Doenças Valvares
10 pág.

Doenças Valvares


DisciplinaFisioterapia13.124 materiais51.058 seguidores
Pré-visualização5 páginas
www.medicinaatual.com.br 
Doenças valvares 
 
Autores 
Valdir Ambrósio Moisés1 
Publicação: Mar-2007 
 
1 - Qual a importância das doenças valvares do coração? 
As quatro valvas cardíacas podem sofrer lesões com disfunção do tipo estenose, insuficiência, 
ou mesmo dupla lesão, que podem ser de graus variáveis e causar ou não comprometimento 
hemodinâmico ou funcional ao coração e ao paciente. As doenças valvares estão entre as 
principais razões de cirurgias cardíacas, juntamente com a cirurgia de revascularização 
miocárdica. As etiologias podem variar dependendo da valva acometida, mas a doença 
reumática ainda é uma das principais causas de doença valvar em nosso meio. O diagnóstico 
das doenças valvares é usualmente clínico, com base na história clínica (sintomas ou não), 
exame físico e exames complementares. 
2 - Quais as principais causas de estenose da valva mitral? 
A estenose mitral, definida como a obstrução ao enchimento do ventrículo esquerdo, tem como 
principal causa a doença reumática, que é responsável por mais de 90% dos casos. Lesões 
significativas podem surgir entre 5 e 10 anos após o acometimento agudo por febre reumática. 
A estenose mitral pode ser causada por anomalias congênitas, como a estenose mitral 
congênita, a valva mitral em pára-quedas e o anel supra mitral. Outras situações podem 
simular o quadro clínico de estenose mitral, como o \u201ccor triatriatum\u201d e o mixoma do átrio 
esquerdo. 
3 - Qual a fisiopatologia da estenose mitral? 
O principal fator na fisiopatologia da estenose mitral é a área valvar. A área valvar normal é em 
torno de 4 a 5 cm2. Valores iguais ou menores do que 2,5 cm2 cursam com aumento do 
gradiente de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo durante a diástole e 
aumento discreto da pressão atrial esquerda; área valvar menor ou igual a 1,5 cm2 pode ser 
acompanhada de aumento do gradiente diastólico de pressão e aumento mais significativo da 
pressão atrial esquerda. Esta pressão é transmitida ao leito capilar pulmonar e é a responsável 
inicial pelos sintomas de congestão pulmonar como dispnéia, tosse seca e asma cardíaca. 
4 - Quais os principais sintomas do paciente com estenose mitral e a forma de 
apresentação? 
O sintoma mais comum é a dispnéia, do tipo progressiva, inicialmente aos grandes esforços, 
com progressão para moderados e mínimos esforços, podendo ter dispnéia de decúbito e 
asma cardíaca. Pode haver queixas de palpitações que usualmente correspondem a arritmias 
supraventriculares paroxísticas, como fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardias atriais. A dor 
precordial é pouco freqüente e parece relacionada aos pacientes com hipertensão pulmonar. 
Embora raro, a dispnéia pode ser semelhante a crises de broncoespasmo o que dificulta o 
diagnóstico diferencial com asma brônquica, principalmente nos pacientes com ausculta 
cardíaca difícil. 
5 - Quais as principais complicações da estenose mitral? 
Muitos pacientes com estenose mitral desenvolvem fibrilação atrial, que pode ser paroxística, 
persistente ou permanente. Algumas vezes, a primeira manifestação da doença é um acidente 
vascular cerebral ou oclusão arterial aguda periférica, decorrentes de tromboembolismo; a 
associação de estenose mitral com fibrilação atrial é a situação cardiovascular de maior risco 
de tromboembolismo. Outra complicação é a hipertensão pulmonar, que usualmente ocorre nos 
pacientes com doença avançada, e tem implicações terapêuticas e prognósticas, 
 
1 Professor Afiliado da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal de São Paulo; 
Médico do Setor de Cardiologia do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury - São Paulo. 
 
