Revista-FEO-Janeiro_23

Prévia do material em texto

NESTA
EDIÇ ÃO
Redação 
André Mendes
Isadora Oliveira
Julio Fernandes de Jesus 
Luiz Scola
Seleção e Revisão de conteúdo
Yuri Rafael Franco
Editoria e Design
Equipe Fisio em Ortopedia
Os benefícios de adicionar terapia 
manual a exercícios para melhorar 
a dor e a função em pacientes com 
osteoartrose de joelho ou quadril
Uma revisão sistemática com meta-análise
A R T I G O 1
 Quando observamos pacientes com osteoartrose(OA) quanto a dor e função, os efeitos 
da realização de exercícios isoladamente são pequenos a médios em pacientes com OA de joelho, 
e pequenos naqueles com OA de quadril. Os fisioterapeutas geralmente combinam exercícios com 
outras intervenções como a terapia manual, que é uma das mais comuns intervenções adjuntas 
usadas por fisioterapeutas que tratam pacientes com OA de joelho ou OA de quadril e recomendado 
em algumas diretrizes de prática clínica. 
 As revisões sistemáticas investigaram a eficácia das intervenções de terapia manual para 
dor e função em pacientes com OA de joelho ou quadril, no entanto, como a maioria das revisões 
é datada ou inclui estudos que combinaram terapia manual com outras intervenções e compararam 
com uma variedade de controles, é difícil para julgar quanto benefício adicional a terapia manual 
adiciona apenas aos exercícios.
 Desta forma, o artigo que discutiremos hoje, conduziu uma revisão sistemática para avaliar 
se havia um benefício adicional da combinação de terapia manual e exercícios sobre a utilização 
de exercícios isoladamente na dor e função em pacientes com osteoartrite de quadril ou joelho.
 Uma revisão sistemática foi conduzida 
por meio de busca em 4 bases de dados desde 
o início até 20 de junho de 2021, além de busca 
realizada manualmente na lista de referências 
dos estudos incluídos e revisões sistemáticas 
relevantes e contato com dois pesquisadores-
referência na área.
 Critérios de seleção do estudo: Incluímos 
ensaios clínicos randomizados que compararam 
terapia manual mais exercícios a programas 
de terapia com exercícios semelhantes 
isoladamente em pacientes com OA de quadril 
ou joelho.
Os dados foram combinados usando meta-
análises de efeitos aleatórios, quando 
apropriado. 
 
 A certeza da evidência para cada resultado 
foi julgada usando a estrutura de Classificação 
de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento 
e Avaliações (GRADE).
Revista Fisio em Evidência
5
V I S ÃO G E R A L
M E TO D O LO G I A
Avaliação, Desenvolvimento 
e Avaliações (GRADE)
Janeiro | 2023
https://www.gradeworkinggroup.org/
 Foram incluídos 19 ensaios. Houve evidência 
de certeza muito baixa a moderada de que a terapia 
manual trouxe benefício adicional a curto prazo para dor 
e dor combinada a função e rigidez (escala global WOMAC), 
mas não para função baseada em desempenho e função 
auto relatada.
 
 No médio prazo, havia evidência de certeza baixa 
a muito baixa de que a terapia manual adicionava benefícios 
para função baseada em desempenho e pontuação global 
WOMAC, mas não para dor. Houve alta evidência de certeza 
de que a terapia manual não forneceu benefício adicional 
a longo prazo para dor e função.
 
 Houve evidência de certeza muito baixa a moderada 
apoiando a terapia manual como adjuvante para terapia 
de exercícios para dor e escala global WOMAC, mas 
não função em pacientes com OA de joelho ou quadril 
a curto prazo. Houve evidência de alta certeza de nenhum 
benefício para terapia manual adicional sobre a terapia 
de exercício sozinho a longo prazo.
 O estudo que estamos discutindo hoje tem vários pontos fortes, sendo o principal deles 
ter protocolo pré-definido que foi registrado no PROSPERO e a utilização do manual Cochrane 
para análises e conclusões. Além disso, foram utilizados critérios de inclusão mais rigorosos para 
intervenções adjuntas e realizadas análises de sensibilidade para aumentar a confiança nos achados.
