AUDITORIA-EM-ENFERMAGEM

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SUMÁRIO 
1 AUDITORIA EM ENFERMAGEM ...................................................... 2 
2 AUDITORIA DE ENFERMAGEM E A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA 
À SAÚDE 4 
3 TIPOS DE AUDITORIA ...................................................................... 6 
4 AUDITORIA EM ENFERMAGEM NA CONTA HOSPITALAR ......... 12 
4.1 Formas de audição .................................................................... 14 
5 ENFERMEIRO AUDITOR NA ATUAÇÃO EM HOSPITAIS ............. 19 
6 PERFIL DO ENFERMEIRO AUDITOR ............................................ 25 
7 O ENFERMEIRO AUDITOR E SUAS FERRAMENTAS .................. 26 
8 O ACESSO AOS SERVIÇOS E O PAPEL DA AUDITORIA ............ 28 
9 ACOMPANHAMENTO DO SISTEMA AMBULATORIAL ................. 29 
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................... 30 
 
 
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1 AUDITORIA EM ENFERMAGEM 
 
Fonte: encrypted-tbn2.gstatic.com 
A palavra auditoria origina-se do latim audire que significa ouvir. No 
entanto, o termo pode ser melhor explicado pela palavra da língua 
inglesa audit, o qual tem o sentido de examinar, corrigir e certificar. Sendo assim, 
a auditoria consiste na avaliação sistemática e formal de uma atividade para 
determinar se ela está sendo realizada de acordo com os seus objetivos. Trata-
se de um ramo da contabilidade que tem sido utilizada por várias profissões, 
inclusive pela enfermagem, devido à globalização e dada a necessidade das 
empresas de somarem o trabalho do auditor de enfermagem ao auditor médico, 
considerando sua função generalista. 
Com a globalização e o atual cenário político-financeiro do país, o setor 
de saúde passou a procurar novas alternativas para a gestão, com o foco na 
necessidade das organizações de saúde adaptar-se a um mercado cada vez 
mais competitivo. A necessidade de garantir resultados positivos e clientes 
satisfeitos requer que as organizações aprendam a associar baixos custos com 
excelência de qualidade para os seus clientes. 
 
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Nas organizações de saúde, a auditoria configura-se como uma 
importante ferramenta na transformação dos processos de trabalho que vêm 
ocorrendo em hospitais e operadoras de planos de saúde, os quais estão 
buscando se reestruturar para manterem a qualidade do cuidado prestado e ao 
mesmo tempo garantirem uma posição competitiva no mercado de trabalho. 
Nesse contexto, a auditoria em enfermagem pode ser definida como "a avaliação 
sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das 
anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias 
condições deste". 
A auditoria de enfermagem vem atender às necessidades das instituições 
de saúde no controle dos fatores geradores de processos de alto custo. No 
âmbito hospitalar, por exemplo, a enfermagem é usuária da maior parte dos 
materiais de consumo, devendo dispor atenção aos custos envolvidos no 
processo de cuidar, no intuito de garantir a provisão e adequação dos materiais 
de uso e, principalmente, da qualidade da assistência de enfermagem. As 
principais finalidades da auditoria de enfermagem são identificar áreas 
deficientes dos serviços de enfermagem, fornecendo dados concretos para que 
decisões sejam tomadas em relação ao remanejamento e aumento de pessoal, 
possibilitando, consequentemente, melhoria do cuidado de enfermagem. 
A auditoria hospitalar permite uma avaliação dos aspectos qualitativos e 
quantitativos relacionados à assistência. Também envolve a observação de 
aspectos organizacionais, operacionais e financeiros, mas sempre com o mesmo 
foco: a qualidade dos cuidados prestados. As principais distorções e não 
conformidades presentes nas anotações de enfermagem sintetizadas no quadro 
acima podem comprometer a qualidade dos atos cuidadores de enfermagem e 
mesmo comprometer a avaliação da evolução terapêutica dos pacientes, tais 
como o não aprazamento das medicações administradas e dos curativos 
realizados. 
A crença equivocada de que o registro não é prioridade na execução do 
trabalho da enfermagem é muito mais uma questão cultural do que técnica. 
Porém, quando se discute a importância das anotações, deve-se considerar a 
escassez de pessoal de enfermagem que é a realidade de muitos hospitais do 
Brasil e do mundo e o ritmo de trabalho da enfermagem. Esses fatores dificultam 
 
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o registro das informações e representam uma questão chave para melhorar a 
qualidade das anotações de enfermagem. 
Nesse sentido, cabe salientar que o prontuário é um documento legal em 
que devem constar as informações pertinentes a sua internação e aos 
procedimentos que são realizados pelos profissionais de saúde envolvidos no 
atendimento. 
Com o foco na assistência de qualidade e no aumento da competitividade 
entre organizações que prestam serviços de saúde, cada vez mais surgem 
oportunidades para o profissional enfermeiro atuar na área de auditoria de contas 
hospitalares. Desse modo, a auditoria configura-se como uma ferramenta 
gerencial utilizada pelos profissionais da saúde, em especial os enfermeiros, 
com a finalidade de avaliar a qualidade da assistência de enfermagem e os 
custos decorrentes da prestação dessa atividade 
A finalidade da auditoria em enfermagem, na atualidade, está relacionada 
principalmente à comprovação de pagamento de contas hospitalares, revendo 
glosas por meio da elaboração de relatórios técnicos e realizando negociações 
entre representantes do hospital e de convênios. No futuro, associado à primeira 
finalidade, a intenção será apontar inadequações da assistência de enfermagem, 
reformulando suas práticas, indicando processos de educação em serviço e 
delineando ações corretivas. 
2 AUDITORIA DE ENFERMAGEM E A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA À 
SAÚDE 
Quando o assunto tratado é a qualidade da assistência em saúde, é 
comum o comentário por meio da mídia e no nosso próprio dia a dia como 
cidadão, que grande parte de clientes, usuários de serviços de saúde estão 
insatisfeitos. A cada dia que passa, estes clientes estão mais convictos dos seus 
direitos e exigindo o grau máximo de excelência no seu atendimento. A 
necessidade de garantir resultados positivos e clientes satisfeitos, num mercado 
competitivo, requer qualidade na forma de atuar. 
 
