ASMA BRÔNQUICA

Prévia do material em texto

ASMA BRÔNQUICA 
CONCEITO
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. 
É definida pela história dos sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal, tosse, os quais variam com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação do fluxo aéreo.
EPIDEMIOLOGIA 
MUNDIAL
· É um problema mundial e de acordo com a OMS, a asma acomete mais de 339 milhões de pessoas no mundo, e espera-se que o total alcance 400 milhões até 2025, sendo que 70% também são alérgicas, sendo que 60% são crianças;
· Estima-se que ocorram aproximadamente 346.000 mortes por ano em todo o mundo, representando 1,8% da mortalidade global total.
· Representa a doença crônica mais comum na infância e adolescência, comprometendo significativamente a qualidade de vida e associando-se a ausência repetida ou prolongada das atividades escolares;
· Cerca de 50% dos casos iniciam-se antes da idade de dez anos.
· Nas crianças há predomínio do sexo masculino, variando entre 3:2 a 2:1.
· Esta supremacia está relacionada a possível maior produção de IgE e ao maior tônus das vias aéreas, que também são mais estreitas nos meninos. 
· O índice passa a 1:1 entre os 10 e 12 anos, quando a relação diâmetro/comprimento passa a ser a mesma para ambos os sexos e quando ocorrem mudanças no tamanho do tórax em meninos, o que não acontece com as meninas.
· Entretanto, na idade adulta passa a ocorrer predomínio do sexo feminino. Cerca de 25% dos casos se inicia após a idade dos 40 anos, quando passa a predominar nas mulheres. 
BRASIL
· O ​Brasil é o 8º país em prevalência de asma de acordo com a iniciativa global para a asma-GINA;
· Cerca de 10% a 25% da população brasileira têm asma; 
· Por volta de 80% dos pacientes com asma têm rinite;
· Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), no Brasil, a prevalência de asma é de 20% entre os adolescentes, e apenas 12,3% dos asmáticos estão com a doença bem controlada.
· Só no Brasil, a doença pulmonar é a 4ª maior causa de hospitalização, sendo responsável por cerca de 350 mil internações por ano no país.
· Por ano, são registradas, aproximadamente, 2 mil mortes pela doença;
FISIOPATOLOGIA 
· A asma é uma doença na qual diversas células e seus produtos estão envolvidos. Entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos.
· Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma, figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos. 
· Dos mediadores inflamatórios já identificados como participantes do processo inflamatório da asma, destacam-se quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico.
Em relação a figura, nos indivíduos não atópicos, os antígenos derivados de alergênios são englobados por células dendríticas apresentadoras de antígeno, desencadeando resposta fisiológica de baixo nível das células TH1. Essa resposta não provoca inflamação nem broncoconstrição das vias respiratórias (à direita). A interferona-γ, produzida pelos linfócitos TH1 ativados, inibe a ocorrência de resposta das células TH2. Nos indivíduos suscetíveis à asma, os antígenos derivados de alergênios que são presentados a células T CD4+ imaturas induzem a diferenciação dessas células em linfócitos T2 ativados.
Em seguida, os linfócitos T2 liberam citocinas, que recrutam outras células inflamatórias, incluindo eosinófilos, mastócitos e células B produtoras de IgE. Juntas, essas células desencadeiam resposta inflamatória nas vias respiratórias. As células TH2 ativadas também induzem diretamente uma resposta asmática, em parte por meio da liberação de IL-13. O resultado final – hiperresponsividade das vias respiratórias, produção de muco pelas células caliciformes, edema das vias respiratórias, fibrose subepitelial e broncoconstrição – constitui a resposta asmática (à esquerda).
BRÔNQUIO NORMAL E BRÔNQUIO COM ASMA
A asma envolve:
· Broncoconstrição;
· Hiperreatividade das vias respiratórias;
· Edema e inflamação das vias respiratórias;
· Remodelamento das vias respiratórias. 
· O estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa. 
· A hiperresponsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais. 
· A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sinais e Sintomas
· Vias aéreas inferiores;
· Tosse;
· Sibilos;
· Dispneia;
· Desconforto torácico;
· Sensação de prurido no tórax;
· Recorrência + gatilhos = asma
Os pacientes com asma leve intermitente ou leve persistente normalmente são assintomáticos entre as exacerbações. Aqueles com doença mais grave ou exacerbações desenvolvem dispneia, aperto no tórax, ausculta de sibilos e tosse. 
*A tosse pode ser o único sintoma em alguns pacientes (tosse como variante de asma). 
 Os sintomas podem seguir um ritmo circadiano e piorar durante o sono. Muitos pacientes com doença mais grave desenvolvem despertares noturnos (asma noturna).
