1 Pré-Natal (1)

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Isabela Furtado Guiotti
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
Conceito: cuidado prestado às mulheres durante o período gestacional, com objetivo de acompanhar a
evolução da gravidez, para reduzir morbimortalidade materno-fetal (acolher, acompanhar, orientar, prevenir,
diagnosticar, tratar e preparar)
Diagnóstico de gravidez:
Diagnóstico clínico:
 Sinais e sintomas de presunção: consistem em queixas maternas, sistêmicas ou mamárias. Exemplos: atraso
menstrual, náuseas, vômitos, cloasma, alterações mamárias, escurecimento da linha alba
 Sinais de probabilidade: consistem em alterações uterinas, vaginais ou da vulva. Exemplos: sinal de Hegar
(útero de consistência cística, principalmente no istmo), sinal de Nobile-Budin (útero globoso ao toque
vaginal e com o dedo encontram-se os fundos de saco ocupados pelo corpo uterino), sinal de Jacquemier
(coloração violácea vulvar e do meato uretral) e sinal de Kluge (coloração violácea da mucosa vaginal)
 Sinais de certeza: sentir ou ouvir o feto. Exemplo: ausculta do BCF (detectado com o sonar a partir de 12
semanas e com o Pinard a partir de 20 semanas), palpação de segmentos fetais e movimentação fetal
percebida pelo médico (18 a 20 semanas)
Diagnóstico laboratorial: beta-hCG urinário ou sanguíneo (mais específico) positivo pode significar gravidez ou
presença de tumor produtor de hCG. Apesar de não ser sinal de certeza de gravidez, quando positivo, autoriza
o início do pré-natal. Na gravidez, o beta-hCG urinário torna-se positivo a partir de 4 semanas e o sanguíneo, a
partir de 3 semanas
Diagnóstico ultrassonográfico (USTV): confirma a gravidez
Determinação data provável do parto (DPP) pela regra de Naegele: utiliza-se a data da última menstruação
(DUM: data do primeiro dia de sangramento). Deve-se somar 7 ao dia e subtrair 3 do mês (+7/-3) para se obter
a DPP de uma gestação padrão de 40 semanas. Exemplo: DUM = 03/03/2017 → DPP = 10/12/2017
 Se a soma do 7 ultrapassar o número de dias do mês, deve-se subtrair 2 do mês (ao invés de 3). Exemplo:
DUM = 25/03/2017 → DPP = 01/01/2018
 Se a conta passar pela transição de feveiro para março em um ano bissexto (fevereiro com 29 dias), deve-se
somar 6 ao dia (ao invés de 7)
Cálculo da idade gestacional (IG): deve-se contar o número de dias entre a DUM até o dia da consulta e dividir
por 7. Exemplo: DUM = 03/03/2017 e data da consulta 28/08/2017 → 28 (março) + 30 (abril) + 31 (maio) + 30
(junho) + 31 (julho) + 28 (agosto) = 178/7 → IG = 25 semanas e 3 dias
Obs: o USG mais precoce (primeiro ultrassom) é o mais importante, pois possibilita a avaliação da idade
gestacional. O USG tem margem de erro de aproximadamente ± 1 semana no 1º trimestre, ± 2 semanas no 2º
trimestre e ± 3 semanas no 3º trimestre. Se o cálculo da IG pela DUM estiver de acordo com a margem de erro
do US, deve-se utilizar a DUM. Exemplo: se cálculo da IG pelo US = 12 semanas, o cálculo da IG pela DUM pode
variar de 11 a 13 semanas
Marcos cronológicos:
 Aborto: até 22 semanas
 Pré-termo: entre 22s e 36s6d
 Termo: entre 37s e 41s6d
 Pós-termo: maior que 42s
Rotinas do pré-natal: o MS preconiza no mínimo 6 consultas de pré-natal (1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre
e 3 no 3º trimestre). A primeira consulta deve ser idealmente realizada até 12 semanas (o acesso ao cuidado
do pré-natal no primeiro trimestre de gestação tem sido incorporado como indicador de avaliação da
qualidade da atenção básica). A abordagem é multidisciplinar. O pré-natal não é necessariamente realizado
pelo ginecologista (pode ser realizado também por outros médicos e enfermeiros)
Anamnese:
 Identificação da gestante
