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Pneumonia na Infância 
 
Autor(es) 
Paulo Augusto Moreira Camargos1 
Paulo José Cauduro Maróstica2 
Out-2009 
 
1 - Quais são as características epidemiológicas das pneumonias comunitárias na 
infância? 
Dada à maior vulnerabilidade dos menores de cinco anos, as análises epidemiológicas tendem 
a concentrar nesta faixa etária. Estimativas mundiais recentes dão conta que a região das 
Américas concentra cerca de 1/3 dos 750 mil óbitos anuais por pneumonia pneumocócica em 
menores de 5 anos. Isso equivale a dizer que a taxa média de mortalidade no continente situa-
se em torno de 30/100.000. Sem deixar de levar em consideração a possibilidade de 
subenumeração dos óbitos, estatísticas nacionais revelam que a taxa de mortalidade nesse 
grupo vem reduzindo continuamente, por volta de 2% ao ano. Entretanto, como mostra o 
gráfico da figura 1, em capitais como Belo Horizonte, a redução é de aproximadamente 10% ao 
ano. 
Contribuem para o êxito letal nos países em desenvolvimento fatores de risco que devem ser 
levados em conta pelo profissional de saúde quando do atendimento a casos de pneumonia. 
Os principais são: 
1- Fatores relacionados à condição socioeconômica 
a- baixa renda; 
b- analfabetismo ou semi-analfabetismo do chefe da família; 
c- deficiências na habitação, sobretudo aquelas associadas à aglomeração e 
poluição intra-domiciliar; 
d- acesso aos serviços de saúde. 
2- Fatores relacionados às características clínicas da criança 
a- menor idade; 
b- prematuridade; 
c- baixo peso; 
d- desnutrição moderada a grave; 
e- tempo reduzido de aleitamento materno; 
f- déficit de vitamina A; 
g- doenças subjacentes como cardiopatias, imunodeficiências congênitas ou 
adquiridas. 
 
1 Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de 
Minas Gerais. 
 
2 Professor do Departamento de Pediatria e Puericultura da UFRGS. 
 
 
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Figura 1 - Redução da mortalidade por pneumonia em menores de 5 anos em BH. 
 
2 - Qual o impacto financeiro das pneumonias no Sistema Único de Saúde? 
Um problema de tal magnitude epidemiológica também repercute nos gastos do Sistema Único 
de Saúde. Taxas de mortalidade elevadas também correspondem a um número elevado de 
hospitalizações, parte delas, de fato, desnecessárias. O número de hospitalizações também 
tem reduzido em cerca de 3% ao ano, totalizando, na atualidade, entre 330 a 390 mil 
hospitalizações. Claro está que a prioridade na assistência ambulatorial, ou a almejada 
"desospitalização", passa pela pesquisa científica e adoção de esquemas terapêuticos simples, 
eficazes e de baixo custo, adaptados às características etiológicas, epidemiológicas, clínicas, 
radiológicas e laboratoriais. 
3 - Qual o perfil etiológico das pneumonias comunitárias na infância? 
O conhecimento do perfil etiológico das pneumonias num serviço ou numa dada região 
geográfica é indispensável para balizar a terapêutica. Apesar da considerável melhoria 
verificada nos últimos 10 anos e em virtude das dimensões continentais do país, os dados 
etioepidemiológicos disponíveis ainda não chegam a fornecer um retrato fidedigno de todas as 
regiões geográficas. Contribui para esta deficiência o fato de não estar consolidada entre nós a 
realização rotineira da hemocultura e mesmo da cultura do líquido pleural, que, ainda que com 
baixo índice de isolamento e identificação, propiciam a identificação do agente causal e o perfil 
de susceptibilidade aos antimicrobianos. Apesar da inexistência de pesquisas neste sentido, a 
relação custo-benefício do diagnóstico etiológico, pelo menos em serviços de referência, 
parece compensar o dispêndio com a antibioticoterapia inadequada, muitas vezes com 
antibióticos onerosos e de largo espectro. 
Pioneiramente entre nós, estudo realizado em Salvador (BA) entre 2003-2005, com 184 
crianças menores de cinco anos hospitalizadas por pneumonia, nas quais foram pesquisados 
16 agentes etiológicos ,demonstrou, em 144 pacientes (78% do total), a presença isolada vírus 
(60%) ou bactéria (42%) ou infecção concomitante pelos dois agentes (28%). A tabela 1 mostra 
as proporções em que os diferentes agentes foram isolados. 
 
