Casos Clinicos Farmacologia do Sistema Nervoso Autônomo

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Aluna: Marília de Araújo Alves (P3 Medicina) 
CASOS CLÍNICOS SNA TERAPÊUTICA 
1- M.S.S. asmático, chegou a emergência após uma síncope e foi constatado com uma 
pressão arterial de 230X110 mmHg. O mesmo falou que os sinais e sintomas começaram após 
o último jogo de futebol que o mesmo tinha ido ver. O médico de plantão prescreveu 
propranolol para o paciente. 
a- Qual o mecanismo de ação do propranolol? 
O Propranolol é um antagonista beta-adrenérgico competitivo não seletivo, possuindo igual afinidade 
pelos receptores beta-1 (localizados predominantemente no coração) e receptores beta-2 
(localizados nas arteríolas e diversos órgãos). O mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição do 
débito cardíaco (ação inicial), redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e 
diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Reduz a condução do nódulo AV; diminui a 
frequência cardíaca; reduz o consumo de oxigênio pelo miocárdio; tem efeito antiarrítmico e reduz a 
agregação plaquetária. 
b- Você concorda com a prescrição? Por quê? Caso discorde, sugira nova alternativa 
terapêutica. 
Não. O propranolol é um medicamento da classe dos beta bloqueadores, de primeira geração, 
responsável pela inibição não seletiva dos receptores beta-1 e beta-2. O efeito desejável para 
tratamento hipertensão arterial e arritmias é a inibição do receptor beta-1. A inibição do receptor beta-
2 pode provocar broncoespasmo, principalmente nos pacientes susceptíveis, como asmáticos e 
portadores de doenças pulmonares crônicas. O propranolol diminui o calibre dos vasos dos 
brônquios, então se o paciente tem asma, há risco de faltar oxigênio para o corpo. Por esse motivo, 
caso seja necessário o uso dessa classe de medicamentos, é preferível o uso de um mais seletivo 
para o receptor beta-1, como o nebivolol, metoprolol ou atenolol (betabloqueadores cardiosseletivos), 
sendo mais seguros em pacientes com doença de via aérea leve a moderada. 
2- J.C.C. 38 anos, gestante, foi ao obstetra relatando dores de cabeça frequentes e muitas 
náuseas. Após exame físico o médico constatou que a mesma estava com uma PA de 
160X120. Ele então prescreveu Metildopa para a paciente. 
a- Qual o mecanismo de ação da Metildopa? 
A metildopa é um medicamento que pertence a um grupo de fármacos chamado agentes 
simpatolíticos de ação central. O mecanismo de ação pelo qual a metildopa exerce seu efeito anti-
hipertensivo é a estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos centrais, mediante seu metabólito, a 
α-metil-norepinefrina; dessa forma, inibe a transmissão simpática em direção ao coração, rins e 
sistema vascular periférico. Diminui também a resistência periférica total com redução mínima da 
frequência cardíaca e débito cardíaco. Podem também contribuir para seu efeito a redução nos níveis 
plasmáticos da atividade da renina. 
b- Você concorda com a prescrição de Metildopa para a gestante? Por quê? Caso discorde, 
sugira nova alternativa terapêutica. 
 
