BAIXA ESTATURA

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BAIXA ESTATURA
Beatriz Barros Gutierre
INTRODUÇÃO 
A baixa estatura é uma queixa muito comum no consultório de Pediatria. É definida como a condição na qual a altura dos indivíduos se encontra abaixo do percentil 3 na curva da Organização Mundial de Saúde, ou está < - 2 desvios-padrão (DP) abaixo da média da altura das crianças com a mesma idade e sexo. Uma vez confirmada, é de grande importância iniciar uma avaliação completa da criança, que começa com os dados da anamnese e exame físico, que irão nortear os dados subsidiários. 
A prevalência de baixa estatura para as idades de crianças menores de 5 anos na população brasileira foi de 7% em 2006. A distribuição espacial dessa prevalência indica frequência máxima do problema na Região Norte (15%) e pouca variação entre as demais regiões. Avaliações da prevalência dos déficits de crescimento, em comparações preliminares das PNDS (Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher) de 1996 e 2006, indicam redução de cerca de 50% na prevalência de baixa estatura na infância no Brasil: de 13% para 7%. 
· CONCEITO! 
A baixa estatura é definida como altura < percentil 3 ou < - 2 DP da altura média das crianças com a mesma idade e sexo. 
CRESCIMENTO NORMAL 
O crescimento é um processo dinâmico e contínuo, expresso pelo aumento do tamanho corporal. Constitui um dos indicadores de saúde da criança. O processo de crescimento é influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), entre os quais se destacam a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança, que atuam acelerando ou restringindo tal processo.
O crescimento estatural é um processo contínuo, mas não linear. Existem 3 fases do crescimento pós-natal (primeiros anos de vida, infantil e puberal), cada uma com um padrão distinto. As fases são semelhantes para meninos e meninas, mas o ritmo do crescimento difere, principalmente durante a puberdade.
· REVISÃO! 
O crescimento de uma criança pode ser dividido em duas fases distintas: a pré- -natal e a pós-natal. Durante o crescimento pré-natal, fatores associados à saúde materna e à placenta constituem os fatores extrínsecos ao feto. A carga genética e a integridade do sistema endócrino são os fatores intrínsecos. No período pós-natal, os fatores extrínsecos são: o acesso a nutrientes, o ambiente psicossocial e o acesso a medidas preventivas de saúde. Os aspectos intrínsecos são semelhantes aos do período pré-natal, sendo que, nessa fase, o crescimento depende do hormônio do crescimento (GH).
Crescimento nos primeiros anos de vida 
A criança, ao nascer, apresenta um comprimento relacionado ao aporte nutricional intra uterino, e esse comprimento não tem relação com a altura dos pais. Nos primeiros dias de vida, o recém-nascido pode perder até 10% de seu peso de nascimento, devendo retornar a esse peso em até 2 semanas. Nos primeiros 2 anos de vida, a criança aumenta ou diminui a velocidade de crescimento para se posicionar na curva de crescimento em um patamar mais condizente com as suas características familiares/genéticas. Com isso, crianças que nasceram grandes, mas são de famílias de estatura baixa, “mudarão de percentil” na curva de crescimento, ou seja, se o alvo genético (baseado na altura dos pais) é no percentil 20 e a criança nasceu no percentil 70, ocorrerá um desvio, fisiológico, na curva de crescimento nesses primeiros anos de vida. Nessa época, o crescimento estatural ainda é relacionado à nutrição, mas o efeito do GH já se faz presente. A velocidade de crescimento diminui com o avanço da idade. 
Crescimento na infância 
A velocidade de crescimento continua a diminuir, atingindo seu ponto mais baixo (na média 5 a 5,5 cm/ano) logo antes do início da puberdade. Nessa idade, os efeitos de GH e dos hormônios tireoidianos são mais evidentes. 
Puberdade 
Na puberdade, a velocidade de crescimento aumenta em razão da presença de esteróides sexuais. Nessa etapa, as diferenças de velocidade de crescimento entre sexo feminino e masculino começam a aparecer. As meninas começam a puberdade 1 a 2 anos antes dos meninos e apresentam o estirão de crescimento no início do processo puberal. Os meninos apresentam o estirão puberal no final da puberdade e têm um pico na velocidade de crescimento maior do que as meninas. O crescimento encerra-se com o fechamento das epífises de crescimento, o qual ocorre primeiro nas meninas, por terem iniciado o processo puberal antes. O atraso no fechamento das epífises dos meninos e o pico maior na velocidade de crescimento faz os homens serem, em média, 13 cm mais altos que as mulheres. Além disso, essa diferença na idade do início do processo puberal e a aceleração no crescimento precoce nas meninas fazem as meninas entre 10 e 13 anos de idade serem, em média, mais altas que os meninos.
ETIOLOGIA DA BAIXA ESTATURA 
A grande maioria das causas de baixa estatura durante o crescimento é de origem familiar. A fisiopatologia pode envolver diversos mecanismos isolados ou a associação entre eles. A divisão de causas de baixa estatura entre baixa estatura idiopática, com suas variantes da normalidade, e causas patológicas parece bastante didática.
Baixa Estatura Idiopática (BEI) 
Em 2008, a BEI foi definida como uma altura mais de 2 desvios padrão abaixo da média, sem sinais de doenças endócrinas ou pediátricas evidenciadas por uma completa avaliação por um endocrinologista pediátrico, incluindo testes de estímulo para secreção de GH com resposta apropriada. Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) estariam excluídas dessa classificação. Dentro dessa nova classificação de BEI, há duas grandes subdivisões relacionadas ao histórico familiar de baixa estatura e à idade óssea. 
• Baixa Estatura Familiar (BEF): o alvo genético, baseado na altura dos pais, é abaixo da média da população em geral e a criança apresenta um crescimento dentro do esperado para aquele alvo. Talvez um número razoável dessas famílias apresente alterações genéticas que ainda não foram identificadas.
(A) Curva de uma criança com baixa estatura, provavelmente familiar. (B) Curva de uma criança com baixa estatura relativa ao alvo genético e que deve ser investigada. (C) Curva de uma criança desviando na curva de crescimento e que deve ser investigada.
• Retardo Constitucional do Crescimento e da Puberdade (RCCP): algumas crianças iniciam a puberdade um pouco mais tardiamente em função de um atraso na idade óssea, mas com uma previsão de estatura adulta dentro do alvo genético. Ocasionalmente, as duas formas podem estar presentes na mesma família.
Curva de crescimento de crianças com avanço constitucional do crescimento e de crianças com atraso constitucional do crescimento.
Baixa estatura patológica 
Baixa estatura desproporcional 
São as chamadas displasias ósseas – acondroplasia, hipocondroplasia, displasias metafisárias e epifisárias. Nessas crianças, por uma alteração genética, a cartilagem de crescimento não é normal e o crescimento dos ossos longos está prejudicado. Como o crescimento vertebral não está afetado, a relação entre corpo e membros é desproporcional. Por isso, no exame físico de crianças com baixa estatura, é importante avaliar as proporções corporais (relação segmento superior / segmento inferior). Pode haver história familiar ou não. O diagnóstico é radiológico e está indicado o parecer de um geneticista.
Baixa estatura proporcional de origem pré-natal 
• Pequenos para a Idade Gestacional (PIG)/Retardo do Crescimento Intrauterino (RCIU): este diagnóstico é feito no momento do nascimento por meio da correlação entre a idade gestacional e o peso e/ ou comprimento de nascimento. Dez por cento das crianças que nascem PIG não fazem uma recuperação do crescimento até o 2º ano de vida (catch up). Além de risco maior de baixa estatura, as crianças nascidas PIG apresentam um risco maior de apresentar adrenarca precoce (produção de esteróides sexuais pela glândula suprarrenal) e, na vida adulta, a síndrome plurimetabólica e hipertensão arterial. 
• Síndromes genéticas:são exemplos a síndrome de Russel-Silver, a síndrome de Noonan, a síndrome de Seckel e a síndrome de Bloom.
· REVISÃO! 
Síndrome de Russel-Silver: patologia de origem genética que cursa com RCIU desde o 1º trimestre de gestação com estigmas genéticos específicos, além da baixa estatura de origem pré-natal, clinodactilia, fácies triangular e assimetria de membros inferiores
• Síndromes cromossômicas: são exemplos a síndrome de Turner e a síndrome de Down.
· REVISÃO! 