 
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Fonte: encrypted-tbn2.gstatic.com 
Dessa forma, quando falamos em qualidade na área de saúde devemos 
nos atentar ao nível de satisfação de nossos clientes e as variáveis presentes no 
ambiente da saúde e seus prováveis impactos na credibilidade da instituição. 
Diante destes problemas, alguns serviços de saúde preocupados com a 
qualidade da assistência prestada, estão utilizando a auditoria. 
A auditoria de enfermagem, por sua vez, é um processo pelo qual as 
atividades de enfermagem são avaliadas. E em uma concepção mais 
abrangente, trata-se de avaliação da qualidade da assistência de enfermagem 
prestada ao cliente pela análise dos prontuários, e verificação da compatibilidade 
entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar 
cobrados. A equipe de auditoria geralmente é composta por diferentes 
profissionais, que realizam a análise qualitativa e quantitativa do prontuário 
previamente ao faturamento e posterior a ele verificando as glosas efetuadas e 
redigindo relatórios finais para a tomada de decisão. 
A auditoria de enfermagem apresenta crescente inserção no mercado de 
trabalho, tanto às atividades voltadas à área de contábil como as voltadas à 
qualidade, sejam de serviços, documentos ou processos. No momento, ela 
cumpre uma finalidade institucional que está pautada em um enfoque 
empresarial e mercadológico. Porém há uma tendência do enfoque do mercado 
 
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voltado para o cliente, portanto, pautado na qualidade do produto ou serviço, 
havendo adequações das ações da auditoria de enfermagem nesse sentido. 
Hoje a auditoria é importante para subsidiar o planejamento dasações de 
saúde, sua execução, gerenciamento e avaliação qualitativa dos resultados. O 
que se busca atualmente é a auditoria da qualidade da assistência com redução 
de custos, agregando os valores financeiros aos valores qualitativos. 
Melhorar a assistência de enfermagem deve ser o foco de atenção da 
equipe de enfermagem, para que possam estar em consonância com as 
expectativas do cliente. A auditoria pode ser considerada um elemento essencial 
para mensurar a qualidade da assistência de enfermagem, oferecendo subsídios 
aos profissionais para (re)orientar suas atividades. 
O método de auditoria de enfermagem deve ser um guia com objetivos 
claros, que identifique pontos fracos do serviço. 
A auditoria de enfermagem vem tomando novas dimensões ao longo dos 
anos e mostrando sua importância dentro das instituições hospitalares e 
operadoras de planos de saúde. 
Dessa forma, a aplicação do método de auditoria de enfermagem 
beneficia os clientes que terão uma assistência de melhor qualidade através dos 
serviços oferecidos com mais eficácia. Os benefícios atingem também a equipe 
de enfermagem que revendo as atividades desempenhadas e os resultados que 
se deseja alcançar obtém subsídios que estimulam a reflexão profissional, 
possibilitando uma enfermagem cientifica. E a instituição recebe uma 
contribuição significativa pelo fato de verificar o alcance dos seus objetivos, 
constituindo base para prováveis mudanças internas. 
3 TIPOS DE AUDITORIA 
Quanto aos tipos de Auditoria cita-se a Pré-Auditoria ou Auditoria 
Prospectiva, trata-se da avaliação dos procedimentos antes de sua realização; 
Auditoria Concorrente ou Proativa, análise pericial ligada ao evento no qual o 
cliente está envolvido; Auditoria Retrospectiva trata-se da análise pericial dos 
procedimentos realizados, após a alta do paciente. 
 
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Cerqueira (1977) descreve três tipos de auditoria aplicáveis ao serviço de 
enfermagem: Auditoria Retrospectiva, administração da qualidade dos serviços 
prestados após a alta do paciente; Auditoria Operacional corresponde o método 
concomitante ou concorrente (durante o ato do atendimento); Auditoria de Plano 
de Cuidados avalia o planejamento e a execução das ações assistenciais de 
enfermagem. 
Quanto às formas de intervenção a Auditoria é classificada em Interna ou 
Externa. A Auditoria Interna é realizada pelo enfermeiro dentro da instituição 
hospitalar com ações alocadas como enfermeira Auditora da Educação 
Continuada ou Enfermeira Auditora no serviço de faturamento. 
Quanto ao tempo a auditoria classifica-se em: contínua ou periódica. A 
Auditoria Contínua avalia em períodos determinados sendo que a revisão 
seguinte sempre se inicia a partir da última. A Auditoria Periódica examina 
também em tempos estabelecidos, porém não se prende à continuidade. 
Quanto a natureza a Auditoria classifica-se em: normal ou específica. A 
Auditoria Normal se realiza em períodos determinados com objetivos regulares 
de comprovação. A Auditoria Específica atende a uma necessidade do 
momento. Quanto ao limite a auditoria classifica-se em total ou parcial. A 
Auditoria Total abrange todos os setores da instituição. A Auditoria Parcial é 
limitada a alguns serviços. 
Na realização da Auditoria de Enfermagem são propostas algumas etapas 
e princípios por diferentes autores, as quais permitem um desenvolvimento da 
função de maneira a manter a prioridade da essência da qualidade e 
identificação de atos falhos que necessitam reformulação dentro da instituição 
em que a técnica estiver sendo desenvolvida. 
Sá (1977) aponta alguns princípios a serem utilizados na realização da 
Auditoria de Enfermagem que são: exame de instrução de Serviços expedidos 
pela administração, exame de Instrução expedida pelo serviço especializado e 
Exame dos Registros. 
Kurcgant (1991) propõe a realização da auditoria de enfermagem em três 
etapas, segundo o método Phaney. A primeira etapa avalia os dados referentes 
a identificação do paciente e da instituição, a segunda é realizada ao exame do 
prontuário, com o preenchimento de formulários específicos pelo enfermeiro e 
 
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na terceira os resultados são analisados e o auditor define a qualidade do 
serviço. 
Cerqueira (1977) prescreve para o desenvolvimento da auditoria de 
enfermagem as seguintes etapas: Definição de padrões, Verificações de 
prontuários (registros/anotações), Entrevista com pacientes e Avaliação e 
Julgamento Final. 
Ribeiro (1972) especifica alguns requisitos para implantação da Auditoria 
de Enfermagem em Instituições de Saúde, entre outros: 
 •Serviço de Enfermagem organizado com objetivos claros; 
 •Programas de trabalhos coerentes com os objetivos 
estabelecidos; 
 •Interpretação da assistência ao paciente como um trabalho de 
responsabilidade multiprofissional; 
 •Estrutura organizacional que favoreça o serviço de enfermagem a 
desenvolver suas atividades de planejamento, implantação, 
coordenação e controle, visando à melhoria da qualidade dos 
serviços prestados; 
 •Definições de medidas ou critérios de avaliação, seguidos de guia 
que permita a identificação de diferenciação para sua correção; 
 •O prontuário deve exibir todas as anotações referentes à 
assistência de enfermagem, observando a técnica de registros. 
 
