Auditoria em Enfermagem

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DOCÊNCIA EM 
SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
AUDITORIA EM ENFERMAGEM 
 
 
 
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P842a Auditoria em enfermagem / Portal Educação. - Campo Grande: Portal 
Educação, 2013. 
 110p. : il. 
 
 Inclui bibliografia 
 ISBN 978-85-8241-827-7 
 1. Enfermagem - Auditoria. 2. Saúde – Administração I. Portal Educação. II. 
Título. 
 CDD 362.1068 
 
 
 
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SUMÁRIO 
 
 
1 AUDITORIA: CONCEITO E HISTÓRICO .................................................................................. 3 
2 AUDITORIA EM SAÚDE ............................................................................................................ 5 
3 AUDITORIA DE ENFERMAGEM: CONCEITOS ....................................................................... 15 
3.1 REGULAMENTAÇÃO DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM ..................................................... 16 
3.2 FINALIDADES DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM ............................................................... 18 
3.3 ATIVIDADES DO ENFERMEIRO AUDITOR ............................................................................ 19 
3.4 CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM .......................................................... 22 
4 AUDITORIA DE ENFERMAGEM NA CONTA HOSPITALAR .................................................. 27 
4.1 FERRAMENTAS UTILIZADAS PARA AUDITORIA DE ENFERMAGEM NA CONTA 
HOSPITALAR ...................................................................................................................................... 33 
4.2 PADRÃO DAS COBRANÇAS HOSPITALARES ....................................................................... 48 
5 GLOSAS HOSPITALARES ...................................................................................................... 76 
GLOSSÁRIO ...................................................................................................................................... 101 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................. 106 
 
 
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1 AUDITORIA: CONCEITO E HISTÓRICO 
 
 
A auditoria prática teve seu início na área contábil, principalmente a partir da 
Revolução Industrial no século XVIII, com o surgimento das indústrias e do capitalismo, sendo 
consolidada e conceituada na Inglaterra como um meio para garantir a estabilidade econômica e 
financeira das empresas que surgiram nesse período. 
Segundo Aurélio Buarque de Holanda Ferreira, no Novo Dicionário da Língua 
Portuguesa, as palavras “auditoria” e “auditor” vêm do latim “auditore” e significam auditoria: cargo 
de auditor, lugar ou repartição onde o auditor exerce suas funções, exame analítico ou pericial que 
segue o desenvolvimento das ações contábeis, desde o início até o balanço, auditagem; auditor: 
aquele que ouve – ouvidor; (...); perito-contador encarregado da auditoria (...). 
A evolução do termo auditoria e as questões práticas que o envolvem, vieram como 
consequências das mudanças nos padrões de vida e conquistas do próprio ser humano, então é 
impossível falar da história da auditoria sem entender as modificações e evoluções que 
ocorreram até a criação e manutenção das indústrias. 
Nos milhões de anos que precederam a Mesopotâmia, o progresso foi muito lento. Em 
uma primeira longa fase, o homem dedicou suas energias principalmente a colocar em 
funcionamento as técnicas elementares para sua sobrevivência, por meio da defesa e ataques 
contra agruras da natureza e outros seres vivos hostis. 
Mais tarde, a partir do então homem de Neanderthal, o homem consegue elaborar 
sistemas culturais mais refinados e abstratos, com o objetivo de compensar as frustrações, dores 
e inseguranças por meio de ilusões como o culto aos mortos e a magia, o erotismo desvinculado 
com a procriação e o acúmulo de bens de qualidade. 
No final dessa fase evolutiva, o homem aprendeu a caminhar em posição ereta, 
transformando os membros superiores em ágeis utensílios e produtores de utensílios; aprendeu 
a cultivar a terra, em vez de esperar a disponibilidade dos frutos; aprendeu a dominar o fogo; 
facilitou o transporte, aprendendo a desfrutar do menor atrito dos corpos redondos quando giram 
em torno de um eixo. 
O desenvolvimento psíquico do ser humano teve como consequência o impulso 
gerador de invenções materiais, organizações de comunidades e avanços tecnológicos. Foram 
 
 
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fundadas as primeiras cidades e as primeiras escolas e inventadas a escrita, a matemática e a 
astronomia. No final do século XVIII surge a indústria, milhões de camponeses e artesãos se 
transformam em trabalhadores “subordinados”, os tempos e os locais de trabalho passam a não 
depender mais da natureza, mas das regras empresariais e dos ritmos da máquina. 
Os detentores do poder, ou, donos das indústrias, tinham preocupação fundamental 
com aquilo que era produzido (produto) e o retorno daquilo que era vendido (bens); foi nesse 
cenário que a contabilidade começou a criar formas e um tempo depois a auditoria, que passou 
a fiscalizar todos os processos envolvidos na industrialização, principalmente no que dizia 
respeito ao retorno econômico. 
O Instituto de Auditoria Interna do Brasil (AUDIBRA) que fala sobre a função da 
auditoria dentro das organizações, denominada como auditoria interna, a descreve como uma 
função de avaliação independente, criada dentro das organizações para avaliar suas atividades, 
como um serviço a essa mesma organização. 
Kurcgant (1991) define a função de auditoria como sendo a avaliação sistemática e 
formal de uma atividade ou processo de trabalho, por alguém não envolvido diretamente na 
execução dessa atividade, para determinar se essa atividade está sendo levada a efeito de 
acordo com seus objetivos, verificando se os resultados obtidos na avaliação são satisfatórios ou 
insatisfatórios. 
Gil (2000) descreve a auditoria como uma função da organização institucional que visa 
à revisão, avaliação e emissão de opinião referente a todo o ciclo administrativo, entendendo-se 
como ciclo administrativo o planejamento, a execução e o controle, considerando a auditoria 
importante em todos os momentos e/ou ambientes das entidades. 
A partir desses conceitos pode-se dizer que a auditoria está relacionada à avaliação 
das atividades desenvolvidas nas organizações e o produto do trabalho, buscando por uma 
análise coerente e objetiva a mudança ou aprimoramento de processos para obtenção de um 
resultado positivo e verificação de rotinas ineficientes. 
 
 
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2 AUDITORIA EM SAÚDE 
 
 
A industrialização acelerada e a migração da população do campo para as cidades, 
principalmente a partir da década de 1950, fizeram com que a demanda por assistência médica 
aumentasse drasticamente. Era preciso atuar sobre o corpo e garantir a capacidade produtiva do 
trabalhador. 
Em consequência disso houve o aparecimento da assistência médica da previdência 
privada, a organização das instituições que prestavam serviços à saúde, bem como a 
elaboração, pela esfera política, de ações para o atendimento das necessidades de saúde da 
população. 
Nesse sentido, as instituições prestadorasde atendimento à saúde passam a ser 
também o foco para iniciação de uma auditoria diferente da contábil, entretanto utilizando alguns 
parâmetros para mensurar e/ou fiscalizar o retorno econômico e a qualidade do serviço prestado 
na empresa. 
A auditoria na área da Saúde tem sua iniciação a partir do desenvolvimento da 
Auditoria Médica, que envolve desde o período em que o médico começou a se inserir dentro 
das Instituições de Saúde até o momento em que surgiram as Cooperativas Médicas, as 
Seguradoras e as Autogestões, como consequência de uma incapacidade pública de gerir 
atendimento à saúde. 
A inserção do médico nas instituições de saúde tornou-se um marco para o 
crescimento e amadurecimento dos hospitais, bem como a concentração de um monopólio 
conceitual e próprio de tratamento a enfermidades e/ou moléstias constituindo-se o hospital em 
uma verdadeira empresa. 
A mesma Revolução Industrial que modificou os preceitos da época do século XVIII, 
também instaura o Capitalismo e, com isso, o hospital que até então era visto como um refúgio 
para doentes e pobres, reestrutura-se e impõe a figura do médico como gerador de diretrizes 
internas, no topo da hierarquia. 
Até a década de 1920, aqueles que necessitavam de assistência médica eram 
obrigados a comprar serviços de profissionais liberais. Aos despossuídos restavam duas 
alternativas: a medicina popular (leigos, curadores, práticos, benzedeiros, etc.) ou o auxílio das 
 
 
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Santas Casas de Misericórdia destinadas ao tratamento e amparo aos indigentes e pobres. 
Com as diversas modificações de cunho econômico e social que a industrialização 
trouxe consigo, ocorreu o aparecimento da assistência médica da previdência privada. Em 1923, 
com a aprovação da Lei Eloy Chaves, surge a Previdência Social no Brasil e cria-se a primeira 
Caixa de Aposentadoria e Pensões (CAP), dos ferroviários, seguindo outras CAPs formadas por 
categorias urbanas, com maior poder de mobilização e pressão. 
As CAPs eram organizadas por empresas administrativas e financiadas por 
empresários (1% da renda) e trabalhadores (3%). Em 1930, já existiam 47 CAPs, mas que 
forneciam cobertura a apenas 142.464 beneficiários. Em 1936, o país contava com 183 CAPs, 
mas a imensa maioria da população permanecia excluída do acesso aos serviços de saúde, 
restando-lhes a compra de serviços privados, o amparo das instituições de benemerência e 
desassistência. 
A partir do estado novo de Getúlio Vargas, sob a doutrina do seguro e com orientação 
de economia dos gastos, teve início a implantação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões 
(IAPs), estruturados por categorias profissionais e não mais por empresas. O primeiro IAP foi o 
dos marítimos, criado em 1933, seguindo-se o dos comerciários e bancários (1934), industriários 
(1936) e o dos servidores do Estado e trabalhadores em transporte de cargas (1938). 
Durante o segundo governo Vargas e o de JK, os IAPs experimentaram considerável 
ampliação de sua estrutura, principalmente a hospitalar. A grande maioria dos hospitais públicos 
brasileiros foi constituída nesse período. Concomitantemente, cada vez era mais adotado o 
modelo de saúde americano, incorporando-se indiscriminadamente tecnologia em uma visão de 
saúde hospitalocêntrica e, naturalmente, de alto custo, favorecendo o fortalecimento da indústria 
de medicamentos e equipamentos hospitalares. 
Em 1960, foi aprovada a Lei Orgânica da Previdência que garantiu a uniformização dos 
benefícios. Mas as condições concretas para implantação do novo modelo surgem com a 
instauração da Ditadura Militar, a partir de 1964. Incrementou-se o papel regulador do Estado e a 
expulsão dos trabalhadores do controle da Previdência Social. 
Com o passar dos anos, o avanço da ciência conclui sobre diversos fatores quanto à 
cura ou prevenção de doenças; dentre estes estão o uso de antibioticoterapia, as cirurgias por 
vídeo, as restrições às pessoas doentes, os tratamentos domiciliares, entre outros, assim como 
os custos da assistência à saúde tornam-se mais caros tanto para quem buscava o serviço como 
para quem oferecia. 
 