Síndrome de Turner: uma das principais causas de baixa estatura em meninas, com incidência de 1 para cada 2.000 nativivos. São meninas com discreta baixa estatura ao nascimento que apresentam estigmas característicos (pescoço alado, baixa implantação de orelhas e cabelo, cubitus valgo, hipertelorismo mamário, 4º metacarpo curto, palato ogival) e, na sua grande maioria, apresentam insuficiência ovariana. Como algumas dessas meninas apresentam poucas dessas características, exceto a baixa estatura, e 1 para cada 60 meninas que estão abaixo do percentil 3 apresentam essa síndrome, o cariótipo por bandeamento GTG deve ser solicitado em todas as meninas com baixa estatura. O diagnóstico precoce é importante, pois essas meninas devem ser avaliadas para problemas frequentes na síndrome de Turner, como alterações cardíacas, renais, metabólicas, hipotireoidismo, doença celíaca, hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Além disso, essas crianças respondem bem ao uso de hormônio do crescimento humano recombinante (rhGH).
Baixa estatura proporcional de origem pós-natal 
• Doenças crônicas: exemplos são doença renal, doença hematológica, doença respiratória, doença cardíaca, doença gastrointestinal, doenças reumatológica e desnutrição. 
• Psicossocial: Crianças com privação psicoafetiva podem ter comprometimento em seu crescimento mesmo quando expostas a uma dieta ideal. Nesses casos, o quadro clínico é muito semelhante à deficiência de hormônio de crescimento (DGH), mas pode-se ver uma aceleração na velocidade de crescimento quando o ambiente social é alterado. 
• Endocrinopatias: exemplos são hipotireoidismo, síndrome de Cushing, diabete mellitus, hipogonadismo e DGH.
· REVISÃO! 
Deficiência de hormônio de crescimento (DGH): a DGH ocorre em 1:4.000 crianças. As causas podem ser múltiplas (Tabela 5). O quadro clínico da DGH depende de três fatores: se é congênito ou adquirido, o grau de deficiência (total ou parcial) e se é isolado ou associado a outras deficiências hipofisárias. Nas formas mais graves, em que o defeito é congênito, o diagnóstico pode ser feito ao nascimento por um quadro de micropênis, icterícia prolongada e história de hipoglicemia. O tamanho de nascimento é normal, apesar de ser estatisticamente um pouco abaixo da média, e pode ou não apresentar diminuição na velocidade de crescimento no 1º ano de vida. A ressonância magnética (RM) de crânio frequentemente mostra alterações anatômicas. No outro extremo, existem as formas mais leves nas quais a deficiência é parcial e isolada. Clinicamente, as crianças apresentam somente uma diminuição na velocidade de crescimento com atraso na idade óssea. Os níveis séricos de IGF-I e IGFBP-3 estão diminuídos e a RM de crânio frequentemente é normal.
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO 
A avaliação de uma criança com suspeita de baixa estatura é orientada respondendo às seguintes perguntas. Embora as causas e a apresentação clínica da baixa estatura variem por faixa etária, as mesmas perguntas são relevantes para crianças de qualquer idade: 
• A criança é baixa? 
• A velocidade de crescimento da criança está prejudicada? 
• Qual é a altura prevista para a criança na fase adulta? 
As respostas a essas perguntas vão orientar uma anamnese e exame físico focados e, em alguns casos, a avaliação laboratorial para determinar a causa e o manejo adequado da criança com baixa estatura. 
A criança é baixa? 
A medição precisa do comprimento ou altura é essencial. Medições imprecisas ou plotagens aberrantes são umas das causas mais comuns de aparente falha no crescimento. As medições do comprimento ou altura devem ser plotadas nos gráficos de crescimento adequados à idade e ao sexo da criança. O peso também deve ser medido para fornecer informações adicionais sobre o estado nutricional da criança. Os percentis e os escores Z também podem ser calculados usando calculadoras específicas.
· CONCEITO! 
O comprimento é medido deitado e deve ser usado em bebês e crianças até 24 meses de idade; a altura é medida em pé e deve ser usada para crianças de dois anos ou mais (se possível).
• Altura acima do percentil 3 ou > -2 DP: essas crianças geralmente não precisam de avaliação específica adicional, a menos que haja motivos adicionais para preocupação, como diminuição progressiva dos percentis de altura, características dismórficas ou evidência de doença sistêmica subjacente, ou se eles estão crescendo bem abaixo do seu potencial genético (ex: filhos de pais muito altos). 
• Altura abaixo do percentil 3 ou ≤ -2 DP: essas crianças têm baixa estatura e devem ser submetidas a uma avaliação mais detalhada, começando com a avaliação da velocidade de crescimento. Os primeiros passos dessa avaliação geralmente podem ser realizados no contexto da atenção primária. O encaminhamento precoce a um especialista é apropriado se a velocidade de crescimento for muito lenta.
• Altura menor que o percentil 1 ou ≤ -2,25 DP: essas crianças têm baixa estatura extrema e geralmente devem ser encaminhadas a um especialista apropriado para uma avaliação detalhada, quando disponível. Os primeiros passos da avaliação serão semelhantes, mas um índice mais alto de suspeita para causas patológicas de crescimento deficiente é apropriado. 
A velocidade de crescimento da criança está prejudicada? 
A determinação da velocidade de crescimento da criança é um componente essencial da avaliação de uma criança para baixa estatura e pode ser considerado um “sinal vital”. Isso requer medições seriadas da altura, juntamente com o peso, a cada visita da criança. As medições seriadas ajudam a determinar se a velocidade está dentro da faixa normal e se desvia progressivamente de seu canal de crescimento anterior (ou curva de percentil). A velocidade de crescimento deve ser calculada (em cm/ ano) num intervalo entre as medidas de pelo menos seis meses. 
Para crianças com ≥ 2 anos, a velocidade de crescimento está provavelmente prejudicada se: 
• A curva estatura/idade desceu para baixo em 2 curvas principais de percentil de altura (ex: acima do percentil 25 para abaixo do percentil 10). 
• Ou, se a criança estiver crescendo mais lentamente que as seguintes taxas: 
◊ Idade de 2-4 anos: velocidade de crescimento < 5,5 cm/ano; ◊ Idade de 4-6 anos: velocidade de crescimento < 5 cm/ano; 
◊ Idade de 6 anos-puberdade: 1. Velocidade de crescimento < 4 cm/ano para meninos; 2. Velocidade de crescimento < 4,5 cm/ano para meninas. 
• Crianças com baixa estatura e velocidade de crescimento acima desses pontos de corte: geralmente têm uma causa não patológica de baixa estatura, como baixa estatura familiar ou atraso constitucional de crescimento. Para essas crianças, uma avaliação básica da baixa estatura geralmente é suficiente, consistindo em uma história focada, exame físico, previsão da altura do adulto e determinação da idade óssea, conforme descrito a seguir. 
• Crianças com baixa estatura e velocidade de crescimento abaixo desses pontos de corte: são mais propensas a ter uma causa patológica de baixa estatura e exigir atenção adicional. Além da avaliação básica descrita acima, é necessária uma triagem laboratorial para causas patológicas de falha no crescimento. O clínico deve estar particularmente alerta para sintomas sutis de doença sistêmica subjacente (ex: doença de Crohn) e para evidência de síndrome de Turner em meninas. A avaliação detalhada pode ser realizada da maneira mais apropriada por um endocrinologista pediátrico, se disponível. 
• Crianças com baixa estatura e velocidade de crescimento substancialmente abaixo desses pontos de corte: têm maior probabilidadede ter uma causa patológica de baixa estatura e devem ser submetidas a uma avaliação detalhada das causas patológicas de falha do crescimento por um especialista pediátrico, se disponível.
Como alternativa, para uma avaliação mais precisa, a velocidade de crescimento da criança pode ser plotada em um gráfico de velocidade de crescimento para determinar seu percentil (ou DP [escore Z]) para a idade e o sexo da criança. Em geral, a velocidade de crescimento entre o percentil 10 e o 25 deve suscitar preocupação para uma possível falha no crescimento e abaixo do percentil 10 suscita uma avaliação completa da falha no crescimento. 
Qual é a altura prevista para a criança na fase adulta? 
A altura adulta é determinada por uma combinação de potencial genético e muitos outros fatores que influenciam o crescimento somático e a maturação biológica. Nenhum método prevê com precisão a altura do adulto, e há uma grande variação entre os diferentes métodos. No entanto, uma estimativa da altura do adulto pode ser desenvolvida usando informações sobre alturas na família biológica, combinadas com informações sobre o próprio crescimento da criança e o nível de desenvolvimento esquelético. Os resultados ajudam a orientar as decisões sobre avaliação e tratamento e também fornecem algumas informações sobre as possíveis causas da baixa estatura de um paciente em particular. 
