Bloqueadores neuromusculares

Prévia do material em texto

FARMACOLOGIA – 09/04/2021 
Bloqueadores neuromusculares 
 Sigla: BNM 
 São agentes que atuam bloqueando a transmissão na 
junção neuromuscular 
o Quando o paciente utiliza um fármaco dessa 
natureza, haverá relaxamento muscular e ele 
não apresentará a função de contração 
muscular 
o Não é uma droga utilizada em uma dimensão 
muito grande e, devido à pandemia, está em 
falta no mercado 
 Promovem bloqueio neuromuscular, ou seja, fala-se de 
inervação de músculo estriado esquelético 
o Local: onde tiver junção neuromuscular, logo, 
onde tiver inervação de músculo estriado 
esquelético 
o Defeito desse tipo de fármaco: tem-se a ação 
desejada em um certo grupo de músculos, 
porém, as demais regiões também serão 
afetadas  traz uma série de efeitos 
adversos 
 Para fazer uso desse fármaco em um paciente, deve: 
monitorar o paciente, saber bem para que se está 
usando e acompanhar bem os efeitos adversos 
 As indicações de uso desses fármacos são bem 
específicas, para questões muito pontuais 
 
 CONCEITO: índios da bacia amazônica usavam flechas 
envenenadas para caçar 
o No momento da caça, utilizavam um estrato 
de planta chamado de CURARE 
o Ao serem atingidos pelas flechas que 
continham curare, os animais, 
imediatamente, caiam  tinham paralisia 
o Os índios consumiam a carne dessas animais 
e não se contaminavam com esse “veneno” 
 nenhum índio apresentou paralisia ao 
comer da carne 
TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR 
 A transmissão acontece de uma maneira diferente da 
transmissão estudada no S.N autônomo 
o Na maioria dos casos, tanto no simpático 
quanto no parassimpático, a comunicação do 
SNC com órgão se dá através de dois 
neurônios: pré-ganglionar e pós-ganglionar 
 No caso de músculo estriado esquelético, de controle 
voluntário, sua comunicação é diferente 
o A inervação do SNC para o músculo se dá 
através de um único neurônio 
o Neurônio propaga potencial de ação ao longo 
da sua membrana e, quando esse potencial 
chega na região sináptica entre o neurônio e 
o músculo esquelético, canais de cálcio 
voltagem dependente serão abertos 
o Normalmente, tem-se mais cálcio fora do que 
dentro do neurônio  quando recebe o 
potencial e se abrem, cálcio entra no neurônio 
o Aumento na concentração de cálcio dentro do 
neurônio estimula vesículas que armazenam 
acetilcolina a migrarem e se fusionarem com 
a membrana  haverá liberação de 
acetilcolina (neurotransmissor) na fenda 
sináptica 
o Acetilcolina vai estimular o receptor na 
membrana muscular (membrana 
sarcoplasmática) 
 O receptor da membrana é do tipo ionotrópico, ou seja, 
um canais para íons 
o Será aberto quando a acetilcolina se ligar a 
ele 
o Principal íon é o sódio  há mais sódio fora 
que dentro da membrana muscular  sódio 
entra causando uma despolarização da 
membrana 
o A resposta da despolarização é uma 
repolarização, logo, haverá saída de potássio 
Usar fármacos bloqueadores neuromusculares leva o 
paciente a ter uma perda da capacidade contrátil muscular 
esquelética. Paciente fez uso dessa droga, não consegue 
mover o músculo, se for feito um estímulo nele como, por 
exemplo, um corte no músculo feito por um bisturi, ele vai 
sentir dor? 
 SIM! 
 Houve bloqueio apenas na via motora, a via 
sensitiva permanece intacta 
 A percepção de dor, o estímulo aos receptores e, 
uma vez estimulados, a propagação de neurônio 
sensitivo permanecem do mesmo jeito 
 O paciente não consegue responder no que tange a 
musculatura esquelética, não há resposta contrátil 
 