 
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Tabela 1. Proporção dos agentes etiológicos de pneumonia com necessidade de 
internação, em crianças menores de 5 anos (Salvador – 2003-05) 
Vírus Bactérias 
• Rinovírus: 21%; 
• Parainfluenza:17%; 
• Sincicial respiratório: 15%; 
• Influenza A ou B: 9%; 
• Enterovírus: 5%; 
• Adenovírus: 3%. 
S. pneumoniae: 21%
H. influenzae: 8%
M. pneumoniae: 8%
C. trachomatis: 4%
M. catarrhalis: 3%
C. pneumoniae: 1% 
Ademais, apenas o S. pneumoniae foi isolado em 5% das 173 hemoculturas realizadas. 
Embora esses resultados se apliquem à população assistida pelo serviço onde ele foi 
conduzido, eles destacam a importância dos vírus e do S. pneumoniae e, evidentemente, 
fornecem valiosas informações para a abordagem terapêutica das pneumonias no nosso meio. 
É interessante salientar que trabalho realizado na Finlândia com 201 pacientes com média de 
idade de 5,6 anos chegou a algumas semelhanças e diferenças com o perfil etiológico de 
Salvador. Entre os 133 pacientes em que foi possível estabelecer a etiologia por métodos 
sorológicos (66% do total), os vírus estiveram envolvidos em 25% dos casos, enquanto as 
bactérias foram responsáveis por 51% dos quadros. Nos 24% restantes foi identificada etiologia 
mista, predominando a associação entre bactérias. Nos 201 pacientes com pneumonia 
comprovada radiologicamente, o S.pneumoniae foi identificado em 28% deles, o M. 
pneumoniae em 22%, a Chlamydia sp em 14%, o H.influenzae em 6% e a Moraxella catarrhalis 
em 2%. O vírus respiratório sincicial respondeu pela maior parte (21%) dos agentes virais 
identificados. Além da menor participação viral, que contrariou as expectativas, chama atenção 
no perfil etiológico encontrado neste estudo o predomínio do pneumococo e do Mycoplasma 
pneumoniae e a relativamente discreta participação do H. influenzae. 
4 - Existem outras informações disponíveis sobre o perfil epidemiológico das 
pneumonias em crianças no Brasil? 
O estudo mais expressivo, que visou exclusivamente a participação de bactérias, foi realizado 
em São Paulo e avaliou 102 crianças de um mês a 11,5 anos de idade com pneumonia aguda. 
Utilizou-se o aspirado pulmonar como espécime para a semeadura. A positividade final foi de 
61,8%, na qual o S. pneumoniae figurou 24 vezes (23,5%) e o H. influenzae sp 16 vezes, ou 
seja, 15,6% do total de casos. Além da preponderância do pneumococo, cabe ainda destacar 
que bacilos gram-negativos foram mais prevalentes (9,8%) que o Staphylococcus aureus (1% 
do total). 
Dois outros estudos nacionais, que recrutaram 37 e 60 pacientes, obtiveram uma relação 
pneumococo/H. influenzae sp de 5:1 e 2:1, respectivamente, muito tempo antes da era da 
vacinação anti-Hib. Em ambos, a participação do S. aureus também foi marginal, sugerindo 
talvez que sua participação atinja principalmente lactentes menores de três a quatro meses. 
Interessante notar que as poucas informações disponíveis para Belo Horizonte apontam para 
uma direção semelhante e reafirmam a necessidade e a importância da realização de estudos 
etiológicos. Em um ensaio clínico no qual a hemocultura foi realizada em 90 crianças de dois a 
12 anos com pneumonia lobar ou segmentar, o índice de isolamento foi apenas de 6,7%, mas 
em todos os seis casos houve apenas crescimento de S. pneumoniae. Cabe ainda salientar 
que, nesta investigação, o índice geral de cura para todas as 176 crianças tratadas com a 
penicilina benzatina ou com a procaína, antibióticos ineficazes para o H. influenzae, foi cerca 
de 94%, o que sugere, de forma indireta, o papel menos expressivo deste microrganismo. Em 
um outro levantamento, a relação entre pneumococo e o H. influenzae tipo b foi de 9:1 na 
hemocultura de 21 pacientes com pneumoniaradiologicamente comprovada internados no 
Centro Geral de Pediatria, instituição de referência da capital mineira (Magalhães APG, 
comunicação pessoal). Vê-se também que o S. aureus não foi isolado uma única vez na 
hemocultura das duas investigações acima. Problemas técnicos, como por exemplo, meio de 
cultura inadequado para o crescimento de estafilococos e hemófilos, poderiam explicar estes 
resultados, e uma vez mais, o insucesso na recuperação de ambos os microorganismos torna-
se um argumento adicional para a adoção de métodos laboratoriais apropriados para o 
 