 
www.medicinaatual.com.br 
particularmente quando já existe comprometimento das cavidades direitas e da função da valva 
tricúspide. Como em todas as doenças valvares, os pacientes estão sob risco aumentado de 
endocardite infecciosa. 
6 - Quais as características do exame físico na estenose mitral? 
A ausculta cardíaca típica da estenose mitral é o achado de aumento de intensidade da 
primeira bulha, estalido de abertura, e ruflar diastólico com reforço pré-sistólico (este último nos 
pacientes em ritmo sinusal apenas). Nos pacientes com hipertensão pulmonar pode haver 
aumento da intensidade da segunda bulha, levantamento sistólico por dilatação do ventrículo 
direito e sopro sistólico suave no foco tricúspide, que aumenta com a inspiração e que indica 
insuficiência tricúspide. Nas lesões mais avançadas, estase jugular e hepatomegalia podem ser 
detectadas também ao exame físico. 
7 - Quais os achados mais importantes dos exames complementares na estenose mitral? 
O eletrocardiograma no paciente em ritmo sinusal pode evidenciar sinais de sobrecarga atrial 
esquerda. Outros sinais importantes são os de hipertensão pulmonar, caracterizados pelo 
desvio do eixo elétrico para a direita com ou sem ondas R amplas em V1. A radiografia de tórax 
pode mostrar sinais de sobrecarga atrial esquerda (duplo contorno e quarto arco), dilatação da 
artéria pulmonar e congestão pulmonar. O ecocardiograma é de grande importância para 
confirmar o diagnóstico, avaliar a gravidade e orientar a terapêutica. 
8 - Como avaliar a gravidade da estenose mitral ao ecocardiograma? 
As principais medidas são a área valvar, o gradiente diastólico médio entre o átrio esquerdo e o 
ventrículo esquerdo, e a pressão pulmonar. A classificação pode ser analisada na tabela 1; os 
valores são considerados para freqüência cardíaca entre 60 e 90 bpm. 
Tabela 1. Classificação da estenose mitral pelo ecocardiograma 
Parâmetro Leve Moderada Importante 
Área valvar (cm2) >1,5 1,0-1,5 <1,0 
Gradiente de pressão médio (mmHg) <5 5-10 >10 
P. artéria pulmonar (mmHg) <30 30-50 >50 
9 - Qual o tratamento dos pacientes com estenose mitral? 
Os pacientes com lesões leves e sem sintomas usualmente requerem apenas profilaxia para 
endocardite infecciosa e para novos surtos de febre reumática. O tratamento clínico inicial, 
quando necessário, pode ser feito com digital ou betabloqueadores, para reduzir a freqüência 
cardíaca, e diuréticos para aliviar os sintomas de congestão pulmonar e edema periférico. Os 
pacientes com fibrilação atrial, os que já tiveram episódios de tromboembolismo e os que têm 
tido trombo detectado ao ecocardiograma devem usar anticoagulantes orais. 
10 - Quando indicar a valvotomia com cateter-balão para tratamento da estenose mitral? 
Os pacientes com lesões de grau moderado ou importante (área valvar < 1,5 cm2), além do 
tratamento clínico, podem necessitar de intervenção, dependendo dos sintomas. Se em classe 
funcional II e com morfologia valvar favorável (escore de Wilkins-Block < 8 \u2013 veja pergunta a 
seguir) sugere-se valvotomia com balão. O procedimento deve ser evitado nos pacientes com 
insuficiência valvar mitral associada maior que leve, ou trombo em átrio esquerdo ou apêndice 
atrial esquerdo ao ecocardiograma; nos pacientes em classe funcional II e morfologia valvar 
não satisfatória, opta-se por manter tratamento clínico. 
11 - O que é morfologia da valva mitral favorável para valvotomia com cateter balão? 
A valvotomia com cateter-balão é um procedimento realizado por cateterismo cardíaco, 
introduzido há mais de 20 anos, que consiste na ampliação da abertura da valva com o uso de 
um cateter com balão inflável na extremidade. Em condições semelhantes e com morfologia 
adequada da valva mitral, os resultados são comparáveis aos da comissurotomia cirúrgica. A 
morfologia da valva mitral na estenose mitral é informada pelo ecocardiograma com a análise 
de espessura, mobilidade, calcificação e comprometimento subvalvar. A cada item é dado um 
 
 
www.medicinaatual.com.br 
valor de 1 a 4 e a soma destes valores constitui o chamado escore de Wilkins-Block. Se o valor 
final deste escore for menor ou igual a 8 há boas possibilidades de bom resultado da 
valvotomia com cateter-balão; se maior que 8 a possibilidade de resultados