 Identificar intercorrências: perda de líquido/sangue, cólica/contrações, sintomas urinários, sintomas
intestinais, movimentação fetal, sono, apetite
 Gestação atual: se foi planejada, aceitação por parte do casal, características do parceiro, atividade física,
avaliação vacinal, uso de medicamentos, emocional (inseguranças, expectativas, dificuldades), saúde sexual
(a relação sexual durante a gestação diz respeito ao casal e pode ser realizada desde que não haja
contraindicações como sangramento vaginal, risco de prematuridade e perda de líquidos)
 História pregressa: doenças, uso de medicamentos, internações, cirurgias prévias, transfusões sanguíneas
(DST e eritroblastose), alergias medicamentosas, etilismo e tabagismo
 História gineco-obstétrica: DUM, menarca, características do fluxo menstrual, sexarca, número de
parceiros, ultima coleta de citologia oncótica, paridade, características de cada gestação
 Orientar a paciente: onde será atendida e quem realizará o atendimento, número e periodicidade de
atendimentos, atividades coletivas (aleitamento), consulta pré-natal pediátrica, visitar maternidade antes
do parto
Exame físico:
 Todas as consultas: ectoscopia, dados vitais, peso, PA (medir sentada), medida da altura uterina (deve ser
feito após a 12ª semana de gestação, em decúbito dorsal, fixar o ponto 0 da fita métrica na borda superior
da sínfise púbica e colocar a outra mão perpendicular no fundo do útero, com a fita entre dedos indicador e
médio. Avaliar o resultado de acordo com o gráfico de crescimento uterino de acordo com a idade
gestacional. Valores >p90 sugerem: macrossomia, polidramnio, gemelaridade, mola. Valores <p10 sugerem:
CIUR e oligodramnio), manobras de Leopold, ausculta do BCF com sonar ou Pinard (110-160 bpm),
avaliação dos membros inferiores (identificar edema)
 Primeira consulta e quando houver queixa: avaliação das mamas, exame ginecológico (inspeção, toque e
exame especular)
Exames complementares obrigatórios: hemograma, tipagem sanguínea, fator Rh, glicemia de jejum, VDLR,
anti-HIV, HbsAg, EAS, urocultura e toxoplasmose
Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre
Hemograma
EAS/UC
VDRL
Glicemia de jejum
Sorologia para HIV
Sorologia para hepatite B
Sorologia para toxoplasmose
Eletroforese de Hb
Tipagem sanguínea e fator Rh
TOTG Hemograma
EAS/UC
VDRL
Glicemia de jejum (apenas se o TOTG não
foi feito)
Sorologia para HIV
Sorologia para hepatite B
Hemograma: realizado no 1º e 3º trimestres
 Hb > 11 (normal): iniciar suplementação de fero a partir da 20ª semana de forma profilática (30 a 60mg de
ferro elementar)
 Hb entre 11 a 8 (anemia leve/moderada): iniciar suplementação terapêutica de ferro (120 a 240mg de ferro
elementar) e investigar verminose
 Hb < 8 (anemia grave): encaminhar para PN de alto risco e investigar verminose
Tipagem sanguínea e fator Rh: realizada no 1º trimestre. Se paciente Rh negativo e pai desconhecido ou pai Rh
positivo, há risco de doença hemolítica perinatal (eritroblastose fetal). Deve-se solicitar coombs indireto
mensal. Se a paciente Rh negativo e não sensibilizada (coombs indireto negativo) apresentar sangramento
vaginal durante a gravidez, deve-se administrar imunoglobulina anti-D para evitar a sensibilização
Eletroforese de Hb: realizada no 1º trimestre. Se doença falciforme, encaminhar para PN de alto risco. Se traço
falciforme, realizar eletroforese do parceiro
Exame de urina (EAS/UC): realizado no 1º e 3º trimestres. Nas gestantes sintomáticas para infecção urinária
está indicada antibioticoterapia antes do resultado da urocultura, adequando-se à terapia caso necessário
após o resultado. O tratamento com antibiótico é indicado também nos casos de bacteriúria assintomática.
