Doenças Valvares

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Doenças valvares 
 
Autores 
Valdir Ambrósio Moisés1 
Publicação: Mar-2007 
 
1 - Qual a importância das doenças valvares do coração? 
As quatro valvas cardíacas podem sofrer lesões com disfunção do tipo estenose, insuficiência, 
ou mesmo dupla lesão, que podem ser de graus variáveis e causar ou não comprometimento 
hemodinâmico ou funcional ao coração e ao paciente. As doenças valvares estão entre as 
principais razões de cirurgias cardíacas, juntamente com a cirurgia de revascularização 
miocárdica. As etiologias podem variar dependendo da valva acometida, mas a doença 
reumática ainda é uma das principais causas de doença valvar em nosso meio. O diagnóstico 
das doenças valvares é usualmente clínico, com base na história clínica (sintomas ou não), 
exame físico e exames complementares. 
2 - Quais as principais causas de estenose da valva mitral? 
A estenose mitral, definida como a obstrução ao enchimento do ventrículo esquerdo, tem como 
principal causa a doença reumática, que é responsável por mais de 90% dos casos. Lesões 
significativas podem surgir entre 5 e 10 anos após o acometimento agudo por febre reumática. 
A estenose mitral pode ser causada por anomalias congênitas, como a estenose mitral 
congênita, a valva mitral em pára-quedas e o anel supra mitral. Outras situações podem 
simular o quadro clínico de estenose mitral, como o “cor triatriatum” e o mixoma do átrio 
esquerdo. 
3 - Qual a fisiopatologia da estenose mitral? 
O principal fator na fisiopatologia da estenose mitral é a área valvar. A área valvar normal é em 
torno de 4 a 5 cm2. Valores iguais ou menores do que 2,5 cm2 cursam com aumento do 
gradiente de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo durante a diástole e 
aumento discreto da pressão atrial esquerda; área valvar menor ou igual a 1,5 cm2 pode ser 
acompanhada de aumento do gradiente diastólico de pressão e aumento mais significativo da 
pressão atrial esquerda. Esta pressão é transmitida ao leito capilar pulmonar e é a responsável 
inicial pelos sintomas de congestão pulmonar como dispnéia, tosse seca e asma cardíaca. 
4 - Quais os principais sintomas do paciente com estenose mitral e a forma de 
apresentação? 
O sintoma mais comum é a dispnéia, do tipo progressiva, inicialmente aos grandes esforços, 
com progressão para moderados e mínimos esforços, podendo ter dispnéia de decúbito e 
asma cardíaca. Pode haver queixas de palpitações que usualmente correspondem a arritmias 
supraventriculares paroxísticas, como fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardias atriais. A dor 
precordial é pouco freqüente e parece relacionada aos pacientes com hipertensão pulmonar. 
Embora raro, a dispnéia pode ser semelhante a crises de broncoespasmo o que dificulta o 
diagnóstico diferencial com asma brônquica, principalmente nos pacientes com ausculta 
cardíaca difícil. 
5 - Quais as principais complicações da estenose mitral? 
Muitos pacientes com estenose mitral desenvolvem fibrilação atrial, que pode ser paroxística, 
persistente ou permanente. Algumas vezes, a primeira manifestação da doença é um acidente 
vascular cerebral ou oclusão arterial aguda periférica, decorrentes de tromboembolismo; a 
associação de estenose mitral com fibrilação atrial é a situação cardiovascular de maior risco 
de tromboembolismo. Outra complicação é a hipertensão pulmonar, que usualmente ocorre nos 
pacientes com doença avançada, e tem implicações terapêuticas e prognósticas, 
 
1 Professor Afiliado da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo; 
Médico do Setor de Cardiologia do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury - São Paulo. 
 
 
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particularmente quando já existe comprometimento das cavidades direitas e da função da valva 
tricúspide. Como em todas as doenças valvares, os pacientes estão sob risco aumentado de 
endocardite infecciosa. 
6 - Quais as características do exame físico na estenose mitral? 
A ausculta cardíaca típica da estenose mitral é o achado de aumento de intensidade da 
primeira bulha, estalido de abertura, e ruflar diastólico com reforço pré-sistólico (este último nos 
pacientes em ritmo sinusal apenas). Nos pacientes com hipertensão pulmonar pode haver 
aumento da intensidade da segunda bulha, levantamento sistólico por dilatação do ventrículo 
direito e sopro sistólico suave no foco tricúspide, que aumenta com a inspiração e que indica 
insuficiência tricúspide. Nas lesões mais avançadas, estase jugular e hepatomegalia podem ser 
detectadas também ao exame físico. 