 Como limitação do estudo, destaca-se a falta de análises separadas de diferentes tipos 
de terapia manual, uma vez que apenas mobilização com movimento foi utilizada como única 
intervenção em vários ensaios. No entanto, a grande maioria desses ensaios teve alto risco de viés, 
impossibilitando análises separadas. Da mesma forma, outra limitação foi que apenas dois estudos 
se concentraram exclusivamente em pacientes com OA de quadril, impossibilitando mais análises 
de subgrupo.
6
R E S U LTA D O S
P O N TO S F O RT E S E L I M I TAÇ Õ E S
Protocolo pré-definido que foi 
registrado no PROSPERO e a 
utilização do manual Cochrane para 
análises e conclusões.
Questionário WOMAC 
(Western Ontario and McMaster 
Universities Osteoarthritis Index): 
Lage PTS, Machado LAC, Barreto 
SM, de Figueiredo RC, Telles 
RW. Measurement properties 
of Portuguese-Brazil Western 
Ontario and McMaster Universities 
osteoarthritis index (WOMAC) for 
the assessment of knee complaints 
in Brazilian adults: ELSA-Brasil 
Musculoskeletal cohort. Rheumatol 
Int. 2020 Feb;40(2):233-242. doi: 
10.1007/s00296-019-04496-1. Epub 
2019 Dec 19. PMID: 31858210.
Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023
https://www.crd.york.ac.uk/prospero/
https://training.cochrane.org/handbook
A eficácia das palmilhas 
no tratamento da osteoartrite 
medial do joelho 
Uma revisão sistemática
A R T I G O 2
 As palmilhas e os calçados fazem parte 
dos tratamentos não farmacológicos recomendados 
pelas diretrizes do National Institute for Health and 
Care Excellence (NICE) para tratar a osteoartrite 
do joelho (OA). Para essa condição clínica, o NICE 
recomenda as palmilhas com cunhas laterais (LWI), 
desenvolvidas com o intuito de reduzir a carga 
do joelho. Entretanto, há pouca compreensão 
das características efetivas desses dispositivos.
 Este artigo teve como objetivo investigar 
quais são as características das palmilhas 
com cunha lateral e dos calçados que os tornam 
eficazes no tratamento da OA de joelho e fornecer 
futuras áreas de pesquisa para ajudar a definir 
diretrizes de tratamento.
 Para verificar quais são as características das palmilhas e dos calçados que os tornam eficazes 
no tratamento da OA de joelho, os autores realizaram uma revisão sistemática que incluiu estudos 
de coorte e estudos clínicos com desfechos biomecânicos e/ou clínicos. 
 Os dados encontrados nessa revisão mostraram que as características que apresentam 
o efeito mais benéfico nos resultados biomecânicos, funcionais ou de dor foram a personalização, 
o comprimento total - algumas palmilhas podem ser feitas somente até a metade do comprimento 
do pé, elevação de 5° da borda lateral da palmilha para uma dose ideal de correção, utilização 
de material para absorção de impacto e suporte do arco. Nos calçados, as solas que permitem mais 
liberdade de movimento parecem ter efeitos biomecânicos mais favoráveis.
 Os recursos passivos devem ser utilizados para facilitar uma atividade e incentivar 
a participação social dos pacientes,como as palmilhas ou em outros tipos de órteses. Vale ressaltar 
que a modulação da dor vai depender do mecanismo doloroso, do tempo em que essa dor está 
incomodando e da interação entre os recursos terapêuticos.
 Ao dizer que uma palmilha funciona ou não, é necessário lembrar que existem desfechos 
diferentes que podem ser afetados por características diferentes. Para as OA de joelho, palmilhas 
de comprimento total, com personalizações de acordo com a morfologia dos pés, confeccionadas 
com material para absorção de impacto, com elevação de 5 graus da borda lateral e suporte de 
arco moldado sem carga parecem mais eficazes para os desfechos dor, função e posição do joelho. 
Mas essa revisão mostra que outras características podem ou não ter os mesmos efeitos.