O crescimento da criança está dentro da faixa para a família? 
O próximo passo é determinar a faixa de altura esperada para a família biológica da criança e compará-la com a trajetória de crescimento da criança. Altura dos pais: uma estimativa do potencial da altura de uma criança pode ser obtida pelo cálculo da altura dos pais, que se baseia nas alturas de ambos os pais e é ajustada pelo sexo da criança. Essa estimativa também é conhecida como “altura alvo”. O cálculo pode ser realizado usando uma calculadora específica ou com a seguinte equação: 
Meninas: 
Meninos: 
Nesse cálculo, os 13cm representam a diferença média na altura média de homens e mulheres adultos. Para meninas e meninos, os valores após o acréscimo ou o decréscimo de 8,5 cm ao resultado da equação representam o percentil 3 e o percentil 97 para a altura prevista na fase adulta.
Se houver uma grande discrepância entre as alturas dos pais, com um dos pais sendo muito baixo, a possibilidade de um distúrbio hereditário dominante deve ser considerada. 
• Altura projetada: a altura projetada para uma criança com mais de 2 anos é determinada extrapolando o crescimento da criança ao longo do canal atual para a marca de 18 a 20 anos. Se a idade óssea da criança for atrasada ou avançada, a altura projetada deve ser plotada com base na idade óssea e não na idade cronológica. A altura projetada da criança é então comparada com o intervalo calculado a partir da altura dos pais (altura-alvo). 
◊ Se a altura projetada estiver dentro do intervalo esperado para a altura-alvo, a altura da criança está dentro da faixa esperada para a família. Essa criança provavelmente tem baixa estatura familiar, considerada uma variante do crescimento normal. 
◊ Se a altura projetada for > 8,5 cm abaixo da altura-alvo, a criança poderá ser considerada anormalmente baixa para sua família.
Há evidências de crescimento atrasado ou acelerado? 
A maioria das crianças com baixa estatura grave ou falha no crescimento deve ser submetida a uma avaliação radiográfica da idade óssea. Isso ajuda a determinar se o crescimento da criança está atrasado ou acelerado em comparação com a idade cronológica. 
• Determinação da idade óssea: normalmente é feita a partir de uma radiografia da mão e punho esquerdos e requer interpretação especializada. Os métodos mais comumente usados são o Atlas de Greulich e Pyle e o método de Tanner-Whitehouse 3. Em geral, o TW3 é considerado mais preciso. A determinação da idade óssea informa estimativas do potencial de crescimento da criança e da provável altura adulta, como segue: 
◊ A idade óssea atrasada ou avançada é definida como uma idade óssea ≥ 2 DP abaixo ou acima da média, respectivamente. Corresponde a aproximadamente 20% abaixo ou acima da idade cronológica. Isso se traduz em uma diferença entre a idade óssea e a idade cronológica de aproximadamente 12 meses entre 2 e 4 anos de idade cronológica, 18 meses entre 4 e 12 anos e 24 meses após os 12 anos. Se a idade óssea for atrasada ou avançada, a altura projetada deverá ser recalculada com base na idade óssea e não na idade cronológica. Isso fornecerá uma avaliação mais precisa da altura projetada.
• A idade óssea pode ser usada para prever a altura adulta da criança. A técnica desenvolvida por Bayley- -Pinneau (BP) é mais comumente usada para crianças com cerca de 6 anos ou mais. Essa técnica emprega uma tabela para converter a idade óssea e a idade cronológica da criança em uma fração decimal da altura do adulto (por exemplo, 0,75). Para prever a altura do adulto, a altura atual é dividida pela fração da altura do adulto. 
A idade óssea também fornece informações importantes sobre as possíveis causas da baixa estatura: 
• Uma idade óssea significativamente atrasada é consistente com o retardo constitucional do crescimento e da puberdade, que é considerada uma variante do crescimento normal. No entanto, a idade óssea atrasada também é observada em muitos tipos de falha patológica do crescimento, incluindo deficiência nutricional, doença sistêmica subjacente (ex: doença inflamatória intestinal) e deficiência de hormônio do crescimento. A velocidade de crescimento ajuda a distinguir entre essas categorias: 
◊ Crianças com RCCP tendem a ter velocidade de crescimento normal ou normal-baixa até atingirem a idade óssea de 11 anos em meninas ou 13 anos em meninos. 
◊ Crianças com doença endócrina ou sistêmica subjacente tendem a ter diminuições progressivas da velocidade de crescimento. 
◊ As crianças com idade óssea significativamente atrasada devem ser submetidas a uma história e exame físico focados para avaliar sintomas e sinais de doença sistêmica ou endócrina. Seu crescimento também deve ser cuidadosamente monitorado. 
• Uma idade óssea normal é consistente com várias possibilidades de diagnóstico. Em uma criança com pais baixos, uma idade óssea normal suporta o diagnóstico de baixa estatura familiar. No entanto, uma idade óssea normal também é observada em meninas mais jovens com síndrome de Turner. Além disso, a idade óssea pode ser apenas levemente atrasada nas formas precoces ou leves de algumas das doenças sistêmicas que causam falha no crescimento. Portanto, uma idade óssea dentro dos limites normais sugere que doenças genéticas ou sistêmicas subjacentes são improváveis, mas não impossíveis. 
• Uma idade óssea avançada é ocasionalmente observada em crianças mais velhas e adolescentes com baixa estatura, especialmente naquelas com puberdade precoce e hipertireoidismo. Essas crianças geralmente experimentam crescimento precoce acelerado, mas correm o risco de fechamento epifisário precoce, resultando em baixa estatura quando adultos, se não forem diagnosticados e tratados adequadamente. Crianças com baixa estatura autossômica dominante também têm baixa estatura com idade óssea avançada.
AVALIAÇÃO ADICIONAL PARA AS CAUSAS DE BAIXA ESTATURA 
Além da avaliação do crescimento descrita acima, uma história focada e um exame físico contribuem com informações que ajudam a elucidar a causa da baixa estatura. 
Existem características que sugerem que essa é uma variante normal de baixa estatura? 
As duas causas mais comuns de baixa estatura são a baixa estatura familiar (genética) e o retardo constitucional do crescimento e da puberdade (RCCP). Esses padrões de crescimento geralmente podem ser distinguidos um do outro, mas algumas crianças têm características de ambos. A menos que haja sinais ou sintomas de doença subjacente, crianças com esses padrões de crescimento geralmente requerem apenas uma avaliação básica, incluindo anamnese, exame físico e determinação da idade óssea. 
Na baixa estatura familiar, a velocidade de crescimento e a idadeóssea estão dentro da faixa normal e um ou ambos os pais são baixos. 
No RCCP, a velocidade de crescimento da criança é apropriada para a idade óssea, que é atrasada em comparação com a idade cronológica. Se a altura projetada é plotada usando a idade óssea em vez da idade cronológica, está dentro da faixa prevista para a família e geralmente dentro da faixa normal para a população. Muitas vezes, há um histórico familiar de crescimento e/ou puberdade atrasados.
Existem características sugerindo falha de crescimento patológica? 
A história, a revisão dos sistemas e o exame físico devem incluir os elementos a seguir para avaliar uma variedade de causas patológicas de baixa estatura. Os resultados podem influenciar na seleção de exames laboratoriais e/ou de imagem. 
Características que sugerem doenças sistêmicas subjacentes 
Como visto, uma variedade de doenças sistêmicas está associada a um crescimento retardado durante a infância, geralmente com a idade óssea avançada. Isso é particularmente verdadeiro para doenças inflamatórias (ex: doença de Crohn, artrite idiopática juvenil), doenças que causam má absorção ou desnutrição ou aquelas que aumentam as necessidades de energia (ex: defeitos cardíacos ou imunológicos). Portanto, um histórico médico completo e uma revisão dos sistemas são importantes para a avaliação da baixa estatura. 
Os principais elementos da história incluem: 
• Sintomas gastrointestinais, incluindo apetite, dor abdominal, diarreia e sangramento retal: sugerem a possibilidade de doença de Crohn ou doença celíaca. 
• Sintomas pulmonares, incluindo asma grave, infecções recorrentes: sugerem a possibilidade de fibrose cística ou imunodeficiência. 
• Infecções recorrentes: sugerem a possibilidade de imunodeficiência; otite média recorrente com necessidade de tubos de miringotomia está associada à síndrome de Turner. 