7 - Quais os achados mais importantes dos exames complementares na estenose mitral? 
O eletrocardiograma no paciente em ritmo sinusal pode evidenciar sinais de sobrecarga atrial 
esquerda. Outros sinais importantes são os de hipertensão pulmonar, caracterizados pelo 
desvio do eixo elétrico para a direita com ou sem ondas R amplas em V1. A radiografia de tórax 
pode mostrar sinais de sobrecarga atrial esquerda (duplo contorno e quarto arco), dilatação da 
artéria pulmonar e congestão pulmonar. O ecocardiograma é de grande importância para 
confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade e orientar a terapêutica. 
8 - Como avaliar a gravidade da estenose mitral ao ecocardiograma? 
As principais medidas são a área valvar, o gradiente diastólico médio entre o átrio esquerdo e o 
ventrículo esquerdo, e a pressão pulmonar. A classificação pode ser analisada na tabela 1; os 
valores são considerados para freqüência cardíaca entre 60 e 90 bpm. 
Tabela 1. Classificação da estenose mitral pelo ecocardiograma 
Parâmetro Leve Moderada Importante 
Área valvar (cm2) >1,5 1,0-1,5 <1,0 
Gradiente de pressão médio (mmHg) <5 5-10 >10 
P. artéria pulmonar (mmHg) <30 30-50 >50 
9 - Qual o tratamento dos pacientes com estenose mitral? 
Os pacientes com lesões leves e sem sintomas usualmente requerem apenas profilaxia para 
endocardite infecciosa e para novos surtos de febre reumática. O tratamento clínico inicial, 
quando necessário, pode ser feito com digital ou betabloqueadores, para reduzir a freqüência 
cardíaca, e diuréticos para aliviar os sintomas de congestão pulmonar e edema periférico. Os 
pacientes com fibrilação atrial, os que já tiveram episódios de tromboembolismo e os que têm 
tido trombo detectado ao ecocardiograma devem usar anticoagulantes orais. 
10 - Quando indicar a valvotomia com cateter-balão para tratamento da estenose mitral? 
Os pacientes com lesões de grau moderado ou importante (área valvar < 1,5 cm2), além do 
tratamento clínico, podem necessitar de intervenção, dependendo dos sintomas. Se em classe 
funcional II e com morfologia valvar favorável (escore de Wilkins-Block < 8 – veja pergunta a 
seguir) sugere-se valvotomia com balão. O procedimento deve ser evitado nos pacientes com 
insuficiência valvar mitral associada maior que leve, ou trombo em átrio esquerdo ou apêndice 
atrial esquerdo ao ecocardiograma; nos pacientes em classe funcional II e morfologia valvar 
não satisfatória, opta-se por manter tratamento clínico. 
11 - O que é morfologia da valva mitral favorável para valvotomia com cateter balão? 
A valvotomia com cateter-balão é um procedimento realizado por cateterismo cardíaco, 
introduzido há mais de 20 anos, que consiste na ampliação da abertura da valva com o uso de 
um cateter com balão inflável na extremidade. Em condições semelhantes e com morfologia 
adequada da valva mitral, os resultados são comparáveis aos da comissurotomia cirúrgica. A 
morfologia da valva mitral na estenose mitral é informada pelo ecocardiograma com a análise 
de espessura, mobilidade, calcificação e comprometimento subvalvar. A cada item é dado um 
 
 
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valor de 1 a 4 e a soma destes valores constitui o chamado escore de Wilkins-Block. Se o valor 
final deste escore for menor ou igual a 8 há boas possibilidades de bom resultado da 
valvotomia com cateter-balão; se maior que 8 a possibilidade de resultadosinsatisfatórios 
aumentam. 
12 - Quando indicar o tratamento cirúrgico da estenose mitral? 
