Coagulopatias adquiridas

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Coagulopatias adquiridasCoagulopatias adquiridas
As coagulopatias adquiridas caracterizam-se pela presença de alteração adquirida
da hemostasia, cuja manifestação clínica mais frequente é o sangramento. Em sua
maioria são raras, excetuadas as que se relacionam com a deficiência de vitamina
K. Entretanto, quando se considera a frequência global das coagulopatias
adquiridas é superior à das coagulopatias hereditárias.
Mecanismos envolvidos na gênese das coagulopatias adquiridas.
Abreviações: AVK – antagonista da vitamina K; CID – coagulação
intravascular disseminada
A vitamina K lipossolúvel é obtida de vegetais verdes e da síntese bacteriana no
intestino. A deficiência pode apresentar-se ao nascimento (doença hemorrágica do
recém-nascido) ou na vida ulterior. A deficiência de vitamina K pode ser causada por
dieta inadequada, má absorção, ou inibição de vitamina K por fármacos que agem
como antagonistas da vitamina K, como varfarina.* A varfarina está relacionada com
diminuição na atividade funcional dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C e S,
pois métodos imunológicos mostram níveis normais desses fatores.
A varfarina interfere na ação da redutase do epóxido de vitamina K, levando à sua
deficiência funcional. É um dos Antagonistas 
da Vitamina K (AVK) mais amplamente utilizados 
Doença hemorrágica do recém-nascido: 
Imaturidade das células hepáticas, falta de bactérias intestinais para a síntese de
vitamina K e baixa quantidade no leite materno contribuem para uma deficiência que
pode causar hemorragia, em geral entre o segundo e o quarto dias de vida, mas
ocasionalmente durante os primeiros dois meses
Pode estar deficiente em dietas pobres em verduras com folhas
verdes, nas situações clínicas em que haja a alteração da flora intestinal, colestase
ou na imaturidade hepática. Sua deficiência causa a formação de fatores II, VII,
IX e X não funcionantes.
Deficiência de vitamina K em crianças e adultos 
Deficiência resultante de icterícia obstrutiva, de doença pancreática ou do intestino
delgado ocasionalmente causa manifestações hemorrágicas em crianças e adultos.
Coagulopatia associada à doença hepática
O fígado é órgão vital para a hemostasia, pois tanto sintetiza fatores da coagulação
(com exceção do Fator de Von Willebrand – FVW) quanto substâncias
anticoagulantes como as proteínas C e S. Assim produz tanto elementos que
promovem a hemostasia como os que impedem as tromboses, além dos que atuam na
fibrinólise. O equilíbrio entre essas proteínas é que permite que seja mantida a
fluidez do sangue e a capacidade de coagulação na presença
de traumas.
é responsável pela eliminação de produtos que potencialmente interferem com a
coagulação, como os produtos de degradação da fibrina, os fatores da coagulação
ativados e de toxinas provenientes do trato gastrintestinal que podem contribuir para
a ativação crônica da coagulação. É notório que, associada à alteração na produção,
a colestase interfere na absorção de vitamina K pelo trato gastrintestinal e sua falta
causa a produção anormal dos fatores da coagulação, já que ela é um cofator para a
carboxilação dos resídos de ácido glutâmico 
dos fatores II, VII, IX e X, bem como das proteínas C e S. Essa carboxilação resulta
no chamado domínio Gla, responsável por mediar a ligação dos fatores coagulantes aos
fosfolípides, reaação que é dependente de cálcio e indispensável na formação do
coágulo. Outros mecanismos que podem estar envolvidos na alteração da coagulação
de indivíduos portadores de doença hepática são a hipertensão portal, que pode levar
à ativação da coagulação e consumo crônico de fatores da coagulação
e à plaquetopenia
Os sangramentos surgem quando ocorre o desequilíbrio entre a produção desses
elementos ou por rotura das varizes de esôfago nos indivíduos cirróticos e diferem nos
processos agudos e crônicos.
