Mini Resumo - HIV

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Thais Alves Fagundes 
AIDS - SÍNDROME DE IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA 
 FISIOPATOLOGIA 
HIV penetra no organismo do hospedeiro: 
• Penetração através da mucosa genital. 
• Glicoproteína (GP-120) liga-se às células dendríticas através dos receptores CD4 presentes no epitélio. 
o Molécula CD4: glicoproteína detectada na superfície de linfócitos T, monócitos, macrófagos, 
eosinófilos; células dendríticas, células da micróglia do sistema nervoso central. 
o Ligação da GP-120 ao CD4: crucial para a entrada do vírus na célula. 
o Desde o momento da aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor. 
Alterações causadas pelo HIV nas células efetoras da imunidade: 
• Macrófagos: vírus se multiplicam, servindo de reservatório, com produção viral contínua. 
o Perdem funções fagocíticas, quimiotaxia e os mecanismos de lise dos parasitos intracelulares. 
o Aumentam a produção de citocinas pró e anti-inflamatórias. 
o Podem ser destruídos por necrose. 
• Monócitos diminuem a capacidade de migração a determinados estímulos. 
• Células NK perdem parte da sua citotoxicidade direta e dependente de anticorpos. 
Replicação viral: 
• HIV entra nas células T. 
• No citoplasma ocorre a conversão do RNA viral em DNA viral, mediada pela enzima viral transcriptase reversa. 
• DNA viral transportado do citoplasma para o núcleo da célula. 
• DNA viral - no núcleo -, é integrado pela integrasse ao genoma / DNA da célula do hospedeiro. 
• DNA viral - no genoma -, ocorre: 
o Ativação da replicação viral. 
o Síntese de proteínas para geração de novas partículas virais, pela ação de proteases. 
• Novo HIV-1 RNA é formado. 
Período de incubação: tempo entre a infecção pelo HIV e os sinais e sintomas da fase aguda é de 1 a 3 semanas. 
Disseminação viral: 
• Células infectadas com o HIV se fundem com linfócitos CD4 e disseminam o vírus pelo organismo. 
o Detectado nos linfonodos regionais dentro de 2 dias da exposição. 
o Detectado no plasma surgem em mais 3 dias da exposição. 
o Outros órgãos são também infectados pelo HIV, como cérebro, baço e demais linfonodos. 
Manifestações clínicas (síndrome da infecção aguda pelo HIV): 
• Organismo ainda não desenvolveu qualquer resposta imune. 
• Carga viral com níveis significativamente elevados. 
• Manifestações clínicas de infecção aguda viral (sintomas semelhantes às da mononucleose infecciosa). 
Resposta inata: 
• Infecção pelo HIV estimula inicialmente a resposta inata. 
• Células reconhecem o patógeno e respondem de maneira imediata com a produção de citocinas. 
• Citocinas ativam a resposta imune adaptativa (células NK e linfócitos T). 
Thais Alves Fagundes 
Resposta imune adaptativa / Soroconversão: 
• Anticorpos específicos contra o HIV são sintetizados 1 ou 2 semanas após a infecção. 
o Mediada pela atividade citotóxica dos linfócitos CD8. 
o Carga viral cai para níveis mais baixos. 
• Apesar de presentes, anticorpos neutralizantes são produzidos em níveis insuficientes. 
Manifestações clínicas: 
• Sintomas da fase da síndrome retroviral aguda desaparecem. 
• Quanto menor for a carga viral após essa fase: 
o Mais tempo o indivíduo permanecerá com contagem de linfócitos CD4 elevada. 
o Mais tempo o indivíduo levará para desenvolver aids nas formas avançadas. 
▪ O contrário irá ocorrer nos pacientes que estabilizam sua carga viral em níveis elevados. 
Latência clínica 
• Após a fase aguda, ocorre o estado de latência clínica, ficando assintomático por 5 a 10 anos em média. 
• Período de latência clínica, com replicação viral (não é latência virológica). 