 
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Houve alterações decorrentes da assistência médica; tais modificações ocorreram 
principalmente nos anos 60, com a fusão das caixas de Previdência e Assistência médica por 
atividade profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), onde surgiu o 
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). 
Juntamente ao INPS, que assumiu boa parte da assistência médica pública, surgiu o 
chamado Sistema Supletivo de Assistência Médica, composto pelas Medicinas de Grupo, 
Cooperativas Médicas, Seguradoras de Saúde e Autogestões de Assistência Médica em 
empresas públicas e privadas. 
Esse sistema supletivo nasceu por meio de uma abertura de lei criada pela Previdência 
Social, em que se permitia ao empregador optar por repassar parte do desconto devido à 
Previdência para empresas privadas de Assistência Médica. O crescimento desse sistema está 
relacionado à ineficiência da previdência em gerir Assistência Médica Pública. 
Em 1976, o Ministério da Previdência sistematizou e organizou o processo de avaliação 
dos serviços médicos prestados por meio da auditagem médica e administrativa das contas a 
serem pagas; foi a Ordem de Serviços SAM 039.32 do INAMPS, de 28 de dezembro de 1976. 
Segundo Junqueira (2001), essa Ordem estabeleceu a avaliação técnico-
administrativa das unidades próprias do INAMPS e de terceiros conveniados, mediante o 
acompanhamento e o controle formal e técnico dos serviços com abrangência. Os 
mecanismos utilizados para tal eram: 
a) auditagem médica assistencial; 
b) revisão técnica e administrativa das contas médicas; 
c) análise de informações. 
Esse primeiro modelo de auditoria médica gerou descontentamento pela forma de 
operacionalização, principalmente por proporcionar ao médico qualidade de auditor nas funções 
contábeis e administrativas, causando manifestações consideráveis que por fim forçaram os 
CRMs a contextualizar tal prática ao auditor e auditado, surgindo, em 1981, o primeiro parecer 
do CRM do Paraná, que foi desenvolvido pelo CRM-RS e CFM. 
Em 1984, um estudo desenvolvido por conselheiros do Paraná, intitulado “Auditoria 
Médica e suas implicações”, tornou-se Norma Operacional de Auditoria Médica; no ano de 1994, 
o Conselho Federal de Medicina descreveu parecer sobre a Auditoria Médica, expondo que o 
auditor tem o direito de analisar os atos auditados, dispondo do máximo de informações para 
que possa emitir uma correta apreciação. 
 
 
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A crescente preocupação pelo tema acabou por lançar o Decreto Presidencial 1.652, 
de 28 de setembro de 1995, que regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do 
Sistema Único de Saúde, e em 1996, o Ministério da Saúde, por intermédio da Coordenação 
Geral de Controle, Avaliação e Auditoria (CAUDI), editou o Manual de Normas de Auditoria para 
todo país, definindo as finalidades da auditoria. 
A Auditoria Médica, segundo o conselheiro relator doutor Paulo Eduardo Behrens, e 
aprovada em sessão plenária do Conselho Federal de Medicina em 7 de abril de 1999 refere-se 
às atividades de fiscalização, controle e avaliação dos procedimentos e atendimento prestado 
com intuito de adequação e qualidade, detectando distorções e propondo medidas para um 
melhor desempenho. 
Segundo Loverdos (1999), Auditoria Médica é a análise à luz das boas práticas de 
assistência à saúde e do contrato entre as partes: paciente, médico, hospital e patrocinador do 
evento, dos procedimentos executados, aferindo sua execução e conferindo os valores 
cobrados, para garantir que o pagamento seja justo e correto. 
Sem dúvida, a auditoria surgiu como uma necessidade de avaliação sistemática do 
processo, na área contábil, ou nas demais áreas que incluem o termo. A importância dada à 
auditoria nos tempos atuais é uma questão de sobrevivência e estabilidade em grandes 
instituições;o mero papel fiscalizador atribuído no século XVIII consolida-se hoje como educador 
e capacitador. 
O desenvolvimento da Auditoria nos serviços de Atendimento à Saúde diferencia-se 
bruscamente dos demais tipos de Auditoria, uma vez que permite avaliar e aprimorar as rotinas 
das organizações trabalhando com atividades onde o produto é subjetivo, necessitando de 
profissionais com conhecimento especializado para desenvolver tal técnica agregando 
resultados satisfatórios. 
 
 Enfermagem: um breve histórico 
A atenção à saúde dos indivíduos e populações, ao longo da história dos homens, vem 
sendo desenvolvida de muitas formas e nem sempre foi espaço exclusivo de atuação 
profissional e nem envolveu uma única abordagem diagnóstico-terapêutica. 
Alguns trabalhos de saúde surgem quando o sistema industrial se instala e se 
desenvolve a ponto de exigir trabalhadores mais habilitados. Nesse período, os sistemas de 
assistência à saúde ampliam seus objetivos de modo a dar conta de uma necessidade social 
 
 
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que desponta, ou seja, a de preservar a mão-de-obra treinada para os postos de trabalho 
então existente. 
Segundo Vaz (1996), a saúde é um universo concreto como produto das relações do 
ser humano, sua expressão pode ser vista nas formas biológicas do indivíduo e nas estruturas 
das ações coletivas. As ações situam-se exteriormente ao mundo e constituem-se em expressão 
e condição de desenvolvimento das formas biológicas frente à individualidade do sujeito como 
ser social. 
Com isso, a prática em saúde tem suas origens em necessidades determinadas 
socialmente e se volta para o atendimento delas. Com o trabalho intermediado por seus agentes, 
transforma a natureza para satisfazer carências e constrói o mundo da saúde e suas teorias, nas 
suas infinitas particularidades. O conjunto de práticas que se institucionalizam para a intervenção 
no processo saúde-doença são diversidades da unidade – trabalho em saúde. 
Leopardi et al. (1999) afirmam que o trabalho em saúde é essencial para a vida 
humana e que faz parte do setor de serviços; inclui-se como um trabalho da esfera não material 
e se completa diante de sua realização. Diferencia-se por não possuir como resultado um 
produto material, sendo o produto indissociável do processo que o produz. 
Formulando o processo de trabalho segundo as bases teóricas de Marx (1980), 
pode-se considerar que o processo de trabalho dos profissionais de saúde tem como 
finalidade a ação terapêutica de saúde, como objetivo os indivíduos ou grupos doentes, sadios 
ou expostos a risco, como instrumental de trabalho as condutas que representam o nível 
técnico do conhecimento que é o saber em saúde e o produto final é a própria prestação da 
assistência de saúde que é produzida no mesmo momento em que é consumida. 
Inseridos nesse processo de trabalho estão as profissões que integram o trabalho em 
saúde, dentre elas a enfermagem. Para melhor entender a posição ocupada pela enfermagem 
atualmente, é necessário realizar uma retrospectiva histórica desde o seu surgimento, pois 
certamente várias situações atuais vivenciadas pela profissão enfermagem possuem aporte 
histórico que descrevem suas causas. 
Nery e Vanzin (2000) caracterizam a história da enfermagem como possuidora de duas 
fases, Pré-Profissional e Profissional, sendo que a primeira constitui-se basicamente pelo 
surgimento do profissional “enfermeiro” sem formação científica enquanto a segunda caracteriza-se 
pela fundação das escolas de enfermagem que permitiram embasamento científico aos 
profissionais. 
 