o Saída de potássio vai propagar potencial de 
ação ao longo de toda a membrana muscular 
 mecanismo que vai ativar a contração 
muscular 
 A membrana sarcoplasmática, a membrana celular do 
músculo, apresenta invaginações chamadas de Túbulos 
T 
o Quando o potencial é deflagrado e segue ao 
longo da membrana, invagina pelos túbulos T 
e chega muito próximo ao retículo 
sarcoplasmático liso, alterando os canais de 
cálcio voltagem dependente do retículo 
sarcoplasmático 
o Ao alterar os canais de cálcio voltagem 
dependente do retículo, faz com que ele libere 
o cálcio do seu interior 
o Retículo sarcoplasmático é um grande 
armazenador de cálcio 
o Cálcio livre no citoplasma de um músculo 
resulta em contração muscular 
 
 
 Para cada canal iônico é preciso UMA MOLÉCULA DE 
ACETILCOLINA (Ach) 
o Quando a Ach se liga, o canal iônico se abre 
o Receptor é do tipo nicotínico 
o Ach não pode atuar “eternamente”: ao se ligar 
no seu receptor e abrir o canal iônico, seu 
papel está executado e ela será retirada 
o Enzima acetilcolinesterase (AChE) degrada a 
acetilcolina 
o Se a Ach ficar atuante por muito tempo, 
manterá o canal iônico aberto, não havendo 
gradiente de concentração para que novos 
estímulos aconteçam para desencadear a 
propagação de potencial de ação 
 
 
 
 
 
 
 
 
FÁRMACOS BNMs 
 BNMs: bloqueadores neuromusculares 
 Classificação quanto ao mecanismo de ação: critério 
mais utilizado 
1. Agentes competitivos ou 
adespolarizantes: não promovem 
despolarização 
 Bloqueiam os receptores 
nicotínicos da placa motora, 
impedindo o acesso da ACh a estes 
locais 
 Antagonismo farmacológico ou 
competitivo 
2. Agente despolarizantes ou não 
competitivos: promovem despolarização 
 A maneira como atuam é dividida em 
fases 
 
AGENTES COMPETITIVOS: 
 Exemplos de bloqueadores musculares competitivos: 
1. d-Tubocurarina 
2. Pancurônio 
 Ao fazer a administração dessas drogas, elas se ligam 
aos receptores nicotínicos na junção neuromuscular, 
na placa mioneural, impedindo que a ACh venha a se 
ligar aos seus receptores 
 Promovem uma competição com a acetilcolina pelo seu 
receptor 
o Ganham aqueles que possuem maior 
concentração ou afinidade 
 Uma vez bloqueados os receptores, a ACh não se 
estimula e, consequentemente, não há contração 
muscular 
o Exemplo clássico de um antagonista: as 
drogas se ligam ao receptor, bloqueando-o e 
impedindo que o agonista (Acetilcolina) venha 
a se ligar e desencadear seu efeito  ligam-
se ao receptor, não estimulam nada e 
impedem a ação do agonista  não tem 
contração muscular 
 Uma das características dessas drogas é: se agirem de 
maneira exacerbada, podem promover uma inibição 
muito grande da contração 
o Se o indivíduo sofrer uma intoxicação por 
BNM, pode acontecer: bloqueio dos músculos 
intercostais, envolvidos no processo de 
respiração 
o Situação que deve ser resolvida 
imediatamente através de antídotos 
 Antídoto, nesse caso, serão 
inibidores de AChE 
 Inibidores serão da classe de 
colinérgicos indiretos 
 
 Reverte a situação aumentando a 
concentração de acetilcolina 
 Exemplos de fármacos inibidores 
indiretos reversíveis: neostigmina, 
edrofônio, piridostimina... 
 
