coagulação sanguinea

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1 Julia Florenzano Soares – GT7 - ONCOHEMATO 
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
HEMOSTASIA 
Processo fisiológico que tem como objetivo manter o sangue em estado fluido dentro dos vasos sanguíneos, sem que haja hemorragia 
ou trombose. 
 FASES DA COAGULAÇÃO 
1. Primária (fases vascular e plaquetária): formação do trombo plaquetário. 
Em condições fisiológicas, as células endoteliais que revestem os vasos sanguíneos expressam substâncias com propriedades 
anticoagulantes. Quando ocorre dano vascular, o fator tissular, liga-se ao fator VII e fator VIIa, iniciando o processo de coagulação. 
- Esse complexo engatilha uma série de reações bioquímicas de ativação e inativação da qual participam proteínas plasmáticas, 
células e íons  que resulta na formação de coágulo constituído por plaquetas e fibrina. 
- Ocorre então a adesão plaquetária mediada pelo fator von Willebrand (FVW), presente no subendotélio vascular. As plaquetas 
então liberam seus grânulos, tais como ADP e tromboxano A2, que ativam e recrutam outras plaquetas para o sítio de lesão. As 
plaquetas ativadas expressam, em sua superfície, o complexo plaquetário IIb/IIIa, que se liga ao fibrinogênio circulante, mediando 
a formação do tampão plaquetário. 
 
2. Secundária (fase plasmática ou protéica): consolidação do tampão plaquetário pelo acréscimo da fibrina. 
 -Formação da trombina: formada a partir da protrombina, sendo esse processo “acelerado” pelos fatores Va e VIIIa. A trombina 
age sobre o fibrinogênio, transformando-o em fibrina. Quando formado, o coágulo de fibrina é frágil e friável, sendo estabilizado 
pela ação do fator XIII (fator estabilizante da fibrina). 
OBS: É importante ressaltar que a ativação plaquetária (fase celular da coagulação) e a formação de fibrina (fase plasmática da 
coagulação) acontecem simultaneamente e de forma interdependente. 
 
3. Terciária (fibrinólise): responsável por dissolver o coágulo de fibrina e manter a patência do vaso no local da lesão. 
Uma vez formado, o coágulo de fibrina é rapidamente digerido pela plasmina, proteína ativa do sistema fibrinolítico endógeno. A 
ação da plasmina sobre o fibrinogênio e a fibrina origina os produtos de degradação da fibrina (PDF) e os dímeros D. 
 
 MECANISMOS DE CONTROLE DA COAGULAÇÃO (ANTICOAGULANTES): 
A regulação da coagulação ocorre em diferentes etapas e envolvem basicamente quatro vias: 
a) a via do inibidor do FT (fator tissular), que inibe o F Xa e F VIIa nos estágios iniciais do processo 
b) a via da antitrombina (AT), que é o inibidor primário da trombina e de outras proteases ativadas (fatores Xa, IXa, XIa, XIIa e 
calicreína). A AT é fraco inibidor da maioria das proteases, mas sua ação é acelerada pela heparina ou substâncias similares, 
presentes na superfície das células endoteliais; 
c) a via da proteína C (PC), que regula a inativação dos cofatores Va e VIIIa. A PC é um zimogênio dependente da vitamina K, 
que tem como receptor uma proteína transmembrana, a trombomodulina (TM), que também interage com a trombina. O complexo 
trombina-TM ativa a PC, transformando-a em PC ativada (PCA) que, ao ser liberada do complexo, inativa os cofatores Va e VIIIa, 
regulando a coagulação. A proteína S (PS), que tbm dependente da vitamina K, age como cofator dessa reação, acelerando a 
inativação desses cofatores; 
d) a via dependente da proteína Z (PZ). A PZ atua como um cofator para o inibidor de protease dependente da PZ (IPZ), sendo um 
inibidor específico do F Xa. 
 Avaliação clínica 
Anamnese: investigar fenômenos hemorrágicos espontâneos ou induzidos por trauma; em mulheres, hemorragia pós-parto e 
menstruações de volume exagerado; uso de medicamentos (AAS e AINES); HF é de extrema importância, uma vez que doenças 
hemorrágicas podem associar-se a outras manifestações sistêmicas ou podem ter herança genética. 
Exame físico: Auxilia no diagnóstico, uma vez que algumas doenças manifestam padrões de sangramento característicos: 
o Sangramento em pele e mucosas (petéquias, purpuras, equimoses, epistaxes, hemoptise): pacientes com doença plaquetária 
quantitativa (plaquetopenia) ou qualitativa (plaquetopatia), assim como aqueles com doenças que acometem a parede dos vasos 
(vasculite, púrpura alérgica). (Defeitos de fase primária da coagulação) 
o Hematomas/hemartroses/hemorragias internas: pacientes com deficiência de fatores da coagulação de origem hereditária ou 
adquirida, assim como aqueles sob terapia anticoagulante. 
 