 
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Os inúmeros relatos de enfermagem referem-se à Era Cristã, onde os religiosos 
desenvolviam a caridade cuidando dos doentes; o Cristianismo aumentou o número de pessoas 
ligadas à Igreja que queriam salvar a sua alma por meio do cuidado aos enfermos assim como o 
número de instituições para hospitalização daqueles que necessitavam. 
Conforme Almeida (1986), as atividades realizadas pelas enfermeiras em instituições 
hospitalares caracterizavam-se pela independência, ou seja, suas ações pressupunham ordens 
médicas ou planos terapêuticos, parecia que a enfermagem e a medicina eram dois trabalhos 
com objetos e objetivos diferentes, que não se relacionavam em momento algum. 
O capitalismo que se instala nesse período necessita do corpo como força do trabalho; 
com isso inicia-se a reestruturação do conceito e objetivos dos hospitais; o objetivo nessa fase 
começa a ser a cura, e o médico que até então não fazia parte dessa instituição, cristaliza-se no 
topo da hierarquia hospitalar e passa a dirigir todas as práticas advindas da divisão do trabalho 
no hospital. Assim, a prática de enfermagem de independente passa a ser dependente e 
subordinada à prática médica. 
Percebe-se, então, que a enfermagem, desde o seu surgimento com o chamado 
“cuidado religioso” (ALMEIDA, 1986), caracteriza-se pela institucionalização, ou seja, o trabalho 
voltado para assistência aos enfermos dentro dos hospitais; primeiramente independente, 
enquanto o hospital era visto como um refúgio a pobres e doentes e, logo após, dependente de 
planos terapêuticos descritos por médicos, quando os objetivos das instituições hospitalares 
centralizaram-se na cura. 
A história da enfermagem não pode ser sintetizada sem a menção de alguns nomes 
que realmente difundiram as bases da enfermagem até os dias atuais; dentre eles cita-se 
Florence Nightingale, com início real da enfermagem na Inglaterra, e Ana Nery, considerada a 
primeira enfermeira do Brasil. 
Na segunda metade do século XIX, na Inglaterra vitoriana, industrial, moralista e 
progressista, um grupo de mulheres dedica-se a cuidar de doentes durante a Guerra da Crimeia; 
dentre elas destaca-se a figura de Florence Nightingale, que demonstra grande dedicação e 
preocupação ao cuidar dos soldados doentes. 
Florence começou a assumir papel importante na sociedade pelo seu reconhecimento 
com a preocupação em cuidar os doentes. Passou a influenciar assuntos militares e legislativos, 
reformulando hospitais, elaborando políticas sanitárias internas e externas, e finalmente 
lançando para o mundo as bases da enfermagem como profissão. 
 
 
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Segundo George (1993), a enfermagem organizada começou sob a liderança de 
Florence Nightingale. Antes de seu tempo, o trabalho de cuidar de doentes era realizado por 
pessoas incapacitadas. Construíam hospitais em locais onde os pobres sofriam com mais 
frequência devido ao ambiente do que à doença que os trouxera para lá, predominavam em todo 
lugar cirurgias sem anestesia, com pouca ou nenhuma higiene. 
Os preceitos de Florence acerca da enfermagem constituem o fundamento básico 
sobre o qual se pratica a enfermagem atualmente. O conceito central que é mais refletido nos 
escritos de Nightingale é a interação entre o indivíduo e o ambiente, além da contribuição 
fundamental para a profissionalização e capacitação das “pessoas que cuidam de doentes”, ou 
seja, os enfermeiros. 
Florence (1969) afirma que existe uma necessidade de uma preparação formal e 
sistemática para a aquisição de um conhecimento de natureza distinta daquele buscado pelos 
médicos, que os fundamentos permitam manter as condições necessárias ao organismo para 
não adoecer ou se recuperar de doenças. 
Conforme Almeida (1986), Florence introduziu treinamento aos agentes da 
enfermagem abordando técnicas disciplinares de enfermagem a fim de delimitar o espaço social 
que cada trabalhador da saúde deve ocupar na hierarquia hospitalar, em especial na hierarquia 
do pessoal de enfermagem; o treinamento era realizado em níveis de complexidade, tarefas de 
cuidados diretos dirigidas aos elementos menos categorizados socialmente e tarefas de gerência 
aos elementos mais categorizados socialmente. 
Com o crescimento abrupto das instituições hospitalares e desenvolvimento da ciência 
médica, cada vez mais se tornou necessária mão de obra para desenvolver o trabalhoatribuído 
à enfermagem; para tal, começou a ser utilizado o pessoal elementar, que consistia em 
indivíduos com outras funções que eram treinados no próprio local de trabalho para cumprir as 
exigências da demanda do mercado. 
O uso funcional dessas pessoas favorece a função de supervisão e gerência de 
enfermagem que era desenvolvida basicamente pelas chamadas “enfermeiras-chefes” – 
pessoas de classe social elevada – enquanto as pessoas treinadas pelas enfermeiras eram 
consideradas os auxiliares de enfermagem. Começa aí, a primeira categorização informal da 
enfermagem. 
No Brasil, a enfermagem teve seu marco, com Anna Justina Ferreira – Anna Nery. 
Viúva, com 51 anos de idade, movida pelo amor, Anna Nery escreve um pedido para ser 
 
 
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voluntária na Guerra Brasil-Paraguai, em 1865, em que seus três filhos e dois irmãos lutavam. 
Tendo o pedido aceito, dedicou-se aos cuidados dos feridos, improvisando hospitais e obtendo o 
título de “Enfermeira-Mãe dos Brasileiros”. 
Nery e Vanzin (2000) descrevem que Anna Nery foi o maior vulto de enfermagem no 
período Pré-Profissional, destacando-se pela sua coragem, dedicação e amor aos feridos nos 
campos de batalha, durante a Guerra Brasil-Paraguai, se consagrando como a primeira 
enfermeira do Brasil. 
A partir desses acontecimentos começam a ser fundadas as primeiras Escolas de 
Enfermagem no Brasil, com o objetivo de capacitar por meio de conhecimentos científicos os 
profissionais enfermeiros. A primeira Escola de Enfermagem do Brasil teve o nome de Anna Nery. 
Conforme Pires (1998), em termos educacionais, o que veio servir de referência para a 
formação do enfermeiro, foi a criação da Escola de Enfermagem Anna Nery, seguindo o modelo 
de ensino embasado em Florence Nightingale, da Inglaterra do século XIX; seu currículo foi 
considerado padrão para o desenvolvimento de outras escolas. 
A Escola Anna Nery, que deveria atuar principalmente nas áreas preventivas da saúde, 
contraditoriamente exercia a formação de suas alunas no Hospital Geral do Departamento de 
Saúde Pública, embora os currículos de enfermagem tenham surgido sob a perspectiva 
preventiva da saúde, a formação do enfermeiro era voltada para a assistência, para o cuidado 
direto ao paciente, já caracterizando a assistência hospitalar. 
Uma questão que deve ser relevada na formação do profissional enfermeiro é a 
exigência de sua formação, que passou efetivamente de nível médio para superior somente no 
ano de 1962. 
A Lei n° 775/49 franqueava perspectivas de nível superior para a profissão. Em 1961, 
com Lei nº 2995/56, as escolas passam a exigir segundo grau completo dos candidatos. Por 
meio do Parecer nº 271/62, do Conselho Federal de Educação, o currículo mínimo de 
enfermagem instituído adota perfil totalmente curativo, e a formação preventiva torna-se uma 
especialização facultativa. 
Os currículos de enfermagem só sofrem novas modificações em função da “Reforma 
Universitária” que, por meio da Lei nº 5540/68, deu origem ao Parecer nº 163/72 e à Resolução 
nº 04/72. Atualmente, com o Parecer nº 314/94, que alterou o currículo mínimo que havia sido 
aprovado pelo parecer anterior, continua valorizando o paciente hospitalizado e a ação técnica 
do enfermeiro. 
 
 
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Em 1973, a partir do Decreto-Lei nº 5.095 de 12 de julho, criam-se os Conselhos 
Federal e Regional de Enfermagem, sendo considerados órgãos disciplinadores do exercício da 
profissão de enfermeiro e demais categorias, Conselho Federal caracterizando-se pela jurisdição 
em todo o território nacional, tendo como subordinados os Conselhos Regionais que se 
estabelecem em todos os estados. 
E, em 1986, mediante o Decreto da Lei n° 7.498, de 25 de junho, o exercício da 
enfermagem torna-se livre em todo território nacional. Diante da divulgação dessa Lei, a 
enfermagem inicia sua categorização oficial, ou seja, subdivide-se pelo grau de habilitação e 
função, sendo que o parágrafo único dessa Lei regulamenta o exercício de enfermagem 
privativamente ao enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar de enfermagem e parteira. 
A Lei do Exercício Profissional (LEP) define as atividades do enfermeiro e dos demais 
membros da equipe de enfermagem. Dentre as atividades estão a prestação de “cuidados de 
enfermagem de maior complexidade técnica que exijam conhecimentos de base científica e 
capacidade de tomar decisões”. 
Leopardi (1999) esclarece que o gerenciamento da assistência de enfermagem é feito 
pelo enfermeiro que domina os conhecimentos relativos ao exercício do trabalho assistencial da 
enfermagem e tem alguma autonomia para avaliar necessidades assistenciais do paciente, 
decidindo sobre cuidados, o que aproxima do trabalho do tipo profissional. 
Atualmente, a grande parte dos trabalhadores de enfermagem é contratada em 
instituições formais, ou seja, hospitais ou clínicas públicas ou privadas, o que retoma 
historicamente a inserção e o surgimento da profissão enfermagem embasando todos os 
preceitos pelo qual a enfermagem atua. 
A institucionalização do enfermeiro congrega funções como supervisão e liderança da 
equipe de enfermagem tendo-se em vista que o pessoal que integra essa equipe geralmente 
totaliza um percentual de 70% nas organizações e que a realização de seus papéis como 
profissionais possibilita o objetivo das instituições de saúde na prestação de assistência voltada 
à prevenção e tratamento dos indivíduos. 
Segundo Kurcgatn (1991), a função supervisão é caracterizada como uma função 
administrativa que envolve um processo de orientação contínua de pessoal com a finalidade de 
desenvolvê-lo e capacitá-lo para o serviço; os enfermeiros enquanto elementos supervisores 
desenvolvem atividades variadas dependendo do cargo que ocupam. 
Marquis e Huston (1999) conceituam liderança como um processo que concretiza a 
 