· Os sinais compreendem sibilos, pulso paradoxal (i.e., queda da pressão arterial sistólica > 10 mmHg durante a inspiração), taquipneia, taquicardia e esforço visível para respirar [uso dos músculos do pescoço e supraesternais (acessórios), postura ereta, lábios cerrados e incapacidade para falar]. A fase expiratória da respiração é prolongada, com proporção inspiratória: expiratória de pelo menos 1:3. Podem existir sibilos no decorrer de ambas as fases ou apenas na expiração, mas o paciente com broncoconstrição grave pode não ter sibilos audíveis, em decorrência da intensa limitação do fluxo aéreo.
· Pacientes com exacerbação grave e insuficiência respiratória iminente classicamente têm alguma combinação de alteração da consciência, cianose, pulso paradoxal > 15 mmHg, saturação de oxigênio < 90%, PaCO2 > 45 mmHg ou hiperinsuflação. 
· Os sinais e sintomas desaparecem entre as exacerbações, embora seja possível auscultar sibilos suaves durante a expiração forçada, após esforço e em repouso, em alguns pacientes assintomáticos. A hiperinsuflação dos pulmões pode alterar a parede torácica de pacientes com asma descontrolada e de ação prolongada, acarretando tórax em forma de barril.
· Todos os sinais e sintomas são inespecíficos, reversíveis com o tratamento em período apropriado e, caracteristicamente, desencadeados pela exposição a um ou mais deflagradores.
FATORES DESENCADEADORES
Os gatilhos comuns da exacerbação da asma incluem:
· Alergênios ambientais e ocupacionais;
· Infecções;
· Atividade física; (asma induzida pela atividade física);
· Ar frio e seco;
· Inalação de agentes irritantes
· Estresse emocional;
· Ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
· Doença do refluxo gastresofágico (DRGE)
· Os desencadeadores de infecção em crianças pequenas incluem vírus sincicial respiratório, rinovírus e infecção pelo vírus parainfluenza. Em crianças maiores e adultos, as infecções do trato respiratório superior (particularmente por rinovírus) e pneumonia são desencadeadores infecciosos comuns. 
· Exercícios podem ser um gatilho, principalmente em ambientes frios ou secos, e ar frio por si só também pode desencadear os sintomas;
· Irritantes inalados, como poluição do ar, fumaça de cigarro, perfumes e produtos de limpeza também podem desencadear os sintomas nos pacientes com asma.
· Emoções como ansiedade, raiva e agitação algumas vezes desencadeiam exarcerbações;
· O ácido acetilsalicílico é o deflagrador em até 30% dos pacientes com asma grave e em até 10% de todos os asmáticos. A asma sensível ao ácido acetilsalicílico é tipicamente acompanhada de pólipos nasais com congestão nasal e dos seios da face, que é um quadro conhecidocomo tríade de Sampter (asma, pólipos nasais e sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e AINEs).
· A DRGE é um gatilho entre alguns pacientes com asma, possivelmente por broncoconstrição reflexa induzida por ácido esofágico ou por microaspiração do ácido. 
*A rinite alérgica frequentemente coexiste com a asma, porém, não está estabelecido se as duas são manifestações diferentes do mesmo processo alérgico ou se a rinite é um deflagrador distinto de asma.
DIAGNÓSTICO
· Avaliação clínica (anamnese e exame físico);
· Testes diagnósticos.
Avaliação clínica: ao desconfiar de asma, o especialista solicita exames que podem confirmar ou descartar a doença. O diagnóstico da asma começa com uma avaliação clínica, o que só reforça a necessidade de procurar um médico tão logo os primeiros sintomas apareçam. Durante a consulta, serão realizados exames físicos e também a anamnese, com perguntas que buscam elucidar a condição de saúde do paciente.
· Fazem parte dessa investigação questões sobre casos de asma na família, presença de tosse e a manifestação de sintomas após a exposição a fatores externos.
· Vale destacar que o indivíduo asmático é mais sensível a esses fatores externos e apresenta falta de ar, principalmente.
· Ao desconfiar de asma, o especialista solicita exames que podem confirmar ou descartar a doença.
Os testes diagnósticos disponíveis na prática clínica incluem: 
· Espirometria com prova broncodilatadora;
· Testes de broncoprovocação;
· Avaliação do Pico de Fluxo expiratório; 
Espirometria com prova broncodilatadora
	Representa o teste principal, que avalia a respiração a partir do volume de ar e da velocidade com que é expirado.
· Variação > 200 ml do valor do VEF1 pré e pós o uso do BD;
· Variação > 7% ou 12%do valor de VEF1 do valor do pré BD.
Variação > 200 ml do valor do VEF1 (o volume expiratório forçado no primeiro segundo) pré e pós o uso do broncodilatador. 
 E (deve ser sematório)
Variação > 7% (diretrizes brasileiras) ou 12% (diretrizes de outros países) do valor de VEF1 do valor do pré BD.
Broncoprovocação
· Serve para confirmar ou descartar a presença de hiperresponsividade brônquica;
· O teste geralmente é positivo em asmáticos, porém não necessariamente indica asma;
· Negativo: exclui o diagnóstico de asma.
Serve para confirmar ou descartar a presença de hiperresponsividade brônquica, ou seja, a facilidade com que o brônquio se contrai frente a um estímulo provocador. 