 
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diagnóstico etiológico. Entre eles encontram-se técnicas imunoquímicas (por ex., o teste de 
aglutinação de partículas de látex), polimerização em cadeia, sorologia. 
5 - Qual é o panorama recente da resistência do pneumococo à penicilina no Brasil e 
suas implicações para o tratamento das pneumonias na infância e adolescência? 
Com a emergência de cepas de S. pneumoniae resistentes à penicilina G e sendo ele o 
principal causador dos quadros bacterianos, torna-se indispensável tecer alguns comentários 
neste sentido, muito especialmente a partir de estudos nacionais. 
Tomando-se como referência concentrações inibitórias mínimas de penicilina iguais ou 
menores que 0,06 mcg/ml, entre 0,12 e 1,0 mcg/ml e iguais ou maiores que 2,0 mcg/ml para 
classificar, respectivamente, cepas susceptíveis, de sensibilidade intermediária e de resistência 
plena, dos 360 isolados brasileiros analisados por Brandileone e colaboradores, entre 1993-
1996, 78,6%, 20% e 1,4% foram enquadrados, nesta ordem, em cada uma das três categorias. 
Das 46 cepas oriundas de Belo Horizonte (12,8% do total), 95% eram susceptíveis e 5% tidas 
como de resistência intermediária. 
Estes pontos de corte foram considerados quando se analisou o sucesso e o insucesso 
terapêutico no tratamento de mais de 2 mil crianças menores de 5 anos em estudo 
multicêntrico latino-americano, todas elas com pneumonia grave (pacientes hospitalizados) 
radiologicamente confirmada. Os pacientes foram tratados com ampicilina e peniclina cristalina 
em doses convencionais. A análise estatística revelou que a resposta terapêutica favorável ou 
não não teve nenhuma relação com a concentração inibitória mínima do S.pneumonie. 
Esses resultados nos remetem, inicialmente, ao artigo de Heffelfinger e colaboradores, 
publicado em 2000. Reconhecendo que os níveis de sensibilidade citados anteriormente se 
aplicam ao tratamento das otites e meningites, os autores propuseram uma nova classificação 
para a susceptibilidade destes germes que deve ser adotada no tratamento de pneumonias 
pneumocócicas. Partindo do clássico pressuposto de que as concentrações de penicilina G no 
ambiente alveolar praticamente correspondem aos níveis séricos, à época da publicação, eles 
sugeriram que cepas sensíveis, de intermediária susceptibilidade e de resistência plena 
recebam esta classificação se a concentração inibitória mínima equivaler a 1 mcg/ml ou menos, 
até 2 mcg/ml e mais que 4 mcg/ml, respectivamente. 
Artigo posterior publicado pelo grupo que conduziu o estudo colaborativo mencionado acima 
mostrou que não houve relação da eficácia terapêutica quando se testaram quatro pontos de 
corte diferentes, a saber, menor que 0,06, entre 0,125-1,0, 2 e 4 mcg/ml. 
Finalmente, em 2008, o Clinical and Laboratory Standards Institute dos Estados Unidos passou 
a recomendar novos breakpoints, ou seja, menor que 2,0, 4,0 e maior que 8,0 ug/ml. Baseado 
nesses novos parâmetros, estudo desenvolvido no Brasil com mais de 6 mil cepas oriundas de 
do território nacional revela que apenas cerca de 1% delas se situa na fixa de 4,0 ug/ml, ou 
seja, a imensa maioria deve ser considerada plenamente sensível à penicilina e, portanto, deve 
ser tratada com doses usuais deste antibiótico. 
6 - Há relação entre etiologia da pneumonia e a idade do paciente? 
Sim. Com o pequeno número de estudos etioepidemiológicos realizados neste país, panorama 
que se espera seja modificado no futuro, o clínico deve lançar mão da clássica associação 
entre etiologia e idade. Regra geral, os vírus predominam nos primeiros anos e vão deixando 
lugar para bactérias e M. pneumoniae a partir do final do período pré-escolar. 
Assim, a prática clínica tem indicado as seguintes associações: 
Lactentes com mais de três meses de idade 
Os agentes mais frequentes são os vírus, sobretudo o rinovírus e respiratório sincicial e o 
pneumococo. Outros agentes a serem considerados seriam o S. aureus, a Chlamydia sp e o 
Mycoplasma pneumoniae. O hemófilo não-tipável (em indivíduos vacinados com anti-Hib) é 
relatado em alguns estudos em países em desenvolvimento, embora os achados em algumas 
séries recentes refiram-se a anticorpos séricos, não necessariamente relacionados ao foco 
pulmonar. 
 
 
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Pré-escolares 
Ainda predomina a etiologia viral. A participação do S. aureus reduz-se ainda mais e, 
inversamente, o envolvimento do M. pneumoniae eleva-se paulatinamente a partir de três a 
cinco anos. Os agentes bacterianos principais seguem sendo o S. pneumoniae e as cepas não-
tipáveis de H. influenzae (em indivíduos vacinados com anti-Hib), mas com progressivo 
destaque para os primeiros. 
Escolares e adolescentes 
O pneumococo é o principal causador dos quadros bacterianos e o tratamento deve ser a ele 
dirigido nos pacientes cujos exames subsidiários sugiram processo bacteriano. Na ausência 
destas anormalidades e/ou de resposta terapêutica, o clínico deve considerar a participação do 
M. pneumoniae, microorganismo de prevalência crescente nesta faixa etária, e da Chlamydia 
pneumoniae. Em algumas séries, esse dois agentes são tão prevalentes quanto o 
pneumococo, refletindo diferenças regionais e sazonais. Hemófilos não-tipáveis (em indivíduos 
vacinados com anti-Hib) e vírus ocorrem menos frequentemente. Em virtude das suas 
implicações para a prática clínica, caberia ainda salientar a possibilidade de ocorrência de 
etiologia mista, que alcançou ¼ dos pacientes estudados por Nacimento-Carvalho, em 
Salvador, e Heiskanen-Kosma, na Finlândia. 
7 - Há características especiais na etiologia das pneumonias no primeiro trimestre de 
vida? 
As pneumonias que se instalam entre o período neonatal e o final do terceiro mês de vida 
merecem abordagem especial. Até três dias após o nascimento, provavelmente se trata de 
pneumonia adquirida intra-útero, quando os agentes etiológicos mais prováveis são: 
Streptococcus do Grupo B, Gram-negativos e Listeria monocitogenes, esta pouco comum no 
nosso meio. A partir do terceiro dia, devemos considerar o S. aureus e o S epidermidis, além 
dos Gram-negativos. Entre um e três meses, além dos agentes bacterianos, os agentes da 
"pneumonia afebril do lactente" devem ser lembrados: C. trachomatis, U. urealyticum e vírus 
respiratório sincicial. 
8 - De forma esquemática, qual é a distribuição da etiologia das pneumonias segundo a 
faixa etária? 
A tabela 2 sintetiza esta distribuição. 
Tabela 2. Etiologia da pneumonia segundo a faixa etária 
Idade Patógeno (ordem de frequência) 
Recém-
nascido 
<3 dias 
>3 dias 
Streptococcus do grupo B, Gram-negativos (sobretudo E. coli), Listeria 
(pouco comum no nosso meio).
S. aureus, S. epidermidis e Gram-negativos. 
1mês a 2 
anos 
Agentes da pneumonia afebril (C. trachomatis, vírus, U. urealyticum) - (1 a 
3 meses).
Vírus, S.pneumoniae, H influenzae (tipo b)2, H influenzae não tipável1, 
S.aureus1. 
2 a 5 anos S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. 
aureus,1 H. influenzae não tipável1 
6 a 18 anos M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumonia e vírus (Influenzae A ou B), 
H. Influenzae não tipável1. 
1. Menos frequentes. 2. Raro em crianças vacinadas 
Deve-se salientar, entretanto, que a idade é um dos balizadores, mas não o único, para a 
escolha da antibioticoterapia. 
9 - Quais são os elementos que o clínico deve considerar no diagnóstico das 
pneumonias comunitárias? 
Outras afecçõesrelativamente comuns na infância contam com diagnóstico acurado e assim 
propiciam orientação terapêutica precisa, como é o caso das infecções do trato urinário e 
meningites bacterianas, por exemplo. Na prática cotidiana, o diagnóstico etiológico presuntivo 
das pneumonias implica que diante de um paciente com suspeita clínica, deve recorrer às 
informações epidemiológicas, clínicas, radiológicas, aquelas proporcionadas por marcadores 
laboratoriais inespecíficos e, quando possível, aos métodos de identificação do agente 
 