No paciente em classe funcional II com morfologia valvar desfavorável, se a pressão sistólica 
da artéria pulmonar for > 60 mmHg, pode-se considerar o tratamento cirúrgico (comissurotomia 
cirúrgica ou substituição por prótese mecânica ou biológica). Nos pacientes em classe funcional 
III ou IV e estenose mitral moderada ou importante (área valvar < 1,5 cm2) e morfologia valvar 
favorável, pode-se indicar valvotomia com cateter-balão se não houver contra-indicação; nos 
pacientes em que a morfologia da valva não é adequada a opção é o tratamento cirúrgico 
(comissurotomia ou substituição valvar). Nos pacientes em classe funcional III ou IV, mas com 
área valvar >1,5 cm2 (estenose mitral leve), deve-se avaliar a pressão pulmonar e confirmar a 
classe funcional com testes de esforço. Caso a pressão sistólica da artéria pulmonar durante 
exercício seja >60 mmHg ou o gradiente médio >15 mmHg, pode-se considerar a valvotomia 
com cateter-balão ou a intervenção cirúrgica. 
13 - Quais as principais causas de insuficiência mitral? 
As principais causas de insuficiência mitral podem ser divididas em primárias ou secundárias: 
• Primárias 
o doença reumática, 
o prolapso da valva mitral, 
o endocardite infecciosa, 
o rotura de cordas ou de músculos papilares, 
o calcificação do anel, 
o congênita (fenda isolada), 
o outras. 
• Secundárias 
o doenças miocárdicas com dilatação do ventrículo esquerdo, 
o isquêmica com comprometimento dos músculos papilares, 
o miocardiopatia hipertrófica, 
o outras. 
A insuficiência aguda da valva mitral pode ser devido a endocardite infecciosa, rotura de cordas 
ou de músculo papilar e trauma. 
14 - Como é o quadro clínico da insuficiência mitral? 
Os pacientes com insuficiência crônica, mesmo que importante, podem permanecer 
assintomáticos por vários anos. Neste período o diagnóstico pode ser feito numa consulta de 
rotina com ausculta de sopro ou, ainda, devido a história pregressa de doença reumática. O 
sopro clássico da insuficiência mitral reumática é holossistólico, suave, com diminuição da 
primeira bulha e audível na ponta. Nos casos de prolapso, pode-se auscultar sopro 
mesotelessistólico e clique mesossistólico. Quando há insuficiência mais avançada o sopro é 
holossistólico, porém mais rude, algumas vezes com irradiação para mesocárdio (prolapso da 
cúspide posterior). 
Na insuficiência aguda, ao contrário, os sintomas, principalmente dispnéia, aparecem desde o 
início; nos casos mais graves os pacientes necessitam de cuidados intensivos, pois hipotensão 
e insuficiência respiratória aguda podem ocorrer. Algumas vezes o sopro pode ser difícil de 
auscultar. 
15 - O que fazer para identificar a etiologia e o mecanismo da insuficiência mitral? 
A etiologia e, principalmente, o mecanismo da insuficiência mitral são importantes 
determinantes da conduta, particularmente da técnica cirúrgica a ser emprega se houver 
necessidade. Como exemplo, a insuficiência mitral crônica causada por prolapso do segmento 
médio da cúspide posterior tem grande possibilidade de ser corrigida por técnicas de plástica 
 
 
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com preservação da valva, enquanto a causada por lesão reumática, com retração e vários 
pontos de falha de coaptação, tem possibilidade pequena de plástica. A história clínica e os 
antecedentes auxiliam no diagnóstico etiológico, que pode ser avaliado de forma mais objetiva 
pela ecocardiografia transtorácica e/ou transesofágica. 
16 - Como avaliar a gravidade da insuficiência mitral crônica? 
A avaliação da gravidade desta doença é feita com base em dados clínicos e com exames 
complementares. O ecocardiograma Doppler é o método não invasivo mais usado para este 
fim. Várias técnicas ecocardiográficas podem avaliar, mesmo que de forma semi-quantitativa, a 
gravidade da disfunção. Há técnicas que permitem estimar a área do orifício de refluxo e o 
volume regurgitante, dois parâmetros importantes na determinação da gravidade. A área do 
orifício tem, inclusive, valor prognóstico. Além disso, as dimensões das cavidades esquerdas 
estão usualmente aumentadas nos pacientes com insuficiência mitral grave de longa duração 
e, ainda, pode haver hipertensão pulmonar. 
17 - Quais são os parâmetros de gravidade da insuficiência mitral analisados pela 
ecocardiografia e como o grau de refluxo é informado? 