 
Sim. Pois a metildopa é considerada um medicamento de eleição para o tratamento clínico da 
hipertensão gestacional (ou hipertensão induzida pela gravidez) e pré-eclâmpsia. Recomenda-se 
que se tenha cuidado ao administrar metildopa a mulheres que amamentam, pois é um medicamento 
excretado no leite materno. 
3- A miastenia gravis é uma doença crônica, caracterizada por fatigabilidade anormal de 
músculos estriados, em razão da dificuldade da passagem do impulso nervoso na junção 
neuromuscular, que promove a contração do músculo. Sabendo disso, responda as questões 
abaixo: 
a- Qual o mecanismo de ação do edrofônio, da neostigmina e da fisostigmina? 
Eles são exemplos de anticolinesterásicos que, de forma reversível ou irreversível, inativam a enzima 
Acetilcolinesterase, resultando em acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica, pois a acetilcolina não 
será degradada pela AChE, por conseguinte, os efeitos parassimpáticos serão potencializados. Essa 
enzima, que metaboliza a acetilcolina, apresenta dois sítios ativos: o sítio aniônico, ao qual se liga o 
grupo trimetilamônio da acetilcolina, e o sítio esterásico, ao qual se liga a carboxila desse 
neurotransmissor. 
A enzima em questão é inativada irreversivelmente pelo edrofônio, pela neostigmina e pela 
fisostigmina. O edrofônio é um anticolinesterásico de ação curta, ele se liga ao sítio aniônico da 
enzima por meio de uma ligação eletrostática e ao sítio esterásico por meio de uma ligação de 
hidrogênio. A neostigmina é um anticolinesterásico de média duração, ela forma uma ligação 
covalente com o sítio esterásico da enzima através da transferência de um grupo carbamato. Apenas 
após hidrólise da ligação carbamato-enzima, a AChE torna-se novamente disponível para 
metabolizar a acetilcolina. A fisostigmina também é um anticolinesterásico de média duração, ela 
age reversivelmente no sítio esterásico da acetilcolinesterase e por ser mais lipossolúvel que os 
demais agentes, pode ser absorvida pelo trato gastrintestinal e atravessar a barreira hemato-
encefálica. 
b- O edrofônio é utilizado para o diagnóstico de miastenia gravis, enquanto que a neostigmina 
e a fisostigmina são utilizadas para o tratamento da miastenia gravis, explique qual a diferença 
entre eles que justifique essa utilização? 
O edrofônio é utilizado para o diagnóstico de miastenia gravis, por ser um anticolinesterásico de ação 
curta, logo, tem uma ação curta (cerca de 10 minutos) e é absorvido mais rapidamente em 
comparação ao neostigmina e fisostigmina, que são anticolinesterásico de média duração. Além do 
edrofônio ser uma amina quaternária, não atravessando a barreira hemato-encefálica. Em pacientes 
com miastenia gravis uma injeção intravenosa de edrofônio causa um rápido aumento da força 
muscular. Sendo assim, o teste de edrofônio usa a administração intravenosa de cloreto de edrofônio 
para aliviar muito brevemente a fraqueza em pessoas com miastenia gravis. A droga bloqueia a 
degradação da acetilcolina e aumenta temporariamente os níveis de acetilcolina na junção 
neuromuscular. 
Já os medicamentos utilizados no tratamento da miastenia gravis incluem anticolinesterásicos de 
média duração, como a neostigmina e fisostigmina, que ajudam a melhorar a transmissão 
neuromuscular e aumentar a força muscular. 
 