 
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etiológico, selam eles vírus, bactérias, M. pneumoniae e outros. Na indisponibilidade destes 
últimos, é indispensável tentar a distinção entre processos virais e bacterianos. 
10 - Que elementos devem ser levados em conta na anamnese e no exame físico para o 
diagnóstico de pneumonia? 
Analogamente ao perfil etiológico, a apresentação clínica também guarda particularidades em 
relação à idade. Taquidispnéia, tiragem, crepitações, alterações do som vesicular e som 
bronquial são denominadores comuns a praticamente todas as faixas etárias. Entretanto, 
lactentes têm tendência a apresentar quadros menos específicos que podem ser confundidos 
com sepse, meningite e infecção do trato urinário. Ao lado de respiração gemente, cianose, 
aparência toxêmica, hipotermia, má perfusão periférica, podem ser observadas, especialmente 
na pneumonia estafilocócica, quando também são comuns alterações gastrintestinais, tais 
como distensão abdominal, vômitos, diarréia e constipação. A partir de 3-4 anos, as alterações 
são mais específicas e queixas verificadas em adultos, como dor torácica referida e escarros 
hemoptóicos, passam a ser relatadas pelos pacientes ou seus responsáveis. 
Independentemente do agente causal, o diagnóstico de pneumonia em bases meramente 
clínicas tem reconhecidas limitações. Frequência respiratória elevada para a idade e presença 
de tiragem, a despeito de apresentarem sensibilidade média de 65% e 30%, respectivamente, 
constituem as duas principais alterações que permitem a suspeita diagnóstica. A especificidade 
para ambas é mais elevada, variando de 60% a 80%, e por isso são úteis como instrumento 
para o pessoal auxiliar de saúde e incluídas nos manuais dos programas de atenção à criança 
da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde. 
11 - Que elementos devem ser levados em conta na anamnese e no exame físico para a 
suspeita etiológica da pneumonia? 
O clínico deve estar alerta para algumas alterações que sugerem a natureza viral de um 
processo pneumônico, entre elas, a ocorrência de sibilos. Eles, muito raramente, estão 
associados com etiologia bacteriana única e a sua presença, pelo menos na fase inicial do 
processo, deve postergar ou até mesmo evitar a prescrição de antimicrobianos, salvo naqueles 
casos em que existam evidências radiológicas e/ou laboratoriais em contrário. Não é usual 
detectar-se simultaneamente sibilos e crepitações; essas alterações auscultatórias 
habitualmente se alternam ao longo de um dia de observação clínica do paciente. Ainda em 
relação à etiologia viral, a febre geralmente é baixa e o início insidioso. Tosse, rinorréia serosa 
e rouquidão podem acompanhar as manifestações pulmonares. 
Sugerem etiologia bacteriana a presença de febre moderada a elevada, instalação abrupta, 
toxemia, dor torácica e crepitações localizadas. Onfalite e piodermites podem estar associadas 
ao S. aureus. Nos quadros em que vírus e bactérias estão associados, o perfil clínico será 
misto. 
O Mycoplasma pneumoniae desencadeia quadros de início insidioso, com febre baixa, tosse 
(verificada na quase totalidade dos casos) renitente, predominantemente não produtiva, às 
vezes de caráter paroxístico, mal-estar, mialgia e cefaléia. Hiperemia timpânica ou, 
caracteristicamente, miringite bolhosa e hiperemia de orofaringe também são sugestivos. 
Crepitações e sibilos, ao lado das alterações radiológicas, tendem a surgir a partir da segunda 
semana de evolução. A anamnese pode revelar outros casos na família ou em comunidades 
fechadas, tais como creches. 
12 - Qual a contribuição da radiologia para o diagnóstico de pneumonias comunitárias? 
A radiografia simples de tórax em duas incidências (PA e perfil) é indispensável para o 
diagnóstico presuntivo entre quadros virais e bacterianos e, por conseguinte, para orientar o 
tratamento. Sua interpretação deve ser sistematizada, a começar pela análise da qualidade da 
técnica radiológica pois, filmes tecnicamente deficientes levam a diagnósticos equivocados. 
13 - É possível distinguir processos virais de bacterianos em bases radiológicas? 
As alterações predominantes na pneumonia viral estão representadas pelo padrão intersticial 
ou alvéolo-intersticial, empastamento hilar e parahilar, hiperinsuflação e espessamento de 
paredes brônquicas. Atelectasia não é usual, mas, quando se suspeitar de sua presença, deve-
se dedicar especial atenção em diferenciá-la de consolidações bacterianas. Uma outra 
característica é a dissociação entre o quadro clínico e a radiologia do tórax, isto é, um paciente 
oligossintomático com alterações radiológicas relativamente floridas ou vice-versa. 
 