São imprescindíveis em qualquer forma de auditoria adotada as 
anotações dos cuidados prestados ao paciente no prontuário pela equipe de 
enfermagem. Essas anotações caracterizam a assistência realizada bem como 
os horários e servem acima de tudo como uma comunicação entre todos os 
membros da equipe multiprofissional envolvida no tratamento do paciente. 
Conforme Cianciarullo (1997) a comunicação é um dos temas mais 
pesquisados em enfermagem devido a sua complexidade, a importância que tem 
na qualidade da assistência prestada e por se relacionar direta ou indiretamente 
com todas as ações cuidativas do enfermeiro. 
Silva & Dias (1999) afirmam que o registro da prática da enfermagem 
garante a individualidade do cuidado ou qualidade da assistência, dependendo 
 
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de como esse registro é realizado, isto é, sempre que a realidade não for captada 
e houver dúvida sobre a mensagem, o cuidado fica no plano da invisibilidade, ou 
conforme nosso foco, no plano das perdas. 
Os registros de enfermagem no prontuário do paciente servem para 
realização das cobranças dos procedimentos realizados durante a permanência 
do cliente em âmbito hospitalar e como documento legal judicialmente aceito 
para comprovação da realização dos cuidados, dos horários em que foram 
realizados e o profissional que realizou. 
Uma das formas utilizadas para estruturar as anotações de enfermagem 
fornecendo subsídios sobre os cuidados prestados as pacientes é a utilização 
do Processo de Enfermagem, atividade privativa do profissional enfermeiro, mas 
que envolve toda equipe de enfermagem no momento da execução da 
prescrição de enfermagem. 
Segundo Brunner & Suddarth (1998) o processo de enfermagem é 
considerado a essência da enfermagem, trata-se de um sistema deliberado para 
identificação e resolução dos problemas de saúde no sentido de atender aos 
problemas de saúde da pessoa e às necessidades da enfermagem. 
As etapas para o desenvolvimento do Processo de Enfermagem 
diferenciam-se conforme a delimitação dos autores, alguns estão envolvidos 
diretamente com as teorias de enfermagem, todavia a componentes comuns 
citados: 
 •Histórico de enfermagem: coleta sistemática de dados para 
determinar o estado de saúde do paciente e identificar quaisquer 
problemas de saúde atuais ou potenciais; 
 •Diagnóstico: identificação dos dois tipos de problemas do 
paciente. Diagnóstico de enfermagem, problemas de saúde atuais 
ou potenciais que podem ser manuseados pelas intervenções de 
enfermagem independentes.Problemas Interdependentes, certas 
complicações fisiológicas que as enfermeiras monitorizam para 
detectaro início ou a evolução da condição; 
 •Planejamento: desenvolvimento de metas e um plano de cuidados 
designado para assistir o paciente na resolução dos problemas 
diagnosticados; 
 
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 •Implementação: atualização do plano de cuidados através da 
prescrição de enfermagem; 
 •Evolução: determinação das respostas do paciente às prescrições 
de enfermagem e da extensão do alcance das metas 
estabelecidas. 
 
Em quaisquer umas das etapas citadas são necessárias as anotações 
e/ou registros dos dados encontrados, o que permite uma facilitação e clareza 
na comunicação entre os membros da equipe. A utilização do Processo de 
Enfermagem permite sistematizar a assistência de enfermagem norteando a 
caracterização dos recursos humanos e materiais, facilitando a avaliação da 
assistência prestada e oferecendo contribuição aos indicadores de custos e 
rendimentos, indicando também áreas que requeiram aprimoramento. 
Para Kurcgant (1991) a Sistematização da Assistência de Enfermagem 
(SAE) é importante, como: 
 •Agente de comunicação, pois o seu registro serve de 
intercomunicação para toda equipe prestar o atendimento 
individualizado; 
 Agente na educação contínua, pois na reunião de informações 
junto à equipe o enfermeiro identifica as dúvidas e acrescenta 
conhecimento não somente para equipe como para si próprio; 
 •Catalisadora de Atividades, pois com o planejamento seguro de 
suas atividades a equipe terá mais tempo para executar a 
assistência, se todas as ações de enfermagem estão registradas, 
isto é, prescritas para cada paciente, isso dispensará outros 
registros; 
 •Indicadora de Controle e Avaliação, pois além de retratar a 
qualidade do atendimento que é dado ao paciente, reflete o grau 
de preparo da equipe, fornece elementos para a pesquisa, sendo 
também um instrumento de supervisão. 
 
A operacionalização da SAE em âmbito hospitalar é limitada, muitas 
vezes, pela falta de estrutura organizada seja no número de profissionais 
 
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enfermeiros, conhecimento dos enfermeiros quanto ao planejamento da 
assistência, complexidade do atendimento, rotatividade dos pacientes ou falta 
de interesse da esfera administrativa em discutir o tema. 
 
 
Fonte: encrypted-tbn2.gstatic.com/ 
Com isso, em algumas instituições, não há utilização do Processo de 
Enfermagem em todas as suas etapas e para todos os seus pacientes (ou pelo 
menos não há registros); mas sim, a realização da Prescrição de Enfermagem – 
Fase Implementação – geralmente realizada em Unidades de Cuidada dos 
Intensivos e Cuidados Prolongados e/ou demais clínicas com especialidades 
restritas. 
As consequências são exigências de anotações pela equipe de 
enfermagem diante de todos os procedimentos realizados no momento em que 
é executado, o que ainda é uma das grandes dificuldades da maioria das 
instituições. Os problemas organizacionais acabam por prejudicar a própria 
instituição, pois além de não haver subsídios para avaliar a qualidade do serviço 
prestado (anotações de enfermagem) também concorre a perda econômica da 
instituição que não pode realizar a cobrança de alguns procedimentos pela falta 
de registros de enfermagem. 
 
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4 AUDITORIA EM ENFERMAGEM NA CONTA HOSPITALAR 
As ações do enfermeiro auditor dentro da instituição hospitalar ainda são 
limitadas pela escassez dos registros de enfermagem o que dificulta e atrasa a 
realização das cobranças e avaliação do cuidado. 
 
Fonte: setorsaude.com.br 
É imprescindível que os profissionais de saúde se conscientizem a cerca 
da comprovação de seus atos. 
Primeiramente é necessário entender o processo de cobrança e fatura 
das contas hospitalares, como também o que significa uma conta hospitalar, para 
compreender como se concretiza a auditoria de enfermagem tanto em 
instituições hospitalares como em planos de saúde. 
O termo faturar é descrito pelo Dicionário Aurélio como fazer a fatura, 
incluir na fatura, tirar proveito material, fazer, realizar, conseguir, ganhar muito 
dinheiro ou aferir vantagens. O faturista é o profissional que desenvolve o 
faturamento, que executa a função de faturar. O setor de faturamento está 
presente na maioria das empresas incluindo as instituições hospitalares e planos 
de saúde. 
O setor de faturamento hospitalar é responsável pelo envio das cobranças 
aos planos de saúde e sistema único de saúde. A cobrança é realizada através 
https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0CAYQjB1qFQoTCNaC27mE0cgCFcKMkAodhYMOIg&url=http%3A%2F%2Fsetorsaude.com.br%2Ffehosul-promove-curso-faturamento-de-contas-medico-hospitalares%2F&bvm=bv.105454873,d.Y2I&psig=AFQjCNFEDanZNCEimHg_b61-pJ81ur7AHQ&ust=1445429983839710
 
