias aéreas superiores. A ocorrência desses efeitos 
parece diminuir com o hábito de lavar a boca após a aplicação, com o uso de espaçadores (no 
caso dos aerossóis dosimetrados) e com o uso de pró-drogas (ex. ciclesonida). 
Uma fração do CI inalado é absorvida e, assim, pode determinar efeitos adversos sistêmicos, 
os quais, entretanto, não são tão freqüentes ou intensos, determinando uma relação risco-
benefício amplamente favorável para o tratamento. Os possíveis efeitos colaterais em adultos, 
para os quais deve-se estar atento são: 
• Adelgaçamento da pele, favorecendo escoriações. 
• Fragilidade de vasos cutâneos, levando à ocorrência de equimoses. 
• Redução da densidade mineral óssea. 
• Catarata e glaucoma. 
• Supressão da função adrenal. 
 
 
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43 - Quais são os efeitos colaterais dos beta-2 agonistas de ação prolongada (BAAP)? 
Os BAAP, sobretudo quando usados por via inalada, são muito bem tolerados. Os principais 
efeitos colaterais descritos com esta classe de medicação são: taquicardia, tremor e 
hipopotassemia. 
Especula-se que o uso repetido do BAAP pode levar à refratariedade dos receptores. Alguns 
estudos associaram o uso isolado de BAAP, sem corticóide inalado (especificamente o 
salmeterol), a maior risco de óbito. Assim, não se pode usar o BAAP como tratamento isolado 
de controle da asma. 
44 - Quais são os efeitos colaterais dos antileucotrienos? 
Os antileucotrienos são muito bem tolerados. Toxicidade hepática foi descrita com o zileuton, 
justificando a monitoração das enzimas no caso de uso prolongado deste medicamento. 
Existem descrições de associação entre uso de antileucotrieno e surgimento de Churg-Strauss. 
Trata-se de um evento raro e, por muitos, atribuídos à redução ou suspensão do corticóide 
após a introdução do antileucotrieno, o que levaria à manifestação da doença previamente 
existente. Entretanto, não se pode afastar uma possível relação de causa-efeito entre a 
medicação e a doença. 
45 - Quais são os efeitos colaterais das xantinas? 
As xantinas associam-se a um grande número de efeitos colaterais, tais como: náuseas, 
vômitos, diarréia, tremor, cefaléia, irritabilidade, insônia, convulsões, encefalopatia tóxica, 
arritmias cardíacas. 
46 - Quais são as principais interações medicamentosas das xantinas e quais são as 
condições clínicas que interferem em seus níveis séricos? 
Uma das grandes dificuldades do uso das xantinas é que tanto seus efeitos clínicos quanto os 
eventos adversos correlacionam-se com os níveis séricos, que, por sua vez, sofrem influência 
de variados fatores, como co-morbidades, dieta, tabagismo e uma série de medicamentos. A 
tabela 10 lista os principais medicamentos e condições clínicas que interferem com os níveis 
séricos das xantinas. 
Tabela 10. Medicamentos e condições clínicas que interferem com os níveis séricos 
das xantinas 
Medicamentos Condições clínicas 
Aumentam a 
teofilinemia 
Reduzem a 
teofilinemia 
Aumentam a 
teofilinemia 
Reduzem a teofilinemia 
Eritromicina 
Ciprofloxacino 
Isoniazida 
Cimetidina 
Propranolol 
Bloq. canais de 
cálcio 
Alopurinol 
Cafeína 
Vacina anti-
influenza 
Fenobarbital 
Fenitoína 
Isoproterenol 
Furosemida 
Rifampicina 
Insuficiência 
cardíaca 
Edema agudo de 
pulmão 
Cirrose hepática 
Cor pulmonale 
Febre 
Virose 
Hipotiroidismo 
Gestação - 3º 
trimestre 
Tabgismo 
Dieta rica em proteínas e 
pobre em carboidratos 
 
47 - Qual o papel dos inibidores de IgE no tratamento da asma? 
O único agente anti-IgE disponível atualmente é o omalizumab, um anticorpo monoclonal 
humanizado. O seu uso está recomendado para pacientes maiores de 12 anos, com asma 
persistente grave, não controlada com uso adequado de corticóide inalado em doses altas 
associado a beta-2 agonista de ação prolongada por pelo menos 90 dias, e que tenham asma 
alérgica caracterizada clinicamente, ou por teste cutâneo ou pesquisa de IgE específica, e que 
apresentem nível sérico de IgE total entre 30 e 700 UI/ml. 
48 - Qual o papel da imunoterapia no tratamento da asma? 
A imunoterapia consiste em administrar repetidamente (geralmente por via subcutânea) 
extratos de alérgenos específicos com o objetivo de induzir, no paciente, proteção contra os 
 
 
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sintomas alérgicos desencadeados pelos mesmos. O seu maior benefício tem sido 
demonstrado no tratamento da rinite alérgica, sendo bem mais limitado na asma. 
Em relação à asma, revisão recente da literatura realizada pelo grupo Cochrane demonstrou 
algum benefício da imunoterapia, precisando, para isso, estabelecer um único alérgeno 
clinicamente relevante a ser dessensibilizado. 
Em função dos efeitos limitados da imunoterapia em comparação com o tratamento 
medicamentoso, eles devem ser pesados em relação aos possíveis eventos adversos e ao 
incômodo de um tratamento prolongado com injeções. Os efeitos colaterais podem ser locais, 
como dor ou reação alérgica no local da punção, ou sistêmicos, como a anafilaxia (evento 
raro). 
49 - Leitura recomendada 
Chatkin JM, Menna Barreto S, Fonseca N. Trends in asthma mortality in young people in 
Southern Brazil. Ann Allergy Asthma Imunnol 1999;82:287-92. 
The International Study of Asthma and Allergy in Childhood (ISSAC) Steering Committee. 
Worldwide variation in prevalence of asthma symtoms: The International Study of Asthma and 
Allergy in Childhood (ISSAC). Eur Respir J 1998;12:315-35. 
Holgate ST. Asthma: a dynamic disease of inflammation and repair In: The rising trends in 
asthma. 1997; 206. p.5 
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da 
asma. J Bras Pneumol 2006; 32(supl 7):S447-S474. 
GINA – Global Initiative for Asthma. Update 2006. www.ginasthma.com