MARC 8 - ASMA

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MARC – 8: ‘’Chiado de novo’’				 6º Período
ASMA
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Asma é doença heterogênea, de alta prevalência na infância e na adolescência, cujas manifestações resultam da interação complexa entre fatores ambientais – como infecções respiratórias, poluentes atmosféricos, fumaça do cigarro, mudanças climáticas – e genéticos. É caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas, na qual várias células estão envolvidas, particularmente mastócitos, eosinófilos e linfócitos T. Em indivíduos suscetíveis, esta inflamação causa episódios recorrentes de sibilos (chiado), opressão torácica, dispneia (falta de ar) e tosse, principalmente durante a noite ou pela manhã. Esses sintomas estão geralmente associados à obstrução variável ao fluxo aéreo que é, pelo menos, parcialmente reversível, espontaneamente ou com tratamento. A inflamação causa ainda aumento da responsividade das vias aéreas a estímulos variados. É importante salientar que o processo inflamatório está presente mesmo fora dos períodos de exacerbação da doença.
Muitas recomendações atuais para o manejo da asma são baseadas em estudos realizados em adultos asmáticos. A escassez de estudos em crianças deve-se, em parte, à variabilidade dos fatores desencadeantes de chiado em crianças pequenas (vírus, bactérias, alérgenos, irritantes, fatores emocionais e exercício), o que torna difícil padronizar todas essas variáveis para estudar os efeitos de uma droga de maneira segura, utilizando grande número de crianças e incluindo um braço placebo.
Entretanto, existem diferentes mecanismos de vias de ação e diferentes apresentações clínicas e propõe-se atualmente uma classificação da doença de acordo com o fenótipo. A identificação dos fenótipos é útil para o manejo individual da doença. As apresentações clínicas e funcionais relevantes para a caracterização da asma incluem gravidade clínica, frequência de exacerbações, obstrução persistente e/ou irreversível ao fluxo aéreo, idade de início, resposta aos corticosteroides, tipo de desencadeante, tipo celular predominante no processo inflamatório. Esses vários critérios estão integrados entre si e muitas vezes, sobrepostos. A compreensão dos diferentes processos fisiopatológicos envolvidos nas categorias e a identificação destes fenótipos podem indicar os fármacos e novas terapias mais adequadas para cada tipo de apresentação clínica.
· EPIDEMIOLOGIA 
A prevalência de sintomas de asma entre adolescentes no Brasil foi de 20%, uma das mais elevadas do mundo.
Em 2013, ocorreram 129.728 internações e 2.047 mortes por asma no Brasil. As hospitalizações e a mortalidade estão diminuindo na maioria das regiões, em paralelo a um maior acesso aos tratamentos. O custo da asma não controlada é muito elevado para o sistema de saúde e para as famílias. 
· CLASSIFICAÇÃO
A doença é dividida em duas grandes categorias: 
· Atópica, quando existem evidências de sensibilização e resposta imunitária a certos antígenos, geralmente em indivíduos que têm história familial da doença e apresentam também eczema e rinite alérgica;
· Não atópica, quando não se identifica um alérgeno predisponente.
Além dessas formas clássicas da doença, há também outros fenótipos:
· Asma induzida por medicamentos, como aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides. Nesses casos, o mecanismo parece ser inibição da ciclo-oxigenase 2, com redução de PGE2, que inibe a produção de leucotrienos (mediadores pró-inflamatórios);
· Asma ocupacional, que se manifesta em indivíduos que se expõem a certas substâncias (plásticos, madeira, algodão, tolueno, entre outras) no ambiente de trabalho. 
Nas várias formas da doença, as manifestações clínicas aparecem espontaneamente ou são desencadeadas por fatores diversos, como infecções respiratórias, poluentes atmosféricos, fumaça do cigarro, frio, estresse e exercício físico.
· ETIOPATOGENIA 
Inflamação nas vias aéreas é o principal fator responsável pela hiper-reatividade brônquica (broncoconstrição) e pela cronicidade da doença. Estudos mostram que a inflamação é constante e está presente inclusive nos intervalos entres as crises, até mesmo nas formas discretas da doença e nos casos subclínicos. A inflamação atinge todo o trato respiratório, até o parênquima alveolar.