• Em decorrência da atividade citotóxica dos linfócitos CD8. 
• Depleção das células T CD4+ começa a comprometer a resposta imunológica e a replicação viral aumenta. 
Fases avançadas da doença: 
• Evoluir da replicação viral. 
• Sinais clínicos da imunodeficiência causada pela ação do vírus, em especial nos linfócitos CD4. 
Desregulação das células T: 
• Proliferação de células B. 
• Com ativação policlonal e hipergamaglobulinemia induzida por proteínas virais e citocinas. 
• Entre as imunoglobulinas liberadas por células B estão os autoanticorpos. 
• Estando o HIV associado a várias alterações autoimunes. 
 FORMAS DE TRANSMISSÃO 
• Relação sexual desprotegidas (heterossexual ou homossexual). 
• Sangue. 
• Aleitamento materno. 
• Vertical, da mãe infectada para o feto durante a gestação ou durante o trabalho de parto. 
o Recepção de órgãos ou sêmen de doadores não testados. 
o Reutilização e compartilhamento de seringas e agulhas. 
o Acidente ocupacional - instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue ou secreções. 
Suscetibilidade: gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH), mulheres profissionais do sexo, usuários 
de drogas. 
Formas de prevenção: 
• Uso de camisinha nas relações sexuais. 
• Prevenção da transmissão vertical com AZT e outros antirretrovirais na gestação e no parto. 
• Evitar que mães HIV positivas amamentem seus filhos. 
• Não usar sangue e hemoderivados testados e positivos para o HIV. 
Thais Alves Fagundes 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA 
 
INFECÇÃO AGUDA (síndrome retroviral aguda) 
Fase aguda sintomática: período de 1 a 4 semanas. 
• Paciente poderá ou não (40%) apresentar manifestações clínicas. 
• Precede a elevação dos anticorpos. 
• Sinais e sintomas mediados por células e produção de citocinas pró-inflamatórias. 
• Evolução autolimitada, paciente se recupera e permanece assintomático. 
Síndrome febril inespecífica: febre elevada ou moderada, cefaleia, dor retro-orbitária, sudorese noturna, mialgia e 
artralgia, odinofagia 
Sintomatologia mais intensa: (resposta inflamatória com grande produção de citocinas) vômitos e diarreia, hepatite 
subclínica, gengivites, candidíase oral, ulcerações de boca, esôfago, anus e vagina, adenomegalia nas cadeias cervicais 
e axilares, exantema macular não pruriginoso, de início em face e tronco e, depois, nos membros. 
Exames de laboratório: 
• Intensa replicação viral (mais de 1.000.000 de vírus/mL de sangue). 
• Intensa depleção de células T CD4+. 
• Aumento de células T CD8. 
Diagnóstico diferencial: mononucleose por vírus Epstein-Barr (monoteste negativo), citomegalovírus e toxoplasma, 
sífilis secundária, dengue, infecção gonocócica disseminada, tuberculose ganglionar e leucemias e linfomas. 
INFECÇÃO CRÔNICA ASSINTOMÁTICA (latência clínica) 
Replicação viral lenta e persistente, eliminando células T CD4+ por citotoxicidade direta ou apoptose indireta. 
Sinais e sintomas: 
• Linfadenopatia generalizada persistente: 
o Replicação viral nos linfonodos, que passam a ser o maior reservatório do HIV. 
o Modificação da função imunológica dos linfonodos, por destruição da sua arquitetura e dos centros 
germinativos. 
• Longos períodos de febre, de 38ºC a 39ºC, intermitente ou contínua 
• Emagrecimento 
• Fadiga 
• Sudorese noturna 
• Diarreia 
Diagnóstico diferencial: sarcoidose, linfomas, tuberculose ganglionar, sífilis secundária, toxoplasmose. 