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da conta hospitalar que é o resultado de todos os gastos do paciente frente a um 
atendimento seja ambulatorial ou internado. 
A conta hospitalar pode ser desmembrada ou compactada. Na conta 
desmembrada o hospital envia um relatório de cobrança que contêm todos os 
itens utilizados no atendimento ao paciente separadamente e diariamente, já na 
conta compactada envia-se um relatório com os valores totais. 
O setor de faturamento do plano de saúde recebe as cobranças avalia e 
faz o pagamento aos serviços credenciados, físicos ou jurídicos, também realiza 
a cobrança para outros convênios no caso de prestação de serviço. Neste setor 
há a análise da conta enviada pelo prestador e quando necessário as glosas. 
Quando o paciente chega a um hospital ele adquiri um registro 
simbolizado por números que fará parte de seu cadastro todas as demais vezes 
que necessitar ser atendido na mesma instituição. Junto ao número é elaborado 
um conjunto de formulários e impressos que constituem o chamado prontuário 
do paciente que será utilizado durante toda a sua internação e posteriormente 
classificado e arquivado junto à Instituição para fins legais e clínicos. 
Segundo o Conselho Federal de Medicina (2002) o prontuário do paciente 
é documento único que contêm informações registradas, geradas a partir de 
fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a 
ele prestada, é de caráter legal, sigiloso e científico, possibilita a comunicação 
entre os membros da equipe multidisciplinar e a continuidade da assistência 
prestada ao indivíduo. 
O prontuário do paciente é considerado obrigatório pelo Conselho de Ética 
Médica em seu artigo 69 (2002) e é um dos principais meios de comunicação 
entre a equipe que realiza o atendimento ao paciente, uma vez que todas as 
informações passadas e futuras sobre o estado do paciente devem estar 
registradas no prontuário cada uma em seu formulário específico. 
Conforme a Resolução 1.639 de 2002 do CFM o prontuário pode ser feito 
em meio de papel (impressos) e digitalizado. Esta resolução aprova as "Normas 
Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do 
Prontuário Médico". Estabelece a guarda permanente dos prontuários por meio 
óptico ou magnético e prevê o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último 
registro, a preservação dos prontuários em suporte de papel. 
 
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De acordo com o Conselho Federal de Medicina (resolução 1638/2002) 
devem fazer parte do prontuário os seguintes itens: nome data de nascimento, 
nome da mãe, sexo, naturalidade, endereço; Anamnese e exame físico, exames 
complementares, hipóteses diagnósticas, diagnósticos definitivos e tratamento 
efetuado; Evolução diária, discriminação de todos os procedimentos realizados, 
identificação dos profissionais responsáveis. 
4.1 Formas de audição 
Uma das formas de realizar a auditoria em saúde é a utilização dos 
registros encontrados no prontuário do paciente para realização da avaliação. A 
prática da auditoria diz que aquilo que está registrado é o que foi realizado no 
paciente, sendo assim, todos os itens que não constam registros devem ser 
considerados como não realizados. 
O paciente pode procurar o serviço desaúde a partir, do que aqui 
consideraremos dois enfoques, são eles: a rede privada que se constitui de 
instituições prestadores de serviços particulares e/ou convênios e a rede pública 
que se constitui de instituições credenciadas para atender o Sistema Único de 
Saúde. A rede pública pode atender os convênios, entretanto numa proporção 
menor, já que por possuir credenciamento ao SUS tem um percentual mínimo 
de atendimentos que devem ser prestados aos pacientes SUS. 
Com a promulgação da Constituição Federal de 1988, regulamentada 
pela Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgânica da Saúde) e Lei nº 
8.142 de 1990, foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS), tornando 
obrigatória a prestação da assistência a saúde da população de forma gratuita. 
O SUS está descrito na Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990 como o 
conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições 
públicas (federais, estaduais e municipais), incluído as instituições públicas 
federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção 
de insumos, medicamentos, sangue e hemoderivados, e de equipamentos para 
saúde, garantida, também, a participação complementar da iniciativa privada no 
Sistema Único de Saúde. 
Podem ser vinculados ao Sistema Único de Saúde os centros e postos de 
saúde, os hospitais inclusive os universitários, laboratórios, hemocentros além 
 
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de instituições de pesquisa. Através deles os cidadãos têm direito a consultas, 
exames, internações e demais tratamentos necessários para a promoção, 
prevenção e reabilitação da saúde. O vínculo ao SUS pode ser pela esfera 
pública (municipal, estadual ou federal) ou pela esfera privada (contratada pelo 
gestor público municipal). 
Com base na Lei Orgânica da Saúde (nº 8.080 de 19 de setembro de 
1990) e na Constituição Federal de 1988 foram estabelecidos os princípios do 
Sistema Único de Saúde descritos como: Universalidade, Integralidade, 
Equidade, Participação da Comunidade, Descentralização Político-
Administrativa, Hierarquização e Regionalização. 
A Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000 criou a Agência Nacional de Saúde 
Suplementar, denominada autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, com 
atuação em todo território nacional, na regulamentação, normatização, controle 
e fiscalização de todas as atividades que garantem a assistência suplementar à 
saúde. 
A saúde suplementar é o atendimento a saúde do indivíduo pelo sistema 
privado, ou seja, planos de saúde. O plano de saúde é um produto oferecido por 
uma operadora de saúde para a população, onde existe o pagamento mensal de 
valores para garantir o atendimento às necessidades de saúde do usuário no 
momento que houver a necessidade. 
O plano de saúde credencia os prestadores, aqueles que irão atender aos 
seus usuários. Os prestadores podem ser físicos, constitui-se em profissionais 
da saúde como médicos e dentistas, ou jurídicos, considerados os hospitais, 
clínicas, laboratórios, entre outros. 
Um paciente que possui um plano de saúde será atendido eletivamente, 
ou seja, de forma programada, em um hospital credenciado ao plano. Chegando 
ao hospital o paciente deverá portar sua carteira do plano de saúde e a 
autorização para realizar a internação hospitalar. A autorização é fornecida pelo 
próprio plano de saúde ao usuário. 
Na autorização de internação hospitalar do plano de saúde consta a 
descrição do procedimento a ser realizado como também a quantidade de dias 
que o paciente poderá permanecer no hospital, nos casos em que seja 
necessário maior número de dias o médico que está atendendo o paciente faz 
 