A asma atópica, que geralmente se inicia na infância e tem influência familial, é a mais estudada e conhecida. Nas pessoas predispostas geneticamente, alérgenos inalados (pó doméstico, pelos de animais, pólen, alguns alimentos etc.) entram em contato com a mucosa respiratória e são capturados por células dendríticas, que reconhecem o antígeno, o processam e apresentam seus fragmentos ligados a moléculas MHC II a linfócitos T auxiliares. Estes produzem citocinas que levam à proliferação de linfócitos T auxiliares do tipo 2 e à resposta humoral. A citocina IL-4 induz a síntese de IgE, que se liga à superfície de mastócitos e desencadeia uma reação de hipersensibilidade do tipo I. Quando mastócitos revestidos por IgE são expostos ao antígeno sensibilizante, ocorre dimerização de IgE; este fenômeno induz desgranulação de mastócitos e liberação de vários produtos que: 
1. Causam broncoconstrição, vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e aumento da produção de muco (crise aguda de asma); 
2. Recrutam e ativam outras células, como eosinófilos, linfócitos, neutrófilos, basófilos e macrófagos para o sítio inflamatório, os quais são capazes de perpetuar a resposta inflamatória mediante a liberação de novos mediadores pró-inflamatórios. 
Há duas formas de resposta ao alérgeno: 
1. Reação imediata, com broncoconstrição, que surge minutos após o estímulo e desaparece em 30 a 60 minutos, espontaneamente ou após tratamento; 
2. Reação tardia, que aparece em cerca de 60% dos pacientes e se manifesta 6 a 8 horas após como nova crise de broncoconstrição, edema e hipersecreção. A resposta tardia é mediada sobretudo por células inflamatórias recrutadas na fase anterior.
Na asma não atópica, a patogênese é menos clara, até porque os próprios alérgenos desencadeantes são pouco conhecidos.
· Fase de sensibilização
A estimulação antigênica resulta na produção de IgE, que se liga a mastócitos e promove a desgranulação destes. Com isso, há liberação de produtos (histamina, citocinas etc.) que causam broncoconstrição e iniciam a resposta inflamatória. 
· Fase efetora da resposta inflamatória
Eosinófilos liberam produtos lesivos, citocinas e mediadores lipídicos, que amplificam as lesões. A proteína básica principal de eosinófilos agride células epiteliais, que liberam citocinas (aumento da permeabilidade vascular e edema da mucosa) e estimulam terminações vagais, cuja resposta é broncoconstrição. O ambiente inflamatório assim criado aumenta o edema da mucosa, a hiperreatividade brônquica e o broncoespasmo.
· Remodelamento brônquico
A persistência de inflamação brônquica pode provocar, em alguns pacientes, alterações estruturais irreversíveis nas vias aéreas (remodelamento), que são responsáveis pela piora progressiva e irreversível da função respiratória. Inflamação persistente causa agressão e reparo inadequado, o que resulta em espessamento da parede e pode agravar a hiper-reatividade brônquica. Biópsias brônquicas mostram que o remodelamento acompanha a inflamação brônquica, motivo pelo qual o seu reconhecimento é importante para orientar o tratamento anti-inflamatório o mais precocemente possível.
Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das glândulas submucosas e alteração no depósito/degradação dos componentes da matriz extracelular, são constituintes do remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que se observa em alguns pacientes.
· FISIOPATOLOGIA
As substâncias liberadas na asma e as alterações morfológicas que surgem têm como denominador comum inflamação nas vias respiratórias e hiper-reatividade da parede brônquica a estímulos diversos. Disso resulta obstrução brônquica, que é provocada por: 
1. redução da luz por acúmulode secreções e edema da mucosa e da submucosa; 
2. broncoconstrição, causada por várias substâncias, como estimulação colinérgica, leucotrienos, prostaglandinas e histamina. 
Os mediadores inflamatórios podem ainda atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como consequência, células epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, proliferam e iniciam o depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da membrana basal, o que explica o aparente espessamento da membrana basal e as lesões irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes com asma. 