• Artralgia ou artrite: são consistentes com doença inflamatória intestinal, doenças reumáticas (ex: artrite idiopática juvenil) ou doença celíaca. 
• Medicamentos: o uso prolongado ou frequente de glicocorticóides (incluindo inalatórios) pode contribuir para a falha no crescimento. O uso de estimulantes para o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade também tem sido associado a um leve atraso no crescimento, embora esse efeito geralmente seja transitório. 
Os principais elementos do exame físico incluem: 
• Perda de peso, baixo ganho de peso, baixo peso para a altura e/ou puberdade atrasada: esses achados são consistentes com muitas doenças sistêmicas subjacentes, privação psicossocial ou restrição alimentar. Por outro lado, a maioria das causas endócrinas de baixa estatura estão associadas ao excesso de peso para estatura. 
• Úlceras orais ou excessos de pele anal: esses achados são comuns na doença de Crohn e podem ser os sintomas apresentados. 
Características que sugerem doenças endócrinas ou genéticas 
Os distúrbios endócrinos são causas relativamente incomuns de baixa estatura, mas importantes para diagnosticar porque respondem a tratamentos específicos. Esses distúrbios endócrinos são frequentemente caracterizados por atraso na idade óssea. Uma exceção é a puberdade precoce, na qual o crescimento precoce acelerado pode ser acompanhado de maturação epifisária precoce e baixa estatura de adultos. 
Os principais elementos da história incluem: 
• Lentidão, letargia, intolerância ao frio, constipação: esses sintomas sugerem hipotireoidismo. 
• Atraso no desenvolvimento/dificuldades de aprendizado: problemas de aprendizado com habilidades não-verbais são comuns na síndrome de Turner. O atraso no desenvolvimento é comum na síndrome de Noonan ou Russell-Silver e no pseudo-hipoparatireoidismo. O hipotireoidismo adquirido é frequentemente associado a um desempenho escolar alterado. Muitas síndromes com atraso no desenvolvimento também incluem baixa estatura, como as síndromes de Down, Prader-Willi e Bloom. 
• Alterações neuropsicológicas: os sintomas de doença psiquiátrica ocorrem em mais da metade dos pacientes com síndrome de Cushing de qualquer etiologia.
Os principais elementos do exame físico incluem: 
• Aumento do peso para a altura: a obesidade é quase universal na síndrome de Cushing (com distribuição central de gordura). O aumento do peso para a altura também é consistente com hipotireoidismo, deficiência de hormônio do crescimento ou pseudo-hipoparatireoidismo. 
• Dismorfismo facial: 
◊ Hipertelorismo, olhos com inclinação para baixo, orelhas com baixa implantação: síndrome de Noonan. 
◊ Testa proeminente, face triangular, cantos da boca virados para baixo: síndrome de Russell-Silver. 
◊ Hipoplasia da face média, fronte proeminente: acondroplasia. 
◊ Defeitos na linha média: associados a deficiências de hormônios hipotalâmicos-hipofisários.
• Discos ópticos: papiledema sugere um efeito de massa do sistema nervoso central. A hipoplasia do nervo óptico sugere displasia septo-óptica, associada a deficiências de hormônios hipofisários. 
• Pescoço e tórax: 
◊ Bócio: hipotireoidismo. 
◊ Pescoço alado, tórax em escudo: achados característicos da síndrome de Turner. 
◊ Pescoço alado, pectus excavatum: vistos na síndrome de Noonan. 
◊ Coxins de gordura supraescapular e supraclavicular: sugerem a síndrome de Cushing. 
• Membros: 
◊ Cubitus valgus, geno valgo: comumente observados na síndrome de Turner ou nas mutações do gene SHOX. 
◊ Deformidade de Madelung do antebraço: comumente observada na síndrome de Turner ou nas mutações do gene SHOX. 
◊ Constituição robusta: frequentemente vista na síndrome de Turner ou nas mutações do gene SHOX. 
◊ Membros longos comparados ao tronco: displasia espondiloepifisária. 
◊ Membros curtos (especialmente os braços) comparados com o tronco: acondroplasia. 
◊ Mãos em tridente: acondroplasia. 
• Pele: pele atrofiada e estrias violáceas são características da síndrome de Cushing, às vezes com hiperpigmentação.
• Puberdade atrasada ou acelerada ou hipogonadismo: a maioria das mulheres com síndrome de Turner tem desenvolvimento mamário ausente; alguns atrasaram a puberdade. O hipotireoidismo tende a causar atraso puberal, embora, em raras ocasiões, esse distúrbio possa se apresentar com puberdade precoce. A puberdade precoce é ocasionalmente encontrada em crianças com hiperplasia adrenal virilizante congênita ou doença de Cushing. Microfalo ou criptorquidia sugerem deficiências hipotalâmicas-hipofisárias centrais. 
• Diminuição dos reflexos tendinosos profundos: sugere hipotireoidismo. 
Exames de laboratório e de imagem 
Existe controvérsia sobre a extensão dos testes que devem ser realizados em crianças e adolescentes com baixa estatura idiopática presumida. Devido ao baixo rendimento diagnóstico e ao alto custo, sugere-se a realização seletiva de testes laboratoriais em crianças assintomáticas.
• Uma avaliação básica que consiste na determinação da idade óssea é apropriada para crianças com baixa estatura, velocidade de crescimento normal e nenhum outro sintoma. A determinação da idade óssea fornece uma avaliação mais precisa da altura na fase adulta e esclarece o tipo de defeito do crescimento, conforme descrito acima. O rastreamento da doença celíaca também é razoável para crianças com sintomas gastrointestinais ou que possuam parentes de primeiro grau com doença celíaca. 
• Testes mais amplos podem ser necessários se a criança possuir baixa estatura grave, tiver falha de crescimento (ex: curva altura/ idade cruzando 2 linhas principais de percentis, ou velocidade de crescimento < 5 cm/ano entre 4-6 anos e < 4 cm/ano entre 6 anos e puberdade), ou se a história ou o exame físico suscitar suspeita de um distúrbio sistêmico, endócrino ou genético específico. As decisões sobre a extensão dos testes devem ser tomadas em conjunto com um especialista, mas variam de acordo com os sintomas apresentados pela criança e local de investigação. Recomenda-se a realização dos seguintes testes para rastrear várias causas patológicas de baixa estatura: 
◊ Hemograma e VHS ou PCR; 
◊ Eletrólitos, creatinina, bicarbonato, cálcio, fosfato, fosfatasealcalina, albumina. 
◊ Sorologias celíacas: várias diretrizes recomendam a triagem da doença celíaca para baixa estatura, bem como para outras indicações. 
◊ TSH, T4L, IGF-1 e IGFBP-3: o IGFBP-3 tem maior sensibilidade para prever o diagnóstico de deficiência de hormônio do crescimento em crianças com menos de 10 anos de idade em comparação com o IGF-1. 
◊ O cariótipo ou hibridação genômica comparativa deve ser realizado em todas as meninas para descartar a síndrome de Turner e em meninos com anormalidades genitais associadas. 
• Testes adicionais para causas monogênicas de baixa estatura: podem ser úteis em pacientes selecionados. Os candidatos podem incluir crianças com: 
◊ Deficiência grave de hormônio do crescimento; 
◊ Baixa estatura grave (altura abaixo de -3 DP); 
◊ Deficiência múltipla de hormônios da hipófise 
◊ Insensibilidade inequívoca ao hormônio do crescimento; 
◊ Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional que não apresentam crescimento de recuperação (catch-up); 
◊ Anomalias congênitas adicionais ou características dismórficas; 
◊ Evidência de displasia esquelética; 
◊ Deficiência intelectual associada ou microcefalia. 
• LH e FSH: crianças com sinais de precocidade sexual (ensaios “ultra sensíveis” devem ser utilizados em pacientes pediátricos e amostras devem ser coletadas no início da manhã para uma sensibilidade ideal). 
Testes adicionais para distúrbios específicos são adequados se a história e o exame físico sugerirem um diagnóstico específico, como puberdade precoce ou uma causa endócrina, esquelética ou sindrômica de falha no crescimento. Pacientes com velocidade de crescimento reduzida, IGF-1 e/ou IGFBP-3 baixos e idade óssea atrasada devem ser avaliados quanto à deficiência de hormônio do crescimento usando testes provocativos.
 A ressonância magnética do cérebro com contraste é apropriada para crianças com deficiência estabelecida de hormônio do crescimento ou naquelas com sinais ou sintomas que sugerem disfunção hipotálamo-hipofisária (ex: hipoglicemia, microfalo, criptorquidia, displasia septo-óptica, tumor intracraniano ou história de irradiação craniana).