Obs: a grávida pode apresentar glicosúria e proteinúria (até 300mg/dia) fisiológicas (pelo aumento da TFG)
VDRL: realizado no 1º e 3º trimestres. Paciente com VDRL reagente em qualquer título deve ser tratada com
penicilina benzatina, assim como seu parceiro. O VDRL é utilizado para rastreio e controle da doença. O FTa-
Abs é útil para confirmar doença prévia ou atual
 Sífilis primária ou secundária: 1 dose (2,4 milhões UI, metade em cada glúteo)
 Sífilis terciária ou latente de duração indeterminada: 3 doses (intervalo semanal entre as doses – 3 semanas
de tratamento)
Sorologia para toxoplasmose: realizado no 1º trimestre (principal fonte de contaminação é água) IgM – e IgG –: paciente susceptível à toxoplasmose. Deve-se orientar medidas de prevenção e repetir a
sorologia trimestralmente
 IgM – e IgG +: paciente imune à toxoplasmose. Não deve ser repetido durante o pré-natal
 IgM + e IgG –: infecção aguda ou falso-positivo (repetir sorologia em duas semanas para confirmar com a
viragem do IgG). Deve-se iniciar o tratamento da mãe com espiramicina 1g 8/8h (evita transmissão vertical
e não trata o feto) e rastrear o feto (amniocentese). Se infecção fetal, associar sulfadiazina, pirimetamina e
ácido folínico
 IgM + e IgG +: infecção aguda ou crônica com IgM residual. Deve-se avaliar a idade gestacional da paciente
 Se idade gestacional maior que 16 semanas: a infecção ocorreu durante a gestação. Deve-se iniciar o
tratamento da mãe com espiramicina (evita transmissão vertical – não trata o feto) e rastrear o feto
(amniocentese). Se infecção fetal, associar sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico
 Se idade gestacional menor que 16 semanas: deve-se solicitar o teste de avidez para IgG. Pacientes com
alta avidez, ou seja, altos títulos de IgG (>60%): possuem infecção tardia, o que significa que a infecção
ocorreu há mais de 16 semanas. Se IG menor que 16 semanas, significa que a infecção ocorreu antes do
início da gestação. Nesses casos, deve-se encerrar a propedêutica. Pacientes com baixa avidez, ou seja,
baixos títulos de IgG (<30%): possuem infecção recente. Nesses casos, deve-se iniciar o tratamento da
mãe com espiramicina (evita transmissão vertical – não trata o feto) e rastrear o feto (amniocentese –
PCR do líquido amniótico). Se infecção fetal, associar sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (pois as
drogas são antagonistas do ácido fólico)
Obs: quando a infecção ocorre no terceiro trimestre, o risco de acometimento fetal é maior do que no
início da gestação, mas com menor gravidade
Glicemia de jejum: deve ser realizada no 1º trimestre de gestação. O teste não precisa ser repetido para
confirmar o diagnóstico
 < 92: resultado dentro da normalidade. Realizar teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 24 a 28
semanas de gestação. Resultados:
TOTG 75g Ministério da Saúde
Glicemia de jejum  Resultado entre 92 e 125mg/dL diagnostica DM gestacional
 Resultado ≥ 126mg/dL diagnostica DM prévio
Glicemia após 1h Resultado ≥ 180 mg/dL diagnostica DM gestacional
Glicemia após 2h  Resultado entre 153 e 199mg/dL diagnostica DM gestacional
 Resultado ≥ 200mg/dL diagnostica DM prévio
 Entre 92 a 125mg/dL: diagnóstico de DM gestacional. Não realizar TOTG