Tais alterações explicam as manifestações clínicas da doença (dificuldade respiratória, sibilos) e a hiperinsuflação pulmonar. Quando ocorrem alterações morfológicas permanentes (remodelamento), além de manterem-se as lesões, todo o quadro fica ainda mais grave. Alguns pacientes desenvolvem obstrução persistente das vias aéreas que, em indivíduos mais idosos, torna difícil a diferenciação com doença pulmonar obstrutiva crônica.
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de asma baseia-se na identificação de sintomas respiratórios característicos como sibilância, dispneia, tosse e aperto no peito e a demonstração da limitação variável do fluxo aéreo. A grande dificuldade está na avaliação de lactentes e crianças de baixa idade, pois os sintomas como tosse e sibilos também são comuns em crianças sem asma, particularmente nos menores de 2 anos. Além disso não é possível a avaliação da função pulmonar rotineiramente nesse grupo de pacientes.
O diagnóstico de asma em crianças com menos de 5 anos com história de sibilância recorrente é mais provável quando: sibilos ou tosse ocorrem com exercícios, risada ou choro, na ausência de uma infecção respiratória; histórico de outras doenças alérgicas, como dermatite atópica ou rinite alérgica; familiares de primeiro grau com asma; e melhora dos sintomas com uso de tratamento profilático para asma durante 2 a 3 meses e a piora após interromper tratamento. A atopia está presente na maioria das crianças com asma após os 3 anos de idade e a sensibilização alérgica-específica é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da asma. Entretanto, nenhuma intervenção demonstrou ser capaz de prevenir o desenvolvimento da asma ou modificar o curso natural em longo prazo.
Principais características clínicas da doença e as situações nas quais a suspeita diagnóstica deve ser levantada:
	Dados clínicos que sugerem diagnóstico de asma (adaptado de Gina, 2018)
	· Mais de 3 episódios por ano ou episódios graves
	· Tosse ou chiado no peito durante ou após atividade física, risada ou choro
	· Limitação para atividade física (cansa antes das outras crianças)
	· Tosse, particularmente noturna, na ausência de infecção viral nas vias aéreas
	· Sintomas que persistem após os 3 anos de idade
	· Sintomas que surgem ou pioram na presença de:
· Animais, poeira doméstica, pólen
· Produtos químicos, drogas (AAS), infecções virais
· Mudanças climáticas, exercício, fumaça, cigarro
· Situações de estresse
	· Os resfriados repetidamente “afetam os pulmões” ou duram mais que 10 dias
	· Histórico de outras doenças alérgicas (dermatite atópica ou rinite alérgica)
	· Familiares de primeiro grau com asma
	· Melhora dos sintomas com as medicações de tratamento para asma
Para diagnóstico de asma em uma criança com menos de 3 anos, frente a um quadro clínico compatível, o índice preditivo de asma (IPA), também conhecido como critérios de Castro-Rodríguez, sugere que um critério maior e/ou dois critérios menores, em lactentes sibilantes recorrentes, caracteriza o diagnóstico de asma. Posteriormente o IPA foi modificado por Guilbert que adicionou antecedente de alergia alimentar. Foi demostrado que crianças com IPA positivo apresentam de 4 a 10 vezes mais risco de diagnóstico de asma aos 6 anos e que 95% crianças com IPA negativo estarão livres de asma.
	 Índice preditivo de asma modificado
	1. Mais de 3 episódios de sibilância diagnosticados por médico
2. Associado a um critério maior e/ou dois menores dos seguintes:
	Critérios maiores
	Critérios menores
	Um dos pais com diagnóstico de asma
	Rinite alérgica diagnosticada por médico
	Lactente com diagnóstico médico de dermatite atópica
	Sibilâncias não relacionadas a resfriados
	Sensibilização alérgica a um ou mais aeroalérgenos (IPA modificado)
	Eosinofilia ≥ 4%
	
	Sensibilidade alérgica a ovo, leite ou frutas secas (IPA modificado)
Caso haja dúvida para firmar o diagnóstico de asma, é recomendável excluir outras enfermidades que cursam com sibilância. A Tabela 25.2 apresenta uma sinopse dessas afecções e características.