O nível de refluxo pela ecocardiografia é usualmente expresso em graus leve, moderado ou 
importante; graus intermediários são algumas vezes expressos como leve a moderado ou 
moderado a importante. Para concluir por um destes graus, o ecocardiografista pode levar em 
consideração os seguintes parâmetros: 
• sua impressão subjetiva do tamanho do jato regurgitante no interior do átrio esquerdo, 
• medidas do jato, como a área do jato em diversos planos ou o diâmetro do jato ao 
passar pelo orifício (“vena contracta”), 
• estimativas da fração regurgitante, 
• volume regurgitante, 
• área do orifício de refluxo. 
Cada um destes parâmetros tem valores de referência que auxiliam estabelecer a gravidade da 
insuficiência mitral. 
18 - O que determina a conduta no paciente com insuficiência mitral crônica? 
Nos pacientes com insuficiência mitral crônica de grau importante, os principais fatores que 
podem mudar a conduta terapêutica são o aparecimento de sintomas ou o comprometimento 
do ventrículo esquerdo, avaliado pela ecocardiografia. Entre estes últimos estão o diâmetro 
sistólico e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. 
19 - Quando realizar ecocardiograma transtorácico no paciente com insuficiência mitral? 
É indicado para avaliação inicial e seriada, a cada 6 meses ou 1 ano, dos diâmetros e da 
função dos ventrículos esquerdo e direito, das dimensões do átrio esquerdo, da gravidade da 
insuficiência mitral, do mecanismo da insuficiência, quando há alteração do quadro clínico, 
após cirurgia de plástica ou de substituição da valva mitral por prótese. Em alguns pacientes o 
ecocardiograma com esforço físico pode eventualmente ser útil para avaliar os sintomas 
juntamente com o grau de refluxo e a pressão pulmonar durante o esforço físico. 
20 - Quando realizar ecocardiograma transesofágico no paciente com insuficiência 
mitral? 
É recomendado aos pacientes sintomáticos com insuficiência mitral nos quais o exame 
transtorácico não permite análise adequada do mecanismo e do grau do refluxo ou avaliação 
da função ventricular. É também útil durante procedimento cirúrgico, para avaliar a 
possibilidade de plástica e do resultado. Pode ser considerado nos pacientes com insuficiência 
mitral grave, sem sintomas, mas com indicação cirúrgica, para avaliar a possibilidade de 
plástica da valva. 
21 - Quais as opções de tratamento clínico da insuficiência mitral? 
 
 
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Os pacientes com insuficiência de grau leve ou moderado usualmente não têm sintomas e o 
grau de repercussão para as cavidades cardíacas, se existir, é leve e suportável. Nestas 
situações e mesmo nos pacientes com insuficiência mitral importante sem sintomas, o 
tratamento é expectante, com orientação para profilaxia de novos surtos de febre reumática 
e/ou endocardite infecciosa. Medicamentos como digital, diuréticos e vasodilatadores têm 
benefícios apenas para os pacientes com sintomas. Embora nos pacientes com insuficiência 
mitral crônica importante sem sintomas seja atraente o uso de vasodilatadores, com o objetivo 
de retardar o remodelamento (dilatação) do ventrículo esquerdo e adiar o momento da 
necessidade de cirurgia, nenhum estudo conseguiu demonstrar este fato. Mesmo assim, 
reduções mínimas dos diâmetros ventriculares têm sido observadas por alguns. 
22 - Qual o momento ideal de indicação de cirurgia nos pacientes com insuficiência da 
valva mitral? 
Esta questão sempre cabe ao paciente com insuficiência mitral de grau importante, seja com 
sintoma ou sem sintoma. Desde que a insuficiência seja de fatoimportante e os sintomas, 
principalmente a dispnéia, estejam em classe funcional II ou maior, a cirurgia é sempre 
indicada se a fração de ejeção for maior que 0,30 e o diâmetro sistólico menor do que 55 mm. 
Nos pacientes com valores piores destes parâmetros, há consenso razoável de que a cirurgia 
só deveria ser indicada se for possível a plastia mitral e/ou a preservação das cordas; caso 
contrário, deve-se optar pelo tratamento clínico apenas. Entre os pacientes sem sintomas, 
recomenda-se cirurgia se o diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo for maior do que 40 mm 
ou a fração de ejeção menor do que 0,60. Nos pacientes que não atingem estes critérios a 
conduta é o seguimento clínico; naqueles que desenvolvem hipertensão pulmonar pode haver 
benefício com a indicação do tratamento cirúrgico. Alguns recomendam cirurgia aos pacientes 
sem sintomas de insuficiência cardíaca e que desenvolvem o primeiro episódio de fibrilação 
atrial, mas esta orientação não é consenso e nem nossa recomendação no momento. 