 
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administração de pessoal nas organizações, condutas e coordenação de grupos; é o processo 
de movimentar um grupo ou grupos em alguma direção por meios em sua maioria não coercivos. 
Entende-se por meio da breve revisão histórica, do surgimento do profissional 
enfermeiro até sua atuação nos dias atuais, a preconização desse profissional em âmbito 
institucionalizado, assumindo papéis igualmente desenvolvidos durante os séculos XVIII e XIX. 
Entretanto, evidencia-se pela situação atual do enfermeiro, que a práxis da enfermagem evolui 
no sentido de aprimorar funções no intuito de prestar uma assistência de enfermagem adequada 
ao paciente e interação profissional com os demais profissionais que compõem a equipe. 
As mudanças econômicas e ações políticas frente ao atendimento à saúde 
proporcionaram dia a dia uma abertura no mercado de trabalho e diferenciação na atuação do 
profissional enfermeiro, que passou a agir não exclusivamente no atendimento direto ao doente, 
mas também em funções administrativas. Cita-se: Educação Continuada, Enfermagem do 
Trabalho, Vigilância Sanitária, Auditoria de Enfermagem, entre outros. 
Cada vez mais são elaboradas Resoluções pelo Conselho Federal de Enfermagem 
que viabilizam e norteiam as ações dos enfermeiros em diferentes áreas conforme a 
apresentação do campo de trabalho; sem dúvida, consiste em uma conquista do profissional que 
envolveu os ideais de atendimento à saúde para caracterizar outras áreas que fomentam o seu 
conhecimento. 
 
 
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3 AUDITORIA DE ENFERMAGEM: CONCEITOS 
 
 
Com o passar dos anos, o custo da assistência à saúde tornou-se foco para 
administradores e dirigentes com o objetivo principal de intervir em práticas inadequadas de 
prestação de serviços, qualificar a cobrança da conta hospitalar, bem como evoluir para 
mudanças e aprimoramento de processos, chegando ao ápice de prestar o melhor serviço pelo 
menor preço. 
O enfermeiro, profissional integrante da equipe de saúde, contribui no desenvolvimento 
de ações pela busca de um cuidado eficaz e eficiente, elaborando por meio de preceitos técnicoscientíficos, modelos de atendimentos focados na qualidade, redução de custos e estabilidade 
econômica das instituições e sistemas de saúde; concretiza-se aí a auditoria de enfermagem. 
A auditoria de enfermagem existe há muitos anos, entretanto enfatiza hoje, além da 
qualidade do serviço prestado pela equipe de enfermagem, a questão dos custos hospitalares e 
adequação na cobrança das contas hospitalares, principalmente por ter o enfermeiro a capacidade 
técnica e visão holística diante das ações desenvolvidas na prestação do serviço à saúde. 
Segundo Kurcgant (1991), Auditoria em Enfermagem é a avaliação sistemática da 
qualidade da assistência de enfermagem prestada aos pacientes, podendo ser verificada por 
anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste. 
Dunn e Morgan (in KURGANT, 1991) definem auditoria de enfermagem como uma 
avaliação das condutas da assistência de enfermagem realizada ao paciente, obtendo-se 
resultados que são utilizados como o comparativo entre a assistência de enfermagem prestada e 
os padrões da assistência de enfermagem considerados como aceitáveis. 
Segundo Marquis e Huston (1999), a realização da auditoria de enfermagem em 
organizações para atendimento à saúde proporciona aos administradores e dirigentes um meio 
de aplicar o processo de controle para determinação da qualidade dos serviços prestados. 
Conforme Motta (2003), trata-se da avaliação sistemática da qualidade de assistência 
de enfermagem prestada pela análise dos prontuários, acompanhamento do cliente in locu e 
verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta 
hospitalar cobrados, garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada. 
A integração qualidade/custos é o principal binômio na auditoria; não é possível no 
 
 
16 
atual cenário socioeconômico permitir perdas monetárias, mesmo que seja no intuito de 
promover ou restituir a saúde. A eficiência nas cobranças das contas hospitalares e a redução de 
custos são fatores que permitem a manutenção de uma qualidade adequada aos pacientes. 
Segundo Almeida (1990), o hospital deve restringir os gastos no que for possível, sem 
danos para o paciente e se constituir com o máximo de economia. Para tal é essencial o 
envolvimento de toda a equipe de enfermagem com a questão relativa aos custos de maneira 
geral e em especial, com os custos relativos à assistência prestada. 
O envolvimento da equipe de enfermagem requer o conhecimento frente às questões 
de custos, cobranças e objetivos das organizações de saúde em que atuam; uma maneira 
coerente é o desenvolvimento de treinamentos para ampliar o saber dos profissionais de saúde e 
capacitar e/ou reciclar para o exercício da profissão, sanando dúvidas que acabam por prejudicar 
os processos internos. 
Chiavenato (1981) menciona que o treinamento é um esforço dirigido no sentido de 
equipe, com a finalidade de fazer a mesma atingir, o mais economicamente possível, os 
objetivos da empresa. Nesse sentido, o treinamento não é despesa, mas investimento precioso, 
cujo retorno é altamente compensador para a organização. 
 
 
3.1 REGULAMENTAÇÃO DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
 
 
Em 2001, foi elaborada pelo Conselho Federal de Enfermagem a Resolução 266, que 
dispõe sobre as atividades do enfermeiro auditor em suas diferentes atuações. Essa resolução 
direciona o exercício profissional, impondo restrições e estabelecendo diretrizes para o 
desenvolvimento das funções, sem fugir dos primórdios da profissão enfermagem. Cita-se: 
 
A RESOLUÇÃO – COFEN Nº. 266/2001 dispõe sobre as atividades do Enfermeiro 
Auditor, capitulada em 09 (nove) partes: 
I – É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no exercício de suas 
atividades: 
 Organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e 
emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem. 
II – Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde: 
a) Atuar no planejamento, execução e avaliação da programação de saúde; 
b) Atuar na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais em saúde; 
c) Atuar na elaboração de medidas de prevenção e controle sistemático de danos 
 
 
17 
que possam ser causados aos pacientes durante a assistência de enfermagem; 
d) Atuar na construção de programas e atividades que visem a assistência 
integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente daqueles 
prioritários e de alto risco; 
e) Atuar na elaboração de programas e atividades da educação sanitária, visando 
à melhoria da saúde do indivíduo, da família e da população em geral; 
f) Atuar na elaboração de contratos e Adendos que dizem respeito à assistência 
de enfermagem e de competência do mesmo; 
g) Atuar em bancas examinadoras, em matérias específicas de enfermagem, nos 
concursos para provimento de cargo ou contratação de enfermeiro ou pessoal 
técnico de enfermagem, em especial enfermeiro auditor, bem como provas e títulos 
de especialização em auditoria de enfermagem, devendo possuir título de 
especialização em auditoria de enfermagem; 
h) Atuar em todas as atividades de competência do Enfermeiro Auditor, de conformidade 
com o previsto nas Leis do Exercício da Enfermagem e Legislação pertinente; 
i) O enfermeiro auditor deverá estar regularmente inscrito no COREN de sua 
jurisdição onde presta o serviço, bem como ter seu título registrado, conforme 
dispõe a Resolução COFEN Nº. 261/2001; 
j) O enfermeiro auditor, quando da constituição de empresa prestadora de 
serviço de auditoria e afins, deverá registrá-la no COREN da jurisdição onde se 
estabelece e se identificar no COREN da jurisdição fora de seu foro de origem, 
quando na prestação de serviços; 
k) O enfermeiro auditor, segundo a autonomia legal conferida pela Lei e Decretos 
que tratam do Exercício Profissional de Enfermagem, para exercer sua função não 
depende da presença de outro profissional; 
l) O enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem 
depender de prévia autorização por parte de outro membro auditor, enfermeiro ou 
multiprofissional; 
m) O enfermeiro auditor para desempenhar corretamente seu papel, tem direito de 
acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada; 
n) O enfermeiro auditor, para executar suas funções de auditoria, tem direito de 
acesso ao prontuário do paciente e toda a documentação que se fizer necessária; 
o) O enfermeiro auditor, no cumprimento de sua função, tem o direito de 
visitar/entrevistar o paciente, com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo 
com o serviço de enfermagem prestado, bem como a qualidade. Se necessário, 
acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas 
que possam interferir no seu relatório. 
III – Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos serviços, 
fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo 
relativo à assistência de enfermagem, devendo o enfermeiro auditor registrar em 
relatório tal fato e sinalizar aos seus pares auditores, pertinentes à área específica, 
descaracterizando sua omissão. 
IV – O enfermeiro auditor, no exercício de sua função, tem o direito de solicitar 
esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros, com 
fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/desconformidades 
infundadas. 
V – O enfermeiro, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a 
documentação necessária; é vedada a retirada dos prontuários ou cópias da 
instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente 
autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por representante legal. 
Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do cliente, 
cuja comprovação necessite de análise no prontuário do paciente, é permitida a 
retirada de cópias exclusivamente para fins de instauração de auditoria. 
VI – O enfermeiro auditor,quando no exercício de suas funções, deve ter visão 
holística, como qualidade de gestão, qualidade de assistência e quântico-
econômico-financeiro, tendo sempre em vista o bem estar do ser humano 
enquanto paciente/cliente. 
 
