Enfermagem na SaAde do Adulto I CASOS CLINICOS-2

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FACULDADES DOCTUM DE SERRA
BACHARELADO EM ENFERMAGEM
Estudo de casos clínicos. 
Serra
Novembro de 2021
Estudo de casos clínicos. 
Estudos de casos clínicos apresentado ao Professor Vinicius de Oliveira Muniz, como instrumento parcial de avaliação da disciplina de Enfermagem na Saúde do Adulto 1 do 4° período do Curso de Enfermagem. Estudo de caso realizado pelas alunas: Marislei Camilo e Roziclei Santos.
 Serra 
Novembro de 2021
CASO CLÍNICO I 
SESA – HOSPITAL DOUTOR DÓRIO SILVA 
DATA DA INTERNAÇÃO: 14/09/2021 HORA: 06h55
SETOR: CLÍNICA MÉDICA 04
PRECAUÇÃO: PADRÃO
1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
 
PACIENTE: M.J.P.		D.N: 14/10/1942 	IDADE: 78a 
Sexo: Fem.			Raça: Negra 
Peso: 83kg		 	Altura: 1,64mt.	IMC: Sobrepeso
Estado Civil: Viúva 	Filhos: 02 Religião: católica
Escolaridade: Ens. Fund. Incompleto Profissão: pensionista
Nacionalidade: Brasileira 	Naturalidade: Muniz Freire Residência: Muniz Freire
Procedência: Pronto Atendimento Municipal de Muniz Freire 
MOTIVO DA INTERNAÇÃO: Algia em pé direito 
HISTÓRIA DA DOENÇA: Algia em pé direito a 05 meses após amputação do 2º pododáctilo. 
HISTÓRIA DE PATOLOGIAS PREGRESSAS: 
HAS e DM há 40 anos em uso de losartana, hidroclorotiazida e glicazida (posologia não se recorda).
Nega alergia, etilismo e tabagismo.
Platina em MIE há 02 anos (queda em casa).
Amputação de MIE há 01 ano e 2º pododáctilo D há 05 meses.
HISTÓRICO FAMILIAR: Pais e avós HAS e DM.
HISTÓRICO SOCIAL: Viúva há 20 anos, mora com filho mais novo, nora e netos, gosta de cuidar da horta e da casa, frequenta igreja aos domingos, sono leve com 02 sonecas durante o dia, queixa da dependência dos filhos para fazer atividades do dia a dia. 
Ingesta alimentar variada, consumindo verduras e legumes diariamente.
Ingesta hídrica de 02lt aproximadamente, incluindo chás. Diurese amarela clara, várias vezes ao dia e eliminação intestinal diária em regular quantidade, cor marrom escura, pastosa.
EXAMES COMPLEMENTARES: Eco Doppler Arterial
EXAME FÍSICO: 
Fugulin: 15 (intermediário) Morse: 91 (risco muito elevado) Braden: 13 (risco moderado).
Neurológico acordada, verbalizando, pupilas isocóricas, fotorreagentes, deambula com auxílio de andador.
Cardiovascular: normocárdico, RCR, hipertensa, bulhas hipofonéticas em 2t, acianótica, TEC 5s, TVP negativos, pulso distal pé D ausente, AVP MSE pérvio, ausente sinais flogísticos. 
Pulmonar: ar ambiente, tórax simétrico, respiração torácica, boa amplitude, eupneica, MVF presentes.
Tegumentar: pele íntegra, hidratada, corada, afebril. Cicatriz incisão cirúrgica extensa perna E.
Abdominal: abdome distendido, cicatriz de incisão cesariana horizontal em QI, RHA presentes, timpânico, ausência de massas e visceromegalias, indolor.
Urinário: diurese em fralda, amarela clara em regular quantidade, odor característico, sem queixas.
Eliminações: fezes em regular quantidade, marrom escura, pastosa, odor característico, sem queixas.
SSVV: PAS: 150 / 100mmHg FC: 65 FR: 16 TAx: 36.5 SpO²: 99%
2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
RESULTADOS DE ENFERMAGEM + ESCALA DE LIKERT
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
	DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 
	
RESULTADOS DE ENFERMAGEM
+ ESCALA DE LIKERT
	INTERVENÇÕES
	Dor aguda 
	Alívio da dor de 1/5 em 01h
	Avaliar sintomas de dor a cada 8h
	
	
	Seguir prescrição médica de alívio farmacológico da dor
	
	
	Oferecer meios não farmacológicos de alívio de dor: compressa morna, massagem, posicionamento adequado do membro.
	Perfusão tissular periférica ineficaz 
	Fluxo de sangue adequado em região afetada de 2/5 em 24h
	Observar sinais de isquemia em pele 
	
	
	Realizar mudança de posição de MID 
	
	
	Realizar teste diagnóstico de TVP 
	
	
	Promoção de exercícios.
	Conhecimento deficiente 
	Paciente reconhecer sinais e sintomas relacionadas às complicações e executar ações de prevenções.
	Auxiliar em higiene corporal orientando a secar bem a pele após higiene, manuseio de água.
	DIAGNÓSTICOS
	RESULTADO
	INTERVENÇÕES
	
Deambulação prejudicada 
	Melhor deambulação com auxílio do andador, eliminando o risco de queda e controle do ambiente.
	Auxiliar e monitorar o uso do andador.
	