TRATAMENTO COM HORMÔNIO DO CRESCIMENTO HUMANO RECOMBINANTE (RHGH) 
Desde 1985, quando o uso do rhGH foi liberado, diversas indicações vêm sendo propostas. Dentre as aprovadas para sua utilização, os melhores resultados são obtidos na DGH clássica em que, em função da reposição de um hormônio não existente, o ganho estatural pode atingir até 25 cm acima da previsão. Na síndrome de Turner, dependendo da época do início da reposição, o ganho estatural esperado é de 5 a 10 cm, uma vez que não há deficiência hormonal, e sim uma alteração estrutural do cromossomo. 
Na síndrome de Prader-Willi, o benefício mostra-se no aumento do metabolismo desses pacientes, com melhora da hipotonia e na distribuição de gordura. 
Nos pacientes com PIG, quanto mais precoce for sua utilização, melhores os resultados, podendo haver ganho de 1 DP de estatura, atingindo algumas vezes o alvo genético. Na baixa estatura idiopática, o ganho estatural é variável conforme a fisiopatologia da origem da baixa estatura, variando em um ganho entre 2 e 6 cm na estatura adulta.
REFERÊNCIAS 
Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017. 
Richmond EJ. Rogol AD. Diagnostic approach to children and adolescents with short stature. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Acesso em 07 de abril de 2020). 
Lima, TF. Abordagem inicial da baixa estatura para o Pediatra geral: Revisão de literatura. Trabalho de Conclusão de Curso. Hospital do Servidor Público Municipal. São Paulo, 2011. 
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Cadernos de Atenção Básica, n° 33. Brasília – DF: 2012. 
OMS: Altura para Idade (Meninos), 0-5 anos, em Percentil, OMS: Altura para Idade (Meninos), 0-5 anos, em Z score. , OMS: Altura para Idade (Meninos), 5-19 anos, em Percentil, OMS: Altura para Idade (Meninos), 5-19 anos, em Z score, OMS: Altura para Idade (Meninas), 0-5 anos, em Percentil, OMS: Altura para Idade (Meninas), 0-5 anos, em Z score, OMS: Altura para Idade (Meninas), 5-19 anos, em Percentil, OMS: Altura para Idade (Meninas), 5-19 anos, em Z score. 
QUESTÕES
1. Paciente MG, feminina, 9 anos e 2 meses, retorna à consulta no ambulatório de problemas de crescimento com algumas informações solicitadas na 1ª consulta e raio X de Idade Óssea (IO). A mãe relata que a menina não cresce bem desde os 3 anos; nascimento foi a termo, PN = 2.970 g, comprimento = 48 cm. Refere que os dois irmãos mais velhos têm altura "normal". Paciente é muito ativa, vai bem na escola, e faz aulas de dança; sem problemas de saúde crônicos. Novas informações: estatura da mãe = 155 cm, estatura do pai = 168 cm. Raio X de idade óssea realizado com 9 anos = 6 anos e 10 meses de IO. Exame físico: estatura = 118 cm (abaixo do P3), estadiamento puberal: M1 P1. Sem estigmas genéticos, demais sem alterações. Velocidade de crescimento = 5 cm/ano (P10-P90). Baseado nestas informações e utilizando a curva de estatura para idade e a tabela de valores de 1 DP para IO, o provável diagnóstico é:
a) Baixa estatura constitucional.
b) Baixa estatura familiar.
c) Baixa estatura constitucional com componente familiar.
d) Estatura no percentil 3.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: Menina queixando-se de baixa estatura, que foi de fato constatada (estatura abaixo do P3). Além disso, a velocidade de crescimento está NORMAL (5-7 cm/ano) para uma criança pré-púbere (M1P1), o que nos leva a uma variante normal do crescimento. O enunciado nos dá ainda uma IDADE ÓSSEA (IO) < IDADE CONSTITUCIONAL (IC), o que fala a favor de um Retardo constitucional da puberdade e do crescimento. Mas calma lá! Calculando o alvo genético dessa criança, temos que: Alvo genético = Estatura da mãe + (Estatura do pai -13) / 2, o que dá um valor de 155 cm. Ao colocarmos esse ponto numa idade, por exemplo, de 19 anos, vemos que o ponto apresenta-se bem próximo do P3, sendo também plausível que a paciente também apresente Baixa estatura genética.
2. Menina de nove anos é levada ao ambulatório para consulta de rotina. O pediatra constata que o escore-Z de IMC é +2, a altura está abaixo do alvo genético e o crescimento foi de 2 cm em um ano. O exame físico é normal, Tanner M1P1. Foi solicitado raio X de mão e punho esquerdos que mostrou idade óssea de cinco anos. A provável causa de baixa estatura, nesse caso, é:
a) Familiar.
b) Genética.
c) Endócrina.
d) Constitucional.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: A questão não nos fornece o percentil ou o Z score da criança no gráfico da estatura mas informa que está abaixo do alvo genético. Assim, podemos afirmar que a criança apresenta baixa estatura. Devemos inicialmente avaliar a velocidade de crescimento (VC) que, nesse caso, foi de apenas 2cm/ano, ou seja, abaixo do esperado para a idade. Diante dessa informação podemos voltar nosso raciocínio para uma causa patológica. Alternativa A: INCORRETA. Nessa situação teríamos uma uma VC dentro dos limites da normalidade. Alternativa B: INCORRETA. Nas causas genéticas não é comum que tenhamos atraso na idade óssea tão marcante como encontrada no caso apresentado. Alternativa C: CORRETA. O atraso importante na idade óssea é bem comum nos casos de causa endócrina para baixa estatura. Alternativa D: INCORRETA. Nessa situação teríamos uma uma VC dentro dos limites da normalidade.
3. Menino, 8a e 6 meses, é trazido à unidade básica de saúde pela mãe, que se queixa de que a criança está com dificuldade escolar há aproximadamente 1a e meio, sem outras queixas. A criança, órfã de pai, tem dois irmãos: uma menina de 12 anos e meio, sem problemas e queixas, iniciando puberdade, e um menino de 16 anos, sem alterações, já com altura do pai (que tinha 172 cm). Mãe tem altura medida de 154 cm; menarca aos 14 anos. Paciente nasceu de partonormal, a termo; Capurro de 39 semanas; peso de 3.600 g; comprimento de 49 cm. Sua altura medida na UBS aos 5 anos era de 103 cm. Sem antecedentes pessoais. Exame físico: peso = 24 kg; altura = 116 cm; desenvolvimento puberal = P1G1; testículos 2 cm³. O diagnóstico sindrômico e etiológico são: 
a) Altura normal com crescimento normal; constitucional.
b) Baixa estatura constitucional associada à maturação lenta.
c) Altura normal com desaceleração da velocidade de crescimento.
d) Baixa estatura com baixa velocidade de crescimento.
Resposta correta: D
Comentário do especialista: Não se assuste, pois a questão é simples. Ao aplicarmos os dados de idade e altura no gráfico fornecido, constatamos que de fato o paciente apresenta-se com baixa estatura (abaixo do P3). Além disso, a questão nos relata que o paciente cresceu em 3 anos e 6 meses apenas 13 cm, entretanto, lembremos que a velocidade de crescimento na fase pré-púbere (onde encontra-se nosso paciente) é em média de 5-7 cm/ ano. Portanto, nosso paciente deveria ter ganho no mínimo 17,5 cm nesse período apresentado.
4. Menina de 6 anos é levada à consulta de puericultura pois a mãe acha que sua filha não está crescendo normalmente. Ao examiná-la, você observa que sua estatura para a idade está abaixo do escore Z -2, IMC com escore Z -1 e Tanner M1P1. Qual a conduta mais adequada com relação a esta situação?
a) Verificar velocidade de crescimento, estatura dos pais e dosar IGF1 e hormônio de crescimento.
b) Verificar comprimento ao nascer, estatura dos pais e solicitar hormônio de crescimento.
c) Verificar canal de crescimento, velocidade de crescimento e solicitar idade óssea.
d) Solicitar idade óssea, IGF1 e hormônio de crescimento.