 
18 
VII – Sob o prisma ético: 
a) O enfermeiro auditor, no exercício de sua função, deve fazê-lo com clareza, 
lisura, sempre fundamentado em princípios constitucional, legal, técnico e ético; 
b) O enfermeiro auditor, como educador deverá participar da interação 
interdisciplinar e multiprofissional, contribuindo para o bom entendimento e 
desenvolvimento da Auditoria da Enfermagem, e Auditoria em Geral, contudo, sem 
delegar ou repassar o que é privativo do enfermeiro auditor; 
c) O enfermeiro auditor, quando integrante de equipe multiprofissional, deve 
preservar sua autonomia, liberdade de trabalho dos membros da equipe, 
respeitando a privacidade, o sigilo profissional, salvo os casos previstos em lei, 
que objetive a garantir do bem estar do ser humano e a prevenção da vida; 
d) O enfermeiro auditor, quando em sua função, deve sempre respeitar os 
princípios profissionais, legais e éticos no cumprimento com o seu dever; 
e) A competência do enfermeiro auditor abrange todos os níveis onde há a 
presença da atuação de profissionais de enfermagem; 
VIII – Havendo registro no Conselho Federal de Enfermagem da Sociedade de 
Auditoria em Enfermagem de caráter Nacional, as demais organizações Regionais 
deverão seguir o princípio estatutário e regimental da Sociedade Nacional. 
IX – Os casos omissos serão resolvidos pelo Conselho Federal de Enfermagem. 
As Instituições de Saúde que estabelecem um serviço de auditoria de enfermagem 
organizado e bem conduzido proporcionam benefícios para os clientes/pacientes, para 
instituição e para profissão. Os pacientes serão beneficiados com a possibilidade de 
receber uma assistência de melhor qualidade; a instituição porque fornece a verificação 
do alcance dos objetivos e auxílio no controle de custos e cobranças das contas 
hospitalares; e para profissão porque possibilita indicadores de assistência. 
 
 
3.2 FINALIDADES DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
 
 
As principais finalidades do serviço de auditoria, segundo Kurcgant (1991), são: 
identificar áreas deficientes do serviço de enfermagem, auxiliando nas decisões quanto ao 
remanejamento e aumento de pessoal; identificar áreas de deficiência em relação à assistência 
de enfermagem; fornecer dados para melhoria da qualidade do cuidado de enfermagem; obter 
dados para programação, reciclagem e atualização do pessoal de enfermagem. 
Com a modernização do serviço de auditoria de enfermagem, ou seja, a implantação 
de uma análise também voltada para eficiência da cobrança da conta hospitalar e controle no 
pagamento das empresas de Planos de Saúde aos prestadores, pode-se incluir como finalidades 
desse serviço a compatibilização das cobranças dos procedimentos e das anotações de 
enfermagem na conta hospitalar com o plano terapêutico adotado para o tratamento do paciente. 
A auditoria de enfermagem é capaz de avaliar a qualidade do serviço prestado ao 
paciente e indicar ao serviço de educação continuada da instituição os principais enfoques de 
treinamento e/ou reciclagem conforme a necessidade que foi apresentada diante do resultado 
 
 
19 
da auditoria. 
As anotações de enfermagem são de suma importância para realizar a auditoria de 
enfermagem principalmente quando essa auditoria é feita por meio dos registros. Diante das 
anotações de enfermagem é possível verificar a qualidade e também efetuar uma correta 
cobrança dos procedimentos realizados enquanto o paciente foi atendido. 
São essencial, para que o serviço de auditoria de enfermagem cumpra suas funções 
adequadamente e com subsídios (os registros de enfermagem), mesmo não sendo finalidade da 
auditoria de enfermagem a melhora dos registros isto ocorre como consequência. 
 
 
3.3 ATIVIDADES DO ENFERMEIRO AUDITOR 
 
 
As responsabilidades da enfermeira auditora, segundo Motta (2003), são: 
 agir dentro dos princípios éticos e legais; 
 conhecer e dominar o contrato firmado entre hospital e operadora dos planos de 
saúde; 
 conhecer os aditivos contratuais; 
 atualizar seus conhecimentos sobre os temas médicos que sofrem mudanças 
constantes devido ao desenvolvimento tecnológico; 
 aprimorar seus conceitos sobre os novos produtos lançados no mercado, 
materiais e medicamentos; 
 ter embasamento e conhecimento para conversar e negociar; 
 fundamentar com conteúdos baseados em evidências seus conceitos, antes de 
expô-los; 
 conhecer todos os documentos que compõem o prontuário do paciente; 
 ser claro e transparente no momento da análise das contas hospitalares; 
 ter noção básica de auditoria; 
 conhecer a Instituição; 
 envolvimento pelo cuidado do paciente; 
 capacidade de trabalhar em grupo. 
 
 
20 
 
Segundo Souza (2000), o enfermeiro auditor tem diversas atividades: análise de contas 
hospitalares; análise da qualidade de assistência de enfermagem e as condições de estruturas 
básicas para prestação dessa assistência; emissão de parecer; detecção de vazamento de 
recursos econômicos na instituição, por meio de uso de materiais e medicamentos, podendo 
propor alternativas, principalmente quando este é um auditor interno, educador por meio de 
interação multidisciplinar. 
O enfermeiro auditor pode trabalhar nas instituições de saúde, como auditor interno, 
realizando a auditoria das contas hospitalares, auditoria da qualidade assistencial, auditoria de 
materiais, realização de justificativas e recursos de glosas hospitalares, participação na 
realização dos contratos de prestação de serviços, participação da implantação de novos 
serviços principalmente no que diz respeito à questão de custo–benefício e elaboração de 
relatórios de auditoria. 
A auditoria das contas hospitalares é a análise da compatibilização entre o que foi 
gasto com o paciente e o que está sendo cobrado, utilizando tabelas específicas que contêm a 
rotinização de cobrança contratada com cada convênio. O enfermeiro auditor indica ao setor de 
faturamento itens que podem ser cobrados mediante o atendimento prestado; por meio de sua 
visão técnica possui conhecimento sobre materiais e medicamentos que foram utilizados no 
tratamento do paciente, fazendo com que ocorra uma cobrança justa, e também com menos 
probabilidades de glosas. 
A auditoria da qualidade assistencial é feita pelo acompanhamento direto à equipe de 
enfermagem no desenvolvimento de suas técnicas e/ou pela análise do prontuário do paciente. 
Essa auditoria visa avaliar como estão sendo desenvolvidos os cuidados de enfermagem, 
conclui sobre o cumprimento de rotinas hospitalares e aponta necessidades de pessoal, 
treinamento e/ou reciclagem. 
Atuando na auditoria de materiais, o enfermeiro tem a capacidade de avaliar e detectar 
quais os tipos de materiais que são ineficientes na prestação do cuidado ao paciente e que, 
mesmo sendo considerados de baixo custo pelo setor de compras hospitalares, não satisfazem a 
necessidade, acarretando em uso duplicado e/ou atendimento inadequado ao paciente. Nessa 
auditoria se observa também além da questão da qualidade do material, o ressarcimento que 
esse material terá diante do convênio. Aplicam-se aqui as mudanças de rotinas internas como 
uso de coberturas de curativos, entre outros, que necessitam de uma avaliação qualiquantitativa. 
 
 
21 
A realização de justificativas e recursos de glosas pelo enfermeiro auditor permite que 
a instituição não tenha perdas financeiras significativas nesse quesito, uma vez que o enfermeiro 
realizando esse acompanhamento e enviando recurso de glosa ao convênio está 
concomitantemente analisando como estão sendo feitas as cobranças hospitalares; é uma 
retroalimentação do sistema. Possuindo o conhecimento técnico científico frente aos diversos 
tratamentos oferecidos aos pacientes, o enfermeiropossui propriedade para realizar um recurso 
de glosa eficiente. 
Na participação de contratos de prestação de serviço, o enfermeiro auditor interno 
envolve-se na negociação de valores de materiais e medicamentos que serão ressarcidos ao 
prestador pela operadora de saúde bem como na elaboração da tabela de diárias, taxas, 
equipamentos e gases hospitalares, proporcionando uma variedade de cobrança compatível com 
os itens que poderão ser utilizados na instituição, pelo usuário. 
Uma auditoria de enfermagem interna atua também na implantação de novos 
serviços institucionais a partir da verificação dos indicadores internos e comparação com 
indicadores aceitos. Por exemplo, pode-se verificar o percentual de pacientes que após a alta 
da unidade de terapia intensiva vão para a unidade clínica e/ou cirúrgica e retornam à UTI; 
nesse caso em específico podemos verificar a razão da volta do paciente à UTI e um dos 
motivos poderá envolver o preparo da equipe de enfermagem em receber um paciente após a 
alta da UTI (entre outros relacionados a outros profissionais); pode-se sugerir, nesse caso, a 
abertura de uma unidade intermediária ou a capacitação dos funcionários para o atendimento 
a esse tipo de paciente. 
A atividade de enfermeiro auditor também pode ser desenvolvida nos Planos de 
Saúde. Nesse caso, o auditor atua principalmente: na participação do credenciamento da rede 
de atendimento, na análise de contas hospitalares no ressarcimento aos prestadores de serviço, 
na realização de glosas hospitalares quando houver a necessidade, na negociação de novas 
rotinas com o enfermeiro auditor hospitalar, na visitação do usuário do plano de saúde quando 
ele estiver internado, na elaboração de grupos de saúde preventiva junto aos usuários do plano 
de saúde e na elaboração de relatórios de auditoria. 
A rede de credenciamento diz respeito aos prestadores de serviços físicos e jurídicos 
que o Plano de Saúde deverá possuir; o enfermeiro auditor participa da visitação e vistoria do 
local a ser credenciado, juntamente com os demais profissionais da equipe de auditoria, 
avaliando principalmente as condições dos cuidados de enfermagem a serem prestados aos 
 