 
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Salvo diante dos poucos casos de etiologia mista - vírus e bactéria - essas anormalidades são 
raras nos processos bacterianos, que se distinguem pela distribuição alveolar (segmentar ou 
lobar), padrão nodular (ou "broncopneumônico"), broncograma aéreo, abscessos, 
pneumatoceles, espessamento e derrame pleurais, imagens arredondadas e condensações 
radiologicamente muito densas. 
Sem ignorar que toda interpretação radiológica tem um grau intrínseco de subjetividade, 
estima-se que a radiologia, por si só, tenha sensibilidade e especificidade média de 50% a 60% 
na diferenciação de processos virais e bacterianos, o que mostra que, embora seja útil, ela não 
tem valor absoluto e nem pode ser usada isoladamente para se decidir, por exemplo, pela 
prescrição ou não de antibiótico. 
Analogamente aos estudos etiológicos, também em relação aos aspectos radiológicos nas 
diferentes etiologias de pneumonia a literatura não contém muitos registros. Um trabalho 
interessante foi conduzido por Khamapirad e Glezen que, comparando os achados radiológicos 
com o diagnóstico etiológico de certeza, elaboraram um sistema de escore para a distinção de 
processos virais de bacterianos. Após a análise de cada categoria de alteração, os autores 
obtiveram pontuação negativa ou igual a zero para pneumonias virais e valores positivos para 
etiologia bacteriana. A análise final empreendida pelos autores revelou escores que variaram 
de –1,4 a –2,8 para as pneumonias virais e de +1,5 a +6,3 para as bacterianas (tabela 3). 
Tabela 3. Escore radiológico para o diagnóstico presuntivo de pneumonias 
bacterianas e virais 
Achado radiológico Pontuação 
Infiltrado 
• bem delimitado (distribuição lobar, segmentar ou aspecto 
arredondado) 
2 
• limites imprecisos e distribuição difusa 1 
• intersticial e/ou peribrônquico -1 
Localização 
• lobar (um único lobo) 1 
• lobos múltiplos em um ou ambos os pulmões, infiltrado bem 
delimitado 
1 
• localização múltipla, perihilar, infiltrados de limites imprecisos -1 
Derrame pleural 
• velamento mínimo do seio costofrênico 1 
• derrame evidente 2 
Abscesso, pneumatocele e lesões bolhosas 
• duvidoso 1 
• evidente 2 
Atelectasia 
• subsegmentar (múltiplas localizações) -1 
• lobar (envolvendo lobo superior ou médio direitos) -1 
• lobar (envolvendo outros lobos) 0 
Cabe observar que o escore não contempla, entre outros itens, a pneumonia por Mycoplasma 
pneumoniae, nem a ocorrência de hiperinsuflação. Esta anormalidade relativamente comum 
nos processos virais também deve ser necessariamente investigada e considerada no 
diagnóstico presuntivo. Excetuando-se os quadros pneumônicos em cuja etiologia estejam 
envolvidas associações de vírus com bactéria, a hiperinsuflação (cuja avaliação deve ser feita 
no filmeobtido na incidência lateral) poderia figurar como ponto negativo neste escore, sendo 
imprescindível pesquisá-la. 
Em conclusão, embora os achados radiológicos sejam sugestivos de uma ou de outra etiologia 
(na diferenciação de quadros virais e bacterianos e nesses, entre aqueles causados por 
pneumococo ou por bactérias atípicas), não são, em sua maioria, patognomônicos de etiologia 
específica. 
14 - Há trabalhos que avaliaram conjuntamente os aspectos radiológicos citados acima e 
outros dados clínicos e laboratoriais? 
 
 
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Um único trabalho, conduzido por pesquisadores argentinos, realizado com cerca de 300 
crianças menores de 5 anos, construiu um modelo no qual foram incluídos os mesmos critérios 
radiológicos acima e outras informações acessíveis e comumente empregadas na prática 
clínica, tais como, temperatura axilar, idade, contagem de neutrófilos e de bastonetes (tabela 
4). 
Tabela 4. Escore radiológico para o diagnóstico presuntivo de pneumonias 
bacterianas e virais 
Temperatura axilar 39°C 3 
Idade superior a 9 meses 2 
Contagem absoluta de neutrófilos maior que 8.0000/mm3 2 
Bastonetes maior que 5% 1 
Achado radiológico Pontuação 
Infiltrado 
• bem delimitado (distribuição lobar, segmentar ou aspecto 
arredondado) 
2 
• limites imprecisos e distribuição difusa 1 
• intersticial e/ou peribrônquico -1 
Localização 
• lobar (um único lobo) 1 
• lobos múltiplos em um ou ambos os pulmões, infiltrado bem 
delimitado 
1 
• localização múltipla, perihilar, infiltrados de limites 
imprecisos 
-1 
Derrame pleural 
• velamento mínimo do seio costofrênico 1 
• derrame evidente 2 
Abscesso, pneumatocele e lesões bolhosas 
• duvidoso 1 
• evidente 2 
Atelectasia 
• subsegmentar (múltiplas localizações) -1 
• lobar (envolvendo lobo superior ou médio direitos) -1 
• lobar (envolvendo outros lobos) 0 
-3 a 
7 
Fonte: Moreno et al. Pediatr Pulmonol 2006;41:331-337. 
Na casuística estudada, considerando-se um ponto de corte ≥4 como etiologia bacteriana, os 
autores encontraram sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo 
negativo de 100%, 90%, 80% e 100%, respectivamente. Uma limitação importante desse 
escore é que ele foi gerado a partir de casos com confirmação bacteriana ou viral, que são, na 
maioria das vezes, casos mais fáceis de se diagnosticar, baseando-se nos critérios usuais, sem 
a necessidade de um escore. Foi validado em outro grupo de pacientes, também com 
confirmação bacteriana ou viral. É necessário que se teste o escore em casos duvidosos, 
quando talvez as taxas de acurácia não sejam tão elevadas como as publicadas. 
A seguir encontram-se dois casos clínicos para ilustrar o respectivo escore. 
 