 
Thais Alves Fagundes 
SÍNDROME PRÉ-AIDS 
Primeiros sinais de baixa imunidade são doenças menos graves: 
• Candidíase oral de repetição 
• Herpes zoster em pacientes com menos de 60 anos 
• Gengivite e úlceras recorrentes na boca 
• Infecção respiratória alta de repetição 
• Candidíase vulvovaginal persistente ou resistente 
Sintomas mais graves se sucedem: 
• Febre intermitente com ou sem calafrios, de 38ºC a 39ºC por mais de 30 dias 
• Emagrecimento progressivo de até 10% do peso corporal 
• Ansiedade, depressão, astenia, anorexia 
• Diarreias prolongadas, sem pus ou sangue e sem tenesmo 
• Anemia, plaquetopenia e neutropenia inexplicáveis 
Diagnóstico diferencial: síndromes consumptivas, anemias graves, diabetes descompensados, gastrenterites crônicas. 
AIDS 
Portador de aids: 
• Dois testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV e um teste confirmatório reagentes. 
• Contagem de T CD4 no sangueabaixo de 350/mm3. 
• Apresente doença definidora de aids com qualquer nível de T CD4. 
 
Existem três tipos de progressão em infectados não tratados: 
• Progressores rápidos: evoluem para aids em menos de 3 a 5 anos, às vezes meses (4 a 10%) 
• Progressores médios: evoluem para a aids no tempo médio de 8 a 11 anos (55% a 80%) 
• Não progressores lentos: permanecem na latência por > 10 anos, controle da multiplicação viral (10% - 15%) 
o Controladores de elite: viremia persistentemente baixa, menos de 50 cópias/mL (1%) 
Critérios para a definição de caso de aids em indivíduos com 13 anos ou mais (Ministério da Saúde): 
 
Thais Alves Fagundes 
Infecções oportunistas: 
• Causadas, geralmente, por agentes etiológicos de baixa patogenicidade, sendo dificilmente erradicadas. 
• Aproveitam a imunodeficiência para promover infecções disseminadas. 
• Requerem o uso de medicações profiláticas até o restabelecimento da imunidade. 
• Órgãos mais atingidos: sistema nervoso central, trato gastrintestinal e pulmões. 
o Leucoplasia pilosa: lesão específica da mucosa oral. 
o Candidíase: comuns nas mucosas na fase pré-aids (orofaringe). 
o Tuberculose: HIV facilita a infecção primária e a reativação da infecção latente. 
o Leucoencefalopatia multifocal progressiva: doença desmielinizante. 
o Pneumocistose 
o Toxoplasmose: entre as infecções oportunistas do SNC, toxoplasmose cerebral é a mais frequente. 
 
Síndrome consumptiva: indicador de progressão para aids, que consiste na perda inexplicável de mais de 10% do peso 
corpóreo, acompanhada de febre e diarreia, não atribuíveis a outras condições associadas à aids, como as infecções 
oportunistas. Trata-se de estado complexo multifatorial, resultante de anorexia, vômitos, aumento de metabolismo, 
interação de citocinas, má absorção dos nutrientes devido à inflamação do intestino e distúrbios psicológicos. 
Alterações dermatológicas na infecção por HIV: presentes em todas as fases. Três tipos de alterações mais frequentes: 
infecções causadas por bactérias, vírus, fungos e parasitas, infecções tumorais e infecções iatrogênicas. Outras lesões 
por recrudescimento de doenças prévias à medida que a imunidade baixa (psoríase, dermatite seborreica, escabiose). 
Alterações do sistema nervoso: ocorrem na fase aguda e predominam nas fases tardias. Citocinas liberadas por 
macrófagos infectados alteram a permeabilidade vascular e são nocivas para neurônios. Discretas alterações de 
comportamento, graves plegias, incoordenações motoras e demência. 
Sistema nervoso autônomo: sudorese noturna, hipotensão postural, impotência sexual, paradas cardiorrespiratórias. 
Distúrbios psiquiátricos: ansiedade, depressão, perda da autoestima, culpa irracional, delirium. 