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uma requisição de prorrogação hospitalar descrevendo o número de dias que o 
paciente ainda necessita ficar internado e a justificativa. 
A permanência do usuário do plano de saúde na instituição hospitalar é 
acompanhada pelo Auditor Médico do Plano de Saúde que verifica a real 
necessidade de o paciente permanecer internado e pelo auditor enfermeiro que 
avalia as cobranças das contas hospitalares bem como a satisfação do cliente 
frente ao atendimento prestado na instituição credenciada. 
Nos casos de atendimento de urgência ou emergência os pacientes são 
atendidos pelo serviço credenciado e após é enviado o pedido de autorização 
para o atendimento hospitalar; quando o usuário do plano estiver em local onde 
não exista serviço credenciado ao plano de saúde, o paciente igualmente é 
atendido de forma particular e após é reembolsado pelo seu plano de saúde. 
Após a alta do paciente, ou mesmo durante a internação, é realizada a 
cobrança da conta hospitalar ao convênio. Estas cobranças contêm todos os 
procedimentos, materiais, medicamentos, taxas e diárias que envolvem o 
atendimento do paciente e é realizada mediante a tabela de cobranças 
negociada no fechamento de contrato entre o convênio e a prestadora. 
Quando o paciente interna eletivamente pelo Sistema Único de Saúde 
necessita de uma Autorização para Internação Hospitalar (AIH). Ao procurar o 
serviço de saúde o médico responsável vai preencher o que chamamos de 
Laudo Médico, este por sua vez, será encaminhado pelo paciente a Secretaria 
de Saúde Municipal e ao Gestor Municipal que realiza a autorização para 
emissão da AIH. 
O caráter de internação do Sistema Único de Saúde poderá ser: Eletivo 
ou Urgência/Emergência e Causas Externas. No caso do Eletivo a AIH é emitida 
antes da internação pelo Órgão Emissor Local. Em casos de urgência e 
emergência a AIH é solicitada pelo Hospital até 48 (quarenta e oito) horas úteis 
após a internação do paciente. 
As Causas Externas referem-se a acidente no local de trabalho ou a 
serviço da empresa, acidente no trajeto entre a residência e o trabalho, acidentes 
de trânsito não considerados acidentes no trajeto de trabalho, outros tipos de 
lesões e envenenamentos, causados por agentes físicos ou químicos não 
considerados acidentes de trajeto do trabalho. 
 
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Segundo o Manual do SIH – SUS 2003 (Sistema de Informação Hospitalar 
– Sistema Único de Saúde) o laudo médico é o instrumento utilizado para 
solicitação de internação hospitalar em hospitais integrantes do SIH – SUS, 
devendo ser corretamente preenchido em todos os seus campos, permitindo a 
emissão da AIH que garante o acesso à unidade prestadora. 
O SNA – Sistema Nacional de Auditoria prevê que o auditor médico avalie 
o laudo médico, tecnicamente, concluindo sobre o pedido do médico assistente 
(aquele que preenche o laudo). Após concluir se autorizar o procedimento, o 
laudo é enviado a secretaria de saúde do município de origem do paciente e 
liberada a AIH para realização do atendimento. 
A AIH – Autorização para Internação Hospitalar é classificada em três 
tipos. AIH Formulário (AIH -7), AIH Meio Magnético (AIH -1) e AIH Longa 
Permanência (AIH -5). A AIH Formulário é emitida em duas vias, ou 
eletronicamente, pelos Órgãos Emissores próprios autorizados pelo SUS, com 
numeração própria. A primeira via será apresentada ao hospital pelo paciente ou 
seu responsável e será anexada ao prontuário médico, a segunda via arquivada 
pelo órgão emissor. 
A AIH Meio Magnético é um documento hábil para identificar o paciente e 
os serviços prestados sob regime de internação hospitalar e fornecer 
informações para o gerenciamento do sistema. É através deste documento que 
os prestadores (hospitais, profissionais e serviços de diagnose e terapia) se 
habilitarão a receber pelos serviços prestados. 
A AIH Longa Permanência é utilizada quando se esgota o tempo de 
permanência previsto para AIH 1, para identificar casos de longa permanência 
do paciente nas especialidades de Psiquiatria, Pacientes sob cuidados 
prolongados, Acompanhamento Pós – Transplante de Rim, Fígado, Coração, 
Pulmão, Medula Óssea e Córnea. Após autorizada a permanência do paciente 
pelo Órgão Gestor, o hospital deverá emitir AIH -5 que receberá a mesma 
numeração da AIH-7que deu origem a internação, a AIH -5 deverá ser anexada 
ao prontuário do paciente. 
O município de origem do paciente envia a AIH a Instituição em que o 
paciente será submetido ao procedimento. Esta apresentação representa a 
cobrança hospitalar, que no caso específico do SUS é realizada através do 
código do procedimento do paciente. 
 
18 
 
O SUS possui junto às instituições credenciadas uma tabela de valores, 
nesta tabela são descritos os códigos dos procedimentos, descrição do 
procedimento, valor pago ao hospital e ao médico; também constam na tabela 
os dias de permanência prevista para este procedimento e a modalidade em que 
está incluído o procedimento. 
Os procedimentos na tabela do SUS (códigos e descrição) referem-se ao 
diagnostico do paciente. A modalidade na qual o procedimento se inclui diz 
respeito à média ou alta complexidade. Cada serviço hospitalar está enquadrado 
dentro de uma dessas modalidades, a partir de um credenciamento do prestador 
junto ao SUS. 
A Portaria GM nº 1.721, de 21.09.2005 “Cria o Programa de Estruturação 
e Contratualização dos Hospitais Filantrópicos no SUS”, entendido como o 
processo em que o gestor municipal ou estadual do SUS e o representante legal 
do hospital, estabelecem metas quantitativas e qualitativas que visam o 
aprimoramento do processo de atenção à saúde e da gestão hospitalar; 
formalização de parceria para a realização de serviços, ações e atividades. 
O modelo de financiamento instituído pelo programa de Contratualização 
é composto por parcelas, sendo: pós – fixadas: compondo a Alta complexidade 
e FAEC (pagamento por produção); pré – fixada: recursos financeiros estimados 
com base na produção de serviços (série histórica dos meses de 2005) em 
procedimentos de média complexidade (Ambulatorial e Hospitalar), incluindo 
PAB, INTEGRASUS, IAPI, IAC, FIDEPS, e recursos repassados ao hospital pela 
SES e SMS. 
Com a contratualização os procedimentos incluídos na médica 
complexidade são recebidos através de uma parcela mensal que incluirá todos 
os atendimentos não havendo mais a cobrança individual. Os demais que se 
incluem na alta complexidade são cobrados separadamente por atendimento e 
esta parcela será sempre paga mediante a produção do prestador. 
A principal diferença entre o processo de cobrança dos convênios e do 
SUS relaciona-se a quantidade de itens que podem ser faturados, ou seja, 
objetivamente o SUS possui um valor global que inclui medicamentos, taxas, 
materiais e diárias, este valor coincide com o diagnóstico do paciente. Já nos 
convênios geralmente na negociação faz-se uma tabela de procedimentos e há 
 