 
 
 
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Caso Clínico 1 
 
 
 
Caso Clínico 2 
 
 
 
 
 
 
 
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15 - No caso das pneumonias bacterianas, seria possível estabelecer a diferenciação 
entre os vários agentes apenas em bases radiológicas? 
Além de contribuir para o diagnóstico diferencial de quadros virais de bacterianos, a radiologia 
pode auxiliar no diagnóstico presuntivo da bactéria envolvida na gênese da pneumonia, quer 
no momento do primeiro atendimento, quer na avaliação da terapêutica empírica que tenha 
sido instituída. 
As características radiológicas dependem do mecanismo patogenético de cada bactéria. Assim, 
como o pneumococo caracteriza-se por sua capacidade de invasão e multiplicação tissular e 
ele não produz toxinas, a apresentação radiográfica mais comum são as consolidações 
homogêneas, que tendem a respeitar limites anatômicos impostos pelas cissuras interlobares. 
As consolidações podem ser únicas, circunscritas a um lobo ou a um segmento ou adquirir 
forma arredondada; ou múltiplas, de aspecto francamente broncopneumônico. O H. influenzae 
também determina pneumonia lobar, com ou sem derrame pleural a ela associado. 
A produção de toxinas, inclusive com ação proteolítica, confere aos estafilococos um grande 
poder de disseminação e destruição tissular, alcançando os pulmões por via hematogênica ou 
broncogênica. A primeira radiografia ou filmes realizados no curto espaço de algumas horas 
podem demonstrar o envolvimento progressivo de mais de um lobo de um mesmo pulmão e do 
pulmão contralateral. As opacificações podem ser relativamente mais densas (equiparando-se 
à densidade radiológica da área cardíaca ou do fígado) que aquelas associadas ao S. 
pneumoniae e ao H. influenzae. A presença de níveis hidro-aéreos, que denotam lesões 
abscedadas ou pneumotórax, exige cobertura antibiótica para S. aureus. Pneumatoceles, 
derrames pleurais parapneumônicos e empiemas também podem ocorrer, mas não são 
patognomônicos. 
Sendo um microrganismo destituído de parede celular que ocupa posição intermediária entre 
os vírus e as bactérias, o M. pneumoniae determina alterações radiológicas mistas, ora 
assumindo padrão viral, ora bacteriano ou ambos. Consolidações são mais frequentemente 
vistas em escolares e adolescentes, ao passo que, infiltrados intersticiais para-hilares e 
peribronquiais ocorrem em pré-escolares. Infiltrados reticulares ou reticulonodulares restritos a 
um único lobo constituem a alteração radiológica usual. 
Ressalte-se porém que, se a radiografia de tórax tem suas limitações para a distinção de 
processos virais de bacterianos, elas são ainda maiores para o diagnóstico etiológico 
presuntivo do tipo de germe envolvido nas últimas. De fato, é o diagnóstico de certeza que 
deve ser buscado. 
16 - Quais são as vantagens e as desvantagens da solicitação rotineira de exames que 
visam o diagnóstico etiológico de certeza? 
As vantagens são inúmeras, pois ou evitam a prescrição de antibióticos (caso das técnicas de 
isolamento viral) ou orientam na escolha do antibiótico adequado. 
O exame mais prático e disponível no nosso meio é a hemocultura. Seu baixo rendimento (taxa 
de isolamento média de 10%) talvez seja uma das principais razões para não ser empregada 
na rotina dos serviços, nem mesmo nos de referência. Mesmo que sua contribuição seja muito 
reduzida para um paciente em particular, a reunião de dados oriundos de diversos pacientes 
fornece informações epidemiológicas vitais para a prática clínica, não apenas pela identificação 
bacteriana, como também para elaboração dos perfis de sensibilidade aos antimicrobianos dos 
germes nela isolados. Para citar um exemplo ilustrativo, a hemocultura é responsável pelos 
conhecimentos disponíveis sobre a resistência do Streptococcus pneumoniae à penicilina no 
Brasil, gerados por um estudo multicêntrico que produziu o primeiro e ainda restrito panorama 
sobre o tema. Sabe-se, por exemplo, que a cidade de São Paulo detém a mais elevada taxa de 
cepas com resistência intermediária ou plena (25,1%), ao passo que em Belo Horizonte ela é 
de 4,3%. Assim, recomenda-se que ela seja colhida em todos os pacientes que necessitem 
manejo hospitalar. 
Pelo caráter invasivo, as técnicas com elevados índices de recuperação bacteriana, como a 
punção aspirativa e o lavado broncoalveolar, têm aplicação apenas em protocolos de pesquisa 
e em pacientes selecionados. A cultura de escarro não é realizada rotineiramente tanto pela 
dificuldade na obtenção de amostras representativas das vias aéreas inferiores na criança, da 
 