Hemofilia A Adquirida (HAA)
Ocorre quando há produção de anticorpos contra o fator VIII da coagulação. Dois
estudos no Reino Unido descreveram ncidência de 1,3 a 1,5 caso por milhão por ano.
É mais comum em idosos, cuja incidência passa a 14,7 casos por milhão por ano em
pessoas com idade superior a 85 anos. Em geral é condição secundária a outras
doenças, tais como colagenoses, doenças malignas e gestação. Quanto ao quadro clínico
é variado, com sangramentos imprevisíveis, mais frequentemente equimoses, hematomas
musculares e de tecidos moles, que podem ser extensos, dos quais 25% são leves e não
requerem terapia.
Doença de Von Willebrand Adquirida (DVWA)
É rara, em geral estando associada a doenças linfo ou mieloproliferativas (48 a
63%), tumores sólidos, doenças imunológicas e cardiovasculares (46%), além de
outras condições, como as gamopatias monoclonais (31%). Causada devido à remoção
acelerada do FVW da circulação, por mecanismos diversos: 1) presença de
autoanticorpos específicos e não específicos com formação de imunocomplexos
circulantes; 2) absorção do FVW pelos clones de células malignas; 3) perda dos
Multímeros de Alto Peso Molecular (MAPM) do FVW sob rápida circulação.
COAGULOPATIA ASSOCIADA À TRANSFUSÃO MACIÇA
Considera-se como transfusão maciça a troca de volume maior que o da volemia do
paciente em 24 horas ou a infusão de sangue com taxa superior a 100 mL/min,
consequentemente,causando uma coagulopatia dilucional com depleção dos fatores
da coagulação. Ocorre quando há hemorragias graves como em politraumas,
cirurgias, condições obstétricas, hemorragias gastrintestinais, coagulação
intravascular disseminada. Os testes laboratoriais considerados básicos são
hematócrito, contagem de plaquetas e os que avaliam a hemostasia: TP, TTPA e
fibrinogênio.
Cascata de coagulação
O nosso processo de hemostasia (o conjunto de mecanismos que o organismo
emprega para coibir hemorragia) é uma balança entre os fatores trombogênicos e
não trombogênicos.
Hemostasia Primária
A hemostasia primária se refere à interação entre as plaquetas circulantes, a parede
lesada dos vasos sanguíneos e as proteínas adesivas. A interação entre estes
componentes ocasiona a formação do plug inicial de plaquetas. O espaço subendotelial
é ALTAMENTE trombogênico porque contém COLÁGENO, fator tecidual, fator de
Von Willebrand e Laminina. Assim um vaso sanguíneo que sofreu injúria com exposição
do espaço endotelial e subendotelial é um potente iniciador da cascata da coagulação.
As plaquetas NÃO aderem ao endotélio vascular intacto. MAS se aderem
FORTEMENTE ao colágeno e ao fator de Von Willebrand, ambos muito abundantes
no espaço subendotelial. O processo de hemostasia primária ocorre em 3 etapas:
Adesão plaquetária: Se a parede vascular está lesada, o fator de Von Willebrand
(VWF) se torna exposto. Este fator funciona como uma ponte entre o colágeno
endotelial e os receptores plaquetários de superfície (GPIb). A interação entre:
FATOR DE VON WILLEBRAND, COLÁGENO E RECEPTOR Gplb da
superfície plaquetária, resultam em adesão plaquetária.
Secreção Plaquetária
As plaquetas possuem três tipos de grânulos: densos, α e lisossomos
–Os grânulos α (mais numerosos) contêm: fatores de coagulação, VWF, fibrinogênio, β-
tromboglobulina, fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF) e outras proteínas.
- Os grânulos densos contêm: ATP, ADP, cálcio e serotonina.
– Os lisossomos contêm enzimas hidrolíticas
Depois da adesão plaquetária, ocorre a degranulação dos grânulos plaquetários. Diferentes fatores
são liberados, incluindo cálcio que é essencial para a ativação plaquetária e de outros fatores de
coagulação.