Resposta correta: C
Comentário do especialista
Dica do autor: A baixa estatura (BE) é uma queixa familiar e sinal clínico bastante comum nos ambulatórios da pediatria e nas provas de residência. Diante de um caso de BE são necessárias a avaliação da Velocidade de Crescimento (VC), proporções corporais (relação entre segmentos superior/inferior, envergadura), presença ou não de estigmas sindrômicos, cálculo do alvo genético, outros sinais e sintomas, e idade óssea a fim de distinguir entre causas fisiológicas (variações da normalidade) das causas patológicas. Alternativa A: INCORRETA. A determinação da VC é o fator de maior importância na avaliação do crescimento de uma criança, pois é ela quem distingue as variações fisiológicas do crescimento das causas patológicas. Uma forma de calculá-la é aferindo-se duas estaturas com intervalo mínimo de 6 meses entre elas, e assim, inferir quanto será o crescimento linear em centrímetros ao longo de 1 ano. Importante saber também a estatura dos pais para realizar o cálculo do alvo familiar. Porém, ainda não há necessidade de solicitar exames laboratoriais. Alternativa B: INCORRETA. Conforme comentário anterior, ainda não há necessidade de exames laboratoriais. Alternativa C: CORRETA. Importante verificar o canal familiar de crescimento, a VC e o exame inicial na investigação seria a idade óssea. Alternativa C: INCORRETA. Mais importante do que os exames laboratoriais seria a abordagem inicial da VC e do canal familiar.
5. Dois irmãos procuram o pediatra para saber o motivo de suas alturas serem muito diferentes. Amanda tem 16 anos e mede 155 cm, refere menarca aos 13,5 anos e afirma ter parado de crescer há dois anos. André, de 17 anos, também parou de crescer há dois anos e está com 178 cm. A mãe mede 160 cm e o pai 173 cm. Considerando o histórico dos irmãos, é correto afirmar que:
a) A diferença tão grande entre as alturas finais dos irmãos não era esperada.
b) As alturas de Amanda e André estão dentro do esperado para o perfil familiar.
c) A altura de Amanda está abaixo da esperada para o perfil familiar.
d) A altura de André está acima da esperada para o perfil familiar.
e) Somente a altura de André está dentro do esperado para o perfil familiar.
Resposta correta: B
Comentário do especialista: Amanda com 16 anos e altura de 1,55m quando colocada no gráfico de altura x idade apresenta-se no Z score -1. Seu irmão André com 17 anos e 1,78m de altura encontra-se entre o Z score 0 e 1. Consideramos baixa estatura apenas quando apresenta score inferior a -2 de desvio padrão para idade e sexo. Para o cálculo do canal familiar devemos considerar a altura dos pais. O cálculo para Amanda seria feito da seguinte forma: [ (altura do pai - 13) + altura da mãe ]/2. Para André seria: [ (altura da mãe + 13) + altura do pai ]/2. Para calcular o canal familiar basta pegar o resultado desses cálculos e criar um intervalo com 5cm a menos e 5 cm a mais. Alternativa A: INCORRETA. De acordo com o comentário do autor, o canal familiar para Amanda seria de 1,55m a 1,65m. Para André seria de 1,68m a 1,78m. Assim, ambos estão com suas alturas dentro do esperado para a família. Alternativa B: CORRETA. Conforme comentário da alternativa anterior. Alternativa C: INCORRETA. A altura de Amanda está dentro do esperado para o padrão familiar. Alternativa D: INCORRETA. A altura de André está dentro do esperado para o padrão familiar. Alternativa E: INCORRETA. Ambas as alturas estão adequadas ao padrão familiar.
6. Pais trazem o filho de 11 anos para consulta por queixa de diminuição na velocidade de crescimento. A mãe refere que a irmã gêmea do paciente sempre foi cerca de 2 cm menor que ele durante a infância. Porém, há cerca de 1 ano, notou que o ritmo de crescimento dos dois se distanciou, e o filho está “ficando um pouco para trás”. Baseado na estatura dos pais, a estatura alvo calculada é de 175 cm (escore-Z = -0,3). A estatura da criança de 1 ano atrás era 134 cm. Ao exame: estatura = 140 cm (escore-Z = -0,5); IMC = 17,3 kg/m² (escore-Z = 0,1); Tanner = G2P2, sem alterações. De acordo com os dados apresentados, assinale a opção CORRETA:
a) Se a idade óssea do paciente estiver com atraso, provavelmente trata-se de um caso de baixa estatura constitucional.
b) Pelo estadiamento puberal e a velocidade de crescimento baixa, deve tratar-se de um caso de desaceleração pré-puberal.
c) A irmã deve estar em estirão puberal, o que justificaria a diferença entre os dois, já que o paciente não tem baixa estatura nem redução da velocidade de crescimento.
d) Como o canal familiar está abaixo da média populacional, trata-se de um caso de baixa estatura familiar.
e) É provável que se trate de baixa estatura idiopática, já que paciente não se encaixa em baixa estatura constitucional nem em baixa estatura familiar.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: Alternativa A: INCORRETA. Caso a idade óssea esteja atrasada poderíamos pensar num atraso constitucional do crescimento. Nesse caso temos uma criança que aos 2-3 anos de idade sofre desaceleração do crescimento produzindo uma curva paralela e abaixo do percentil 3, com velocidade de crescimento normal até a puberdade. Quando chegam à adolescência, estas crianças sofrem nova desaceleração do crescimento (velocidade de crescimento ficaria em média de 4cm/ano) e apresentam atraso na maturação sexual. O paciente do caso clínico também não se encaixa nessa categoria pois apresentou um velocidade de crescimento de 6cm/ano. Além disso, com 11 anos ele já se apresenta com estágio puberal G2P2, ou seja, sem atraso puberal. Alternativa B: INCORRETA. A criança não apresenta VC baixa nem atraso puberal. Alternativa C: CORRETA. Nas fases pré-escolar e escolar, o crescimento atinge uma média de 5 a 7cm/ano que foi exatamente o que aconteceu com o paciente em questão. Porém, as meninas apresentam um pico de velocidade de crescimento mais precocemente que os meninos. Para os meninos, esse pico de velocidade de crescimento acontece apenas entre os estádio 3 e 4 de Tanner. Alternativa D: INCORRETA. O canal familiar não apresenta-se abaixo da média populacional e a criança em questão não apresenta Z score abaixo de -2 para ter diagnóstico de baixa estatura. Alternativa E: INCORRETA. O paciente em questão não apresenta Z score abaixo de -2 e, portanto, não apresenta baixa estatura.7. Menino, 8 anos, é trazido a UBS por baixa estatura. Mãe relata que a criança sempre foi menor que os meninos da mesma idade. Nasceu de parto normal a termo, P = 3350 g e comprimento = 50 cm, sem intercorrências. Tem bom desenvolvimento neuro-psico-motor. Não tem outras queixas. Tem boa alimentação. Estatura do pai = 162 cm, Estatura da mãe = 151 cm. Aos 7 anos tinha E = 109 cm. Ao exame físico: P = 20 Kg E = 114 cm, exame físico normal, com Tanner 1. Rx de idade óssea de 7anos e 6 meses. Na curva de estatura/ idade:
a) Hipotireoidismo adquirido
b) Baixa estatura familial
c) Baixa estatura constitucional.
d) Baixa estatura psicossocial
Resposta correta: B
Comentário do especialista: Alternativa A: INCORRETA. O menino tem um Z score entre -2 e -3 na curva de estatura x idade da OMS o que determina baixa estatura. Não podemos esquecer que o hipotireoidismo é a principal causa de baixa estatura de etiologia endócrina. Nesse caso, a velocidade de crescimento é baixa, a idade óssea atrasada e pode haver sinais como apatia, lentidão, dificuldades de aprendizagem na escola, pele seca e fria, cabelos secos e quebradiços, constipação e obesidade. Sua velocidade de crescimento foi de 5cm/ano (114 - 109)/1 ano. Sabemos que aas fases pré-escolar e escolar, o crescimento atinge uma média de 5 a 7cm/ano, ou seja, sua velocidade de crescimento está normal e, além disso, a idade óssea só é considerada anormal quando há diferença de pelo menos 2 anos quando comparada a idade cronológica. Alternativa B: CORRETA. O cálculo do canal familiar é feito da seguinte forma: [ (altura da mãe + 13) + altura do pai ]/2. Para calcular o canal familiar basta pegar o resultado desses cálculos e criar um intervalo com 5cm a menos e 5 cm a mais. Assim, o canal familiar desse paciente é de 1,58m a 1,68m. Sabemos que na baixa estatura familial temos uma velocidade de crescimento normal e uma idade óssea compatível com a idade cronológica exatamente como o paciente em questão. Alternativa C: INCORRETA. No atraso constitucional do crescimento o padrão familiar de estatura não é baixo, a idade óssea está atrasada e o ritmo de crescimento é normal. Nesse caso a idade óssea é atrasada em média 3 anos em relação à idade cronológica que não encontramos no caso em questão. Alternativa D: INCORRETA. Não tem qualquer relato de distúrbio psicossocial na questão.