Alterações do sistema digestório: enteropatia atinge todas as pessoas infectadas e caracteriza-se por alterações da 
permeabilidade das células intestinais, pela perda da resposta imunológica (facilita infecções oportunistas). 
Alterações pulmonares: tuberculose, hipertensão pulmonar, carcinomas broncogênicos, síndrome da reconstituição 
imunológica. 
Lesões sistêmicas causadas pelo HIV: 
• Anemia: diminuição da produção de hemácias e aumento da sua destruição. 
• Leucopenia: depleção celular. 
• Plaquetopenia: diminuição da vida média das plaquetas e formação de anticorpos contra as mesmas. 
• Tromboses venosas profundas. 
Tumores associados à aids: ocorre devido a alterações causadas por HIV no sistema imunológico. Supressão 
imunológica impede devida vigilância da replicação celular e aumento das células transformadas. 
Thais Alves Fagundes 
 EXAMES PARA O DIAGNÓSTICO 
ETAPA I: 
Testes de triagem (sorológicos): anticorpos 
• Teste padrão: 
o ELISA 4ª geração: detecta antígeno p24 e anticorpo simultaneamente. 
Positivando 5 a 10 dias antes de surgir anticorpos anti-HIV, reduzem a janela imunológica. 
• Resultado reagente: presença de anticorpos anti-HIV, indicando a infecção. Submeter à etapa II. 
• Resultado não reagente: não há infecção pelo HIV. 
o Resultado falso-negativo: 
▪ Realização do exame durante a “janela imunológica” (14 a 21 dias). 
▪ Fase de imunodeficiência celular e humoral muito grave. 
• Resultado “indeterminado”: reatividade em apenas um dos métodos. Repetir exames após 30 dias. 
Etapa II 
Testes confirmatórios (sorológicos): anticorpos (Imunofluorescência indireta; Imunoblot; Western blot). 
• Resultado negativo: ausência de bandas. 
• Resultado positivo: pelo menos duas das três principais proteínas virais (p24, gp41 e gp120/160). 
• Resultado indeterminado: qualquer padrão de bandas que não corresponda aos critérios para positividade. 
Resultados reagentes nas etapas I e II: liberar laudo como “amostra reagente para HIV”. Solicitar a coleta de uma 
segunda amostra para a comprovação do resultado da primeira. 
DETECÇÃO DE ANTÍGENOS DO HIV 
Testes de biologia molecular: 
• Infecção pelo HIV diagnosticada por meio da detecção do: antígeno viral p24; DNA viral por PCR; RNA do HIV. 
• Não substituem a sorologia como método diagnóstico. 
• Indicados em situações específicas: 
o Avaliação de pacientes com resultados de sorologias contraditórios ou indeterminados. 
o Pacientes com agamaglobulinemia. 
o Infecção retroviral aguda. 
o Infecção neonatal. 
▪ Anticorpos anti-HIV em crianças com menos de 18 meses de idade não caracteriza infecção. 
▪ Podendo ser atribuída à transferência de anticorpos maternos pela placenta. 
▪ Realização de teste molecular (antígeno) para o diagnóstico da infecção pelo HIV. 
o Período de janela imunológica após a exposição ao vírus. 
OUTROS TESTES 
Teste rápido Anti-HIV: 
• Reagente: resultado deve ser confirmado pela sorologia padrão. 
• Não reagente: não necessita realizar teste adicional. Repetir em 30 dias se persistir suspeita de infecção. 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 EXAMES PARA A AVALIAÇÃO E O ACOMPANHAMENTO 
Contagem de linfócitos CD4+: 
Contagem de linfócitos CD4+: 
• Estadiamento e prognóstico da doença. 
Aids: inferior a 200 células/mm³, mesmo em pacientes assintomáticos. 
• Decisões quanto ao início do tratamento antirretroviral (TARV). 
• Monitoração do tratamento. 
• Definir instituição ou suspensão de profilaxias para infecções oportunistas. 