Agregação plaquetária
Plaquetas ativadas, secretam tromboxano A2 (TXA2), que é o pivô do segundo
mais importante ciclo de realimentação e amplificação secundária da ativação
plaquetária, necessária à firmeza e estabilidade do agregado plaquetário. Quando
combinado com ADP, o TXA2 leva ao aumento do plug inicial de plaquetas, selo
TEMPORÁRIO da lesão vascular. Além disso, o ADP também liga a plaqueta aos
receptores GpIIb/IIIa que são responsáveis pela deposiçãode fibrinogênio. A
geração de trombina, converte fibrinogênio em fibrina levando a maior estabilidade
do plug inicial de plaquetas. Este estágio é conhecido como HEMOSTASIA
SECUNDÁRIA.
A atividade dos fatores II, VII, IX eX depende da vitamina K.
A hemostasia definitiva é obtidaquando a fibrina, formada pelacoagulação sanguínea, é acrescentadaà massa de plaquetas pelaretração/compactação do coáguloinduzida pelas plaquetas.
Hemostasia secundária: vias extrínseca e intrínseca da coagulação: As duas vias
confluem para uma via em comum, formando o fator X, o responsável pela conversão
da protrombina em trombina. E elas são responsáveis pela coagulação; E qual é a
função da trombina?Ela é responsável pela conversão do fibrinogênio em fibrina.
Via Extrínseca
Envolve componentes sanguíneos extravasculares.Essa via será ativada quando
houver TRAUMA na parede do vaso ou em tecidos extravascularesNo TRAUMA
há a LIBERAÇÃO DO FATOR TECIDUAL (FT), que pode ser chamado de
TROMBOPLASTINA TECIDUAL -> o FT se combina com o fator VII, que
junto com o CÁLCIO -> ativam o fator X (o fator X ativado pode ser representado
por Xa) -> o fator Xa irá se combinar com os fosfolipídios da membrana que fora
lesada, e também com o Fator V -> fator Xa + fator V geram o complexo Ativador
da Protrombina, que na presença do cálcio, ocorrerá a transformação da protrombina
em trombina. A ativação da via extrínseca ocorre através do fator VII, pertencente a
via intrínseca.
Via IntrínsecaEnvolve componentes sanguíneos intravasculares.Quando o sangue entra em contatocom essa superfície lesada e também a presença da pré-calicreína e cininogênio,ocorre a ativação do fator XII (ativação por contato). E assim inicia-se a cascata davia intrínseca.Fator XIIa-> ativará o fator XI -> Fator XIa -> ativa o fator IX ->Fator IXa + fator VIIIa (foi ativado pela trombina e pelo cálcio) e irão ativar o fatorX que irá converter o fator II (protrombina) em trombina.
Após todo o processo de coagulação, deverá ocorrer a fibrinólise. É um equilíbrioentre interromper a hemorragia (essa função é da coagulação) e remover a fibrinaem excesso para que o sangue flua normalmente (função da fibrinólise). No plasmasanguíneo há o plasminogênio, que se torna ativado pelo ativador do plasminogêniotecidual e passa a se chamar plasmina, uma enzima proteolítica. A plasmina irádegradas as fibras de fibrina e outras proteínas envolvidas na coagulação, como:fibrinogênio, fator V, VIII, protrombina e fator XII.
FÍGADO: ele é fundamental para a coagulação, pois é nele que ocorre a produção dos fatores
da coagulação (todos, exceto o FVW e o Fator VIII), além de proteínas anticoagulantes
(proteínas C e S) e proteínas fibrinolíticas. Portanto, se o paciente possuir comorbidade
hepática, como a cirrose, ele pode vir a desenvolver desordens na coagulação.
Ao exame físico, quando forem observados inúmeros hematomas, sem que o paciente
saiba explica-los, é preciso investigar deficiência plaquetária, pois os tampões
plaquetários não estão sendo formados de forma efetiva.