8. Um menino de 3 anos de idade (altura de 85cm, -3 desvios padrões, peso de 13kg, aproximadamente 10º percentil) apresenta baixa estatura. A revisão da história pregressa e da tabela de crescimento demonstra peso e comprimento ao nascer normais, porém com queda progressiva da velocidade de crescimento em relação a faixa normal para idade a partir dos 6 meses. O exame físico revela baixa estatura e obesidade generalizada discreta. O exame genital mostra testículos descidos, porém pequenos (microfalo). Posto esse caso clínico e sendo vocês profissionais da medicina, quais os hormônios que podem estar envolvido nesse caso descrito:
a) GH, gonadotrofina. Poderá desenvolver, nesse caso, deficiência de ACTH (cortisol), TSH (hormônio tireoidiano)
b) GH e gonadotrofina. O paciente não possui risco de múltiplas deficiências hipotalâmicas/hipofisárias
c) GH, apenas. O paciente pode desenvolver risco de múltiplas deficiências hipotalâmicas/hipofisárias
d) GH e TSH
e) NDA
Resposta correta: c
Comentário do especialista: 1 e 2- As gonadotrofinas tem seu estímulo de secreção na puberdade. 3- CORRETA, A queda do GH causa deficiência do eixo hipotálamo-hipofisário. 4- A deficiência de TSH levaria a outros quadros como mixedema, atraso desenvolvimento neuropsicomotor e retardo mental. 5- A 3 é correta.
9. Adolescente do sexo masculino com 14 anos e 1 mês compareceu à consulta, acompanhado pela mãe que acha que ele vem crescendo pouco nos últimos anos. Aos 11 anos de idade era 2 cm mais alto que sua irmã gemelar e atualmente está 6 cm mais baixo. Negam outras queixas. Nasceu de 8 meses de gestação com peso= 2200 g e comprimento= 44 cm (irmã com peso= 2120 g e comprimento= 44 cm). Apresentou algumas viroses respiratórias no 1° ano de vida e varicela aos 5 anos. Mãe nega outras patologias e história de problemas de crescimento e/ou desenvolvimento na família. Apresentou desenvolvimento neuromotor adequado para a idade e sempre teve bom rendimento escolar. Exame físico: Peso= 34 Kg, Estatura= 144 cm. Estadiamento puberal: G3 P3 com volume testicular: Direito= 8 cm³; Esquerdo= 10 cm³. Sem estigmas físicos. Restante sem anormalidades. Estaturas anteriores da Unidade Básica de Saúde: 12 anos = 133 cm; 13 anos = 137,5 cm; 13 anos e 6 meses = 140 cm. Estatura da mãe = 154 cm; Estatura do pai = 167 cm. Irmã gemelar, estatura = 150 cm (entre percentil 3 e 10 para o sexo feminino), Estadiamento puberal M4 P5, Menarca com 13 anos. Radiografia de idade óssea: Idade Cronológica=13 anos (1 Desvio Padrão= 10,4 meses). Idade óssea= 11 anos. Curva de crescimento: (VER IMAGEM) Baseado nas informações acima, qual é o diagnóstico mais provável?
a) Baixa estatura variante da normalidade: familiar.
b) Baixa estatura variante da normalidade: constitucional com componente familiar.
c) Baixa estatura variante da normalidade: causa genética.
d) Baixa estatura variante da normalidade: constitucional.
Resposta correta: B
Comentário do especialista: Ao plotar o paciente no gráfico, e desenhando seu canal de crescimento, veremos que o paciente se encontra com a estatura abaixo do p3 mas dentro do canal de crescimento esperado (estatura final entre 175,5 e 158,5cm) cujo limite inferior encontra-se abaixo do p3. Sendo assim, vemos que o paciente apresenta baixa estatura com componente familiar. A velocidade de crescimento encontra-se dentro da normalidade, o que não configura baixa estatura patológica. Ao realizarmos a radiografia de idade óssea e constatarmos idade óssea atrasada em relação à cronológica e com velocidade de crescimento normal, vemos que o paciente apresenta atraso constitucional do crescimento associado, ou seja, tem melhor prognóstico quanto a estatura final, devendo ter uma aceleração do crescimento mais tardia.
10. Criança de 10 anos, sexo masculino, foi levada à consulta porque seu irmão de 8 anos está ficando maior do que ele. Realmente, o paciente está com estatura de 136 cm e o irmão mede 138 cm. Considerando o caso em questão, assinale a alternativa INCORRETA:
a) A curva de crescimento é o instrumento mais importante para definir se há uma doença ou se trata de uma criança mais baixa, porém com velocidade de crescimento normal.
b) A estatura da criança está em uma faixa normal para sua idade. O irmão é que está acima do esperado.
c) A idade óssea pode ajudar, pois se ela estiver cerca de seis meses atrasada, o paciente está com uma patologia que merece ser estudada, como, por exemplo, um hipopituitarismo.
d) A doença Celíaca é uma possibilidade e deve-se solicitar a dosagem de anticorpos antitransglutaminase tecidual e antiendomísio.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: Estamos diante de uma questão que aborda a preocupação de uma mãe sobre a altura dos filhos ao compará-los. No entanto, se colocarmos a altura das crianças num gráfico da OMS de Altura para Idade, 5 a 19 anos, em percentil, veremos que o menino de 10 anos está entre os percentis 15 e 50 (mais próximo de 50) e o de 8 anos está próximo ao percentil 97. Isso significa que o menino de 10 anos parece estar numa faixa considerada normal e o menino de 8 anos, acima do esperado. Para avaliar se a estatura apresentada está num processo normal, deve-se estimar a estatura alvo da criança, com base na altura dos pais. Outra forma de avaliar estatura é por meio da idade óssea, investigada com o Raio X de mão esquerda. No caso de baixa estatura familiar, a idade óssea é compatível com a cronológica; no atraso constitucional ou em deficiências hormonais, não. Alternativa A: CORRETA. A curva de crescimento ajuda a avaliar como se comporta o canal de crescimento da criança. Se ela segue o mesmo canal de crescimento, e está condizente com a estaturaalvo, deve ser uma baixa estatura familiar. Se não está condizente, pode ser um atraso constitucional. Se a curva do crescimento não está adequada, devem ser investigadas condições patológicas. Alternativa B: CORRETA. O menino de 10 anos está entre os percentis 15 e 50 (mais próximo de 50) e o de 8 anos está próximo ao percentil 97. Isso significa que o menino de 10 anos parece estar numa faixa considerada normal e o menino de 8 anos, acima do esperado. Alternativa C: INCORRETA. Na deficiência de GH, a idade óssea costuma estar atrasada mais de 2 desvios-padrão. Alternativa D: CORRETA. A baixa estatura pode ser a única manifestação da doença celíaca.
11. Família de criança com 8 anos de idade do gênero feminino procura atendimento pediátrico por causa de baixa estatura (Z escore da estatura/idade entre -2 e -1). Estadiamento puberal P1M1. Assinale o melhor indicador para ser avaliado nessa situação:
a) Dosagem de hormônio de crescimento.
b) Escanometria.
c) Velocidade de crescimento.
d) Idade óssea.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: Estamos diante de uma paciente pré-púbere que está sob investigação de baixa estatura, considerada quando o Z score é menor que -2 ou está abaixo do percentil 3 para a idade. Pelo estadiamento puberal de Tanner, percebemos que a paciente ainda não entrou na puberdade, o que ocorre, em meninas, entre 8 e 13 anos. Dessa forma, para avaliar essa criança, será necessário, inicialmente verificar sua velocidade de crescimento. Nessa faixa etária, o crescimento deve ser cerca de 6-8 cm por ano. Numa próxima consulta, com 4 meses, se a criança não apresentar pelo menos 2 cm de crescimento, pode-se realizar outro passo na investigação. O importante é avaliar o canal de crescimento da criança, se ela se mantém numa faixa de crescimento dentro do mesmo percentil. Também é importante avaliar sua estatura-alvo, com base na altura dos pais. Outra forma de investigar é pelo raio X de mão esquerda, sendo que nos casos de baixa estatura familiar, a idade óssea será compatível com a cronológica. Alternativa A: INCORRETA. Na deficiência de GH, a idade óssea costuma estar atrasada mais de 2 desvios-padrão. Dosar o GH não é o próximo passo na investigação desta criança. Alternativa B: INCORRETA. A escanometria é um exame de raio X com uma régua para medir os ossos. Alternativa C: CORRETA. A velocidade de crescimento, avaliando um período de tempo e em que canal de crescimento esta criança está, será útil para avaliar se há uma causa patológica de baixa estatura. Alternativa D: INCORRETA. A avaliação da idade óssea ainda não é necessária.