Avaliação do percentual de células CD4+: correspondência entre esse percentual e o valor absoluto de CD4+. 
Frequência de realização da contagem de linfócitos CD4+: 3-6 meses 
Quantificação do RNA do HIV plasmático (carga viral do HIV): 
Carga viral: concentração do HIV no plasma (linfócitos infectados), expresso em número de cópias/mL. 
• Avaliar o prognóstico da infecção: 
o Infecção aguda: > 500.000 cópias/mL (intensa multiplicação viral). 
o Latência: queda da carga viral, que se mantém relativamente estável ao longo do tempo. 
• Monitorar resposta ao tratamento: efeito máximo da TARV atingido após 4 a 6 meses de tratamento. 
• Avaliar o risco de transmissão vertical e definir o tipo de parto (cesariana eletiva se a CV > 1.000 cópias/mL). 
• Utilizado antes da soroconversão (janela imunológia), enquanto a sorologia está negativa ou inconclusiva. 
Frequência de realização da carga viral: 4 a 6 meses. 
EXAMES INESPECÍFICOS PARA A AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO 
Hemograma: realizados na avaliação inicial. Repetido em 3-6 meses. Anemia, leucopenia e plaquetopenia. 
Bioquímica do sangue: TGO, FA, gama-GT, bilirrubina, ureia, creatinina, glicemia, TG, CT e frações, desidrogenase 
lática (identificar doenças com envolvimento multissistêmico e efeitos de medicamentos potencialmente tóxicos). 
Sorologias: sífilis (VDRL anualmente), toxoplasmose (identificar suscetíveis que devem receber profilaxia primária), 
hepatite A (identifica os suscetíveis, que devem ser vacinados), hepatite B (identifica os portadores crônicos e 
suscetíveis, que devem ser vacinados, Anti-HBs confirma imunidade após vacinação), hepatite C (identifica os 
portadores) → realizar todos na avaliação inicial do paciente.Radiografia de tórax: realizada na avaliação inicial para detecção de tuberculose assintomática. 
PPD: realizada na avaliação inicial, avalia quimioprofilaxia para tuberculose. Repetido anualmente, se for negativo. 
Quimioprofilaxia para tuberculose, se reator. 
Exame de urina: realizado na avaliação inicial, para detectar alterações renais. Repetido para monitorar efeitos 
colaterais de medicamentos utilizados na infecção pelo HIV. 
Exame parasitológico de fezes: realizado na avaliação inicial, para identificar parasitoses, que devem ser tratadas. 
Repetido de acordo com as alterações clínicas (ocorrência de diarreia). 
Exame ginecológico com colpocitologia pelo papanicolaou: realizado na avaliação inicial da paciente. Repetido após 
6 meses e, a seguir, anualmente. 
Thais Alves Fagundes 
 TRATAMENTO 
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL 
Início da terapia antirretroviral: início da terapia antirretroviral nunca é uma emergência. Não iniciar antes que se 
complete a avaliação clínica e laboratorial. Exceção relativa a estas considerações é a gravidez. 
Avaliar a terapia: melhora clínica (caso sintomático), recuperação na contagem de linfócitos CD4+, indetecção da 
carga viral plasmática, correção de parâmetros hematológicos porventura alterados. 
DROGAS ANTIRRETROVIRAIS 
Drogas antirretrovirais distribuem-se por cinco grupos: 
• Inibidores da transcriptase reversa: impede transcrição do RNA viral presente no citoplasma para DNA celular. 
o Análogos de nucleosídeos (INTR): 
▪ Inibição competitiva do sítio enzimático de ligação aos nucleosídeos. 
▪ Principalmente da transcriptase reversa. 
o Não análogos de nucleosídeos (INNTR): 
▪ Ligam-se de modo reversível à transcriptase reversa. 
▪ Em local diferente ao de ligação do nucleosídio, alterando a conformação espacial. 
• Inibidores da protease (IP): inibe a atividade da protease evitando a formação de novo vírus. 