	Tabela 25.2 Diagnóstico diferencial da asma
	Alterações clínicas
	Doenças associadas à sibilância
	Infecções respiratórias virais
	Hiperresponsividade brônquica secundária a infecções virais
	Início com 3-6 meses, meses “frios”, quadro gripal
	Bronquiolite viral aguda
	Contato com tuberculoso bacilífero
	Considerar investigação para tuberculose
	Regurgitações, vômitos, disfagia, “engasgos” durante a alimentação, episódios de apneia
	Doença com componente aspirativo: RGE, distúrbios de deglutição, fístula traqueoesofágica
	Prematuridade, ventilação mecânica e oxigenoterapia prolongada no período neonatal
	Displasia broncopulmonar
	Sufocamento e/ou tosse e/ou sibilância de instalação súbita seguida ou associada à manipulação/aspiração de objetos; alterações unilaterais ao exame físico (ausculta localizada) ou à radiografia de tórax (hiperinsuflação e/ou atelectasia localizada)
	Aspiração de corpo estranho
	Déficit ponderoestatural, desnutrição franca, diarreia crônica, esteatorreia, história de pneumonias de repetição, baqueteamento digital
	Fibrose cística
	Estridor ou rouquidão
	Anomalias vasculares, traqueo ou broncomalacia
	Sopros cardíacos, cianose
	Cardiopatias congênitas
	Taquidispneia no período neonatal
	Malformações congênitas, tumores do mediastino
	Sintomas respiratórios persistentes e secundários a episódio pregresso de viroses do trato respiratório inferior com ou sem resposta ou com resposta duvidosa aos brondilatadores de curta ação
	Sequelas de infecção viral, bronquiolite obliterante, bronquiectasias, atelectasias
	Infecções recidivantes (otites, piodermites, pneumonias), diarreia crônica, déficit ponderoestatural
	Imunodeficiências congênitas/adquiridas
As medidas de função pulmonar (ver capítulo específico) são igualmente úteis para verificar a gravidade, a reversibilidade e a variabilidade da obstrução ao fluxo aéreo e ajudam a confirmar o diagnóstico em maiores de 5 anos. A demonstração objetiva da reversibilidade da obstrução das vias aéreas após teste com broncodilatador é muito sugestiva da presença de asma. Ademais, o resultado da espirometria pode modificar a conduta clínica quando tiver sido baseada exclusivamente em dados clínicos. Mesmo especialistas em doença respiratória podem subestimar a gravidade da asma em cerca de 15% dos casos e 75% das alterações de conduta após os resultados do teste funcional envolvem aumento da prescrição terapêutica. A espirometria tem um papel-chave no atendimento do asmático, e pediatras gerais podem e devem ser treinados para adequada execução do teste em aparelhos portáteis no atendimento primário, fora do laboratório de função pulmonar.
A demonstração da sensibilização atópica, por testes alérgicos cutâneos e de níveis séricos elevados de IgE total ou específica, é útil para identificação de fatores de risco e tomada de medidas preventivas de controle ambiental. Entretanto, a ausência de sensibilização alérgica não exclui o diagnóstico de asma.
Dado que cerca de 70 a 80% dos indivíduos asmáticos também tem rinite alérgica é indispensável confirmar ou excluir a coexistência, pois isso pautará o tratamento farmacológico e não farmacológico desta comorbidade. Estudos têm demonstrado que a ausência de tratamento concomitante para rinite pode dificultar o controle da asma e determinar maior frequência de exacerbações e procura por serviços depronto atendimento.
· Exames radiológico
A avaliação de primeira linha da criança com SR deve incluir uma radiografia de tórax para avaliar infiltrados, massas, anormalidades nos grandes vasos, corpos estranhos radiopacos e sinais de assimetria. Radiografias de tórax anteroposterior e de perfil geralmente são indicadas na avaliação inicial de uma criança com asma, principalmente se nenhuma tiver sido realizada antes. Alterações inflamatórias peribronquiolares e atelectasia são comumente observadas em crianças com asma persistente.
A tomografia computadorizada de tórax permite a detecção de massas torácicas, adenopatia e bronquiectasia, além da definição de estruturas vasculares. Em crianças maiores com asma, pode mostrar várias alterações estruturais relacionadas à doença das pequenas vias aéreas, incluindo bronquiolectasia cilíndrica, espessamento da parede brônquica e aprisionamento de ar, um marcador indireto de obstrução bronquiolar.
· CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DA ASMA 
A gravidade da asma deve ser avaliada retrospectivamente de acordo com o nível de tratamento necessário para controle dos sintomas e das exacerbações. Portanto, de acordo com a Global Initiative for Asthma (GINA), pode-se classificar a asma como:
· Asma leve: necessidade apenas de broncodilatador de curta ação quando necessário, ou tratamento de baixa intensidade como corticosteroide inalatório em dose baixa ou antagonista de leucotrieno.
· Asma moderada: necessidade de uso corticosteroide inalatório em dose baixa associado ao broncodilatador de longa ação ou antagonista de leucotrieno ou corticoide inalatório dose moderada/alta.
· Asma grave: necessidade de uso de corticosteroide inalatório dose moderada/alta associado ao broncodilatador de longa ação, associado ou não ao antagonista de leucotrieno ou tiotrópio, para alcançar o controle ou que, mesmo assim, permanece não controlada.
O controle da asma deve ser avaliado em relação ao controle dos sintomas e risco futuro. A avaliação da função pulmonar é uma importante ferramenta para avaliação do risco futuro e deve ser realizada no diagnóstico, 3 a 6 meses após início do tratamento e periodicamente de acordo com o risco avaliado.
A classificação quanto ao controle da asma deve incluir sintomas, limitações para atividades físicas, sintomas noturnos e uso de medicação de resgate. Podem ser utilizados questionários, como o Asthma Control Test (ACT) e os critérios da GINA.
	 Classificação de controle da asma (adaptado de GINA, 2018)
	Característica
(avaliar as últimas 4 semanas)
	Controlada (todos os itens)
	Parcialmente controlada (1 a 2 de qualquer um dos itens)
	Não controlada
	Sintomas diurnos
	Nenhum ou mínimo (≤ 2 x/semana)
	> 2 x/semana
	Três ou mais parâmetros de asma
parcialmente controlada
presentes em qualquer semana
	Limitação das atividades
	Nenhuma
	Qualquer limitação para atividade física
	
	Sintomas noturnos ou despertar noturno por asma
	Nenhum
	De qualquer intensidade
	
	Necessidade de medicação de alívio sintomático
	Nenhuma ou mínima (≤ 2 x/semana)
	> 2 x/semana
	
· TRATAMENTO/MANEJO
Não existe tratamento específico para asma; por isso, é preferível utilizar o termo “manejo” para as ferramentas utilizadas como tratamento.
Os principais objetivos para obter sucesso no manejo da asma incluem: ausência de sintomas, sono repousante, crescimento e desenvolvimento adequados, frequentar escola regularmente, praticar esportes, diminuir as exacerbações, evitar hospitalizações e efeitos colaterais dos medicamentos.
As evidências de estudos baseados em escarro induzido mostram que a maioria dos asmáticos são portadores de doença do tipo concordante, ou seja, à medida que aumenta a inflamação das vias aéreas, aumentam os sintomas, e à medida que diminui a inflamação das vias aéreas, diminuem os sintomas. Dessa forma, para a grande maioria dos asmáticos, o tratamento poderá ser direcionado pelos sintomas, aumentando ou reduzindo a dose de medicação anti-inflamatória para se obter e manter o controle da doença.
Tratamento preferencial de controle da asma
O tratamento da asma tem por objetivo atingir e manter o controle atual da doença e prevenir riscos futuros (exacerbações, instabilidade da doença, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento).
A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de corticoide inalatório (CI) associado ou não a um β2-agonista de longa duração (LABA).
Na prática clínica, a escolha da droga, do dispositivo inalatório e da respectiva dosagem deve ser baseada na avaliação do controle dos sintomas, nas características do paciente (fatores de risco, capacidade de usar o dispositivo de forma correta e custo), na preferência do paciente pelo dispositivo inalatório, no julgamento clínico e na disponibilidade do medicamento. Portanto, não existe uma droga, dose ou dispositivo inalatório que se aplique indistintamente a todos os asmáticos. 
O tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V, nas quais a dose de corticoide inalatório (CI) é aumentada progressivamente e/ou outros tratamentos de controle são adicionados.