23 - Quais as principais causas de estenose da valva aórtica? 
Podem ser congênitas, como a valva aórtica bicúspide ou bivalvular, e adquiridas, como a 
reumática e a estenose aórtica do idoso. A valva bicúspide ou bivalvular pode ser causa de 
estenose desde o nascimento, às vezes grave, outras vezes sem alteração hemodinâmica. A 
estenose por febre reumática se caracteriza por aumento da espessura dos folhetos e graus 
variáveis de fusão das comissuras. A estenose aórtica do idoso pode ocorrer numa valva 
previamente normal ou acometida por doença reumática ou com malformação do tipo 
bivalvular; a restrição da abertura ocorre por deposição de cálcio, sem fusão das comissuras. 
24 - O que há de novo na patogênese da estenose aórtica do idoso? 
Nos últimos anos, acredita-se que a estenose aórtica calcificada seja devido a acúmulo de 
lípides, inflamação e calcificação, num processo muito semelhante ao da aterosclerose. Este 
conceito é contrário ao que anteriormente se acreditava de que seria apenas um processo 
degenerativo. 
25 - Como é a história natural da estenose aórtica? 
Os pacientes com estenose aórtica, mesmo que importante, podem permanecer assintomáticos 
por vários anos, período durante o qual a ocorrência de eventos é muito baixa. Entretanto, ao 
surgirem os sintomas (angina, síncope ou dispnéia), a história natural muda drasticamente, de 
tal forma que, caso não sejam operados em dois a três anos, eles têm grande incidência de 
eventos cardiovasculares, incluindo morte súbita, ao redor de 8% a 10% ao ano. 
26 - Como avaliar a gravidade da estenose aórtica? 
O aparecimento de um dos sintomas clássicos da estenose aórtica, na ausência de outras 
causas, já indica graus avançados da doença. Isto associado a alterações eletrocardiográficas 
como sobrecarga ventricular esquerda com alterações do segmento ST e da onda T reforça a 
suspeita de estenose aórtica importante. Entretanto, a gravidade pode ser avaliada de forma 
objetiva pela ecocardiografia com Doppler, com a estimativa da área valvar, do gradiente médio 
e da velocidade máxima do fluxo transvalvar. Outros parâmetros ecocardiográficos são 
importantes na estenose aórtica como a determinação da etiologia em alguns pacientes, as 
 
 
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dimensões das cavidades, a espessura miocárdica, a fração de ejeção e a detecção de outras 
doenças valvares ou doenças associadas. 
 
 
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27 - Quais são os valores que determinam estenose aórtica importante? 
Os valores de referência que caracterizam a gravidade da estenose aórtica, inclusive a 
importante, podem ser vistos na tabela 2. Gradiente médio maior ou igual a 45 mmHg 
usualmente causam sintomas de insuficiência cardíaca. 
Tabela 2. Critérios de avaliação da gravidade da estenose aórtica 
Parâmetro Leve Moderada Importante 
Velocidade de jato (m/s) <3,0 3,0-4,0 >4,0 
Gradiente médio (mmHg) <25 25-40 >40 
Área valvar (cm2) >1,5 1,0-1,5 <1,0 
Índice de área valvar (cm2/m2) - - <0,6 
28 - A gravidade da estenose aórtica progride? 
Sim. Em média, a área valvar diminui 0,1 cm2 e o gradiente máximo aumenta em 7 mmHg ao 
ano. Não é possível identificar os pacientes que vão progredir nem quais fatores favorecem a 
progressão. É possível que as valvas muito calcificadas tenham tendência maior de progressão 
da estenose. Esta observação indica a necessidade do seguimento clínico com investigação 
cuidadosa do aparecimento dos sintomas e uso criterioso dos exames complementares. 
29 - Qual a freqüência do seguimento e dos exames complementares nos pacientes 
assintomáticos com estenose aórtica? 
Se a estenose for importante, as consultas devem ser relativamente freqüentes, o 
ecocardiograma com Doppler deve ser realizado a cada ano para avaliar se houve progressão 
da gravidade, o grau de hipertrofia e a função sistólica. Em alguns pacientes sem sintomas, ou 
sintomas duvidosos, pode ser recomendado teste de esforço cuidadoso. 
30 - Quais as opções de tratamento clínico na estenose aórtica? 