• Inibidores da fusão (IF): impede a fusão da membrana viral com a membrana celular, evitando que o vírus 
entre na célula do hospedeiro. 
• Inibidores da transferência de cadeira pela integrasse (ICNIn): impede que o DNA viral seja incorporado ao 
núcleo da célula e integrado ao genoma do hospedeiro. 
 
Terapia inicial: combinações de três drogas. 
• Esquema preferencial: dois INTR + INNTR → inibidores da transcriptase reversa 
o Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Efavirenz (EFV) 
• Esquema alternativo: dois INTR + Inibidor da integrase 
o Dolutegravir (DTG) 
 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 PROFILAXIA 
Quimioprofilaxia para o HIV: 
• Profilaxia pós-exposição iniciada o mais rápido possível, de 2 horas após exposição até no máximo 72 horas. 
• Duração: 28 dias. 
• Esquemas preferenciais: 2 fármacos (esquema básico) ou 3 fármacos (esquema expandido). 
o Esquema básico preferencial e alternativo: 
▪ Zidovudina (AZT) 300 mg + lamivudina (3TC) 150 mg, de 12/12 h. 
▪ Tenofovir (TDF) 300 mg + lamivudina (3TC) 150 mg, de 12/12 h. 
o Esquema expandido: alto risco de transmissão do HIV e possibilidade de vírus resistentes. 
▪ Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + Lopinavir/r (400 mg + 100 mg), de 12/12 h. 
Prevenção da transmissão materno-infantil do HIV: 
Conduta diante da gestante HIV-positivo: teste sorológico oferecido a todas as gestantes, no início da gestação. 
• Avaliação clínica e laboratorial, com quantificação de linfócitos CD4+ e da carga viral. 
• Início da terapia antirretroviral para todas as gestantes infectadas pelo HIV. 
• TARV objetiva menor carga viral possível, indetectável ou < 1.000 cópias/mL no momento do parto. 
• Esquema antirretroviral: 
o Dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN) + 
▪ Zidovudina + lamivudia AZT + 3TC 
o Um inibidor da protease (IP) ou da transcriptase reversa não nucleosídeo (ITRNN). 
▪ Lopinavir (LPVr) ou nevirapina (NVP - potencial teratogênico do efavirenz) 
Gestante em trabalho de parto: toda grávida infectada pelo HIV deve receber AZT desde o início do trabalho de parto 
até o nascimento do bebê e o clampeamento do cordão umbilical, de preferência por via intravenosa. 
Gestante que não foi testada durante a gravidez ou que não recebeu antirretroviral profilático: teste rápido. Se 
positivo, considerar infectada e receber AZT venoso, infecção deve ser confirmada pelos métodos habituais. 
Decisão quanto ao tipo de parto: 
• Definição da via de parto baseada na carga viral materna na 34ª semana de gestação: 
o Carga viral > 1.000 cópias/mL ou com carga viral desconhecida: 
▪ Cesariana eletiva, agendada para a 38ª semana de gestação. 
o Carga viral = ou < 1.000 cópias/mL: 
▪ Permitido o parto normal, desde que se sigam as orientações quanto ao manejo do parto. 
▪ Cordão umbilical deve ser clampeado imediatamente. 
▪ Bebê imediatamente lavado com água e sabão para remoção das secreções maternas. 
▪ Orofaringe do bebê deve ser aspirada para retirada das secreções maternas 
Criança exposta: 
• Infectado: dois resultados de carga viral detectáveis, ou sorologia reagente após os 18 meses de vida. 
• Não infectado: dois resultados de carga viral indetectáveis, ou sorologia não reagente aos 18 meses de vida. 
• Indeterminado: resultados laboratoriais não conclusivos. 
 NOTIFICAÇÃO 
• Infecção pelo HIV está incluída na lista nacional de doenças de notificação compulsória. 
• Obrigatória aos médicos e outros profissionais de saúde que atuam na assistência ao paciente.