Positivo: o teste geralmente é positivo em asmáticos, porém não necessariamente indica asma, visto que pode eventualmente ocorrer em outras doenças pulmonares ou na vigência de infecção das vias aéreas.
Negativo: exclui o diagnóstico de asma.
Avaliação do Pico de Fluxo expiratório 
· Ajuda a determinar o quanto as vias aéreas estão abertas;
· Variação ao longo do dia (variação da manhã e da noite);
· Variação > 20% indicador de asma.
*Se o exame estiver normal, não necessariamente exclui o diagnóstico de asma.
Diagnóstico diferencial
· Nem tudo que sibila é asma.
· Um laringologista americano Chevalier Jackson, há mais de 100 anos, o pai da broncoscopia, citava “Nem tudo que sibila é asma”.
· Justamente porque várias patologias também são capazes de reduzir a luz das vias aéreas, com manifestações estetoacústicas semelhantes às observadas na asma. 
Principais doenças que fazem diagnóstico diferencial com a asma em criança:
· Doenças das vias aéreas superiores (rinite alérgica e sinusite);
· Obstrução nas grandes vias aéreas (corpo estranho na traqueia ou brônquios (aspiração);
· Obstrução em pequenas vias aéreas (bronquiolite viral ou bronquiolite obliterante);
· Outras Causas (tosse recorrente por outra causa que não a asma; aspirações traqueais por assincronia de deglutição ou refluxo gastresofagiano.
· Doenças das vias aéreas superiores (rinite alérgica e sinusite).
· Obstrução nas grandes vias aéreas (corpo estranho na traqueia ou brônquios (aspiração), disfunção das cordas vocais, anéis vasculares, laringotraqueomalácia, estenose de traqueia ou estenose Brônquica).
· Obstrução em pequenas vias aéreas (bronquiolite viral ou bronquiolite obliterante; fibrose cística; displasia broncopulmonar; doença cardíaca).
· Outras Causas (tosse recorrente por outra causa que não a asma; aspirações traqueais por assincronia de deglutição ou refluxo gastresofagiano.
Diagnóstico Diferencial da Asma nos Adultos 
· Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica;
· Reações Alérgicas e Anafiláticas; 
· Embolia Pulmonar;
· Obstrução Mecânica das Vias Aéreas (tumorações).
CLASSIFICAÇÃO
Diferença entre controle e gravidade da asma 
O conceito de controle da asma compreende dois domínios distintos, o controle das limitações clínicas atuais, como:
· Sintomas mínimos durante o dia e ausência de sintomas à noite;
· Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas;
· Ausência de limitação das atividades físicas; e
· Redução de riscos futuros, como exacerbações, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento.
Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada em:
· Controlada;
· Parcialmente controlada;
· Não controlada. 
*A avaliação do controle, em geral, é feita em relação às últimas 4 semanas.
*A educação em asma e o manejo criterioso da terapia medicamentosa são intervenções fundamentais para o controle da doença. 
*A avaliação periódica do controle da asma é um importante marcador dinâmico do nível da doença e o principal parâmetro para o julgamento da necessidade de ajuste no plano de tratamento do paciente.
GINA: Global Initiative for Asthma; ACQ-7: Asthma Control Questionnaire com 7 itens – escore 0-7 por item; ACT: Asthma Control Test – escore 0-5 por item. aO ACQ pode ser usado sem espirometria; nesse caso, é referido como ACQ-6. Caso seja usado sem espirometria ou medicação de regate, é referido como ACQ-5.
Atualmente, além do questionário de controle da asma da Global Initiative for Asthma (GINA), dispomos de outras ferramentas para a monitoração da asma, já adaptadas culturalmente para uso no Brasil, incluindo o Questionário de Controle da Asma (AQC) e o Teste de Controle da Asma (ACT). 
*A vantagem do uso dessas duas últimas ferramentas é sua avaliação numérica, que facilita a compreensão do nível de controle da doença tanto pelo paciente quanto pelo médico. 
Embora a espirometria não faça parte da avaliação de controle da GINA e do Teste de Controle da Asma, quando disponível, a avaliação funcional deve ser feita a cada 3-6 meses para estimar o risco futuro de exacerbações e de perda acelerada da função pulmonar. 
Enquanto o controle da asma expressa a intensidade com que as manifestações da asma são suprimidas pelo tratamento, apresentando variações em dias ou semanas, sua gravidade refere-se à quantidade de medicamentos necessária para atingir o controle, refletindo uma característica intrínseca da doença e que pode ser alterada lentamente com o tempo.
FATORES QUE INFLUENCIAM O CONTROLE DA ASMA
Os fatores que influenciam a resposta ao tratamento da asma incluem: 
· Diagnóstico incorreto; 
· Falta de adesão; 
· Uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-bloqueadores); 
· Exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça); 
· Exposição ocupacional; 
· Tabagismo; 
· Comorbidades. 