 Os agentes competitivos ou adespolarizantes podem 
ser classificados, também, de acordo com o tipo de 
duração que apresentam: 
1. Curta duração: mivacúrio 
 I: 2 2,5 minutos 
 D: 12 a 18 minutos 
2. Duração intermediária: atracúrio 
(tracrium), rocurônio (esmeron) e vecurônio 
(vecuron) 
 I: 2,5 a 3 minutos 
 D: 30 a 80 minutos 
3. Longa duração: tubocuratina, pancurônio 
(pavulon) e galamina (flaxedil) 
 I: 3 a 5 minutos 
 D: 80 a 120 minutos 
 Quanto maior a duração e a potência do efeito, maior o 
risco de intoxicação 
 Atualmente, opta-se por utilizar fármacos de duração 
intermediária ou curta 
 Depende do procedimento que se quer fazer 
 Reversão do bloqueio muscular competitivo: 
neostigmina, piridostigmina e ambenônio 
 
AGENTE DESPOLARIZANTE: 
 Agente despolarizante que se tem é a succinilcolina 
(quelicin): são duas moléculas de acetilcolina ligadas 
quimicamente 
o Molécula muito parecida, quimicamente, com 
a acetilcolina 
o Uma única molécula é suficiente para 
promover o bloqueio 
o Quandose faz uso desse agente 
despolarizante, ele vai se ligar exatamente 
aos mesmos sítios da acetilcolina, 
promovendo o mesmo efeito: abrir o receptor 
ionotrópico, ou seja, abrir o receptor 
nicotínico 
o Abertura do canal nicotínico  entrada de 
sódio  despolarização  repolarização 
o Tem ação ultra curta: I- 0,5 a 1 minuto e D- 5 
a 8 minutos 
 FASE I: 
o Imediatamente após a administração vai 
promover um estímulo 
o Estimula receptores nicotínicos 
o Resposta: intensa e rápida contração 
muscular na área que se administra a droga 
 Contrações são chamadas de 
fasciculações 
 É um efeito gerado no momento inicial 
do uso, com estímulo de contração 
muscular 
 Considerado um efeito adverso 
o Ausência do metabolismo realizado pela AChE 
 Acetilcolina age, abre o canal 
nicotínico e imediatamente esse 
canal se fecha, uma vez que a AChE 
degrada a ACh 
 No caso do despolarizante, isso não 
ocorre: ele se liga ao receptor, abre 
o canal iônico e não sofre a ação da 
AChE 
 Se não sofre o metabolismo da 
AChE, o canal iônico vai ficar aberto 
ou ocupado pela succinilcolina  
canal iônico não se fecha, logo, não 
fica apto para receber um novo 
estímulo 
o Abertura do canal iônico  contração 
muscular  FASE II 
 
Revisando farmacologia do sistema nervoso autônomo, mais 
especificamente o parassimpático: 
 Fármacos que atuam: colinérgicos e 
anticolinérgicos 
 Colinérgicos: tentam imitar a ação da acetilcolina 
no organismo 
 Tentam imitar a ação do parassimpático 
 Classificados quanto ao tipo de receptor 
(nicotínicos ou muscarínicos), tipo de 
ação (diretos ou indiretos) 
 Anticolinérgicos: ligam-se aos receptores de uma 
forma competitiva 
 Funcionam, normalmente, de forma 
direta 
 
 FASE II: 
o Com a exposição contínua ocorre 
dessensibilização dos receptores 
o Há redução da despolarização inicial e 
repolarização da membrana 
o Não tem mais estímulo contrátil, porque o 
receptor foi dessensibilizado 
o Perda de resposta do receptor para receber 
mais estímulos  não tem contração 
muscular 
 