 ≥ 126: diagnóstico de DM prévio. Não realizar TOTG
Sorologia para HIV: realizada no 1º e 3º trimestre. Se dois testes rápidos positivos, iniciar tratamento
Sorologia para hepatite B (HbsAg): realizada no 1º e 3º trimestre. É recomendada a realização de sorologia
para hepatite B para todos os pacientes, incluindo as que referem ter recebido a vacinação. Se resultado
positivo, iniciar o tratamento durante a gestação
Exames que não são obrigatórios de acordo com o MS:
 USG obstétrico: o USG do 1º trimestre é útil para datar gravidez. O USG do 2º trimestre é útil para estudo
da morfologia. O USG do 3º trimestre é útil para avaliar vitalidade e crescimento fetal. Além disso, paciente
com cicatriz de cesárea prévia deve realizar US obstétrico no 2º trimestre de gestação para localizar a
implantação da placenta (risco de acretismo placentário).
 Citologia oncótica (colpocitologia): realizar se necessário
 Estreptococo beta hemolítico do grupo B (GBS/Streptococcus agalactiae): pode causar sepse neonatal
precoce. Por isso, o rastreio da infecção deve ser feito com swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas de
gestação. A prevenção deve ser feita com dose de penicilina cristalina ou ampicilina intraparto nos casos
indicados
 Sorologia para rubéola
Vacinação: só é permitida a vacinação com microrganismos inativados (tríplice bacteriana acelular, tétano,
difteria, coqueluche acelular, hepatite B, influenza, raiva, influenza, meningococo, HPV, hepatite A). Não é
permitida a vacinação com microrganismos atenuados (tríplice viral, sarampo, rubéola, caxumba, varicela, BCG
e febre amarela). A vacina de febre amarela só é indicada para gestantes em áreas endêmicas (fazer a dose
inteira)
 Anti-hepatite B: pacientes não vacinadas devem receber 3 doses (0, 1, 6 meses). Se esquema incompleto,
completar. Pode ser feita com qualquer idade gestacional
 Anti-influenza (H1N1): vacinar quando houver campanha (recomendada pelo MS para todas as gestantes
independentemente da idade gestacional)
 dTpa (tríplice bacterianal acelular): difteria, tétano, coqueluche acelular. Deve ser feita uma dose a partir
de 20 semanas de gestação em todas as gestantes, independente do status vacina prévio (mesmo as
vacinadas). Para pacientes não vacinadas o esquema consiste em três doses (dT + dT + dTpa)
Suplementação vitamínica:
 Ácido fólico: previne malformações do tubo neural (mielomeningocele, espinha bífida, anencefalia). Deve
ser iniciado preferencialmente 3 meses antes de a mulher engravidar e deve ser mantido até o final do
primeiro trimestre (fechamento do tubo neural). Dose para paciente de baixo risco: 0,4mg/dia. Se alto risco
(filho anterior acometido, DM insulinodependente, obesidade ou uso em anticonvulsivante): 4mg/dia
 Ferro: quando a paciente apresenta Hb > 11, a suplementação profilática deve ser iniciada à partir da 20ª
semana e permanecer até 3 meses pós-parto (se não lactente) ou até o final do aleitamento (se lactente).
Dose: 30 a 60mg de ferro elementar por dia. Reações adversas: constipação intestinal e intolerância
gástrica. Orientação: deve ser tomado 30 minutos antes das refeições, com suco cítrico. Facilitam absorção
do ferro: ácido ascórbico e ácidos orgânicos. Dificultam a absorção do ferro: cálcio e polifenois