12. Sobre as causas da baixa estatura na infância, identifique os agrupamentos de fatores a seguir como verdadeiros (V) ou falsos (F): ( ) Doença celíaca, anemia crônica e hipertireoidismo. ( ) Puberdade precoce, hiperplasia adrenal congênita e hipertireoidismo. ( ) Hipotireoidismo, doença celíaca e insuficiência renal crônica. ( ) Uso crônico de glicocorticoides, craniofaringeoma e deficiência de hormônio de crescimento. Em seguida, assinale a alternativa que corresponde à sequência correta, de cima para baixo:
a) V – F – V – F.
b) F – V – F – V.
c) V – V – F – F.
d) F – F – V – F.
e) F – F – V – V.
Resposta correta: E
Comentário do especialista: Estamos diante de uma questão sobre baixa estatura na infância. Para respondê-la de forma mais rápida e objetiva devemos usar o método de exclusão. O HIPERtireoidismo não está associado a baixa estatura na infância, logo as duas primeiras alternativas podem ser excluídas. Já o HIPOtireoidismo, relaciona-se com a baixa estatura e sobrepeso/obesidade, assim como o uso crônico e prolongado de glicocorticoides e a deficiência de hormônio do crescimento. O craniofaringeoma é um tumor selar e supra-selar que cursa com alterações hipofisárias, principalmente do hormônio do crescimento, sendo comum a redução da velocidade de crescimento e a baixa estatura nas crianças acometidas. Já a hiperplasia adrenal congênita está relacionada ao fechamento precoce das epífises, quando não diagnosticada e tratada, e consequentemente à baixa estatura. A doença celíaca e a insuficiência renal crônica, por serem doenças de manifestações sistêmicas e de caráter crônico, tendem a afetar o estado nutricional e a velocidade de crescimento dos pacientes, acarretando em baixo peso e baixa estatura decorrentes da própria doença e também dos tratamentos instituídos. Portanto, os dois últimos tópicos são os corretos.
13. Em relação à estatura da criança, todas as alternativas abaixo estão corretas, EXCETO:
a) Crianças que apresentam estatura abaixo do percentil 3 ou de -2 desvios-padrão para idade e sexo numa curva de referência apresentam baixa estatura.
b) Crianças acima de três anos de idade, que se apresentam no percentil ou desvio-padrão abaixo do limite inferior do canal familiar apresentam distúrbio do crescimento e merecem avaliação completa e cuidadosa.
c) Está plenamente aceito que crianças submetidas a agravos emocionais e/ou marginalizadas do ponto de vista biopsicossocial têm crescimento físico deficiente, além de reconhecido prejuízo de desenvolvimento emocional.
d)Dentre as principais causas de baixa estatura estão as doenças endocrinológicas (doenças de tireóide, deficiência de hormônio de crescimento).
Resposta correta: D
Comentário do especialista: Baixa estatura é um termo aplicado a uma criança cuja altura é de 2 desvios padrão (DP) ou mais abaixo da média para crianças desse sexo e idade cronológica. Pode ser uma variante da normalidade ou causada por patologia. As causas mais comuns são a baixa estatura familiar e o atraso constitucional do desenvolvimento (variantes normais do crescimento). Para avaliar se a baixa estatura compreende um processo normal, deve-se estimar a estatura alvo da criança, com base na altura dos pais. Se ele estiver dentro do percentil esperado, certamente se trata de baixa estatura familiar. Por outro lado, se a criança não estiver dentro do percentil esperado, mas tiver uma velocidade de crescimento adequada, e se mantiver no canal de crescimento, deve-se investigar se os pais tiveram uma maturação mais tardia, pois pode ser o caso da criança. Outra forma de avaliar a baixa estatura é por meio da idade óssea, investigada com o Raio X de mão esquerda. No caso de baixa estatura familiar, a idade óssea é compatível com a cronológica; no atraso constitucional ou em deficiências hormonais, não. Alternativa A: CORRETA. Crianças com baixa estatura são aquelas com estatura abaixo do terceiro percentil para seu sexo e idade cronológica, ou abaixo de 2 DP na curva de referência. Alternativa B: CORRETA. Se a altura projetada for superior a 2 DP abaixo da altura dos pais, a criança poderá ser considerada anormalmente baixa para sua família. Alternativa C: CORRETA. Aspectos psicossociais, como os maus tratos, podem prejudicar o crescimento. Alternativa D: INCORRETA. As principais causas são a baixa estatura familiar e o atraso constitucional do desenvolvimento. 
14. Adolescente, 14 anos, sexo masculino vem a consulta porque é o mais baixo da turma, fato que vem afetando seu desempenho escolar. História pregressa não evidencia agravos a saúde. Altura do pai: 166cm, altura da mãe: 158 cm. Na caderneta do adolescente, verifica-se imunização completa e atualizada e medidas anteriores: 11 anos - 131 cm, 12 anos - 136cm e 13 anos - 143cm. Não foram identificadas alterações ao exame físico e são aferidos peso de 48Kg e altura de 151cm e estadiamento puberal G2P2. Considerando as informações disponíveis no enunciado e utilizando os gráficos apresentados, assinale a MELHOR conclusão em relação ao crescimento desse adolescente:
a) A baixa estatura do adolescente pode ser melhorada com uso de hormônio do crescimento.
b) O adolescente necessita suporte e prescrição de ansiolíticos para ajudá-lo a conviver com o problema.
c) O crescimento está prejudicado e necessita de investigação com especialista antes da época de estirão.
d) O crescimento apresentado segue o esperado para o desenvolvimento puberal emque se encontra o adolescente.
Resposta correta: D
Comentário do especialista: Há quatro fatores importantes que devem ser analisados quando nos deparamos com uma criança ou adolescente com queixa de baixa estatura: a inclinação da curva de crescimento, a estatura alvo, a presença de comorbidades e o desenvolvimento sexual. Esse paciente apresenta uma curva em padrão ascendente, seguindo a faixa inferior, com estatura alvo de 168,5 cm ([altura do pai + altura da mãe + 13] / 2 +- 8,5), sem comorbidades e com desenvolvimento puberal adequado, o que sugere que seja um paciente com baixa estatura familiar. Alternativa A: Incorreto, não há indicação de prescrever hormônio de crescimento nesses casos. Alternativa B: Incorreto, o médico deve explicá-lo sobre seu alvo de estatura e que não há nenhuma patologia relacionada. Alternativa C: Incorreto, seu crescimento está adequado. Alternativa D: Correto, como mencionado acima.
15. Menino de 9 anos e 8 meses é trazido pelos pais ao serviço terciário para avaliação pois em seu seguimento na UBS foi percebida desaceleração da velocidade de crescimento estatural. Realizou avaliação de função tireoidiana em seu serviço de origem com resultado normal e tem uma idade óssea atual com resultado de 6 anos e 6 meses. Sem doenças prévias; antecedentes pré-natais e neonatais normais. Peso de nascimento: 3.500 grs; comprimento 50 cm; a termo. Exame físico atual normal, proporcionado. Altura 4 cm abaixo do terceiro percentil da curva de referência para sexo e idade; fora do canal familiar. Calculando a velocidade de crescimento no último período de 6 meses, o resultado foi de 1,8 cm /ano. Em relação à idade óssea (de 6 anos e 6 meses) para idade cronológica de 9 anos e 8 meses, qual das alternativas abaixo é a CORRETA para o paciente:
a) O atraso de idade óssea sugere componente de maturação lenta, não secundária
b) O atraso de idade óssea não é significativo, não indicando preocupação.
c) O atraso de idade óssea sugere componente de maturação lenta secundário a doença orgânica já que a velocidade de crescimento é baixa.
d) O atraso de idade óssea não é significativo e não indica maturação lenta, apesar da velocidade de crescimento ser baixa.
Resposta correta: C
Comentário do especialista: A idade óssea é um dos componentes utilizados para verificar o nível de maturação secundária nos pacientes. No caso, o menino apresenta uma maturação secundária lenta e uma velocidade de crescimento baixa, uma vez que deveria crescer pelo menos de 5 a 6 cm/ano.
FIM