 
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qual se consegue a expectoração voluntária após sete a oito anos de idade, como também 
porque os germes causadores de pneumonia habitualmente colonizam a orofaringe. 
17 - Existem outros métodos para se estabelecer o diagnóstico de certeza? Que lugar 
ocupa a realização rotineira do teste de aglutinação de partículas de látex no diagnóstico 
etiológico das pneumonias e derrames pleurais? 
O teste de aglutinação de partículas de látex é um recurso muito adequado a países como o 
Brasil. Baseia-se numa reação de aglutinação simples entre os anticorpos que compõem o kit e 
os antígenos capsulares. Os produtos comerciais disponíveis contêm antisoros anti-
pneumococo(tipo omniserum), anti-hemófilo tipo b e anti-S. aureus. Além de não necessitar de 
pessoal especializado, proporciona resultados em 30 minutos e tem a grande vantagem de não 
sofrer influência do uso de antibióticos se estes tiverem sido utilizados em até cinco a sete dias 
antes da realização do exame. Pode ser feito na urina e NO líquido de derrame pleural. 
Analisado numa casuística de 100 pacientes, revelou sensibilidade e especificidade de 75% e 
90% respectivamente. 
18 - Quais são as indicações da ultra-sonografia na pneumonia? 
É particularmente indicada para avaliação do acometimento pleural, fornecendo informações 
sobre a presença ou não de derrame, seu volume, localização, densidade da coleção e 
presença de debris ou septações. 
19 - E qual o papel da tomografia computadorizada do tórax? 
Em casos selecionados, é justificada sua solicitação para o estudo mais detalhado dos campos 
pleuro-pulmonares, na suspeita de complicações, permitindo a localização e caracterização 
mais precisa das lesões, possibilitando avaliação da caixa torácica e das estruturas 
mediastinais. 
20 - Que medidas terapêuticas de caráter geral devem ser tomadas na pneumonia na 
infância? 
A criança deve ser mantida em ambiente tranquilo. A hidratação adequada e a correção dos 
distúrbios hidro-eletrolíticos são muito importantes, podendo ser feitas por via oral, sempre que 
possível, ou parenteral, de acordo com a necessidade. A administração de oxigênio está 
indicada em todos os casos em que houver hipoxemia, sob a forma de cateter nasal, máscara 
facial ou campânula. O cateter nasal é bem tolerado com fluxos de até 3 litros/min, podendo ser 
utilizado sem umidificador. As máscaras também são bem toleradas, devendo ser evitadas em 
pacientes com vômitos, pelo risco de aspiração. 
21 - Em que deve se basear a escolha dos antibióticos na pneumonia na infância e na 
adolescência? 
O uso de antimicrobianos deve ser baseado no perfil etioepidemiológico, na apresentação 
clínico-radiológica e nos exames laboratoriais específicos e inespecíficos, a fim de se evitar a 
antibioticoterapia indiscriminada. O uso judicioso desses medicamentos é essencial para 
reduzir a indução de resistência bacteriana, como, por exemplo, o surgimento de pneumococos 
resistente à penicilina G. 
22 - As pneumonias devem ser tratadas em regime ambulatorial ou hospitalar? 
A maioria das crianças deve ser tratada em regime ambulatorial. Internação é recomendada em 
lactentes menores de seis meses, na presença de dificuldade respiratória intensa, toxemia, 
doenças associadas (cardiopatias e imunodeficiências, por exemplo), ausência de resposta ao 
tratamento ambulatorial, desidratação importante, desnutrição grave, dificuldade ou 
impossibilidade do tratamento e controle ambulatoriais, hipoxemia, presença de complicações, 
a saber, derrame pleural, pneumotórax e cavitações. A primeira etapa do tratamento consiste 
na distinção entre processos virais e bacterianos, ou, em outras palavras, decidir-se pela 
prescrição ou não de antimicrobianos. A escolha da terapia inicial é baseada em vários fatores, 
como a idade do paciente, a apresentação clínica e radiológica, a gravidade e o perfil local ou 
regional de resistência bacteriana. 
23 - Considerando que, entre outros fatores já mencionados, a faixa etária constitui-se 
numa das balizas para o tratamento, qual seria a conduta terapêutica nos primeiros três 
meses de vida? 
O tratamento deve ser similar ao da sepse neonatal. A antibioticoterapia inicial deve incluir 
penicilina (ou ampicilina) e um aminoglicosídeo (amicacina ou gentamicina) ou cefalosporina de 
 