19 
 
possibilidade de realizar a cobrança separadamente de todo material, 
medicamentos, taxas e diárias. 
Em qualquer modo de cobrança, seja por convênios ou SUS, a fatura da 
conta hospitalar, envolve vários setores de uma instituição, desde a internação, 
médicos, equipe de enfermagem, nutrição, fisioterapia, faturamento e auditoria, 
cada qual desempenhando sua função compartilhando para o bom 
desenvolvimento da assistência bem como o pagamento do que foi gasto 
durante o atendimento do paciente. 
5 ENFERMEIRO AUDITOR NA ATUAÇÃO EM HOSPITAIS 
 
Fonte: www.gianna.com.br 
A auditoria de enfermagem realizada em ambiente hospitalar é executada 
por um enfermeiro ou uma equipe de enfermeiros dependendo da necessidade 
institucional. Esse profissional pode atuar na auditoria de contas hospitalares 
e/ou auditoria da qualidade. 
O enfermeiro auditor de contas hospitalares realiza a análise dos 
prontuários antes da fatura da conta e envio ao convênio. Geralmente esta 
análise é realizada após a alta do paciente (auditoria retrospectiva) ou durante 
sua internação (auditoria concorrente). 
Na auditoria realizada após a alta do paciente o enfermeiro auditor avalia 
a exatidão das cobranças hospitalares com aquilo que está checado e prescrito 
http://www.gianna.com.br/254.html
 
20 
 
no prontuário. Através de um relatório de consumo diário do paciente é possível 
realizar esta verificação. 
O auditor então, avalia as quantidades entre os materiais, medicamentos 
e procedimentos e a prescrição médica, registros de gastos de enfermagem e 
prescrição de enfermagem, a partir disso, faz adequações no relatório de 
consumo, indicando ao setor de faturamento itens que devem ser modificados 
na cobrança da conta. 
Não é permitido ao enfermeiro auditor, conforme a Resolução COFEN 
266/2001 alterações no prontuário do paciente. Após esta verificação da 
compatibilidade e solicitação das alterações nos relatórios de gastos, esta conta 
poderá passar ainda pela auditoria médica e administrativa que fará verificações 
específicas referente a sua especialidade. 
Entenda-se aqui, como relatório de consumo ou de gasto, um impresso 
que discrimina todo o consumo do paciente, não faz parte do prontuário, nele 
contêm todos os medicamentos dispensados para aquele paciente e materiais 
utilizados pela enfermagem e/ou para procedimentos médicos. 
Em alguns hospitais o enfermeiro auditor faz esta verificação diretamente 
no sistema informatizado já alterando aquilo que acha necessário (na cobrança), 
neste caso, a conta chega ao faturamento pronta, só basta verificar os demais 
itens que não envolvem procedimentos de enfermagem. 
Alguns auditores enfermeiros verificam a conta antes e depois da fatura 
para evitar que a conta hospitalar enviada contenha itens de digitação errados. 
A rotina de cada enfermeiro na análise das contas depende diretamente dos 
processos internos de cada instituição, a informatização sem dúvida contribui e 
muito na cobrança das contas. 
A auditoria concorrente da conta hospitalar, facilita o diagnóstico e 
esclarecimento de registros equivocados, pode ser realizada diariamente com a 
visitação do auditor de enfermagem na unidade hospitalar e verificação das 
anotações e gastos do paciente. Alguns auditores utilizam o “check-list” como 
ferramenta para resolver problemas encontrados nas unidades. 
 Trabalhar qualidade em auditoria significa alcançar seu objetivo, 
entretanto por questões de tempo e número de pessoal nem sempre o mesmo 
enfermeiro que realiza a análise das contas hospitalares (com intuito de cobrar) 
é o mesmo que trabalha com a qualidade assistencial. De qualquer forma um 
 
21 
 
complementa o serviço do outro, pois qualidade também depende de uma 
cobrança justa. 
 
 
Fonte: www.hospitaldebraga.pt 
 
A questão de qualidade é um dos temas mais abordados atualmente é 
impossível garantir uma gestão sem abordar a qualidade. Neste contexto a 
auditoria assistencial toma forma, e essencialmente a de enfermagem como 
meio de aferir, verificar, qualificar e avançar em indicadores assistenciais. 
Segundo Kluck et al (2002) o alcance da qualidade pelos serviços de 
saúde é uma atividade coletiva, tornando-se um diferencial técnico e social 
necessário para atender a demanda de uma sociedade cada vez mais exigente, 
que envolve não só o usuário do sistema, como também os gestores, isso requer 
a implementação de uma política de qualidade nas organizações tanto na rede 
pública como na rede privada. 
De acordo com Garay (1997) a gestão da qualidade refere-se ao processo 
ativo de determinar e orientar o caminho a ser percorrido para atingirmos os 
objetivos empregando todos os recursos contidos na produção de um bem ou de 
um serviço. 
A Organização Mundial da Saúde (1981) define a qualidade no setor de 
saúde como o conjunto de atributos que inclui um nível de excelência 
profissional, o uso eficiente de recursos, um mínimo risco ao usuário, um alto 
https://www.hospitaldebraga.pt/Section/O+Hospital/Qualidade/880
 
22 
 
grau de satisfação por parte dos clientes, considerando essencialmente os 
valores sociais existentes. 
A qualidade nos serviços de saúde deve ser enfatizada, principalmente 
porque o produto é consumido durante a sua produção, é, portanto diferenteda 
produção de bens em que é possível separar o produto com defeito, sem 
consequências expressivas, exceto a perda da matéria-prima e o retrabalho 
(Silva, 1996). 
A inserção de indicadores de qualidade assistenciais voltados a 
enfermagem é um dos grandes precursores para a realização de uma auditoria 
da qualidade dos serviços de enfermagem. Alguns dos indicadores utilizados 
como acompanhamento da qualidade de enfermagem em pacientes 
hospitalizados são: Iatrogenias, quedas de leitos, flebites e úlceras de pressão. 
A satisfação do cliente frente ao serviço de enfermagem sempre deve ser 
mencionada uma vez que o paciente, mesmo leigamente, irá nos fornecer 
parâmetros para adequação do atendimento de enfermagem. Buscar a 
fidelização dos clientes é satisfazê-los ou esclarece-los frente às rotinas de 
maneira harmoniosa e convicta. 
A auditoria de enfermagem assistencial pode ser realizada em uma 
instituição hospitalar a partir da formação de uma comissão de auditoria, 
envolvendo os enfermeiros auditores e enfermeiros assistenciais que não 
estejam diretamente ligados a área a ser auditada. Ou ser desenvolvida somente 
pelos enfermeiros auditores. 
No caso da Comissão de Auditoria uma das vantagens é a adesão dos 
enfermeiros frente ao processo, ou seja, compreendem mais e adquirem um 
conhecimento prático frente a realidade dos procedimentos e também registros 
de enfermagem, a auditoria se fortalece nesse processo. 
Segundo Kurcgant (1991) os principais requisitos para realização de um 
processo de auditoria são: 
Filosofia e estrutura administrativa compatíveis com a proposta da 
enfermagem, a qual se constitui em planejar, implementar, coordenar e controlar 
suas atividades com o objetivo de oferecer melhor assistência ao paciente. 
Padrão de assistência desejado, estabelecido e conhecido por todo o 
pessoal do serviço de enfermagem, pois o padrão da qualidade do serviço pode 
ser referido como bom ou não desde que comparado a um padrão 
 