Manejo da asma em pacientes com idade ≥ 12 anos. CI: corticoide inalatório; LABA: long-acting β2 agonist (β2-agonista de longa duração); CO: corticoide oral; SABA: short-acting β2 agonist (β2-agonista de curta duração); e FORM: fumarato de formoterol.
· Corticoide inalatório (CI)
A eficácia dos diferentes CIs varia de acordo com sua farmacocinética e farmacodinâmica, com a deposição pulmonar e com a adesão ao tratamento. A avaliação da resposta ao tratamento com CI deve ser feita pela combinação de parâmetros clínicos e funcionais. Após a obtenção e manutenção do controle da asma por um tempo prolongado (> 3 meses), a dose do CI pode ser reduzida para uma dose mínima, objetivando utilizar a menor dose para manter o controle da asma. 
O uso de CI pode causar efeitos adversos locais, como irritação da garganta, disfonia e candidíase. O risco de efeitos adversos diminui com o emprego de inalador pressurizado dosimetrado com espaçador e com higiene oral após a inalação de cada dose do CI. 
A utilização de doses altas de CI por tempo prolongado aumenta o risco de efeitos adversos sistêmicos, como redução da densidade mineral óssea, infecções respiratórias (incluindo tuberculose), catarata, glaucoma e supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal.
· CI associado a LABA 
A associação de CI com um LABA ou LABA de ultralonga duração é o tratamento de controle preferencial nas etapas III a V da asma, ou seja, quando o tratamento com CI isolado não é suficiente para atingir e manter o controle da doença. 
Em sua mais recente edição, a GINA amplia essa recomendação, indicando a associação de baixas doses de CI + formoterol por demanda como tratamento preferencial para o controle da asma na etapa I. Na etapa II a recomendação de tratamento preferencial é opcional: CI em baixas doses continuamente ou CI + formoterol por demanda.
O racional para o uso da associação CI + LABA é baseado em fortes evidências de que essa associação é mais eficaz em controlar os sintomas da asma e reduzir as exacerbações e a perda acelerada da função pulmonar após exacerbações do que a monoterapia com CI. Além disso, existem evidências mostrando que a associação CI + LABA resulta em um efeito sinérgico dessas drogas, o que possibilita uma maior eficácia anti-inflamatória com uma menor dose de CI e, consequentemente, com menos efeitos adversos.
Entretanto, o uso de LABA como monoterapia na asma está contraindicado por aumentar o risco de hospitalização e morte por asma.
Opções alternativas para o tratamento de controle da asma 
Outros medicamentos têm um papel importante, seja no alívio dos sintomas, como o SABA (β2-agonista de curta duração), ou como uma opção ao tratamento de controle de primeira linha, ou ainda com a adição do tratamento de manutenção anterior naqueles pacientes que não atingiram o controle. 
· CI associado a SABA por demanda 
A associação CI + SABA por demanda está indicada como outra opção detratamento de controle nas etapas I e II da GINA 2019. 
Estudos mostraram que essa estratégia reduziu significativamente as exacerbações quando comparada a com o uso de SABA isolado, além de diminuir o risco de uso excessivo de SABA. Além disso, a combinação CI + SABA é mais barata do que a combinação de CI + LABA. 
· Montelucaste 
O montelucaste é um antagonista de receptores de leucotrienos que atua bloqueando a broncoconstrição e reduzindo a inflamação da via aérea. Tem efeito não inferior ao CI no controle da asma, porém seu efeito na redução das exacerbações é menor. O montelucaste associado ao CI está incluído como outra opção de tratamento nas etapas II a IV da GINA. 
O montelucaste também pode ser adicionado à associação CI + LABA na tentativa de melhorar o controle da asma (etapa IV) e pode ser uma opção ao uso de SABA na asma induzida por exercício, sendo usado diariamente ou de forma intermitente. 
A dose recomendada para asmáticos de 2 a 5 anos de idade é de 4 mg; de 6 a 14 anos é de 5 mg; e ≥ 15 anos é de 10 mg, uma vez ao dia.