Assim como nas outras doenças valvares, recomenda-se a profilaxia de endocardite infecciosa 
e de novos surtos de febre reumática, se for o caso. Nenhum medicamento é recomendado se 
o paciente está sem sintomas, mesmo que a estenose seja importante. Caso surjam sintomas 
de insuficiência cardíaca, recomenda-se o tratamento clínico até que a cirurgia seja realizada. 
Com base nos mecanismos atualmente conhecidos da estenose aórtica do idoso e sua 
semelhança à aterosclerose, foi sugerido que as estatinas poderiam diminuir a progressão ou 
até mesmo diminuir a gravidade da estenose em alguns pacientes, mas isto não foi confirmado 
num estudo clínico randomizado. De qualquer forma, estenose aórtica calcificada pode ser uma 
indicação de doença aterosclerótica das artérias coronárias, que deve ser pesquisada e 
prevenida, até mesmo com medicação. 
31 - Como pode ser a atividade física e exercícios físicos em pacientes com estenose 
aórtica? 
Antes de recomendar o tipo de atividade física a estes pacientes, deve-se ter certeza da 
gravidade da estenose. Pacientes com estenose aórtica leve não têm limitações a atividades 
físicas e podem, inclusive, participar de esportes competitivos. Entretanto, os pacientes com 
estenose moderada ou importante devem evitar esportes competitivos de alta demanda 
muscular dinâmica e estática. Outras formas de exercício podem ser mais seguras, mas um 
teste de esforço é aconselhável antes do início da prática esportiva, bem como reavaliações 
periódicas. 
32 - Quando a cirurgia está indicada no paciente com estenose aórtica? 
A cirurgia (classicamente a substituição por prótese) é recomendada aos pacientes com 
estenose aórtica importante que desenvolvem qualquer um dos sintomas clássicos da doença 
como angina, síncope e dispnéia, ou que irão submeter-se a revascularização do miocárdio ou 
a procedimentos cirúrgicos da aorta ou outras valvas. É também indicado em pacientes com 
disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 0,50). É razoável considerar 
cirurgia nos pacientes com estenose aórtica moderada e que necessitam de cirurgia cardíaca 
por outra doença (revascularização miocárdica, doenças da aorta). 
 
 
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33 - Quando a dilatação da valva aórtica com cateter balão deve ser utilizada? 
Este procedimento tem bons resultados em crianças, adolescentes e adultos jovens com 
estenose aórtica; entretanto, tem valor limitado em adultos com mais idade, com complicações 
graves em mais de 10%, reestenose e deterioração clínica em 6 a 12 meses. Assim mesmo, é 
apenas razoável recomendar valvotomia aórtica com balão em pacientes com instabilidade 
hemodinâmica, para melhorar o quadro clínico para a cirurgia, ou nos pacientes muito 
sintomáticos nos quais a troca valvar não pode ser realizada devido a outra doença grave 
associada. Não deve ser considerado um substituto da cirurgia. 
34 - Quais as causas de insuficiência aórtica? 
Podem ser aguda ou crônicae devido ao comprometimento da valva ou da raiz aórtica. As 
causas mais freqüentes são: doença reumática, degeneração mixomatosa, valva bicúspide, 
hipertensão arterial, ectasia idiopática da aorta, síndrome de Marfan, endocardite infecciosa e 
dissecção aguda da aorta ascendente. 
Outras causas menos freqüentes são: trauma de tórax, espondilite anquilosante, artrite 
reumatóide, aortite sifilítica, síndromes de Ehlers Danlos e de Reiter, estenose subaórtica e 
defeito septal ventricular subaórtico com prolapso das valvas. 
Endocardite infecciosa, dissecção de aorta e trauma usualmente cursam com insuficiência 
aguda da valva que pode levar a comprometimento hemodinâmico significativo. 
35 - Quais as principais características da fisiopatologia da insuficiência aórtica crônica? 
O ventrículo esquerdo adapta-se ao refluxo com aumento do volume diastólico e da 
complacência sem aumentar a pressão diastólica pela combinação de hipertrofia excêntrica e 
concêntrica. Esta última ocorre, pois, ao contrário da insuficiência mitral, a ejeção é somente 
contra a resistência sistêmica. Em muitos pacientes o equilíbrio entre pré-carga, pós-carga e 
hipertrofia não se mantém para sempre e, então, a disfunção sistólica aparece. 
36 - Quais os sintomas da doença? 