Por isso, recomenda-se que, antes de qualquer modificação no tratamento da asma em pacientes com asma parcialmente ou não controlada, esses fatores que influenciam o controle da asma devam ser verificados.
Adesão ao tratamento: decorrente de fatores voluntários (medos e mitos sobre o tratamento) e de fatores involuntários (falta de acesso ao tratamento ou dificuldade no uso do dispositivo). Foi revelado que apenas 32% dos asmáticos são aderentes ao tratamento, A dificuldade na detecção da não adesão é o principal limitador para a abordagem desse problema. 
Uso de outras drogas que podem dificultar o controle da asma: 
Nesses casos, a decisão sobre seu uso deve ser considerada individualmente, pesando riscos ebenefícios.
Exposição ambiental e ocupacional: Nesse sentido, é importante investigar cada paciente em relação às exposições associadas e, quando identificadas, essas devem, se possível, ser eliminadas (especialmente na asma ocupacional) ou minimizadas.
Tabagismo: a exposição ao tabagismo passivo, tanto em crianças como em adultos, aumenta o risco de exacerbações e dificulta o controle da asma. Além disso, o tabagismo aumenta a gravidade da asma, piora o controle da doença, acelera a perda da função pulmonar e diminui a responsividade ao corticoide inalatório (CI)
Comorbidades: uma investigação completa de todos os fatores associados à dificuldade do controle da asma em todos os asmáticos é desnecessária.(31) Entretanto, nos casos de asma de difícil controle, que correspondem a 17,4% de todos os asmáticos adultos e a 74,1% daqueles em tratamento classificados nas etapas IV e V da GINA,(32) deve-se iniciar uma investigação sistematizada para se identificar e minimizar ou eliminar comorbidades — como refluxo gastroesofágico, obesidade, disfunção de cordas vocais, rinossinusite crônica, polipose nasal, ansiedade, depressão, apneia do sono, DPOC, aspergilose broncopulmonar alérgica, bronquiectasias, asma piorada ou causada por exposição ocupacional, entre outras — que possam piorar o controle da doença.
TRATAMENTO
· O tratamento tem por objetivo atingir e manter o controle atual da doença e prevenir riscos futuros;
· Inclui além do tratamento farmacológico, a educação do paciente, o plano de ação por escrito, o treinamento do uso do dispositivo inalatório e a revisão da técnica inalatória a cada consulta. 
· A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de CI associado ou não a um LABA (β2-agonista de longa duração). 
· Não existe uma droga, dose ou dispositivo inalatório que se aplique indistintamente a todos os asmáticos.
· O tratamento da asma tem por objetivo atingir e manter o controle atual da doença e prevenir riscos futuros (exacerbações, instabilidade da doença, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento). 
· Isso implica em uma abordagem personalizada, incluindo, além do tratamento farmacológico, a educação do paciente, o plano de ação por escrito, o treinamento do uso do dispositivo inalatório e a revisão da técnica inalatória a cada consulta. 
· A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de CI associado ou não a um LABA (β2-agonista de longa duração). 
· Na prática clínica, a escolha da droga, do dispositivo inalatório e da respectiva dosagem deve ser baseada na avaliação do controle dos sintomas, nas características do paciente (fatores de risco, capacidade de usar o dispositivo de forma correta e custo), na preferência do paciente pelo dispositivo inalatório, no julgamento clínico e na disponibilidade do medicamento. Portanto, não existe uma droga, dose ou dispositivo inalatório que se aplique indistintamente a todos os asmáticos.
ETAPAS DO TRATAMENTO DE CONTROLE DA ASMA
· É dividido em etapas de I a V, nas quais a dose de corticoide inalatório é aumentada progressivamente e/ou outros tratamentos de controle são adicionados. 
· A etapa I faz referência ao paciente com um quadro mais leve e a etapa V, o paciente apresenta um quadro mais grave.
MANEJO DA ASMA EM PACIENTES COM IDADE ≥ 12 ANOS.
CI: corticoide inalatório; 
LABA: (β2-agonista de longa duração); 
CO: corticoide oral; 
SABA: β2-agonista de curta duração; e 
FORM: fumarato de formoterol.
 ETAPA 4
MÉDIA/ALTA DOSE DE CORTICOIDE INALATÓRIO
TIOTRÓPIO
 OU MONTELUCASTE
AS ETAPAS DE FORMA RESUMIDA ETAPA 1
CORTICOIDE INALATÓRIO (SE NECESSÁRIO);
SABA
 ETAPA 2
CORTICOIDE INALATÓRIO DE BAIXA DOSE
ANTILEUCOTRIENOS
TEOFILINA
 ETAPA 5
OS FÁRMACOS ATUAM EM CADA VIA DA SUA FISIOPATOLOGIA
ASMA ALÉRGICA, POR EXEMPLO, FAZ USO DO IGE.