Manejo da asma em crianças de 6-11 anos 
Com o objetivo de redução de risco e controle dos sintomas, a linha central do tratamento medicamentoso de pacientes com asma em idade escolar (6-11 anos) é semelhante à de pacientes adolescentes e adultos. Exceto por algumas particularidades relacionadas à segurança do corticoide. 
Como recomendação preferencial nas etapas de tratamento, os principais fármacos de controle utilizados (CI, LABA e antileucotrieno) são os mesmos para pacientes maiores de 12 anos. Nos últimos anos, o omalizumabe (anti-IgE), e mais recentemente, o tiotrópio (anticolinérgico) e o mepolizumabe (anti-IL-5) tornaram-se alternativas de tratamento para crianças de 6-11 anos com asma grave. 
Etapas de tratamento da GINA: 
· Etapa I: sempre que for necessário, usar SABA e associar CI durante o período de sintomas.
· Etapa II: o tratamento preferencial é com CI contínuo em doses baixas. 
· Etapa III: tratamento com CI em doses moderadas ou CI em doses baixas associado a LABA. 
· Etapa IV: pacientes sem controle da doença na etapa III devem manter o tratamento de controle e ser encaminhados para um especialista, o qual irá avaliar a necessidade de aumentar a dose do CI e/ou associar tiotrópio. 
· Etapa V: tiotrópio, omalizumabe e mepolizumabe são opções para essa faixa etária, conforme a avaliação fenotípica da asma e a experiência clínica do especialista. Após muitos anos como primeira opção, o uso de corticoide oral (CO) em doses baixas tornou-se a última opção para associação nessa etapa do tratamento. 
Mesmo sabendo que a asma grave e não controlada pode prejudicar o crescimento da criança, até o presente, estudos mostram que o uso regular de CI na infância causa uma redução transitória da velocidade de crescimento e parece resultar em uma pequena redução na estatura final. 
A osteopenia e o risco de fraturas estão associados ao uso mais frequente de corticosteroides sistêmicos (orais ou injetáveis). Dessa forma, os benefícios do CI no controle da asma superam os potenciais efeitos adversos no crescimento.
Manejo da asma em crianças com idade entre 6 e 11 anos. CO: corticoide oral; CI: corticoide inalatório; LABA: long-acting β2 agonist (β2-agonista de longa duração); e SABA: short-acting β2 agonist (β2-agonista de curta duração).
Manejo da asma em crianças menores de 6 anos 
O diagnóstico de asma é mais provável em crianças que apresentam tosse, sibilância recorrente (durante o sono ou desencadeada por gatilhos, tais como atividade física, risada, choro ou exposição ao tabaco ou à poluição), dificuldade respiratória (aos exercícios, risadas ou choro), redução de atividades físicas, pai ou mãe portador de asma e história pregressa de outras alergias (dermatite ou rinite atópica), assim como quando o teste terapêutico é positivo com baixa dose de CI (melhora clínica durante 2-3 meses de tratamento e piora do controle quando o tratamento é interrompido).
Manejo da asma em crianças com idade < 6 anos. CI: corticoide inalatório; e SABA: short-acting β2 agonist (β2-agonista de curta duração).
· Tratamento de manutenção 
O objetivo do tratamento é atingir o controle, mantendo a atividade normal da criança, com o mínimo de medicamentos. Visa também reduzir as crises, permitir o desenvolvimento pulmonar saudável e evitar efeitos colaterais. 
O tratamento preventivo deve ser instituído se o quadro clínico for compatível com asma e se os sintomas não estiverem controlados. Se o diagnóstico for duvidoso, usar SABA de resgate. Entretanto, se os episódios de sibilância se tornarem recorrentes, recomenda-se o teste terapêutico com doses baixas de CI. 
O tratamento inalatório deve ser feito com inalador pressurizado dosimetrado via espaçador com máscara (para crianças com idade < 4 anos) e sem máscara em crianças maiores. Os responsáveis pela criança devem ser orientados sobre o uso correto da técnica inalatória adequada. 
A resposta ao tratamento deve ser avaliada. Na ausência de resposta descontinuar o tratamento e considerar diagnósticos alternativos. Na ausência de controle satisfatório da asma com CI em doses moderadas associado a montelucaste, pode-se ser considerado acrescentar um LABA. Ressaltamos que existem poucos estudos avaliando a eficácia e a segurança dessa combinação nessa faixa etária. Nessa situação, deve-se considerar o encaminhamento do paciente para um especialista. 