Enquanto a função ventricular se mantém normal, sem aumento da pressão diastólica, e a 
circulação coronariana equilibrada ao grau de hipertrofia, os pacientes permanecem 
assintomáticos, por vários anos. Os principais sintomas, quando surgem, são dispnéia, angina 
e fraqueza. 
37 - Como é a história natural da insuficiência aórtica? 
Os pacientes assintomáticos com insuficiência aórtica importante e com função ventricular 
esquerda normal, têm taxa de aparecimento de sintomas ou disfunção ventricular menor do 
que 6% ao ano, risco de morte súbita menor do que 0,2% ao ano e de desenvolver disfunção 
ventricular sem sintomas de 3,5% ao ano. Os pacientes sem sintomas, mas com disfunção 
ventricular, têm alta taxa de desenvolver sintomas em 2 a 3 anos (25% ao ano). Entre os 
sintomáticos, o risco de morte é de 10% ao ano para os com angina e de 20% aos com 
insuficiência cardíaca. 
38 - Como fazer o diagnóstico e quais os exames complementares necessários? 
O diagnóstico, como nas demais doenças valvares, é clínico, pelo achado dos sinais periféricos 
(pulsos amplos e diferencial da pressão arterial aumentado) e do sopro holodiastólico clássico, 
aspirativo, decrescendo, audível na borda esternal esquerda baixa ou no foco aórtico. A 
ecocardiografia é utilizada para confirmar o diagnóstico, identificar a etiologia, quantificar o grau 
de refluxo, as dimensões e a função sistólica do ventrículo esquerdo. A ressonância magnética 
e a medicina nuclear podem ser usadas para as mesmas finalidades, caso a qualidade das 
imagens do ecocardiograma não seja adequada. 
39 - Como o ecocardiograma avalia o grau de refluxo na insuficiência aórtica? 
Da mesma forma que para a insuficiência mitral, a insuficiência aórtica é classificada em leve, 
moderada ou importante, e nos graus intermediários (leve a moderada e moderada a 
 
 
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importante). Para obter esta classificação o ecocardiografista usa sua impressão subjetiva ou 
métodos semiquantitativos, como dimensões do jato no nível da valva, fração de regurgitação, 
inclinação da rampa de desaceleração da curva de velocidade do refluxo, sinais de fluxo 
reverso em diferentes níveis na aorta descendente ou abdominal. 
40 - Há necessidade de avaliar a capacidade funcional dos pacientes com insuficiência 
aórtica? 
Nos pacientes com sintomas não característicos, ou duvidosos, o teste ergométrico pode ser 
eventualmente útil para avaliar a capacidade funcional. Outra situação em que um teste de 
esforço pode ser necessário é nos pacientes com a doença e que desejam participar de 
atividades esportivas ou de condicionamento físico. 
41 - Quais as opções e indicações de tratamento clínico na insuficiência aórtica crônica? 
O uso de vasodilatadores não tem sido mais recomendado para pacientes assintomáticos com 
insuficiência aórtica importante e dilatação ventricular. Atualmente o uso prolongado é 
recomendado aos pacientes sintomáticos ou com disfunção ventricular, quando a cirurgia não 
pode ser feita por razões cardíacas ou não cardíacas. Nos pacientes assintomáticos e com 
função ventricular normal o uso dos vasodilatadores tem benefício incerto. Os pacientes devem 
ser orientados para profilaxia de endocardite infecciosa e febre reumática, se necessário; os 
com insuficiência cardíaca devem ser tratados adequadamente para posteriormente 
submeterem-se à cirurgia. 
42 - Quais as indicações de tratamento cirúrgico da insuficiência aórtica crônica? 
O tratamento cirúrgico é indicado aos pacientes com insuficiência aórtica importante e que 
tenham sintomas nas atividades habituais ou desenvolvem sintomas durante teste de esforço. 
A cirurgia também é recomendada aos pacientes sem sintomas, mas que tenham disfunção 
ventricular esquerda caracterizada por fração de ejeção menor do que 0,50. Os pacientes 
assintomáticos com diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo entre 50 e 55 mm ou diastólico 
entre 70 e 75 mm, podem se beneficiar do tratamento cirúrgico. 
43 - Quando o cateterismo cardíaco é indicado nos pacientes com insuficiência aórtica? 