 
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terceira geração. Nas pneumonias que ocorrem após o terceiro dia de vida, deve-se considerar 
a substituição da penicilina pela oxacilina. A terapia inicial deve ser reavaliada de acordo com 
os resultados da hemocultura. A duração do tratamento depende do agente causal. Pneumonia 
por germe Gram-negativo ou estreptococos do grupo B deve ser tratada por dez a 14 dias, se 
for causada por S. aureus requer três a seis semanas de tratamento. Nos casos que sugerem 
germe atípico (início após 15 dias de vida, estado geral preservado, ausência de febre, padrão 
radiológico intersticial), deve-se utilizar eritromicina, também por dez dias. 
24 - E a conduta para lactentes maiores de 3 meses e pré-escolares? 
Diante de uma criança com quadro clínico e radiológico sugestivos de pneumonia bacteriana 
não complicada, ou seja, sem comprometimento pleural, pneumatoceles, a escolha inicial do 
antibiótico deve ser a penicilina, uma vez que o pneumococo é o patógeno mais frequente em 
todas as faixas etárias, exceto no recém-nascido. A opção deverá ser feita pela penicilina 
procaína, ou cristalina, de acordo com a gravidade. Se for feita a opção pela via oral, a 
amoxicilina proporciona boa cobertura para o S. pneumoniae e para o H. influenzae. 
Espera-se melhora da criança com o desaparecimento da febre até o terceiro dia. Neste caso o 
antibiótico deve ser mantido por sete dias, ou, segundo alguns autores, por mais três dias após 
o desaparecimento da febre. Caso a criança não melhore após o tratamento inicial, ela deve 
ser submetida à reavaliação clínica, radiológica e hematológica. Quando a criança mantiver o 
estado geral preservado e não houver piora radiológica importante, deve-se pensar em germe 
não sensível à penicilina, como Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae e, menos 
frequentemente, o Staphylococcus aureus e o H.influenzae produtor de betalactamase, e deve-
se dar cobertura para esses germes. Como os novos “breakpoints” propostos pelo CSLI em 
2008, que classificam como resistente apenas os pneumococos com CIM igual ou maior que 
8,0 ug/ml e considerando que no Brasil eles são raríssimos, no tratamento das pneumonias 
pneumocócicas devem ser prescritas doses usuais de penicilina G cristalina, ampicilina ou 
amoxicilina. Deve-se considerar e ter em mente a possibilidade de coinfecção com vírus ou a 
presença de mais de uma bactéria nos casos em que houver falha terapêutica. Se houver piora 
do estado geral, a criança deverá ser internada. A presença de cavitações, embora não seja 
exclusiva do S. aureus, deve fazer pensar nesta etiologia, sobretudo diante de falha de 
resposta ao esquema acima. 
A vancomicina não deve ser usada empiricamente para o tratamento de pneumonia bacteriana, 
a menos que haja forte suspeita de que o agente etiológico seja o pneumococo com resistência 
plena à penicilina (CIM maior que 8,0 ug/ml ) e que seja um paciente de alto risco, como por 
exemplo, nos casos de anemia falciforme evoluindo com derrame pleural e choque. Contudo, 
se a criança não estiver melhorando com o tratamento usual e outras causas de pneumonia 
tiverem sido descartadas (tuberculose e fungos), pode estar indicada a adição deste 
antimicrobiano. 
25 - Como devem ser tratados os escolares e adolescentes? 
Nos casos sugestivos de etiologia pneumocócica (febre alta, dor torácica, pneumonia lobar), 
deve ser instituída a penicilina procaína ou benzatina, esta em dose única de 1.200.000 
unidades. Quando o estado geral estiver pouco comprometido, febre baixa, hemograma dentro 
da normalidade, padrão radiológico intersticial ou misto, deve-se optar por macrolídeo, devido à 
possibilidade de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Algumas vezes, quando 
o diagnóstico de certeza não foi conseguido, justifica-se a associação das duas classes de 
antimicrobianos. 
26 - Quando estaria indicado o controle radiológico na pneumonia na infância e 
adolescência? 
Na avaliação da evolução clínica e para o controle de cura, o exame físico é suficiente na 
imensa maioria dos casos. Radiografias de tórax serão solicitadas apenas em casos 
selecionados, tais como, na suspeita de diagnóstico presuntivo equivocado, nos casos 
arrastados, nas imagens sugestivas de malformações congênitas, como nas pneumonias 
redondas, nos casos acompanhados de atelectasia e nas pneumonias recorrentes, 
especialmente quandoocorrem sempre numa mesma região pulmonar. A resolução das 
alterações radiológicas pode ser lenta, sobretudo nas pneumonias estafilocócicas, às vezes no 
decurso de meses até a completa normalização. 
 
 
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Os controles radiológicos são praticamente desnecessários mas estão indicados quando 
houver piora do quadro clínico, para avaliar a possibilidade de complicações, tais como, 
derrame pleural e cavitação. Nos casos que ocorreram complicações, podem ser necessárias 
radiografias tardias, após dois a três meses. 
27 - Qual a eficácia das vacinas anti-Haemophilus influenzae tipo b e anti-pneumocócica 
na profilaxia das pneumonias comunitárias? 
A vacina anti-Haemophilus influenzae tipo b tem eficácia comprovada para doença invasiva, 
mas, ao contrário da meningite causada por este microorganismo, seu impacto na redução de 
casos de pneumonia é limitado. Sabe-se que hemófilos não-tipáveis também estão envolvidos 
nos processos pneumônicos e provavelmente responsáveis por maior proporção de casos nos 
países em via de desenvolvimento. A proteção máxima atinge cerca de 30%. Estudo de caso-
controle recente realizado em Goiânia (GO) revelou efetividade de 31% em crianças menores 
de dois anos de idade. A vacina conjugada anti-pneumocócica confere proteção média de 
cerca de 10% e 30% em pneumonia diagnosticada em bases clínicas e radiológicas, 
respectivamente. 
28 - Leitura recomendada 
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conjugate vaccine on childhood pneumonia: a case-control study. Int J Epidemiol 2004;33:173-
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