 
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usuários; no processo de credenciamento também ocorrerá o contrato de prestação de serviço 
no qual o enfermeiro do plano deve participar nas questões que envolvem valores e tabela a ser 
utilizada para ressarcimento de: diárias, taxas, equipamentos e gasoterapia. 
Após o atendimento do usuário no prestador de serviço (hospital, ambulatório ou 
clínicas), a instituição gera uma conta hospitalar que é enviada ao plano de saúde; o auditor 
enfermeiro do plano de saúde realiza a análise da conta hospitalar, verificando a 
compatibilização entre os itens cobrados e contratados, efetuando as glosas quando julgar 
necessário. 
É de suma importância a comunicação entre o enfermeiro auditor interno e o 
enfermeiro auditor do plano de saúde, uma vez que proporciona a negociação frente à 
implantação de novas rotinas e mudança no uso de materiais, ocasionando também a qualidade 
da assistência prestada ao usuário. 
A visitação do paciente ocorre quando este estiver sendo atendido pela unidade 
prestadora de serviços; nesse caso, o enfermeiro auditor realiza a visita com o intuito de verificar 
a satisfação do cliente frente ao atendimento da rede credenciada, e realizar o acompanhamento 
e fechamento da conta hospitalar diariamente junto ao enfermeiro auditor do hospital. 
O trabalho com a prevenção de doenças e/ou agravos é realizado pelo enfermeiro 
auditor enquanto integrante da equipe do plano de saúde. Refere-se ao mapeamento e perfil 
dos usuários bem como a inserção de medidas de promoção e prevenção evitando 
internações e atendimentos hospitalares frequentes, proporcionando uma melhor qualidade de 
vida aos usuários. 
Os relatórios de auditoria são realizados tanto na atuação do enfermeiro auditor interno 
como no plano de saúde e constituem-se no resultado da auditoria realizada. Esses relatórios 
servem de subsídios para adequação de rotinas e modificação de planos de trabalho, e contêm 
indicadores que representam a situação em forma de registro. 
 
 
3.4 CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA DE ENFERMAGEM 
 
 
Quanto aos tipos de Auditoria cita-se: a Pré-Auditoria ou Auditoria Prospectiva, trata-se 
da avaliação dos procedimentos antes de sua realização; Auditoria Concorrente ou Pró-Ativa, 
 
 
23 
análise pericial ligada ao evento no qual o cliente está envolvido; Auditoria Retrospectiva, trata-se 
da análise pericial dos procedimentos realizados, após a alta do paciente. 
Cerqueira (1977) descreve três tipos de auditoria aplicáveis ao serviço de enfermagem: 
Auditoria Retrospectiva, administração da qualidade dos serviços prestados após a alta do 
paciente; Auditoria Operacional, corresponde o método concomitante ou concorrente (durante o 
ato do atendimento); Auditoria de Plano de Cuidados, avalia o planejamento e a execução das 
ações assistenciais de enfermagem. 
Quanto às formas de intervenção, a Auditoria é classificada em Interna ou Externa. A 
Auditoria Interna é realizada pelo enfermeiro dentro da instituição hospitalar com ações alocadas 
como enfermeira auditora da educação continuada ou enfermeira auditora no serviço de 
faturamento. 
Quanto ao tempo, a auditoria classifica-se em: contínua ou periódica. A Auditoria 
Contínua avalia em períodos determinados sendo que a revisão seguinte sempre se inicia a 
partir da última. A Auditoria Periódica examina também em tempos estabelecidos, porém não se 
prende à continuidade. 
Quanto à natureza, a Auditoria classifica-se em: normal ou específica. A Auditoria 
Normal se realiza em períodos determinados com objetivos regulares de comprovação. A 
Auditoria Específica atende a uma necessidade do momento. 
Quanto ao limite, a Auditoria classifica-se em total ou parcial. A Auditoria Total abrange 
todos os setores da instituição. A Auditoria Parcial é limitada a alguns serviços. 
Na realização da Auditoria de Enfermagem são propostas algumas etapas e princípios 
por diferentes autores, os quais permitem um desenvolvimento da função de maneira a manter a 
prioridade da essência da qualidade e identificação de atos falhos que necessitam reformulação 
dentro da instituição em que a técnica estiver sendo desenvolvida. 
Sá (1977) aponta alguns princípios a serem utilizados na realização da auditoria de 
enfermagem, que são: exame de instrução de serviços expedidos pela administração, exame de 
instrução expedida pelo serviço especializado e Exame dos Registros. 
Kurcgant (1991) propõe a realização da auditoria de enfermagem em três etapas, 
segundo o método Phaney. A primeira etapa avalia os dados referentes à identificação do 
paciente e da instituição, a segunda é realizada ao exame do prontuário, com o preenchimento 
de formulários específicos pelo enfermeiro e na terceira os resultados são analisados e o auditor 
define a qualidade do serviço. 
 
 
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Cerqueira (1977) prescreve para o desenvolvimento da auditoria de enfermagem as 
seguintes etapas: Definição de padrões, Verificações de prontuários (registros/anotações), 
Entrevista com pacientes e Avaliação e Julgamento Final. 
Ribeiro (1972) especifica alguns requisitos para implantação da Auditoria de 
Enfermagem em Instituições de Saúde, entre outros: 
 serviço de enfermagem organizado com objetivos claros; 
 programas de trabalhos coerentes com os objetivos estabelecidos; 
 interpretação da assistência ao paciente como um trabalho de responsabilidade 
multiprofissional; 
 estrutura organizacional que favoreça o serviço de enfermagem a desenvolver 
suas atividades de planejamento, implantação, coordenação e controle, visando à 
melhoria da qualidade dos serviços prestados; 
 definições de medidas ou critérios de avaliação, seguidos de guia que permita a 
identificação de diferenciação para sua correção; 
 o prontuário deveexibir todas as anotações referentes à assistência de 
enfermagem, observando a técnica de registros. 
São imprescindíveis em qualquer forma de auditoria adotada as anotações dos 
cuidados prestados ao paciente no prontuário pela equipe de enfermagem. Essas anotações 
caracterizam a assistência realizada bem como os horários e servem, acima de tudo, como 
uma comunicação entre todos os membros da equipe multiprofissional envolvida no tratamento 
do paciente. 
Conforme Cianciarullo (1997), a comunicação é um dos temas mais pesquisados em 
enfermagem devido a sua complexidade, à importância que tem na qualidade da assistência 
prestada e por se relacionar direta ou indiretamente com todas as ações cuidativas do 
enfermeiro. 
Silva e Dias (1999) afirmam que o registro da prática da enfermagem garante a 
individualidade do cuidado ou qualidade da assistência, dependendo de como esse registro é 
realizado, isto é, sempre que a realidade não for captada e houver dúvida sobre a mensagem, o 
cuidado fica no plano da invisibilidade, ou conforme nosso foco, no plano das perdas. 
Os registros de enfermagem no prontuário do paciente servem para realização das 
cobranças dos procedimentos realizados durante a permanência do cliente em âmbito hospitalar 
 
 
25 
e como documento legal judicialmente aceito para comprovação da realização dos cuidados, dos 
horários em que foram realizados e o profissional que realizou. 
Uma das formas utilizadas para estruturar as anotações de enfermagem fornecendo 
subsídios sobre os cuidados prestados as pacientes é a utilização do Processo de Enfermagem, 
atividade privativa do profissional enfermeiro, mas que envolve toda equipe de enfermagem no 
momento da execução da prescrição de enfermagem. 
Segundo Brunner e Suddarth (1998), o processo de enfermagem é considerado a 
essência da enfermagem; trata-se de um sistema deliberado para identificação e resolução dos 
problemas de saúde no sentido de atender aos problemas de saúde da pessoa e às 
necessidades da enfermagem. 
As etapas para o desenvolvimento do Processo de Enfermagem diferenciam-se 
conforme a delimitação dos autores; alguns estão envolvidos diretamente com as teorias de 
enfermagem, todavia há componentes comuns citados: 
 histórico de enfermagem – coleta sistemática de dados para determinar o estado 
de saúde do paciente e identificar quaisquer problemas de saúde atuais ou potenciais; 
 diagnóstico – identificação dos dois tipos de problemas do paciente. Diagnóstico 
de enfermagem, problemas de saúde atuais ou potenciais que podem ser manuseados 
pelas intervenções de enfermagem independentes. Problemas interdependentes, 
certas complicações fisiológicas que as enfermeiras monitorizam para detectar o início 
ou a evolução da condição; 
 planejamento – desenvolvimento de metas e um plano de cuidados designado 
para assistir o paciente na resolução dos problemas diagnosticados; 
 implementação – atualização do plano de cuidados por meio da prescrição de 
enfermagem; 
 evolução – determinação das respostas do paciente às prescrições de 
enfermagem e da extensão do alcance das metas estabelecidas. 
Em quaisquer das etapas citadas são necessárias as anotações e/ou registros dos 
dados encontrados, o que permite uma facilitação e clareza na comunicação entre os membros 
da equipe. A utilização do Processo de Enfermagem permite sistematizar a assistência de 
enfermagem norteando a caracterização dos recursos humanos e materiais, facilitando a 
avaliação da assistência prestada e oferecendo contribuição aos indicadores de custos e 
 