8
Os calçados fazem parte dos tratamentos não 
farmacológicos recomendados pelas diretrizes do 
National Institute for Health and Care Excellence 
(NICE) para tratar a osteoartrite do joelho (OA).
V I S ÃO G E R A L
M E TO D O LO G I A
R E S U LTA D O S
R E L E VÂ N C I A C L Í N I C A
Revista Fisio em EvidênciaJaneiro | 2023
https://www.nice.org.uk/
Melhora de desfechos clínicos, 
estruturais e funcionais com carga 
moderada e pesada no tratamento 
da tendinopatia patelar
Um ensaio clínico aleatorizado
A R T I G O 3
 O tendão patelar é desenvolvido para suportar sobrecargas consideráveis durante 
a realização de atividades rotineiras e/ou esportivas. Entretanto e mesmo tendo essas características, 
o resultado dessas demandas impostas de forma cíclica, frequentemente tendem a estar associadas 
com o surgimento de sintomas condizentes com a tendinopatia patelar (dor durante a realização 
de atividades, tensão localizada na região do tendão patelar durante à palpação e déficits 
de performance – principalmente saltos, aterrissagens e mudanças bruscas de direção) em atletas 
de alto rendimento e/ou praticantes recreacionais de atividade física.
 As intervenções que se baseiam na imposição de sobrecarga ao sistema cujo tendão patelar 
está inserido se mostram como as estratégias de tratamento de maior preferência de clínicos 
que lidam com essa condição. Entretanto, há algumas formas de se administrar esse tipo 
de intervenção, mediante a escolha de tipos de exercícios de reabilitação além disso, as cargas 
impostas nos mesmos. Embora esses conceitos e estratégias sejam promissores, faltam diretrizes 
científicas para otimizar as escolhas quanto às cargas que serão impostas nestas intervenções. 
 Sendo assim, o objetivo deste estudo foi investigar se um mesmo exercício de reabilitação 
aplicado com dois ajustes distintos de cargas (carga moderada e pesada) tem influência a curto 
e longo prazo em características clínicas, funcionais e estruturais de indivíduos com tendinopatia 
patelar.
 Este foi um ensaio clínico, aleatorizado, com cegamento do avaliador. Foram recrutados 
44 indivíduos, 20 a 45 anos, com tendinopatia patelar crônica (diagnosticada clinicamente e por 
intermédio de exame de imagem). Esses indivíduos foram distribuídos igualmente em dois grupos:
 Ambos os grupos foram submetidos a realização de exercícios com valorização das fases 
concêntrica e excêntrica – sendo executados com tempo de duração controlado: três segundos 
para cada fase (com tempo total de execução de seis segundos). Além disso, foram implementados 
os exercícios de leg press bilateral – realizado da extensão total (0°) até 90° de flexão dos joelhos – 
e a cadeira extensora unilateral (quadríceps em cadeia cinética aberta) – realizado de 100° até 40° 
de flexão do joelho.
 Os exercícios foram realizados por doze semanas, as séries e o volume foram similares para 
ambos os grupos, porém a imposição das cargas não. Além disso, sempre foram realizadas três 
sessões por semana. 
 
10
Carga moderada (CM): 
55% de 1RM 
11
Carga pesada (CP): 
90% de 1RM
22
V I S ÃO G E R A L
M E TO D O LO G I A
Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023
 Embora ambos os grupos tenham demonstrado evolução positiva dos desfechos avaliados, 
não foram detectadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos – logo após a 
realização das intervenções e ao final do período de avaliações, ou seja; não houveram diferenças/
modulações (positivas e/ou negativas) nas características clínicas, funcionais e estruturais dos 
participantes relacionadas com o tipo de carga (moderada ou pesada) imposta nos exercícios de 
reabilitação.
 Foram coletas informações sobre a 
funcionalidade dos indivíduos participantes, 
mediante a aplicação do questionário Victorian 
Institute Sport Assessment – Patella (VISA-P), 
dor durante a prática de atividade física/esporte 
(escala visual analógica, EVA), testes funcionais 
(altura do salto e salto/contramovimento), 
exames de imagem (ultrassom e ressonância 
nuclear magnética). Os sujeitos foram avaliados 
por até 52 semanas. 