· Tratamento de resgate 
As crises devem ser tratadas com 200 µg de salbutamol ou equivalente, com uso de espaçador com ou sem máscara. Repetir a cada 20 min a mesma dose se necessário. Se usar mais de 6 jatos de salbutamol nas 2 primeiras horas, pode-se associar brometo de ipratrópio, 80 µg (ou 250 µg por nebulização) a cada 20 min por 1 h. Na ausência de resposta satisfatória recomenda-se procurar atendimento médico imediatamente. 
O uso de CO nas crises não é recomendado de rotina, devendo ser restrito às crises com necessidade de atendimento de urgência. Nesses casos, priorizar doses baixas e o menor número de dias possível (1-2 mg/ kg por dia de prednisona/prednisolona por 3-5 dias, com dose máxima de 20 mg por dia para crianças ≤ 2 anos e de até 30 mg por dia para crianças > 2 e ≤ 5 anos). Após consulta de emergência, o paciente deve ser reavaliado em 24-48 h e, posteriormente, dentro de 3-4 semanas.
Fatores que influenciam o controle da asma 
Os fatores que influenciam a resposta ao tratamento da asma incluem: 
· diagnóstico incorreto; 
· falta de adesão; 
· uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-bloqueadores); 
· exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça); 
· exposição ocupacional; 
· tabagismo; e outras comorbidades. 
Por isso, recomenda-se que, antes de qualquer modificação no tratamento da asma em pacientes com asma parcialmente ou não controlada, esses fatores que influenciam o controle da asma devam ser verificados.
Profilaxia 
A profilaxia primária consiste em tomar medidas para evitar o aparecimento da asma ou diminuir sua incidência. A profilaxia secundária consiste em medidas utilizadas após o aparecimento da doença e tem como objetivo diminuir o seu impacto. Apesar das controvérsias e da falta de consistência de estudos bem documentados, tem-se sugerido evitar exposição alergênica excessiva (sensibilização precoce) nos primeiros anos de vida, bem como evitar creches, no caso de prematuros e filhos de mães asmáticas. A amamentação com leite materno deve ser encorajada pelos numerosos benefícios dessa prática. Evitar tabagismo na gravidez é necessário. Crianças com potencial para asma devem ser vacinadas normalmente.
Imunizações
A gripe pode causar exacerbações agudas da asma, de modo que pacientes com doença moderada-grave devem receber a vacina anti-influenza anualmente, seja como recomendação individual, seja como parte de campanhas públicas de vacinação. Indivíduos com asma, particularmente crianças e idosos, correm maior risco de desenvolver doença pneumocócica. A vacina antipneumocócicafaz parte do calendário nacional de vacinação, e no caso de crianças asmáticas ainda não imunizadas, deve-se proceder ao esquema preconizado para cada faixa etária.
O adolescente com asma deve ser reavaliado:
· 1 a 3 meses após o início do tratamento e, depois, a cada 3 a 12 meses.
· durante a gravidez: a cada 4 a 6 semanas.
· depois de uma exacerbação: dentro de 1 semana.
Deve-se intensificar o tratamento da asma, quando estiver mal controlada, por pelo menos 2 a 3 meses, desde que se afastem a falta de adesão, técnica inalatória incorreta e comorbidades, e diminuí-lo quando o controle é mantido durante 3 meses. Deve-se encontrar a dose mínima eficaz para cada paciente ficar sem sintomas e exacerbações
Todos os pacientes devem receber orientações, por escrito, sobre como abordar crises em seus domicílios, com a utilização de beta-2 adrenérgicos por via inalatória e corticosteroides sistêmicos por via oral.
Referências 
RODRIGUES, Joaquim C. Doenças respiratórias 3a ed. (Coleção Pediatria).
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.
Pediatria, Sociedade Brasileira D. Tratado de pediatria (volume 1). Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). Editora Manole, 2021.
Jornal Brasileiro de Pneumologia. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - 2020. Disponível em: http://www.jornaldepneumologia.com.br/details-supp/105. Acesso em: 20 de março de 2022.