	
	Orientar sobre intervalo de períodos de descanso com caminhada.
	
	
	Orientar sobre segurança adequada do ambiente (tapetes, degraus, rampas, quinas, altura de mobiliário)
3. PROCEDIMENTOS DE NEFERMAGEM
PROCEDIMENTO				 FREQUÊNCIA 	 HORARIO
1) Avaliar Sintoma de dor ..............................06/06h.......................06h 12h 18h.
2) Avaliar perfusão periférica de MMII..........06/06h.......................06h 14h 18h
3) Avaliar sinais de isquemia em MID ..........1x dia .......................06H
4) Realizar mudança de posição de MMII.......................................a cada 2h
5) Banho de aspersão com auxílio ................1x dia .......................20h
6) Deambulação beira leito com andador ......2x/dia........................08h 14h
7) Sinais vitais ................................................06/06h.......................06h 12h 18h
4. AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Neurológico: acordada, verbalizando, consciente e orientado, deambulação com auxílio de andador.
Cardiovascular: normocárdico, rítmico, normotensa, bulhas hipofonéticas em 2t, acianótica.
Pulmonar: ar ambiente, tórax simétrico, respiração torácica, boa amplitude, eupneica.
Tegumentar: pele ausente de lesões e umidade, corada, afebril. Cicatriz incisão cirúrgica extensa perna e nega dor ou desconforto.
Abdominal: distendido, timpânico, ausência de massas e visceromegalias, indolor.
Urinário: diurese em fralda, amarela clara em regular quantidade, odor característico, sem queixas.
Eliminações: fezes em regular quantidade, marrom escura, pastosa, odor característico, sem queixas.
SSVV: PAS: 140 / 90mmHg FC: 65 FR: 16 TAx: 36.5 SpO²: 99%
CASO CLÍNICO II 
SESA – HOSPITAL DOUTOR DORIO SILVA
DATA DA INTERNAÇÃO: 12/10/2021 HORA: 16h55
SETOR: CLÍNICA MÉDICA 4
PRECAUÇÃO: PREVENTIVA
1. HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
PACIENTE: A. M. U	 D. N: 08/09/1963	IDADE: 58a 
Sexo: Fem.			Raça: Branca 
Peso: 78kg		 Altura: 1,72mt. IMC: Sobrepeso
Estado Civil: Casada Filhos: 03 Religião: Protestante
Escolaridade: Ens. Fund. Incompleto Profissão: Doméstica
Nacionalidade: Brasileira 	 Naturalidade: Santa Tereza Residência: Santa Tereza 
Procedência: Hosp. Madre Regina Protmann – Santa Tereza
MOTIVO DA INTERNAÇÃO: Urgência Dialítica - Fístula Arteriovenosa não funcionante em MSD.
HISTÓRIA DA DOENÇA: Paciente hipertensa, portadora de doença renal crônica dialítica, realiza hemodiálise 04 x por semana em clínica na Serra com última diálise efetiva há 4 dias, no dia 11/10 apresentou mau funcionamento de FAV em MSD durante diálise, paciente foi encaminhada ao hospital de origem (Santa Tereza) para avaliação com cirurgião vascular. Internada no mesmo dia (11/10) em hosp. de origem e transferida no dia posterior para o presente hosp. para avaliação de cirurgião vascular e suporte dialítico. 
HISTÓRIA DE PATOLOGIAS PREGRESSAS: HAS há 10 anos em uso de hidroclorotiazida e losartana. DRC dialítica 4x por semana. FAV em MSD não funcionante. Nega alergia, etilismo e tabagismo.
HISTÓRICO FAMILIAR: Mãe HAS, pai desconhece histórico. 
HISTÓRICO SOCIAL: Doméstica não assalariada, reside com marido aposentado em propriedade rural própria, dança e artesanato como forma de lazer e geração extra de renda. Relata cansaço das viagens até a cidade de Serra para realizar hemodiálises. 
Ingesta alimentar pouco variada devido restrição sódica e lipídica. Não ingere líquidos, apenas para ingesta das medicações. 
Anúrica. Eliminação intestinal irregular marrom, pequena quantidade, duro e odor característico.
EXAMES COMPLEMENTARES: 12/10 hosp. origem: HB 11 pH 7,35 HCO³ 21.7 K 4,15 NA 141 Ur 137
EXAME FÍSICO: 
Fugulin: 15 (intermediário) Morse:44 (risco médio) Braden: 14 (risco moderado) 
Neurológico: Glasgow 15, acordado, verbalizando, colaborativa, pupilas isocóricas, fotorreagentes, deambula sem auxílio.
Cardiovascular: normocárdico, RCR, hipertensa, bulhas hipofonéticas em 2t, acianótica, ausente sinais flogísticos. 
Pulmonar: ar ambiente, tórax simétrico, respiração torácica, boa amplitude, eupneico, MVF presentes.
Tegumentar: pele íntegra, desidratada, anictérica, hipocorada 1/4, afebril, edema MMII 1/4.
Abdominal: globoso, cicatriz de incisão cesariana horizontal em QI, RHA presentes, hipertimpânico, ausência de massas e visceromegalias, indolor.
Urinário: Anúrica.
Eliminações: há 3 dias, pouca quantidade, dura, marrom escura.
SSVV: PAS: 166 / 107mmHg FC: 68 FR: 16 TAx: 36.5 SpO²: 100%
2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
RESULTADOS DE ENFERMAGEM + ESCALA DE LIKERT
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
	DIAGNÓSTICOS DE ENFERMEGEM 
	RESULTADOS DE ENFERMAGEM 
+ ESCALA DE LIKERT
	INTERVENÇÕES
	