Deve ser utilizado para avaliação diagnóstica caso os exames não invasivos não tenham sido 
suficientes ou quando há discrepância com os dados clínicos. Além disso, a coronariografia 
deve ser realizada antes da cirurgia nos pacientes de risco para doença arterial coronariana. 
44 - Como deve ser feita a profilaxia de novos surtos de febre reumática? 
A prevenção secundária de novos surtos reumáticos é sempre recomendada para os pacientes 
que tiveram febre reumática, com ou sem cardite, porém com regimes diferentes. Os pacientes 
que tiveram febre reumática com cardite e lesão valvar persistente devem usar profilaxia até os 
40 anos de idade ou por toda a vida se for de alto risco e alta probabilidade de contato com 
estreptococos, como professores e trabalhadores de creches. Os pacientes que tiveram febre 
reumática com cardite, mas sem seqüela, a profilaxia é recomendada por 10 anos ou até a vida 
adulta, o que for mais longo. Os que tiveram febre reumática sem cardite, usar profilaxia por 5 
anos ou até os 21 anos de idade, o que for maior. 
45 - Quais os medicamentos utilizados para profilaxia de febre reumática? 
O mais utilizado é a penicilina benzatina, na dose de 1.200.000, intramuscular, a cada 4 
semanas, ou 3 semanas para os de alto risco. Os medicamentos alternativos são a penicilina 
V, 250 mg, duas vezes ao dia, ou sulfadiazina 0,5 g para peso menor que 27 Kg ou 1,0 g para 
os com mais de 27 Kg, uma vez ao dia, por via oral. Aos alérgicos à penicilina, recomenda-se 
eritromicina 250 mg duas vezes ao dia, por via oral. 
46 - Como escolher a prótese valvar mais adequada? 
Há dois tipos básicos de próteses valvares: 
• mecânicas: são duráveis, mas necessitam anticoagulação oral; 
 
 
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• biopróteses: não requerem anticoagulantes orais, mas são sujeitas a alterações 
estruturais relacionadas ao tempo. 
Há várias próteses de cada tipo. Entre as biológicas há as com suporte (mais usadas) ou sem 
suporte, além das homólogas (homoenxertos). Não há grandes estudos randomizados que 
permitam concluir qual o melhor tipo de prótese para cada paciente ou situação clínica. É 
consenso recomendar prótese mecânica em pacientes que já tenham outra prótese mecânica e 
bioprótese em pacientes que não querem usar anticoagulante oral ou têm contra-indicação 
importante para uso de varfarina. Em pacientes com menos de 65 anos, é razoável o uso de 
prótese mecânica na posição aórtica e na posição mitral se houver fibrilação atrial permanente, 
assim como de biopróteses dependendo do estilo de vida e se o paciente estiver consciente de 
eventual nova cirurgia. Bioprótese é razoável nos pacientes com maisde 65 anos sem risco de 
tromboembolismo. Homoenxertos são razoáveis em pacientes com bioprótese aórtica que 
necessitam de retroca por endocardite infecciosa. As biopróteses devem ser consideradas em 
mulheres na fase reprodutiva. 
47 - Quais pacientes com doença valvar ou prótese necessitam anticoagulante oral? 
Todos os pacientes com doença da valva mitral com ritmo de fibrilação atrial ou que já tiveram 
episódio de embolia devem receber anticoagulantes orais, desde que não tenham contra-
indicações, com RNI alvo entre 2 e 3. Todos os pacientes com prótese mecânica devem usar 
anticoagulantes orais, com RNI alvo de 2,5 a 3,5. Devem também usar anticoagulantes orais 
por tempo indeterminado os pacientes com prótese biológica em posição mitral em ritmo de 
fibrilação atrial e aqueles em ritmo sinusal durante os primeiros 3 a 6 meses de pós-operatório. 
Nas duas situações o RNI alvo deve ser entre 2 e 3. 
48 - Leitura recomendada 
Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based 
study. Lancet 2006;368:1005-1011. 
Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of 
patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American 
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 
guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in 
collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for 
Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll 
Cardiol 2006;48:e1-148. 
Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E et al. American Society of Echocardiography. 
Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-
dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802. 
Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D et al. Quantitative determinants of the 
outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med 2005;352:875-883. 
Enriquez-Sarano M, Tajik AJ. Clinical practice. Aortic regurgitation. N Engl J Med 
2004;351:1539-1546. 
Pellikka PA, Sarano ME, Nishimura RA et al. Outcome of 622 adults with asymptomatic, 
hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Circulation 
2005;111:3290-3295.