 
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rendimentos, indicando também áreas que requeiram aprimoramento. 
Para Kurcgant (1991), a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é 
importante, como: 
 agente de comunicação, pois o seu registro serve de intercomunicação para toda 
equipe prestar o atendimento individualizado; 
 agente na educação contínua, pois na reunião de informações junto à equipe o 
enfermeiro identifica as dúvidas e acrescenta conhecimento não somente para equipe 
como para si próprio; 
 catalisadora de atividades, pois com o planejamento seguro de suas atividades, a 
equipe terá mais tempo para executar a assistência, se todas as ações de enfermagem 
estão registradas, isto é, prescritas para cada paciente, dispensará outros registros; 
 indicadora de controle e avaliação, pois além de retratar a qualidade do 
atendimento que é dado ao paciente, reflete o grau de preparo da equipe, fornece 
elementos para a pesquisa, sendo também um instrumento de supervisão. 
A operacionalização da SAE em âmbito hospitalar é limitada, muitas vezes, pela falta 
de estrutura organizada, seja no número de profissionais enfermeiros, conhecimento dos 
enfermeiros quanto ao planejamento da assistência, complexidade do atendimento, rotatividade 
dos pacientes ou falta de interesse da esfera administrativa em discutir o tema. 
Com isso, em algumas instituições, não há utilização do Processo de Enfermagem em 
todas as suas etapas e para todos os seus pacientes (ou pelo menos não há registros); mas sim, 
a realização da Prescrição de Enfermagem – Fase Implementação – geralmente realizada em 
Unidades de Cuidados Intensivos e Cuidados Prolongados e/ou demais clínicas com 
especialidades restritas. 
As consequências são exigências de anotações pela equipe de enfermagem diante de 
todos os procedimentos realizados no momento em que é executado, o que ainda é uma das 
grandes dificuldades da maioria das instituições. Os problemas organizacionais acabam por 
prejudicar a própria instituição, pois além de não haver subsídios para avaliar a qualidade do 
serviço prestado (anotações de enfermagem) também concorre a perda econômica da instituição 
que não pode realizar a cobrança de alguns procedimentos pela falta de registros de enfermagem. 
As ações do enfermeiro auditor dentro da instituição hospitalar ainda são limitadas pela 
escassez dos registros de enfermagem o que dificulta e atrasa a realização das cobranças e 
avaliação do cuidado. É imprescindível que os profissionais de saúde se conscientizem acerca 
 
 
27 
da comprovação de seus atos.
 
 
28 
 
4 AUDITORIA DE ENFERMAGEM NA CONTA HOSPITALAR 
 
 
Primeiramente é necessário entender o processo de cobrança e fatura das contas 
hospitalares, como também o que significa uma conta hospitalar, para compreender como se 
concretiza a auditoria de enfermagem tanto em instituições hospitalares como em planos de saúde. 
O termo faturar é descrito pelo Dicionário Aurélio como fazer a fatura, incluir na fatura, 
tirar proveito material, fazer, realizar, conseguir, ganhar muito dinheiro ou aferir vantagens. O 
faturista é o profissional que desenvolve o faturamento, que executa a função de faturar. O setor 
de faturamento está presente na maioria das empresas, incluindo as instituições hospitalares e 
os planos de saúde. 
O setor de faturamento hospitalar é responsável pelo envio das cobranças aos planos 
de saúde e sistema único de saúde. A cobrança é realizada por meio da conta hospitalar, que é 
o resultado de todos os gastos do paciente frente a um atendimento, seja ambulatorial ou 
internado. 
A conta hospitalar pode ser de dois tipos: desmembrada ou compactada. Na conta 
desmembrada o hospital envia um relatório de cobrança que contém todos os itens utilizados no 
atendimento ao paciente separadamente e diariamente; já na conta compactada, envia-se um 
relatório com os valores totais. 
O setor de faturamento do plano de saúde recebe as cobranças, avalia e faz o 
pagamento aos serviços credenciados, físicos ou jurídicos; também realiza a cobrança para 
outros convênios no caso de prestação de serviço. Nesse setor há a análise da conta enviada 
pelo prestador e quando necessário, as glosas. 
Quando o paciente chega a um hospital, adquire um registro simbolizado por números 
que fará parte de seu cadastro todas as demais vezes que necessitar ser atendidona mesma 
instituição. Junto ao número é elaborado um conjunto de formulários e impressos que constituem 
o chamado prontuário do paciente, que será utilizado durante toda a sua internação e 
posteriormente classificado e arquivado junto à Instituição para fins legais e clínicos. 
Segundo o Conselho Federal de Medicina (2002), o prontuário do paciente é 
documento único que contém informações registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos 
e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, é de caráter legal, sigiloso 
 
 
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e científico, possibilita a comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar e a 
continuidade da assistência prestada ao indivíduo. 
O prontuário do paciente é considerado obrigatório pelo Conselho de Ética Médica em 
seu Artigo 69 (2002) e é um dos principais meios de comunicação entre a equipe que realiza o 
atendimento ao paciente, uma vez que todas as informações passadas e futuras sobre o estado 
do paciente devem estar registradas no prontuário, cada uma em seu formulário específico. 
Conforme a Resolução 1.639/2002 do CFM, o prontuário pode ser feito em papel 
(impresso) e digitalizado. Essa resolução aprova as “Normas Técnicas para o Uso de Sistemas 
Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico”. Estabelece a guarda 
permanente dos prontuários por meio óptico ou magnético e prevê o prazo mínimo de 20 anos, a 
partir do último registro, para preservação dos prontuários em suporte de papel. 
De acordo com o Conselho Federal de Medicina (resolução 1638/2002), devem fazer 
parte do prontuário os seguintes itens: nome, data de nascimento, nome da mãe, sexo, 
naturalidade, endereço; anamnese e exame físico, exames complementares, hipóteses 
diagnósticas, diagnósticos definitivos e tratamento efetuado; evolução diária, discriminação de 
todos os procedimentos realizados, identificação dos profissionais responsáveis. 
Uma das formas de realizar a auditoria em saúde é a utilização dos registros 
encontrados no prontuário do paciente para realização da avaliação. A prática da auditoria diz 
que aquilo que está registrado é o que foi realizado no paciente; sendo assim, todos os itens que 
não constam registrados devem ser considerados como não realizados. 
O paciente pode procurar o serviço de saúde a partir do que aqui consideraremos dois 
enfoques. São eles: a rede privada, constituída de instituições prestadoras de serviços 
particulares e/ou convênios; a rede pública, que se constitui de instituições credenciadas para 
atender o Sistema Único de Saúde. A rede pública pode atender aos convênios, entretanto em 
uma proporção menor, já que por possuir credenciamento do SUS tem um percentual mínimo de 
atendimentos que devem ser prestados aos pacientes SUS. 
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, regulamentada pela Lei nº 
8.080, de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde), e Lei nº 8.142/1990, foi instituído o 
Sistema Único de Saúde (SUS), tornando obrigatória a prestação da assistência à saúde da 
população, de forma gratuita. 
O SUS está descrito na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, como o conjunto de 
ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas (federais, estaduais e 
 
 
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municipais), incluídas as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de 
qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados, e de 
equipamentos para saúde; garantida, também, a participação complementar da iniciativa privada 
no Sistema Único de Saúde. 
Podem ser vinculados ao Sistema Único de Saúde os centros e postos de saúde, os 
hospitais, inclusive os universitários, laboratórios, hemocentros além de instituições de pesquisa. 
Por intermédio deles, os cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e demais 
tratamentos necessários para a promoção, prevenção e reabilitação da saúde. O vínculo ao SUS 
pode ser pela esfera pública (municipal, estadual ou federal) ou pela esfera privada (contratada 
pelo gestor público municipal). 
Com base na Lei Orgânica da Saúde (nº 8.080, de 19 de setembro de 1990) e na 
Constituição Federal de 1988, foram estabelecidos os princípios do Sistema Único de Saúde, 
descritos como: Universalidade, Integralidade, Equidade, Participação da Comunidade, 
Descentralização Político-Administrativa, Hierarquização e Regionalização. 
A Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, criou a Agência Nacional de Saúde 
Suplementar (ANS), denominada autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em 
todo território nacional, na regulamentação, normatização, controle e fiscalização de todas as 
atividades que garantem a assistência suplementar à saúde. 
A saúde suplementar é o atendimento à saúde do indivíduo pelo sistema privado, ou 
seja, planos de saúde. O plano de saúde é um produto oferecido por uma operadora de saúde 
para a população, onde existe o pagamento mensal de valores para garantir o atendimento às 
necessidades de saúde do usuário no momento em que houver a necessidade. 
O plano de saúde credencia os prestadores, aqueles que irão atender aos seus 
usuários. Os prestadores podem ser físicos: profissionais da saúde como médicos e dentistas, 
ou jurídicos, considerados os hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros. 
Um paciente que possui um plano de saúde será atendido eletivamente, ou seja, de 
forma programada, em um hospital credenciado ao plano. Chegando ao hospital o paciente 
deverá portar sua carteira do plano de saúde e a autorização para realizar a internação 
hospitalar. A autorização é fornecida pelo próprio plano de saúde ao usuário. 
Na autorização de internação hospitalar do plano de saúde consta a descrição do 
procedimento a ser realizado como também a quantidade de dias que o paciente poderá 
permanecer no hospital; nos casos em que seja necessário maior número de dias o médico que 
 
