13. Antivirais . AIDS

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ANTIVIRAIS
Vírus são parasitas intra-celulares obrigatórios, consistem ou de um filamento duplo ou simples de DNA ou RNA, envolvido por uma capa proteica (capsídeo). Visíveis ao microscópio eletrônico.
Eles necessitam da célula do hospedeiro para replicar.
 
 
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ANTIVIRAIS:
Herpes simplex: aciclovir.
EPV: mononucleose (sintomático)
Varicela – zóster: Aciclovir.
Citomegalovírus: ganciclovir
Alguns vírus são indutores de malignidades: HBV, HCV, HPV. Influenza A (H1 N1): oseltamivir (Tamiflu ®). 
 
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Iflu ® 
Tamiflu ® 
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Não respondedores a lamivudina: tenofovir ou entecavir, adefovir.
2008
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 1981
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificação de um número elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de São Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune.
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AIDS
HIVreplicação contínua órgãos linfáticos (linfócitos CD4) plasma esgotamento da capacidade de defesa  (aumento da carga viral) deterioração clínica.
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AGENTE ETIOLÓGICO
Em 1983, o HIV-1 foi isolado de pacientes com AIDS pelos pesquisadores L. Montaigner, na França, e Robert Gallo, nos EUA.
Em 1986, foi identificado um segundo agente etiológico, também retrovírus, com características semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. 
Nesse mesmo ano, um comitê internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Virus )ou Vírus da Imunodeficiência Humana.
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O HIV é bastante lábil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). Em condições experimentais controladas, as partículas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por até, no máximo, um dia, enquanto que partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias, à temperatura ambiente, ou até 11 dias, a 37ºC.
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FORMAS DE TRANSMISSÃO
As principais formas de transmissão do HIV são:
sexual;
sangüínea (em receptores de sangue ou hemoderivados e em usuários de drogas injetáveis ). 
vertical (da mãe para o filho, durante a gestação, parto ou por aleitamento). 
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TESTES DIAGNÓSTICOS
Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos:
detecção de anticorpos; 
detecção de antígenos; 
cultura viral; e 
amplificação do genoma do vírus (PCR). 
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DIAGNÓSTICO:
Testes de detecção de anticorpos: 
ELISA (teste imunoenzimático), Western-blot e Imunofluorescência indireta: confirmatórios e testes rápidos .
Carga Viral:
Carga viral abaixo de 10.000 cópias de RNA por ml: baixo risco. 
Carga viral entre 10.000 e 100.000 cópias de RNA/ ml: risco moderado 
Carga viral acima de 100.000 cópias de RNA /ml: alto risco .
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CONTAGEM DE CD4
Contagem de linfócitos CD4 maior que 500 células/mm3: baixo risco de doença. 
entre 200 e 500 células/mm3: Risco moderado de desenvolvimento de doenças oportunistas . 
entre 50 e 200 células/mm3: estágio com alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas 
menor que 50 células/mm3: estágio com grave comprometimento de resposta imunitária. 
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Transmissão Ocupacional
Estima-se que o risco médio de contrair o HIV após uma exposição percutânea a sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos caso de exposição de mucosas, esse risco é de aproximadamente 0,1%. 
Fatores de risco: 
Profundidade e extensão do ferimento a presença de sangue visível no instrumento, agulha diretamente na veia ou artéria de paciente.
O paciente fonte da infecção mostrar evidências de imunodeficiência avançada, ser terminal ou apresentar carga viral elevada.
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AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
Hemograma completo: para avaliação de anemia, leucopenia, linfopenia e plaquetopenia. 
Níveis bioquímicos: funções hepática e renal, desidrogenase lática, amilase. 
Sorologia para sífilis: 
Sorologia para os vírus da hepatite: HBS Ag e anti-HBc; para a hepatite C: (Anti-HCV). 
Sorologia para toxoplasmose (lgG): 
Sorologia para citomegalovírus (CMV) e herpes: 
Radiografia de tórax: 
PPD (derivado protéico purificado): Em paciente com infecção pelo HIV, considera-se uma enduração > 5mm como uma reação forte e indicativa da necessidade de quimioprofilaxia. 
Papanicolaou: recomendado na avaliação ginecológica inicial, seis meses após e, se resultados normais, uma vez a cada ano. 
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CRITÉRIOS CLÍNICOS:
A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas: 
1) infecção aguda; 
2) fase assintomática, também conhecida como latência clínica; 
3) fase sintomática inicial ou precoce;
 4) Aids.
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Principais sinais e sintomas associados a infecção aguda 
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Diagnóstico definitivo AIDS (com ou sem evidência laboratorial de infecção pelo HIV)
Candidíase do esôfago, traquéia, brônquios e pulmões.
Criptococose extrapulmonar.
Criptosporidiose com diarréia persistente> um mês.
Doença por citomegalovírus de um órgão que não fígado, baço ou linfonodos.
Infecção pelo vírus herpes simples causando uma úlcera mucocutânea, que persiste por mais de 1 mês, ou bronquite, pneumonite ou esofagite de qualquer duração.
 Sarcoma de Kaposi em paciente <60 anos de idade.
 Linfoma do cérebro (primário) em um paciente <60 anos de idade.
 Complexo Mycobacterium avium ou Mycobacterium kansasii (doença disseminada).
 Pneumonia por Pneumocystis jiroveci.
 Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
 Toxoplasmose cerebral. 
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Tenofovir
Lopinavir
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Thompson, M. A. et al. JAMA 2010;304:321-333.
Recommendations for Initiating Antiretroviral Therapy (ART) in Treatment-Naive Adults With HIV-1 Infection Who Are Ready to Begin Therapya
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2010 Recommendations of the International AIDS Society–USA Panel 
 