ETAPA 3
CORTICO DE INALATÓRIO + LABA
DOSE DE CORTICOIDE INALATÓRIO
 
· A escala de tratamento é avaliada a cada 3 meses. Com isso, o paciente pode voltar com melhora dos sinais e sintomas, reduzindo as etapas. Os pacientes que apresentam piora do quadro, por sua vez, pode subir de nível. Com isso, o tratamento é sempre ajustado às necessidades do paciente. 
· É essencial observar que as estratégias de ajuste das doses devem ser centradas no paciente, incluindo a avaliação da estabilidade da asma (o que significa controle atual e ausência de exacerbações graves no último ano), da adesão ao tratamento, do controle das comorbidades, do risco de exacerbações, da exposição ocupacional e ambiental, da etapa do tratamento e dos potenciais efeitos adversos da medicação
OS MEDICAMENTOS DE CONTROLE RECOMENDADOS NAS DIFERENTES ETAPAS DO TRATAMENTO
· Corticoide inalatório (CI);
· CI associado a LABA; 
· Estratégia de uso do CI + LABA: dose fixa ou dose variável.
· A eficácia dos diferentes CIs varia de acordo com sua farmacocinética e farmacodinâmica, com a deposição pulmonar e com a adesão ao tratamento. A equivalência dos CIs, dividida em dosagens baixa, média e alta. A avaliação da resposta ao tratamento com CI deve ser feita pela combinação de parâmetros clínicos e funcionais. Após a obtenção e manutenção do controle da asma por um tempo prolongado (não inferior a 3 meses), a dose do CI pode ser reduzida para uma dose mínima, objetivando utilizar a menor dose para manter o controle da asma.
· A associação de CI com um LABA ou LABA de ultralonga duração é o tratamento de controle preferencial nas etapas III a V da asma, ou seja, quando o tratamento com CI isolado não é suficiente para atingir e manter o controle da doença. As evidências para o uso da associação CI + LABA como tratamento de controle preferencial nas etapas III-V do tratamento da asma são muito robustas. Em sua mais recente edição, a GINA amplia essa recomendação, indicando a associação de baixas doses de CI + formoterol por demanda como tratamento preferencial para o controle da asma na etapa I. Na etapa II a recomendação de tratamento preferencial é opcional: CI em baixas doses continuamente ou CI + formoterol por demanda
· O uso da associação CI + LABA no tratamento da asma pode ser indicado em dose fixa associada a um SABA de resgate, ou ainda em dose variável com budesonida + formoterol ou beclometasona + formote. Até o presente, nenhuma metanálise comprovou a superioridade de uma ou de outra estratégia e, dessa forma, a GINA recomenda a associação CI + LABA sem distinção da estratégia (fixa ou variável) para o tratamento da asma nas etapas III-V
OPÇÕES ALTERNATIVAS PARA O TRATAMENTO DE CONTROLE DA ASMA
A base do tratamento medicamentoso para atingir o controle e prevenir os riscos futuros na asma é o uso de CI associado ou não a um LABA. Porém, outros medicamentos têm um papel importante, seja no alívio dos sintomas, como o SABA, ou como uma opção ao tratamento de controle de primeira linha, ou ainda com a adição do tratamento de manutenção anterior naqueles pacientes que não atingiram o controle.
· CI associado a SABA por demanda;
· Montelucaste.
· A associação CI + SABA por demanda está indicada como outra opção de tratamento de controle nas etapas I e II da GINA 2019;
· O montelucaste é um antagonista de receptores de leucotrienos que atua bloqueando a broncoconstrição e reduzindo a inflamação da via aérea. Tem efeito não inferior ao CI no controle da asma, porém seu efeito na redução das exacerbações é menor.
Tratamento de resgate com SABA
· O uso de SABA associado a um CI é a opção alternativa ao uso de doses baixas de CI + formoterol por demanda
· Em pacientes em uso de CI ou CI + LABA em dose fixa, o SABA é indicado como opção de medicação de resgate em todas as etapas do tratamento da asma.
· Na etapa I do tratamento da GINA, o uso de SABA associado a um CI é a opção alternativa ao uso de doses baixas de CI + formoterol por demanda. Em pacientes em uso de CI ou CI + LABA em dose fixa, o SABA é indicado como opção de medicação de resgate em todas as etapas do tratamento da asma. 
· O uso deSABA por demanda (sempre associado a CI) é eficaz no alívio imediato dos sintomas e na prevenção em curto prazo dos sintomas induzidos por exercício. A frequência de uso de SABA é um dos parâmetros que definem qual tratamento de manutenção é o mais apropriado, e a redução do seu uso é uma das metas do tratamento da asma.