 
 
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 Avaliação laboratorial 
- Avaliação da fase plasmática: TTPa e TP 
- Avaliação da fase plaquetária: contagem de plaquetas, tempo de sangria (TS) e tempo de trombina (TT) 
 Tempo de tromboplastia parcial ativada (TTPa): Mede o tempo de ocorrência da coagulação após a adição de fosfolipídios 
e cálcio ao plasma. Avalia a integridade da via intrínseca e da via comum da coagulação, isto é, dos fatores V, VIII, IX, X, XI, 
XII, protrombina, fibrinogênio, pré-calicreína e cininogênio. Seu valor de referência é 10s acima do controle. 
 Tempo de protrombina (TP): Mede o tempo de ocorrência da coagulação, após a adição de tromboplastina tecidual e cálcio 
ao plasma. Avalia a integridade da via extrínseca e da via comum da coagulação, isto é, dos fatores V, VII, X, protrombina e 
fibrinogênio. (na pratica= atividade protrombina) 
OBS: Devido à ampla variabilidade na potência das tromboplastinas utilizadas, o TP deve ser expresso em RNI quando utilizado 
para o controle de anticoagulação oral. 
- Distúrbio de coagulação pela varfarina – alteração do RNI (varfarina é um antagonista da vit K) 
- Prolongamento do TTPa E TP indica: 
o Deficiência de um ou mais fatores de coagulação; 
o Anticorpo circulante (inibidor), que pode ser direcionado a um dos fatores da coagulação, 
o Lúpus anticoagulante. 
O teste de mistura pode diferenciar essas duas condições (deficiência de fator ou inibidor). Neste caso, o TP e TTPa são realizados 
com 50% do plasma do paciente e 50% do plasma normal. A normalização do teste sugere deficiência do fator e não normalização 
do inibidor. 
 Tempo de sangria (TS): Mede a integridade da função plaquetária e da parede vascular. A técnica recomendada é a de Ivy 
(VR entre 1-9 minutos), que mede o tempo de cessação do sangramento após pequena incisão realizada na face anterior do 
antebraço. (importante em plaquetopatias) 
- Causas de prolongamento: plaquetopenias, vasculites, doença de von Willebrand, uso de AAS e AINES. 
OBS: no caso de uso de AAS e AINEs deve-se esperar 2 semanas após cessar o uso do medicamento para realizar o exame. 
OBS: O TS não se encontra prolongado em pacientes com deficiências dos fatores da coagulação. 
 Tempo de trombina (TT): Avalia o tempo de coagulação do plasma citratado na presença de trombina, permitindo testar a 
conversão de fibrinogênio a fibrina. Avalia diretamente o fibrinogênio funcional, sendo utilizado para investigar defeitos na 
molécula do fibrinogênio. (NA PRÁTICA = dosagem de fibrinogênio) 
- Causas de prolongamento: heparina, altas concentrações de imunoglobulinas, disfibrinogemias e hipofibrinogenemia. O TT é um 
bom teste para triagem de PDF (produtos de degradação de fibrina), presente na CIVD e na fibrinólise. 
 Contagem de plaquetas: sendo a plaquetopenia a contagem < 150.000/ mm3. 
 Dosagem de Dímero D – para ver fase terciária (exame sensível, mas inespecífico) 
DOENÇAS HEMORRÁGICAS POR DEFICIÊNCIA DE FATORES DA COAGULAÇÃO 
1. Coagulopatias hereditárias: Resultantes da deficiência dos fatores da coagulação devido mutações genéticas. Os pacientes 
podem apresentar sangramento de gravidade variável. 
• HEMOFILIAS: 
- Deficiência do fator VIII (hemofilia A) ou IX (hemofilia B). 
- É uma herança recessiva ligada ao cromossomo X, por isso a transmissão ocorre quase exclusivamente a indivíduos do sexo 
masculino por mãe portadora, porém em cerca de 30% dos casos, a doença origina-se a partir de mutação nova, evento que podeacometer a mãe ou o feto. É raro a doença acometer mulheres (pai hemofílico e mãe portadora) e filhas de homem com hemofilia 
serão portadoras obrigatórias da doença. 
- A hemofilia A é a mais frequente (1:10.000 homens). No Brasil, existem cerca de 10.000 homens com hemofilia A e B. 
Classificação: A gravidade da doença é definida pelo nível de atividade do fator. É grave (atividade do fator: <1%), moderada 
(atividade do fator: 1-5%) ou leve (atividade do fator: 5-40%). Os sangramentos vão variar dependendo da gravidade, nas hemofilias 
graves, eles aparecem antes do 2º ano de vida. 
Manifestações clínicas: hemartrose, hematomas, hematúria, epistaxe, melena, hematêmese, sangramentos retroperitoniais e 
intracraniano. Obs: As hemartroses são as manifestações hemorrágicas mais características das formas graves da doença. 
Alteração laboratorial: TTPa prolongado, mas o diagnóstico é feito com base na dosagem dos fatores VIII e IX no plasma (nas 
formas moderada a grave). Testes que avaliam a via intrínseca estão anormais, havendo normalidade na contagem de plaquetas, TS 
e TP) 
Complicações: desenvolvimento de inibidores, que são anticorpos produzidos pelo paciente contra o fator deficiente infundido 
(aloanticorpo). Esses pctes podem manifestar sangramentos mais frequentes, em geral, com resposta diminuída ou ausente à infusão 
do concentrado do fator deficiente. 
 