 Foi realizada uma avaliação prévia para se coletar a carga condizente com o teste 
de uma repetição máxima (1RM) e o resultado foi utilizado para ajustar a imposição dos exercícios, 
que ocorreu da seguinte maneira:
Legenda: CM= carga moderada; CP= carga pesada; sem=semana; RM=repetição máxima; 
Rep.=repetições.
Tabela 1 - Estratégia de imposição de carga
11
1ª Sem 2ª Sem 3ª Sem 4ª Sem 5ª Sem 6ª Sem 7ª Sem a 
12ª Sem
CM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM 55% 1RM
Série/Rep. 3x15 3x14 3x13 3x11 3x9 3x8 3x7
CM 55% 1RM 65% 1RM 70% 1RM 75% 1RM 80% 1RM 85% 1RM 90% 1RM
Série/Rep. 3x15 3x12 3x10 4x8 4x6 4x5 5x4
Victorian Institute Sport 
Assessment – Patella (VISA-P),
R E S U LTA D O S
 Embora o presente estudo tenha apresentado um bom delineamento metodológico, 
algumas limitações podem ter influenciado nos resultados. Primeiramente, o objetivo foi comparar 
possíveis diferenças entre cargas distintas; entretanto a forma com que a carga dos exercícios foi 
implementada pode não ter contribuído para a obtenção dessa resposta – uma vez que o grupo 
“Carga Pesada” foi submetido a imposição gradativa de carga até a sexta semana – característica 
que pode ter influenciado em uma série de respostas dos desfechos avaliados.
P O N TO S F O RT E S E L I M I TAÇ Õ E S
Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023
http://dtmcefaleia.fmrp.usp.br/assets/pdfs/ed74e4544910b3b66e403b3acef0fb0c).pdf
 Além disso, e por conta da natureza da intervenção (exercícios de reabilitação), não foi possível 
realizar o cegamento do terapeuta e dos participantes. Entretanto, o avaliador principal poderia ter 
sido cegado, mas não foi. Os participantes do presente foram orientados a se manterem ativos 
e praticando esportes dentro da sua possibilidade e tolerância (EVA menor do que 5 pontos) e embora 
tenha sido coletada a informação se os mesmos estavam ou não praticando, as características dessa 
prática esportiva não foram controladas (intensidade, volume, etc.). Por fim, a ausência de um grupo 
controle (não realização de exercícios) limita a interpretação dos resultados.
 Embora tenham sido detectadas as limitações metodológicas acima citadas e o objetivo 
do estudo não tenha sido atingido na sua totalidade, algumas informações interessantes com relação 
a forma de implementação de exercícios de reabilitação para indivíduos com tendinopatia patelar 
de característica clínica crônica foram apresentadas: a manutenção da carga ou a implementação 
gradativa da mesma, com variação do volume da tarefa; apresentam resultados similares.
12
R E L E VÂ N C I A C L Í N I C A
Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023
https://materiais.fisioemortopedia.com.br/imersao-de-verao
Dor lombar em atletas profissionais 
de futebol e handebol feminino 
em comparação com um grupo 
controle ativo
A R T I G O 4
 Esportes de elite exigem movimentos repetitivos e que geram altas cargas na coluna, mesmo 
em atletas mais novos. Diversos estudos mostram dados que confirmam uma alta prevalência 
de dor lombar em diversos esportes individuais e coletivos. A dor lombar é pouco investigada tanto 
em atletas quando comparada com outras lesões. Além disso, os estudos de prevalência em dor 
lombar raramente utilizam grupos comparativos. 
 Sendo assim, o objetivo deste estudo foi de investigar a prevalência de dor lombar 
entre atletas femininas de elite de futebol e handebol quando comparadas com um grupo 
de mulheres ativas.
14
 Os participantes foram selecionados via um coorte prévio utilizado em um estudo anterior 
que procurou reconhecer fatores de risco para lesões de LCA. Foram incluídas mulheres entre 
18 e 32 anos de idade. Para fazerem parte do grupo controle (ativo), foi necessário que as mulheres 
relatassem a prática de atividade física menos de 5 vezes na semana.