MANEJO DA ASMA EM CRIANÇAS MENORES DE 6 ANOS
O diagnóstico de asma é mais provável em crianças que apresentam tosse, sibilância recorrente (durante o sono ou desencadeada por gatilhos, tais como atividade física, risada, choro ou exposição ao tabaco ou à poluição), dificuldade respiratória (aos exercícios, risadas ou choro), redução de atividades físicas, pai ou mãe portador de asma e história pregressa de outras alergias (dermatite ou rinite atópica), assim como quando o teste terapêutico é positivo com baixa dose de CI (melhora clínica durante 2-3 meses de tratamento e piora do controle quando o tratamento é interrompido)
MANEJO DA ASMA EM CRIANÇAS DE 6-11 ANOS
A linha central do tratamento medicamentoso de pacientes com asma em idade escolar (6-11 anos) é semelhante à de pacientes adolescentes e adultos. Exceto por algumas particularidades relacionadas à segurança do corticoide, não há quase nenhum estudo sobre o uso de alguns medicamentos nessa faixa etária. Como recomendação preferencial nas etapas de tratamento, os principais fármacos de controle utilizados (CI, LABA e antileucotrieno) são os mesmos para pacientes maiores de 12 anos. 
Características particulares do tratamento farmacológico nessa faixa etária, considerando-se as etapas de tratamento da GINA: 
Etapa I: sempre que for necessário, usar SABA e associar CI durante o período de sintomas.
Etapa II: o tratamento preferencial é com CI contínuo em doses baixas. 
Etapa III: tratamento com CI em doses moderadas ou CI em doses baixas associado a LABA. 
Etapa IV: pacientes sem controle da doença na etapa III devem manter o tratamento de controle e ser encaminhados para um especialista, o qual irá avaliar a necessidade de aumentar a dose do CI e/ou associar tiotrópio. 
Etapa V: tiotrópio, omalizumabe e mepolizumabe são opções para essa faixa etária, conforme a avaliação fenotípica da asma e a experiência clínica do especialista. 
*Após muitos anos como primeira opção, o uso de corticoide oral (CO) em doses baixas tornou-se a última opção para associação nessa etapa do tratamento.
MANEJO DA ASMA GRAVE
· A asma grave é definida como aquela que permanece não controlada com o tratamento máximo otimizado ou que necessita desse tratamento para evitar que a doença se torne não controlada;
· A prevalência de asma de difícil controle é de 17,4% e que apenas 3,6% dos pacientes portadores de asma de difícil controle têm asma grave;
· O diagnóstico de asma grave é retrospectivo.
· A asma grave é definida como aquela que permanece não controlada com o tratamento máximo otimizado ou que necessita desse tratamento para evitar que a doença se torne não controlada (na tentativa de reduzir a dose de CI ou CO), apesar da supressão ou minimização dos fatores que pioram o controle da asma
· O tratamento máximo significa o uso de doses altas de CI e de um segundo medicamento de controle no ano anterior ou o uso de CO em ≥ 50% dos dias no ano anterior
· A asma grave é um subgrupo da asma de difícil controle. Um estudo recente estimou que a prevalência de asma de difícil controle é de 17,4% e que apenas 3,6% dos pacientes portadores de asma de difícil controle têm asma grave.
· Portanto, o diagnóstico de asma grave é retrospectivo. Em muitos asmáticos a supressão ou minimização dos fatores modificáveis associados à falta de controle nem sempre é possível, o que pode dificultar o diagnóstico de asma grave.
MEDICAMENTOS
· Tiotrópio;
· Omalizumabe;
· Mepolizumabe;
· Benralizumabe;
· CO em baixas doses;
· Azitromicina (o seu uso na asma é controverso)
· Outras drogas (dupilumabe, reslizumabe)
Tiotrópio
· O brometo de tiotrópio, na dose de 5 µg/dia, está indicado como terapia adjuvante para asmáticos com idade > 6 anos com asma não controlada nas etapas IV e V da GINA;
· A associação de tiotrópio ao CI + LABA melhora a função pulmonar e reduz a taxa de exacerbações.
Omalizumabe 
· É um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE, que melhora o controle da asma, diminui o número de atendimentos de emergência e de hospitalizações e permite a redução da dose de CO e/ou CI.
· A dose é variável de acordo com peso (20-150 kg) e IgE sérica total (30-1.500 UI/mL), administrado por via subcutânea, a cada 2 ou 4 semanas.
Mepolizumabe
· É um anticorpo monoclonal humanizado que inibe a IL-5 de se ligar aos seus receptores nos eosinófilos e, consequentemente, reduz a inflamação eosinofílica;
· A adição de mepolizumabe ao tratamento da asma grave melhora os sintomas e a função pulmonar, reduz as exacerbações, tem efeito poupador de CO em asmáticos dependentes dessa droga e produz uma melhora significativa e clinicamente importante na qualidade de vida.
Benralizumabe
· É um anticorpo monoclonal humanizado IgG1-kappa, indicado como terapia adicional em portadores de asma eosinofílica grave. Ao ligar-se ao receptor alfa da IL-5, leva a apoptose do eosinófilo, determinando uma rápida e quase completa depleção dos níveis de eosinófilos séricos;
· A adição de benralizumabe ao tratamento usual na etapa V reduz a taxa de exacerbações e a necessidade de uso crônico de CO, com melhora de sintomas e da função pulmonar;
· A dose recomendada é de 30 mg, administrados por via subcutânea, a cada 4 semanas durante as primeiras três doses e, em seguida, a cada 8 semanas. 