 
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está atendendo o paciente faz uma requisição de prorrogação hospitalar descrevendo o número 
de dias que o paciente ainda necessita ficar internado e a justificativa. 
A permanência do usuário do plano de saúde na instituição hospitalar é acompanhada 
pelo auditor médico do plano de saúde que verifica a real necessidade do paciente permanecer 
internado e pelo auditor enfermeiro que avalia as cobranças das contas hospitalares bem como a 
satisfação do cliente frente ao atendimento prestado na instituição credenciada. 
Nos casos de atendimento de urgência ou emergência, os pacientes são atendidos 
pelo serviço credenciado e após é enviado o pedido de autorização para o atendimento 
hospitalar; quando o usuário do plano estiver em local onde não exista serviço credenciado ao 
plano de saúde, o paciente igualmente é atendido de forma particular e após é reembolsado pelo 
seu plano de saúde. 
Após a alta do paciente, ou mesmo durante a internação, é realizada a cobrança da 
conta hospitalar ao convênio. Essas cobranças contêm todos os procedimentos, materiais, 
medicamentos, taxas e diárias que envolvem o atendimento do paciente e são realizadas 
mediante a tabela de cobranças negociada no fechamento de contrato entre o convênio e a 
prestadora. 
Quando o paciente é internado eletivamente pelo Sistema Único de Saúde, necessita 
de uma Autorização para Internação Hospitalar (AIH). Ao procurar o serviço de saúde o médico 
responsável vai preencher o que chamamos de Laudo Médico; este por sua vez, será 
encaminhado pelo paciente à Secretaria de Saúde Municipal e ao Gestor Municipal que realiza a 
autorização para emissão da AIH. 
O caráter de internação do Sistema Único de Saúde poderá ser: Eletivo ou 
Urgência/Emergência e Causas Externas. No caso do Eletivo, a AIH é emitida antes da 
internação pelo Órgão Emissor Local. Em casos de urgência e emergência, a AIH é solicitada 
pelo Hospital até 48 horas úteis após a internação do paciente. 
As Causas Externas referem-se a acidente no local de trabalhoou a serviço da 
empresa, acidente no trajeto entre a residência e o trabalho, acidentes de trânsito não 
considerados acidentes no trajeto de trabalho, outros tipos de lesões e envenenamentos, 
causados por agentes físicos ou químicos não considerados acidentes de trajeto do trabalho. 
Segundo o Manual do Sistema de Informação Hospitalar – Sistema Único de Saúde 
(SIH – SUS, 2003) o laudo médico é o instrumento utilizado para solicitação de internação 
hospitalar em hospitais integrantes do SIH – SUS, devendo ser corretamente preenchido em 
 
 
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todos os seus campos, permitindo a emissão da AIH que garante o acesso à unidade 
prestadora. 
O Sistema Nacional de Auditoria (SNA) prevê que o auditor médico avalie o laudo 
médico, tecnicamente, concluindo sobre o pedido do médico assistente (aquele que preenche o 
laudo). Após concluir, se autorizar o procedimento, o laudo é enviado à Secretaria de Saúde do 
Município de origem do paciente e liberada a AIH para realização do atendimento. 
A Autorização para Internação Hospitalar (AIH) é classificada em três tipos. AIH 
Formulário (AIH -7), AIH Meio Magnético (AIH -1) e AIH Longa Permanência (AIH -5). A AIH 
Formulário é emitida em duas vias, ou eletronicamente, pelos Órgãos Emissores próprios 
autorizados pelo SUS, com numeração própria. A primeira via será apresentada ao hospital pelo 
paciente ou seu responsável e será anexada ao prontuário médico, a segunda via arquivada pelo 
órgão emissor. 
A AIH Meio Magnético é um documento hábil para identificar o paciente e os serviços 
prestados sob regime de internação hospitalar e fornecer informações para o gerenciamento do 
sistema. É por meio desse documento que os prestadores (hospitais, profissionais e serviços de 
diagnose e terapia) habilitar-se-ão a receber pelos serviços prestados. 
A AIH Longa Permanência é utilizada quando se esgota o tempo de permanência 
previsto para AIH 1, para identificar casos de longa permanência do paciente nas especialidades 
de Psiquiatria, pacientes sob cuidados prolongados, acompanhamento pós-transplante de rim, 
fígado, coração, pulmão, medula óssea e córnea. Depois de autorizada a permanência do 
paciente pelo Órgão Gestor, o hospital deverá emitir AIH -5 que receberá a mesma numeração 
da AIH-7 que deu origem à internação. A AIH -5 deverá ser anexada ao prontuário do paciente. 
O município de origem do paciente envia a AIH à instituição em que o paciente será 
submetido ao procedimento. A instituição por sua vez irá apresentar mensalmente todas as AIHs 
com seus devidos valores. Essa apresentação representa a cobrança hospitalar, que no caso 
específico do SUS é realizada por intermédio do código do procedimento do paciente. 
O SUS possui junto às instituições credenciadas uma tabela de valores e nela são 
incluídos os códigos dos procedimentos, descrição do procedimento, valor pago ao hospital e ao 
médico; também constam na tabela os dias de permanência prevista para esse procedimento e a 
modalidade em que está incluído o procedimento. 
Os procedimentos na tabela do SUS (códigos e descrição) referem-se ao diagnóstico 
do paciente. A modalidade na qual o procedimento se inclui diz respeito à média ou alta 
 
 
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complexidade. Cada serviço hospitalar está enquadrado dentro de uma dessas modalidades, a 
partir de um credenciamento do prestador junto ao SUS. 
A Portaria GM nº 1.721, de 21 de setembro de 2005, “cria o Programa de Estruturação 
e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no SUS”, entendido como o processo em que o 
gestor municipal ou estadual do SUS e o representante legal do hospital estabelecem metas 
quantitativas e qualitativas que visam o aprimoramento do processo de atenção à saúde e à 
gestão hospitalar; formalização de parceria para a realização de serviços, ações e atividades. 
O modelo de financiamento instituído pelo Programa de Contratualização é composto 
por parcelas, sendo: pós-fixadas, compondo a Alta complexidade e FAEC (pagamento por 
produção); prefixada, recursos financeiros estimados com base na produção de serviços (série 
histórica dos meses de 2005) em procedimentos de média complexidade (Ambulatorial e 
Hospitalar), incluindo PAB, INTEGRASUS, IAPI, IAC, FIDEPS, e recursos repassados ao 
hospital pela SES e SMS. 
Com a contratualização, os procedimentos incluídos na média complexidade são 
recebidos por meio de uma parcela mensal que incluirá todos os atendimentos, não havendo 
mais a cobrança individual. Os que se incluem na alta complexidade são cobrados 
separadamente, por atendimento, e essa parcela será sempre paga mediante a produção do 
prestador. 
A principal diferença entre o processo de cobrança dos convênios e do SUS 
relaciona-se à quantidade de itens que podem ser faturados, ou seja, objetivamente o SUS 
possui um valor global que inclui medicamentos, taxas, materiais e diárias; esse valor coincide 
com o diagnóstico do paciente. Nos convênios, geralmente na negociação, faz-se uma tabela 
de procedimentos e há possibilidade de realizar a cobrança separadamente de todo material, 
medicamentos, taxas e diárias. 
Em qualquer modo de cobrança, seja por convênios ou SUS, a fatura da conta 
hospitalar, envolve vários setores de uma instituição, desde a internação, médicos, equipe de 
enfermagem, nutrição, fisioterapia, faturamento e auditoria, cada qual desempenhando sua 
função, compartilhando, para o bom desenvolvimento da assistência bem como o pagamento do 
que foi gasto durante o atendimento do paciente. 
 
 
 
 
 
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4.1 FERRAMENTAS UTILIZADAS PARA AUDITORIA DE ENFERMAGEM NA CONTA 
HOSPITALAR 
 
 
O enfermeiro auditor analisa a conta hospitalar com o objetivo de verificar a exatidão 
das cobranças hospitalares e garantir o pagamento justo frente ao atendimento prestado. Esse 
profissional necessita ter conhecimento sobre todas as rotinas institucionais e principalmente 
seguir algumas condutas para realizar uma análise eficiente na conta hospitalar. 
As principais condutas do enfermeiro auditor para análise da conta hospitalar, segundo 
Motta (2003), são: 
 praticar o exercício da profissão de Auditoria de Enfermagem, conforme a 
legislação; 
 conhecer todos os contratos firmados entre a operadora de planos e o hospital; 
 fazer uma análise geral da conta – verificar diagnóstico, período de internação, 
tratamento, exames solicitados, autorizações para procedimentos e materiais específicos; 
 analisar as prescrições médicas dos exames laboratoriais e outros exames 
diagnósticos, bem como seus resultados; 
 verificar se a quantidade de materiais e medicamentos cobrada é compatível com 
a prescrita e checada no prontuário do paciente; 
 verificar os valores praticados na cobrança dos materiais e medicamentos em 
relação aos preços acordados mediante acertos contratuais e tabelas; 
 elaborar e responder recursos de glosas; 
 controlar o trabalho de auditoria registrando-o. 
A legislação seguida deverá ser a que regulamenta a função de enfermeiro auditor – 
Resolução do COFEN 266/2001 – seguida da lei do exercício profissional. É importante ter 
conhecimento do respaldo legal que o enfermeiro possui para realizar a auditoria de 
enfermagem, para não se comprometer em procedimentos inadequados. 
Os contratos entre as operadoras e os prestadores são essenciais na análise da conta 
hospitalar, pois é pelo contrato que se tem embasamento para saber quais itens podem ser 
cobrados, os critérios de cobranças e valores. A tabela de cobrança, que descreve os 
 
 
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procedimentos que devem ser cobrados e seus valores, deve constar no contrato e 
impreterivelmente ser usada na realização da auditoria da conta hospitalar. 
É preciso que o enfermeiro auditor utilize seu conhecimento holístico frente ao 
atendimento do paciente, analisando esse atendimento em sua integralidade e não fragmentado; 
por essa razão torna-se constante a leitura do prontuário inteiro, incluindo diagnóstico,