 Além disso, foram feitas perguntas específicas a respeito da dor lombar do paciente. Também, 
foram feitas perguntas a respeito de como essa dor lombar poderia impactar a prática esportiva 
dos pacientes atletas. O grupo controle não respondeu às perguntas específicas relacionadas 
à prática esportiva. Este trabalho teve a aprovação do comitê de ética e todos os participantes 
assinaram um termode consentimento livre e esclarecido. 
 Não houve diferença entre os grupos para o desfecho prevalência de dor lombar. Entre 57 
e 60% das pessoas alocadas nos 3 grupos avaliados reportaram terem tido dor lombar no último 
ano. Menos de 10% dos atletas reportaram associação entre trauma e o início dos sintomas. Tanto 
os goleiros de futebol (71%), quanto os goleiros de handebol (70%) foram os mais afetados pela 
dor lombar no coorte de pacientes avaliados. Dor lombar relacionada com à prática esportiva 
foi relatada por 39% das jogadoras de futebol e 41% das atletas de handebol. 
 Dentre as principais limitações deste estudo se encontra a baixa taxa de resposta do grupo 
controle (46%). Isto pode se dar ao fato de que indivíduos com dor lombar tendem a não responder 
os questionários com a mesma frequência que os indivíduos que já apresentam este quadro.
 Este foi um dos primeiros estudos que compararam coortes de pacientes atletas com 
pacientes ativos fisicamente. Isto é importante uma vez que, a comparação entre os níveis 
de volumes de treinos poderia impactar a prevalência ou incidência de dor lombar nestes pacientes.
 Profissionais que trabalham com reabilitação esportiva devem conhecer as principais 
patologias que os atletas podem apresentar. Além disso, é importante que os fisioterapeutas 
conheçam as principais posições que podem ser afetadas por diferentes patologias ou quadros 
ortopédicos. Isto pode levar o fisioterapeuta, ou profissional de reabilitação, a desenvolver melhores 
estratégias de tratamento e de prevenção destas disfunções.
V I S ÃO G E R A L
R E S U LTA D O S
P O N TO S F O RT E S E L I M I TAÇ Õ E S
R E L E VÂ N C I A C L Í N I C A
M E TO D O LO G I A
Revista Fisio em Evidência Janeiro | 2023
REFERÊNCIAS
Os benefícios de adicionar terapia manual a exercícios para melhorar 
a dor e a função em pacientes com osteoartrose de joelho ou quadril 
- uma revisão sistemática com meta-análise
Referência: Runge N, Aina A, May S. The benefits of adding manual therapy 
to exercise therapy for improving pain and function in patients with knee or 
hip osteoarthritis - a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports 
Phys Ther. 2022 Jul 26:1-36. doi: 10.2519/jospt.2022.11062. Epub ahead 
of print. PMID: 35881705. 
A eficácia das palmilhas no tratamento da osteoartrite medial 
do joelho: uma revisão sistemática 
Referência: Zafar AQ, Zamani R, Akrami M. The effectiveness of foot 
orthoses in the treatment of medial knee osteoarthritis: A systematic 
review. Gait Posture. 2020 Feb;76:238-251.
doi: 10.1016/j.gaitpost.2019.12.016
Melhora de desfechos clínicos, estruturais e funcionais com carga 
moderada e pesada no tratamento da tendinopatia patelar: ensaio 
clínico aleatorizado
Referência: Anne-Sofie Agergaard, Rene B. Svensson, Nikolaj M. 
Malmgaard-Clausen, Christian Couppe´, Mikkel H. Hjortshoej, Simon 
Doessing, Michael Kjaer, and S. Peter Magnusson. Clinical Outcomes, 
Structure, and Function Improve With Both Heavy and Moderate Loads in 
the Treatment of Patellar Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. Am J 
Sports Med. 2021 Mar;49(4):982-993. 
doi: 10.1177/0363546520988741
Dor lombar em atletas profissionais de futebol e handebol feminino 
em comparação com um grupo controle ativo.
Referência: Tunås P, Nilstad A, Myklebust G. Low back pain in female elite 
football and handball players compared with an active control group. Knee 
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Sep;23(9):2540-7. doi: 10.1007/
s00167-014-3069-3.