 
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS DOS BNMs 
 Via de administração: 
1. Endovenosa 
2. Intramuscular 
 São substâncias químicas altamente hidrossolúveis 
o Quanto mais hidrossolúvel uma substância, 
maior será a sua barreira de absorção  
barreiras são lipossolúveis 
o A grande extensão da membrana é formada 
por proteínas fosfolipídicas, logo, para que se 
tenha uma boa absorção, a substância tem 
que ser lipossolúvel  semelhante interage 
bem com semelhante 
o Fármaco hidrossolúvel não consegue 
atravessar a bicamada lipídica 
 Conseguem atravessar, apenas, por 
proteínas 
 Dificulta a absorção 
 Distribuição: ricos em amônio quaternário 
o Aumenta o grau de ionização: quanto mais 
ionizável, mais polar, hidrossolúvel 
o Dificulta que os BNMs sejam absorvidos e 
administrados por via oral ou consumidos 
(como no caso dos índios) 
o Não atravessam as membranas biológicas 
 Exemplo: não atravessam a barreira 
hematoencefálica 
 Administrando por via endovenosa 
ou intramuscular, não se tem ação 
da droga nos receptores nicotínicos 
do SNC 
 Efeito apenas periférico 
 Metabolismo: depende de qual fármaco se está 
utilizando 
o Não consegue seguir um padrão 
farmacocinético 
o Pode ser feito por diferentes enzimas 
plasmáticas, como: pseudocolinesterase 
plasmática e esterases plasmáticas 
o Por enzimas microssomais 
 Excreção: há variação também 
o Pode ser renal ou biliar 
 Não se tem um padrão farmacocinético no que tange ao 
metabolismo e excreção 
o Mivacúrio e succinilcolina: 
pseudocolinesterase plasmática 
o Atracúrio: esterases plasmáticas 
o Rocurônio e vecurônio: metabolismo 
hepático com excreção renal e biliar 
o Pancurônio, galamina e tubocurarina: 
excreção renal (maioria inalterada) 
 
 PRINCIPAIS INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS BNMS: 
a. Intubação endotraqueal 
b. Relaxante muscular cirúrgico: a droga não 
chega no SNC, mas chega até a musculatura 
esquelética 
 Paciente, mesmo anestesiado, pode 
apresentar ligeiras contrações 
musculares 
 Relaxamento muscular deve ser 
total 
c. Tétano: BNM não vai bloquear a toxina 
botulínica tetânica, mas vai impedir que ela 
promova contrações intensas 
d. Eletroconvulsoterapia: passagem direta de 
corrente elétrica provoca contração nos 
músculos 
 
EFEITOS ADVERSOS 
 São efeitos adversos que podem ocorrer tanto em 
bloqueadores neuromusculares competitivos quanto 
em não competitivos 
 Os efeitos gerais são: 
o Apnéia prolongada  um dos maiores 
problemas 
o Colapso cardiovascular 
o Efeitos secundários à liberação de histamina 
 Histamina é um mediador 
inflamatório  produzido pelo 
organismo, armazena, 
principalmente, mastócitos e 
basófilos e pode liberar essas 
substâncias de várias formas (mais 
conhecida é na reação de anafilaxia 
 
do tipo I: reação alérgica, de 
hipersensibilidade) 
 Substâncias químicas que causam 
essa reação são chamadas de 
SUBSTÂNCIAS HISTAMINO-
LIBERADORAS 
 Apresentará uma resposta 
semelhante a que acontece quando 
se está tendo uma reação alérgica 
 Formação de edemas 
 Não são todos os BNMs que 
promovem esse efeito 
 Tomar cuidado na hora de receitar 
um BNM, uma vez que o paciente 
pode apresentar reação alérgica ao 
medicamento e potenciar a 
liberação de histamina 
 Efeitos adversos específicos dos bloqueadores 
competitivos: aumento da atividade do músculo 
cardíaco 
o Bloqueio vagal: bloqueio do sistema nervoso 
autônomo parassimpático, o paciente deixa de 
ter o estímulo para reduzir a atividade 
cardíaca 
 Prevalece a ação simpática, 
causando taquicardia 
o Bloqueio de gânglios simpáticos: resulta em 
diminuição da pressão arterial 
 Coração responde com uma 
taquicardia reflexa, para 
compensar a hipotensão 
 Efeitos adversos da succinilcolina (despolarizante): 
pode ter tanto bradicardia quanto taquicardia, vai 
depender de onde está prevalecendo o efeito 
o Dor muscular 
o Hiperpotassemia: devido a abertura dos 
canais nicotínicos, há perda de muito potássio 
o Hipertermia maligna 
o Estímulo vagal: há estímulo do 
parassimpático, causando bradicardia 
o Estímulos de gânglios simpáticos: nesses 
gânglios, os receptores são nicotínicos, 
resultando em um aumento da frequência 
cardíaca e da pressão arterial 
 