Integridade da pele prejudicada 
	Evitar processo infeccioso em local de punção.
	Avaliar sinais flogísticos em local de punção a cada ciclo de medicação.
	
	
	Utilizar técnicas assépticas durante manuseio de dispositivo.
	
	
	Orientar paciente a não manusear dispositivo.
	Perfusão tissular periférica ineficaz 
	Reduzir edema de 1/4 em 24h
Reduzir pressão arterial 1/4 em 01h
	Elevação de membros
	
	
	Monitorização de P.A, débito urinário, TFG (taxa de filtração glomerular)
	
	
	Seguir prescrição médica
	Risco de desequilíbrio de volume de líquidos 
	Balanço hídrico adequado. Estabilidade dos sinais vitais.
	Monitorização de balanço hídrico.
Anotar diurese ou volume retirado em 
.
	Risco de desequilíbrio eletrolítico 
	Controle eletrolítico e ácido-base
	Controle dos resultados dos exames laboratoriais
3. PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM
PROCEDIMENTO FREQUÊNCIA HORÁRIO
1) Cuidados com acesso venoso periférico……….......................contínuo
2) observar e registrar sinais de flebite…………….......................contínuo
3) Controlar e datar validade de equipo e cateter.........................contínuo
4) Elevar membros inferiores…………….......08/08h……….........06h 14h 22h
5) Estimular deambulação precoce………….3x dia……………...08h 14h 20h
6) Realizar Balanço Hídrico ………………....12/12h…………......10h 22h
7) Realizar Pesagem corporal ……………….1x dia……………...08h
8) Monitorar sinais de hidratação……………................................contínuo
9) Monitorar sinais vitais……………………...04h/04h …………...06h 10h 14h
10) Realizar controle de eletrólitos…………..1x dia……………...10h
11)Hidratar a pele com AGE.........................................................após banho	
12) Anotar intercorrências ............................................................contínuo 
4. AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
Neurológico: acordada, verbalizando, colaborativa, pupilas isocóricas, fotorreagentes, deambula sem auxílio.
Cardiovascular: normocárdico, ritmo cardíaco regular, normotensa, bulhas hipofonéticas em 2t, acianótica, TEC <2,5s, TVP negativos, AVP MSE pérvio, ausente sinais flogísticos. 
Pulmonar: ar ambiente, tórax simétrico, respiração torácica, boa amplitude, eupneico, MVF presentes.
Tegumentar: pele íntegra, desidratada, anictérica, corada, afebril, ausente lesões, nega queixas.
Abdominal: globoso, cicatriz de incisão cesariana horizontal em QI, RHA presentes, hipertimpânico, ausência de massas e visceromegalias, indolor.
Urinário: Anúrica.
Eliminações: presente em pequena quantidade, pastosa, marrom escuro, odor característico.
SSVV: PAS: 120 / 83mmHg FC: 68 FR: 16 TAx: 36.5 SpO²: 100%
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abrão, A.C.F.V.; Gutiérrez. M.G.R.; Marin, H.F. Utilização do diagnóstico de enfermagem segundo a classificação da NANDA. Revista Latino-americana de Enfermagem. SP, Ribeirão Preto. v. 5 n. 2, abr., 1997. Disponivel em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v5n2/v5n2a07.pdf> Acesso em: 20 nov 2021.
Craft-Rosemberg, M. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA. Porto Alegre: Artmed, 2005-2006.
Dochterman, J.M.; Bulechek, G.M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 4ª. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
Johnson, Marion. et al. Ligações NANDA NOC-NIC. Condições Clínicas: suporte ao raciocínio e assistência de qualidade. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 422p
Jarvis, Carolyn. Guia de Exame Físico para Enfermagem. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. 298p.
Doenges, Marilynn E., et al. Diagnósticos de Enfermagem: Intervenções, Prioridades, Fundamentos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. 725p.
Herdman T. Heather. Kamitsuru, Shigemi NANDA International. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA I. Definição e Classificação 2018-2020. Tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros [et al.]. – 11. ed. Porto Alegre: Artmed. 1187p
BRASIL, Ministério da Saúde. Cadernos de Informações de Saúde. jul, 2007. Disponivel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/ cadernosmap.htm.> Acesso em: 20 nov. 2021.
North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2005-2006. Porto Alegre: Artmed; 2006.
NANDA INTERNATIONAL. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2012-2014. Porto Alegre: Artmed; 2012.