· Raramente causa reações de hipersensibilidade.
CO em baixas doses 
· O uso de CO está indicado como terapia adicional em pacientes com asma grave não controlada na etapa V.
· Antes de se iniciar o uso de CO de manutenção, é fundamental rever todas as condições que podem estar associadas à falta de resposta ao tratamento da asma (medicações em uso, adesão, técnica inalatória, comorbidades e exposições);
· Seu uso prolongado pode causar efeitos adversos graves.
Azitromicina
· O seu uso na asma é controverso;
· Um estudo concluíram que não havia evidências de que seu uso seria melhor do que o de placebo para a maioria dos desfechos clínicos;
· Outro estudo, por sua vez, mostraram melhora do controle da asma e redução das exacerbações na asma eosinofílica e não eosinofílica com o uso de azitromicina oral na dose de 500 mg três vezes por semana durante 12 meses;
· Com isso, mais estudos são necessários para comprovar sua eficácia e segurança no controle da asma.
OUTRAS DROGAS NO TRATAMENTO DA ASMA GRAVE
Dupilumabe 
· É um anticorpo monoclonal contra o receptor alfa da IL-4,(101) indicado para o tratamento da asma grave com inflamação T2 alta, caracterizada por eosinófilos e/ou fração exalada de óxido nítrico elevados, para pacientes > 12 anos de idade.
Reslizumabe
· É um anticorpo monoclonal contra a IL-5 para o tratamento da asma eosinofílica grave não controlada (etapa V), ainda não aprovado para uso clínico no Brasil.
PLANO DE AÇÃO
Deve ser dividido em quatro tópicos:
· Tratamento da asma controlada no dia a dia;
· Quando, como e por quanto tempo usar a medicação de resgate e aumentar o tratamento de controle; 
· Quando usar CO; 
· Quando procurar auxílio médico de emergência ou urgência.
· Todo asmático deve ter um plano de ação por escrito. Esta é uma ferramenta importante no tratamento da asma para auxiliar o paciente a reconhecer e ajustar o tratamento precocemente na piora do controle. 
· O plano de ação deve individualizado e elaborado em parceria com o paciente. Envolve educação para monitorar os sintomas, reconhecimento precoce da exacerbação e estratégias que irão orientar o paciente para o tratamento domiciliar das crises.
· Deve ser dividido em quatro tópicos: tratamento da asma controlada no dia a dia; quando, como e por quanto tempo usar a medicação de resgate e aumentar o tratamento de controle; quando usar CO; e quando procurar auxílio médico de emergência ou urgência. 
· Além disso, todoplano de ação deve incluir as definições dos níveis de controle da asma. Estratégias de monitoração e planos de ação eletrônicos são efetivos no controle da asma.
TÓPICOS QUE PODEM SER ACRESCENTADOS
MITOS QUE ENVOLVEM A DOENÇA
Asma é uma doença de fundo psicológico?
A asma não é uma doença de fundo psicológico, mas parte dos pacientes relata piora dos sintomas associada com variações emocionais.
Bombinha de asma pode viciar?
Não. Esse é um mito que precisa ser combatido. As medicações inalatórias utilizadas no tratamento da asma não viciam. Porém, como a doença não tem cura, apenas controle, os pacientes usualmente voltam a apresentar sintomas se suspendem o tratamento.
Remédios para asma perdem a eficácia depois de um tempo de tratamento?
Não, esse é outro mito. São medicamentos de uso prolongado, muitas vezes, por toda a vida.
Se não tenho mais sintomas da asma, estou curado?
Não. É muito difícil falar em cura para a asma. A gravidade da asma pode variar como o tempo, desencadeando mais ou menos sintomas e pacientes assintomáticos por longo tempo podem voltar a apresentar sintomas.
Quem tem asma não deve se exercitar?
Outro mito. Praticar atividades físicas é parte importante de uma vida saudável e do próprio tratamento da asma. Asmáticos devem evitar atividades físicas apenas quando estão em crise.
MITOS E VERDADES
A asma é mais comum em meninos – Verdade
Até os 10 anos de idade, crianças do sexo masculino têm mais chances de serem diagnosticadas com asma por terem vias aéreas mais estreitas. Mas a doença acomete ambos os gêneros.
 Asma e obesidade podem estar diretamente relacionadas – Verdade
O excesso de gordura no corpo leva a altos níveis de leptina e citocina inflamatórias, que estão ligadas ao surgimento da asma. Além disso, a obesidade altera propriedades mecânicas do sistema respiratório.
A “bombinha” de asma vicia – Mito
O broncodilatador de curta ação ou medicação de resgate alivia momentaneamente a falta de ar quando inalado. O que acontece, muitas vezes é que o paciente não trata a asma de maneira contínua – o que não é o correto – e necessita das bombinhas com maior frequência, mas isso nada tem a ver com “vício”.