A terapia anti-retroviral (TARV) quando bem-sucedida é associada a uma diminuição dramática em condições definidoras de SIDA e da mortalidade .
Por isso a expansão das opções de tratamento e a evolução do conhecimento exigem revisão das diretrizes para o tratamento inícial e de manutenção da TARV em adultos com infecção pelo HIV.
 
Objetivo terapêutico REDUZIR CARGA VIRAL a níveis indetectáveis.
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JAMA. 2010, 304 (3) :321-333
 A TARV é recomendada para pacientes assintomáticos com CD4 contagem de células ≤ 500 células/mm3 e para todos os pacientes sintomáticos, e aqueles com algumas condições específicas ou co-morbidades. 
A terapêutica deve ser considerada também para pacientes assintomáticos com CD4 número > 500 células/mm3. 
Os pacientes que recebem TARV devem ser monitorizados regularmente; as falhas no tratamento devem ser detectadas.
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Risco / beneficio
A supressão viral sustentada restaura e preserva a função imunológica, diminuindo doenças oportunistas e a mortalidade. 
O progresso na potência e tolerabilidade e redução na toxicidade da TARV, permitem supressão viral duradoura para a maioria dos pacientes. 
 A infecção ativa por HIV está associada com risco aumentado de doença cardiovascular.
HIV aumenta o risco de hepatopatia e mortalidade em pessoas com o vírus da 
 hepatite B.
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Inicio mais precoce da terapia
 Em uma coorte de 17 517 assintomáticos infectados pelo HIV , TARV iniciada a uma contagem de CD4 superior a 500 houve redução na mortalidade em 94%, e iniciá-la em um contagem entre 351 e 500 houve diminuição da mortalidade em 69%, embora os números de mortes foram baixas em ambos os grupos. 
Em uma meta-análise de 62 760 pessoas em 12 coortes, a redução da mortalidade foi de 23% e 45% respectivamente.. 
 
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GRAVIDEZ:
A gestante em tratamento TARV antes de engravidar, manter o tto e evitar EFAVIRENS (teratogênico).
Reduzir a chance de transmisão vertical:
Profilaxia (Zidovudine e Lamivudine (a partir do 3o Trim. ) 
Lamivudina + zidovudina (Biovir ®) 
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INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NUCLEOSIDEOS:
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA
 
AZT/3TC(ZIDOVUDINA/LAMIVUDINA):
cefaléia, náusea, anemia, lipoatrofia, neuropatia periférica, pancreatite.
ABACAVIR/3TC: reação de hipersensibilidade 5-8%, cardiotoxicidade.
DIDANOSINA (Ddi) E ZALCITABINA ESTAVUDINA (D4T): Pancreatite.
TENOFOVIR: disfunção renal.
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO NUCLEOSIDEOS:
EFAVIRENZ: toxico snc, teratogenico primeiro trimestre
 
NEVIRAPINA: hepatoxicidade grave (as x fatal) evitar na gravida com >250 CD4 e homem com >400
INIBIDORES PROTEASE:
INDINAVIR, SAQUINAVIR, RITONAVIR : distúrbios digestivos.
ANTIRETROVIRAIS (EFEITOS ADVERSOS)
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Terapia inicial sugerida-AIDS PANEL 2010
Dois inibidores da transcriptase nucleosídeos + um não nucleosídeo:
Tenofovir + emtricitabina + efavirenz - 
 Atripla ®: vo 1 x ao dia.
 Alternativa: abacavir+lamivudina (Kivexa ®)
+ efavirens.
 Nos intolerantes ao tenofovir ou abacavir, substituir por Zidovudina + lamivudina (Biovir ®) + efavirens.
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