Presença ou ausência de fator desencadeante para o sangramento: devem ser obtidas
informações sobre a resposta hemostática diante de fatores traumáticos, tais como:
cirurgia, procedimentos odontológicos, injeções, traumatismos e escovação dentária. As
extrações dentárias fornecem informações úteis sobre os mecanismos hemostáticos, uma
vez que as regiões com sangramento estão associadas com ossos rígidos,
onde nem sempre é possível exercer compressão local.
De modo geral, admite-se deue a presença de sangramento imediato seja sugestiva
de alteração da hemostasia primária, enquanto que nas coagulopatias os sangramentos
são tardios. No caso da deficiência hereditária do fator XI, deve ser enfatizado
que os sangramentos geralmente não são espontâneos, ocorrendo com mais frequência
em superfícies mucosas, onde a atividade fibrinolítica é fisiologicamente
exacerbada. deve ser pesquisada a presença de sangramento tardio, ou seja, aquele
que ocorre horas após um evento traumático, uma situação descrita na deficiência do
fator XIII, na deficiência de a-2 antiplasmina e na doença da plaqueta de Quebec.
Presença de outra condição mórbida associada: a história de nefropatia,
hepatopatia, doenças mieloproliferativas, disproteinemia, síndrome mielodisplásica ou
leucemia aguda sugerem a presença de uma anormalidade adquirida da hemostasia.
Uso de medicamentos, fitoterápicos, chás e dieta: a história de ingestão
medicamentosa e alimentar é fundamental, já que pode ser causa de 
 trombocitopenia, trombocitopatia e alterações da coagulação. Piora das
manifestações hemorrágicas em associação com a ingestão medicamentosa: alguns
pacientes relatam agravamento dos sangramentos, em geral cutâneos e/ou mucosos,
após a ingestão de ácido acetilsalicílico e drogas antidepressivas. Nas mulheres,
história menstrual e sangramento pós-parto.
Doenças e procedimentos recentes (infecções, traumas, cirurgias). Transfusões sanguíneas
recentes: o desenvolvimento de trombocitopenia cinco a dez dias após a transfusão de
hemocomponentes irá sugerir fortemente o diagnóstico de púrpura pós-transfusional. História
sexual e social: visando a considerar a possibilidade de doenças virais causadoras de
trombocitopenia. Deve ser feito cuidadoso e detalhado exame da pele visando evidenciação
de petéquias, lesões purpúricas, equimoses, telangiectasias e outros sinais de doenças
hemorrágicas. A avaliação deve incluir os leitos ungueais e as áreas perioral e sublingual. Os
sangramentos cutâneos são os mais comuns e as manifestações hemorrágicas mais importantes.
Emprega-se o termo geral púrpura para os sangramentos cutâneos, que podem ser classificados
em petéquias (diâmetro inferior a 2 mm), lesões purpúricas (diâmetro
de 3-4 mm) e equimoses (tamanho superior a 2 cm), de acordo com seu tamanho
Equimoses pós-traumáticas são frequentes e consideradas normais, porém sua
ocorrência espontânea, particularmente quando extensas e no tronco, ou de maneira
exagerada após trauma, pode ser indício de doença subjacente. Em paciente com
doença hemorrágica, o uso de determinados medicamentos ou suplementos
nutricionais com atividade antiplaquetária pode aumentar o aparecimento de
equimoses e de outros sangramentos. exame dos olhos deve incluir não somente a
pesquisa de icterícia, mas ainda de fístulas arteriovenosas e outras anormalidades
vasculares, petéquias, lesões purpúricas e telangiectasias conjuntivais. O exame de
fundo de olho deve ser feito, com procura de sinais de hemorragia, exsudatos,
fístulas arterio-venosas e petéquias, enfatizando-se que a presença destas últimas em
pacientes com púrpura trombocitopênica imune é sinal de maior risco de hemorragia
intracraniana. As mucosas oral e nasal devem ser examinadas detalhadamente, com
pesquisa de sinais de defeitos vasculares, além de petéquias, lesões purpúricas,
vesículas hemorrágicas e telangiectasias
O diagnóstico é feito com base nos parâmetros laboratoriais característicos da DVW,
ou seja, determinação do fator de Von Willebrand Antígeno (FVW:Ag) ou capacidade
de ligação ao colágeno, determinação do cofator de Ristocetina (FVW:CoR), análise
multimérica no plasma e plaquetas, teste para anticorpos anti-FVW (dosagem do
FVW em mistura). Mais recentemente foi descrita técnica de ELISA para detectar
anticorpos anti-FVW. 
TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativado; FVIII: fator VIII; LA: anticoagulante lúpico; HAA: hemofilia A
Adquirida; temp: temperatura; CTH: centro de tratamento de
hemofilia. Teste de mistura: medida do TTPA com 50% do plasma do paciente e 50% do plasma normal, logo após a
mistura e depois da incubação da mistura por 2 horas a 37ºC.
Diagnóstico 
Os testes de coagulabilidade de rotina mostram-se prolongados – o TP mais
significativamente que o TTPA (ou K-TTP) . A contagem de plaquetas e o
fibrinogênio são normais, com ausência de produtos de degradação da fibrina. 
Tratamento 
Profilaxia. Durante muitos anos, a vitamina K foiadministrada para todos os recém-
nascidos na forma de injeção intramuscular única de 1 mg. Este ainda é o
tratamento mais adequado e seguro.
Frequentemente, outros testes são necessários, como quantificação dos D-dímeros,
pesquisa dos inibidores fisiológicos da coagulação e pesquisa de inibidores da
coagulação, alguns deles exigindo sua realização em laboratórios especializados.
contagem plaquetária é o teste com maior disponibilidade e reprodutibilidade para
avaliar a hemostasia primária. contagem plaquetária é o teste com
maior disponibilidade e reprodutibilidade para avaliar a hemostasia
primária.
O tratamento dos inibidores dos fatores de coagulação tem como objetivos
o controle dos episódios de sangramento, bem como a prevenção de
sangramentosem procedimentos invasivos; porém sempre que possível
o controle da doença de base, seja com cirurgia, quimioterapia,
radioterapia, imunossupressores, bem como a suspensão de droga é o
que pode levar à erradicação dos anticorpos. O controle de sangramentos
depende da quantidade dos anticorpos circulantes, da gravidadedo
episódio hemorrágico e pode ser obtido com a administração
de DDAVP, CCP, concentrado de Complexo Protrombínico Parcialmente
Ativado (CPPA), imunoglobulina endovenosa e rFVIIa.
Uma unidade de concentrado de glóbulos vermelhos pode reduzir a
temperatura em 0,25 oC. Assim, a transfusão maciça pode trazer como
complicações a hipotermia que altera a função plaquetária, além de
reduzir a eficiência das reações da coagulação e aumentar a fibrinólise
O suprimento sanguíneo pulmonar é realizado pelos sistemas arteriais brônquico e
pulmonar. Nos casos em que há vasoconstrição por hipóxia, trombose intravascular,
vasculite e inflamação crônica dos pulmões ocorre liberação de fatores de crescimento
angiogênicos, que promovem neovascularização e surgimento de circulação colateral
dos vasos adjacentes. Esses novos vasos, geralmente de paredes finas e frágeis, estão
expostos amaiores pressões arteriais sistêmicas e mais propensos a sofrer ruptura,
resultando em hemoptise. É importante o exercício dos diagnósticos diferenciais e
alternativos à hemoptise, como hematêmese, epistaxe e estomatorragia.
A hemofilia A (deficiência do fator VIII), que afeta cerca de 80% dos pacientes
hemofílicos, e a hemofilia B (deficiência do fator IX) apresentam manifestações
clínicas idênticas e anormalidades nos testes de triagem. Ambas são doenças genéticas
ligadas ao X.