23 
 
preestabelecido (ou seja, o que significa assistência de enfermagem para aquela 
instituição). É importante ressaltar que a existência de padrões não-condizentes 
com a realidade local limita se não inutiliza, todo o processo. 
Recursos Humanos com adequado treinamento técnico e capacidade 
como auditor. Esses elementos formarão uma comissão, que deverá reunir-se 
periodicamente, mantendo um processo contínuo e permanente. 
Instrumento contendo os itens que deverão ser observados na auditoria. 
Na realização de uma auditoria de qualidade retrospectiva utiliza-se o 
prontuário para verificar através dos registros de enfermagem a assistência 
prestada ao paciente. O primeiro passo neste caso é estabelecer o número de 
prontuários que serão auditados. Pode-se seguir a seguinte regra: até 50 
altas/mês: todos os prontuários, mais de 50 altas/mês: 10% dos prontuários, todo 
prontuário de óbito deve constar na auditoria. 
Após esta delimitação é importante possuirmos um instrumento de busca 
ativa, com os padrões que serão analisados na auditoria de enfermagem, por 
exemplo: método de admissão do paciente, atendimento das prescrições 
médicas, sistema de elaboração de plano de cuidados, relatório de enfermagem 
(completo, incompleto), sinais vitais checados de acordo com o diagnóstico do 
paciente e necessidades do paciente. 
A auditoria concorrente também poderá ser utilizada para aferir a 
qualidade de enfermagem prestada e conforme Kurcgant (1991) pode ser 
realizada da seguinte maneira: 
 
 •Exame do paciente e confronto das necessidades levantadas com 
a prescrição de enfermagem e/ou avaliação dos cuidados in loco 
(acompanhar o funcionário e confrontar com os parâmetros 
estabelecidos); 
 •Entrevista com o próprio funcionário logo após a prestação do 
cuidado, levando-o à reflexão e servindo como material de 
auditoria; 
 •Avaliação feita pelo paciente e sua família, verificando a 
percepção destes quanto à assistência prestada, neste caso, é 
importante que sejam selecionados familiares que tenham 
realmente acompanhamento com o paciente. 
 
24 
 
 •Pesquisa junto a equipe médica, verificando o cumprimento da 
prescrição médica e interferências das condutas de enfermagem 
na terapêutica médica (trabalho mais difícil e muito mais criterioso, 
em vista das questões éticas envolvidas). 
 
Em qualquer uma das formas de auditoria, é importante ter um 
instrumento válido para a busca de informações, análise e posteriormente 
elaboração de um relatório de auditoria, onde constam as conclusões e opiniões 
de auditoria. Sá (1977) recomenda que o relatório de auditoria apresente período 
a que se refere, data da sua elaboração, número de ordem, descrição dos casos 
auditados, conclusões e assinatura do Auditor. 
Motta (2003) cita o enfermeiro auditor atuando na Educação Continuada 
dos hospitais se responsabilizando pela orientação de toda a equipe 
interdisciplinar que tem acesso ao prontuário, para que se conscientizem sobre 
a importância de seu preenchimento esclarecendo dúvidas e dando orientações 
contínuas. 
Algumas organizações não fazem alocação de profissionais auditores em 
Educação Continuada então em todos os tipos e objetivos de auditoria, seja de 
qualidade ou na conta hospitalar, indicadores devem surgir e devem ser 
encaminhados ao setor de Educação Continuada para obtenção de subsídios 
em treinamento e reciclagem de pessoal, mesmo não sendo, como cita Kurcgant 
(1991) o objetivo da auditoria a exatidão dos registros, acaba tornando-se 
consequência. 
O ideal do desenvolvimento da auditoria é enquadrar essas duas funções 
dentro da instituição hospitalar, de qualidade e da analise da conta hospitalar, 
isso porque uma depende da outra e complementam-se na busca pela oferta de 
um cuidado com qualidade e com baixo custo e justa remuneração. 
 
25 
 
6 PERFIL DO ENFERMEIRO AUDITOR 
 
Fonte: encrypted-tbn2.gstatic.com/ 
Respeitar, em qualquer circunstância, os níveis hierárquicos existentes 
em toda organização; 
Manter comportamento Ético e sigiloso absoluto a respeito de 
informações confidenciais; 
Observar os comportamentos internos; 
Procurar, continuamente, melhorar sua capacidade e efetividade de 
trabalho, sempre atualizando seus conhecimentos; 
Manter espírito independente, isento de influências das áreas de revisão, 
e muito equilibrado, sem representar arrogância ou impassividade; 
Expressar sua opinião sempre apoiada em evidencias suficientes; 
Cultivar o senso de proporção e julgamento, alicerçando seu ponto de 
vista impessoal e imparcial; 
Ser afável no trato com as pessoas, pois o relacionamento auditado / 
auditor não pode ser frívolo e casuístico, mas harmônico e humano; 
Relatar possíveis deficiências objetivamente; 
Cada auditor representa a imagem da organização a qual est· ligado, daí 
a importância de seus atos e mesmo de sua apresentação; 
 