A neostigmina pertence a um grupo de medicamentos chamados vagotônicos ou colinérgicos. É 
utilizada no tratamento de doenças que atingem os músculos, como a miastenia grave, ou mesmo 
como antagonista de outras drogas que levam ao relaxamento muscular excessivo. As propriedades 
colinérgicas da neostigmina baseiam-se principalmente na sua capacidade para estabilizar a 
acetilcolina, por inibição da atividade da colinesterase. O efeito da acetilcolina é deste modo 
prolongado e intensificado. 
Já a fisostigmina é um parassimpaticomimético de ação indireta pela ação da inibição da 
acetilcolinesterase. Ao interferir com o metabolismo da acetilcolina, a fisostigmina estimula 
indiretamente ambos os receptores nicotínicos e muscarínicos, devido ao consequente aumento da 
acetilcolina disponível nas sinapses. Ao contrário da neostigmina, pode atravessar a barreira hemato-
encefálica. É utilizado quando se desejam efeitos sobre o Sistema Nervoso Central, como no 
tratamento da toxicidade anticolinérgica grave. 
4- Os bloqueadores neuromusculares são muito utilizados como auxiliares em anestesia pelo 
fato de promoverem relaxamento da musculatura esquelética. Esses medicamentos atuam 
como anticolinérgicos em receptores nicotínicos. Sabendo disso, responda as perguntas 
abaixo: 
a- Qual o mecanismo de ação dos bloqueadores musculares não despolarizantes? 
Também chamados de bloqueadores estabilizantes ou competitivos, porque ao competir com a 
acetilcolina pelos receptores colinérgicos na placa motora, antagonizando a ação da acetilcolina e 
resultando no bloqueio da transmissão neuromuscular. Ao fazer a administração dessas drogas, elasse ligam aos receptores nicotínicos na junção neuromuscular, na placa mioneural, impedindo que a 
ACh venha a se ligar aos seus receptores. Promovem uma competição com a acetilcolina pelo seu 
receptor e ganham aqueles que possuem maior concentração ou afinidade. Uma vez bloqueados os 
receptores, a ACh não se estimula e, consequentemente, não há contração muscular. 
Exemplo clássico de um antagonista: as drogas se ligam ao receptor, bloqueando-o e impedindo que 
o agonista (Acetilcolina) venha a se ligar e desencadear seu efeito, ligam- se ao receptor, não 
estimulam nada e impedem a ação do agonista (Acetilcolina), por conseguinte não se tem a 
contração muscular. 
Contudo, diferente da acetilcolina, esses bloqueadores não são capazes de promover a 
despolarização da membrana (não despolarizantes). Exemplos de fármacos são: cloreto de 
alcurônio, besilato de atracúrio, brometo de pancurônio, brometo de rocurônio. 
b- Qual o mecanismo de ação dos bloqueadores musculares despolarizantes? 
Agente despolarizante ou não competitivo que se tem é a succinilcolina (quelicin): são duas 
moléculas de acetilcolina ligadas quimicamente, ela é uma molécula muito parecida, quimicamente, 
com a acetilcolina e uma única molécula de succinilcolina já é suficiente para promover o bloqueio. 
Ela tem um início rápido (30 segundos), mas uma duração de ação muito curta (5-10 minutos), devido 
à hidrólise pelas diversas colinesterases (como a butirilcolinesterase no sangue). 
Quando se faz uso desse agente despolarizante (Succinilcolina), ele vai se ligar exatamente aos 
mesmos sítios da acetilcolina, promovendo o mesmo efeito: abrir o receptor ionotrópico, ou seja, abrir 
 
o canal nicotínico. A abertura do canal nicotínico vai permitir a entrada de sódio, consequentemente, 
vai ocorrer a despolarização da membrana e depois haverá a repolarização da mesma. 
Fase I: 
Imediatamente após a administração vai promover um estímulo, estimulando os receptores 
nicotínicos. A resposta será: intensa e rápida com contração muscular na área que se administra a 
droga, essas contrações são chamadas de fasciculações. É um efeito gerado no momento inicial do 
uso, com estímulo da contração muscular. Considerado um efeito adverso. Ocorre a ausência do 
metabolismo realizado pela AChE, pois a Acetilcolina age, abre o canal nicotínico e imediatamente 
esse canal se fecha, uma vez que a AChE degrada a ACh. 
No caso dos bloqueadores despolarizantes ou não competitivos, isso não ocorre: ele se liga ao 
receptor, abre o canal iônico e não sofre a ação da AChE. Se não sofre o metabolismo da AChE, o 
canal iônico vai ficar aberto ou ocupado pela succinilcolina, dessa forma, o canal iônico não se fecha, 
logo, não fica apto para receber um novo estímulo. Com essa abertura do canal iônico e a 
consequente contração muscular, ocorre a fase II. 
 
Fase II: 
Com a exposição contínua ocorre dessensibilização dos receptores. Há redução da despolarização 
inicial e repolarização da membrana. Não tem mais estímulo contrátil, porque o receptor foi 
dessensibilizado. Perda de resposta do receptor para receber mais estímulos, consequentemente, 
não se tem a contração muscular.