 
QUADRO SINÓPTICO DOS EFEITOS ADVERSOS 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO 1 
Um homem branco de 50 anos de idade apresenta bloqueio de 
90% das artérias coronárias e é preparado para cirurgia de 
derivação. Como medicação pré-anestésica, administra-se 
atropina para bloquear secreções, bem como um sedativo suave 
para reduzir ansiedade e induzir a sedação. A seguir, administra-
se um bolo IV de succinilcolina para facilitar a intubação 
endotraqueal. A anestesia geral é iniciada sem maiores 
complicações. Todavia, pouco depois, o paciente apresenta 
rigidez muscular e rápida elevação de temperatura. 
O quadro está relacionado a um efeito adverso da succinilcolina. 
Responda: 
a) Qual é esse efeito adverso? Hipertermia maligna 
o Pode ser decorrente do uso de fármacos, 
infecções e até estresse 
b) Descreva outros sintomas deste efeito adverso, além 
dos já citados acidose lática, elevado consumo de 
oxigênio, aumento da temperatura corporal e aumento 
da contração muscular 
o Acidose lática é um dos sintomas de 
hipertermia maligna: liberação de cálcio do 
REL, aumentando a contração muscular, taxa 
metabólica e aumento da temperatura  
tem-se rigidez muscular (se mantém e 
perdura por muito tempo) e produção de 
calor no corpo 
o Aumento da taxa de contração muscular, faz 
com que se tenha um aumento no consumo de 
oxigênio  tem-se uma atividade anaeróbica 
grande, uma fermentação lática  aumento 
da produção de ácido lático 
c) Cite o antídotoutilizado para o tratamento deste efeito 
adverso e explique como ele atua Dantroleno 
o Bloqueia a liberação de cálcio no reticulo 
endoplasmático 
o Sem liberação de cálcio  não tem ação 
contrátil: sem rigidez muscular e aumento da 
temperatura 
 
Atropina: bloqueador do parassimpático, anticolinérgico 
 Utilizado para melhorar o estado do paciente, uma vez 
que o anestésico deprime muito o SNC 
 Age na periferia e no SNC 
 Diminui as secreções, principalmente, as de trato 
respiratório 
 Melhora a atividade cardíaca 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DE CASO 2 
Uma mulher de 30 anos é levada às pressas ao serviço de 
emergência de um centro de traumatologia após sofrer u 
acidente de veículo motorizado. Apesar da dor intensa, ela está 
consciente, alerta e é capaz de relatar brevemente o que 
ocorreu. A paciente conta que estava dirigindo com cinto de 
segurança e não havia passageiros no carro. A história clínica 
pregressa é significativa apenas por asma, razão pela qual já foi 
intubada uma vez, não tem alergia a nenhuma medicação. Há 
múltiplas lacerações no rosto e nos membros e uma grande 
fratura exposta do fêmur direito. O cirurgião ortopedista marca 
imediatamente uma cirurgia para reparo de fratura do fêmur, ao 
passo que o cirurgião plástico quer suturar ao mesmo tempo as 
lacerações faciais. Você decide intubar a paciente para o 
procedimento. 
Responda: 
a) Que relaxante muscular deve escolher? Suxametônio 
o Em casos onde o paciente sente muitas dores, 
o esvaziamento do estômago é lento 
o Para que ele seja intubado, deve ser feito de 
um relaxante muscular de rápida ação, para 
evitar uma possível aspiração 
o Bloqueador neuromuscular competitivo de 
ação muito rápida 
o Pancurônio também poderia ser escolhido 
b) Você escolheria o mesmo agente se ela tivesse sofrido 
uma queimadura corporal total de 30% em um incêndio 
por ocasião do acidente? Não! 
o Quando se sofre queimadura muito extensiva, 
uma das ações do organismo é produzir 
receptores extra-juncionais de acetilcolina 
 comum em casos de queimaduras 
extensas e problemas neurológicos 
prolongados 
o Suxametônio tem como efeito adverso uma 
hiperpotassemia, podendo levar o paciente a 
um estágio fatal 
c) Qual seria o agente selecionado se a história clínica 
pregressa incluísse uma hemiparesia do lado direito de 
10 anos de duração? Rocurônio 
o Mesma justificativa da letra “b”