26 
 
Nenhum auditor pode prescrever, evoluir ou alterar evoluções / 
informações no prontuário do paciente; 
Vedado ao auditor tecer comentários de qualquer natureza com 
pacientes, familiares e/ou funcionários do hospital, de observações feitas através 
do prontuário; 
Vedado ao auditor discutir sobre procedimentos realizados indevidamente 
pelo prestador de serviço em ambientes estranhos à auditoria; 
 A postura e o respeito deverão ser mantidos sempre nas discussões e 
apresentações realizadas com prestadores de serviços 
Vedado ao auditor trabalhar na instituição a ser auditada, ou receber 
qualquer tipo de remuneração ou vantagens da mesma. 
7 O ENFERMEIRO AUDITOR E SUAS FERRAMENTAS 
As principais condutas do enfermeiro auditor para análise da conta 
hospitalar segundo Motta (2003) são: 
Praticar o exercício da profissão de Auditoria de Enfermagem conforme a 
legislação; 
Conhecer todos os contratos firmados entre a operadora de planos e o 
hospital; 
Fazer uma análise geral da conta: verificar diagnóstico, períodode 
internação, tratamento, exames solicitados, autorizações para procedimentos e 
materiais específicos; 
Analisar as prescrições médicas dos exames laboratoriais e outros 
exames diagnósticos, bem como seus resultados; 
Verificar se a quantidade de materiais e medicamentos cobrada é 
compatível com a prescrita e checada no prontuário do paciente; 
Verificar os valores praticados na cobrança dos materiais e medicamentos 
em relação aos preços acordados mediante acertos contratuais e tabelas; 
Elaborar e responder recursos de glosas; 
Controlar o trabalho de auditoria registrando-o. 
A legislação seguida deverá ser a que regulamenta a função de 
enfermeiro auditor Resolução do COFEN 266/2001 seguida da Lei do exercício 
 
27 
 
profissional. É importante ter conhecimento do respaldo legal que o enfermeiro 
possui para realizar a auditoria de enfermagem para não se comprometer em 
procedimentos inadequados. 
Os contratos entre as operadoras e os prestadores são essenciais na 
análise da conta hospitalar, pois é através do contrato que se tem embasamento 
para saber quais itens podem ser cobrados, os critérios de cobranças e valores. 
A tabela de cobrança que descreve os procedimentos a serem cobrados e seus 
valores deve constar no contrato e impreterivelmente ser usada na realização da 
auditoria da conta hospitalar. 
É preciso que o enfermeiro auditor utilize seu conhecimento holístico 
frente ao atendimento do paciente, analisando este atendimento em sua 
integralidade e não fragmentado, por esta razão torna-se constante a leitura do 
prontuário inteiro, incluindo diagnóstico, exames complementares etc. 
A análise da prescrição médica estabelece a cobrança dos materiais e 
medicamentos que devem ser cobrados, mediante a checagem dos horários que 
as medicações foram administradas no paciente. A prescrição de enfermagem 
também fornece subsídios sobre os cuidados de enfermagem prestados ao 
paciente podendo-se efetuar a cobrança quando existe a negociação em 
contrato. 
A checagem de um medicamento ou procedimento é o que certifica que 
realmente este ato foi desenvolvido pela equipe de enfermagem. A checagem é 
um traço diagonal sobre o horário. O círculo ao redor do horário representa que 
a medicação ou procedimento não foi, por algum motivo, realizado no paciente. 
Nestes casos é importante sempre que a equipe de enfermagem descreva na 
evolução de enfermagem o porquê da não realização. 
Na análise da conta hospitalar é de suma importância que o enfermeiro 
auditor possua o conhecimento frente aos valores praticados na negociação 
entre prestador e operadora do plano de saúde. Esses valores constituem-se na 
diretriz para as cobranças, e são acordados em contrato no momento da 
contratação dos serviços. 
As glosas hospitalares são procedimentos que não são pagos pelo 
convênio, após analisar as cobranças feitas pelo prestador de serviço o plano de 
saúde emite as glosas. Quando chega ao prestador o enfermeiro auditor deve 
avaliar tais itens e formular o que chamamos de recurso de glosa. No contrato 
 
28 
 
feito no credenciamento entre operadora e prestador fica estipulado o número 
de dias para envio do recurso. 
A elaboração do recurso é feita com base em conhecimentos técnicos – 
científicos e legais, utilizando-se o contrato firmado. O recurso deve ser 
encaminhado ao plano de saúde que por sua vez vai uma nova avaliação e 
define sobre o pagamento ou não da cobrança. 
O registro sobre o trabalho da auditoria de enfermagem permite ao 
enfermeiro auditor ter indicadores sobre o andamento dos processos internos e 
principalmente fornece subsídios para mudança e aprimoramento na realização 
da auditoria. 
Os principais instrumentos utilizados para análise da conta hospitalar são: 
 Tabela AMB (Associação Médica Brasileira); 
 Contratos e tabelas hospitalares; 
 Protocolos; 
 Custos Hospitalares; 
 Revista Simpro; 
 Revista Brasíndice; 
 Resolução do Coren e Cofen; 
 Resoluções do CRM; 
 Instrumentos e tabelas próprias para elaboração de indicadores; 
 Manuais Padronizados; 
 Rol de Procedimentos; 
 Manual de Padronização de Medicamentos (do hospital); 
 Tabela de gotejamento de soluções. 
 
Se você quer desempenhar o papel de auditor na área de enfermagem 
deve ficar atento a todos esses critérios, afim de usar os principais instrumentos 
que acercam essa função. 
8 O ACESSO AOS SERVIÇOS E O PAPEL DA AUDITORIA 
Considerando-se uma rede de serviços devidamente credenciada, com 
OCS/PSA conhecidos em suas especialidades e potencialidades, assim como 
 
29 
 
um serviço interno da OMS organizado, pode-se dar início às atividades de 
Controle, Avalição e Auditoria. 
Lembramos, entretanto, que todo processo assistencial deve sempre ser 
acompanhado com uma visão holística, pois a análise fragmentada não permite 
uma aferição da qualidade e, muito menos, dos custos. 
 O processo assistencial ou de atendimento ao cliente deve ser visto em 
sua integridade: 
A consulta 
Os exames 
As terapias 
A hospitalização 
A convalescença 
 
O estudo isolado do ambulatório ou das consultas não espelha a utilização 
dos recursos, assim como a mera análise dos procedimentos de custos mais 
elevados não reflete os riscos financeiros da contratante. 
 As analises isoladas de profissionais, prestadores ou mesmo de setores 
como as OCS credenciadas não ir não refletir a gravidade que o cenário descrito 
pode representar para a contratante. A Auditoria deve desenvolver suas 
atividades, mesmo considerando a necessidade de tarefas muito específicas, 
sem perder a dimensão do conjunto. 
9 ACOMPANHAMENTO DO SISTEMA AMBULATORIAL 
Em relação à assistência ambulatorial, os meios de controle são 
predominantemente analíticos. Entretanto, mesmo baseada em análise de 
registros, documentos e relatórios, a auditoria pode delinear o perfil assistencial 
e identificar situações incomuns que necessitem de observação direta, desde a 
visita ao serviço auditado até a entrevistas com pacientes. … bom lembrar que 
a equipe de auditores responsáveis pelo controle ambulatorial deve conhecer o 
funcionamento dos serviços auditados, sendo as visitas preliminares 
imprescindíveis para um seguimento analítico. 
 
 
30 
 
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riscos hospitalares até a certificação. São Paulo (SP). Martinar. 2004. 
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