A “bombinha” faz mal para o coração – Mito
Quando surgiram os primeiros remédios broncodilatadores para asma, eram substâncias que tinham como efeito colateral a aceleração do coração (taquicardia). Com as novas e melhores drogas e dispositivos, esse efeito foi desaparecendo.
Asma em adultos pode estar relacionada à insônia – Verdade
Segundo pesquisa recente da Universidade de Pittsburgh, as crises de asma são mais frequentes em pacientes que têm problemas para dormir. Além disso, pessoas que apresentam as duas doenças costumam ter mais depressão e sintomas de ansiedade.
ORIENTAÇÕES SOBRE ASMA DURANTE A PANDEMIA DA COVID-19 
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias, altamente prevalente. O SARS-CoV-2 é um vírus respiratório, com potencial risco de exacerbação e piores desfechos da asma e da própria COVID-19.
O paciente com asma tem maior risco de infecção pelo SARS-CoV-2? 
Nos estudos mais recentes a prevalência de asma em pacientes com suspeita de COVID-19 foi similar à da população sem a doença. De acordo com dados disponíveis até o momento não existe evidência de que os pacientes com asma têm um risco maior de infecção pelo SARS-CoV-2.
O paciente com asma tem risco de piores desfechos da COVID-19? 
Nos estudos que avaliaram a gravidade da COVID-19, o diagnóstico de asma em geral não foi associado a piores desfechos, independentemente da idade, obesidade ou outras comorbidades de alto risco. Não houve diferença significativa no tempo de internação hospitalar, necessidade e tempo de intubação, traqueostomia, readmissão hospitalar ou mortalidade entre pacientes com e sem asma. Portanto, no momento, não existem evidências de piores desfechos clínicos relacionados à COVID-19 no asmático leve a moderado com a doença controlada. Apesar de dados escassos, asmáticos graves, especialmente com o uso recente de corticoide oral, parecem ter piores desfechos, incluindo maior risco de morte intrahospitalar por COVID-19 (HR = 1.25; 95% CI 1.08–1.44).
Os pacientes com asma devem ter seu tratamento modificado durante a pandemia da COVID-19? 
Durante a pandemia da COVID-19 continua sendo fundamental a manutenção do controle da asma. No momento não existem evidências de que o tratamento de manutenção da asma possa aumentar qualquer risco relacionado à COVID-19, incluindo o uso de corticoide inalatório, broncodilatadores e imunobiológicos. 
Especialmente no caso de asmáticos graves, sujeitos a piores desfechos clínicos, o tratamento deve ser mantido e individualizado. Em relação às pessoas que utilizam medicamentos que potencialmente possam diminuir a imunidade, como os corticoides em doses imunossupressoras, orientamos que os medicamentos sejam otimizados e administrados na menor dose necessária para sua eficácia. Especificamente no caso do uso dos anticorpos monoclonais que tem como alvo a inflamação tipo 2 da asma, já temos evidência que eles não alteram a resposta imune associada ao combate às infecções. 
Recomenda-se evitar o uso de medicamentos nebulizados, que podem aumentar a dispersão de partículas aéreas e do SARS-CoV-2, dando-se preferência para o uso de inaladores dosimetrados pressurizados com espaçador e inaladores de pó seco
Pacientes com asma devem receber as vacinas contra a COVID-19? 
As vacinas aprovadas contra a COVID-19 trazem benefícios indiscutíveis para a população geral, incluindo os asmáticos. O momento e indicação da vacinação do paciente com asma em relação à COVID-19 seguirá as recomendações relacionadas à idade e ao risco de exposição. Pacientes com asma grave, por apresentarem piores desfechos relacionados à COVID-19, são considerados do grupo prioritário para serem vacinados.
Pacientes com asma em uso de corticoides sistêmicos ou imunobiológicos podem ser vacinados contra a COVID-19?
Como as vacinas anti-SARS-CoV-2 disponíveis não contêm vírus viável, que possa se reproduzir, não existe a possibilidade de infecções geradas pela própria vacina, independente do uso de qualquer medicamento. 
Em relação aos asmáticos que utilizam medicamentos que possam diminuir a imunidade, como os corticoides em doses imunossupressoras, a menor resposta vacinal é uma preocupação justificável. Orientamos que os medicamentos sejam otimizados e administrados na menor dose necessária para sua eficácia. Especificamente no caso do uso dos anticorpos monoclonais que tem como alvo a inflamação tipo 2 da asma, já temos evidência que eles não alteram as respostas vacinais.
REFERÊNCIAS
Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo, v. 46, n. 1, 2020.
Orientações sobre asma durante a pandemia da covid-19. Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, Brasília, 17 de fev. de 2021. Disponível em:< https://asbai.org.br/asma-na-pandemia-da-covid-19/ >. Acesso em: 26 de jun. de 2021.
Asma- mitos e verdades. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2021. Disponível em:<sbpt.org.br/portal/asma-mitos-e-verdades>. Acesso em: 25 de jun. de 2021.