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Tratamento: Ainda não tem cura. O tratamento é feito com reposição do fator deficiente profilático ou sobre demanda (após 
hemorragias). Alguns sangramentos em pacientes com hemofilia A leve podem responder à infusão de desmopressina, que aumenta 
a liberação de fator VIII/FVW dos seus reservatórios. O uso de antifibrinolíticos pode ser recomendado como adjuvante no 
tratamento de sangramentos, principalmente nos mucosos. A adoção de medidas locais, como compressas de gelo e pressão no local 
do sangramento, assim como repouso e fisioterapia, é também recomendada conforme o caso. 
 DOENÇA DE VON WILLEBRAND (DVW): é a coagulopatia herediária mais comum 
Doença hemorrágica resultante de defeito quantitativo e/ou qualitativo do fator de von Willebrand (FVW), proteína plasmática que 
carrega o fator VIII e impede sua proteólise precoce. Na maioria dos casos, possui caráter autossômico dominante. A classificação 
da DVW consiste em sete subtipos da doença. 
Manifestações clínicas: os pcts de leve intensidade são, no geral, assintomáticos. Pacientes sintomáticos podem apresentar 
sangramentos cutâneo-mucosos (equimoses, epistaxe, menorragia, hemorragia gengival e digestiva). O uso de AAS e AINES pode 
precipitar eventos hemorrágicos. Em mulheres, deve-se suspeitar de DVW com história de sangramento no pós-parto e menorragia 
sem causa aparente. 
Alterações laboratoriais: TTPa prolongado, TS aumentado (altera fases primária e secundária da coagulação). Contudo, um TTPa 
normal não exclui a doenças e para diagnóstico utiliza-se dosagem de cofator ristocetina e FVW. Plaquetopenia também pode estar 
presente no subtipo 2B. 
OBS: Como o F VIII e FVW são proteínas de fase aguda, eles se elevam em processos inflamatórios, gravidez, uso de 
anticoncepcionais orais, exercício físico, estresse e doença hepática. Ao contrário, essas dosagens encontram-se reduzidas no 
hipotireoidismo e em indivíduos do grupo sanguíneo O. 
Tratamento: Correção do FVW para mais de 50% de atividade coagulante na vigência de hemorragia. Essa medida pode ser atingida 
com o uso de desmopressina (eleva fator VIII) ou infusão de fator VIII contendo FVW. Antifibrinolíticos também podem ser 
utilizados. 
 Outros (são mais raras): deficiência de fator XI (hemofilia C), hipofibrinogenemias, disfibrinogenemias, deficiência de 
protrombina (Fator II), deficiência de fator V, VII, X, XIII. 
2. Coagulopatias adquiridas: Resultam de autoanticorpos (inibidores) que podem ser dirigidos contra quaisquer fatores da 
coagulação. Geralmente está associada a doenças autoimunes, doenças lifoproliferativas, gravidez e uso de medicamentos. As 
coagulopatias adquiridas acometem indivíduos previamente assintomáticos, sem história familiar de doença hemorrágica e tendem 
a ser de mais gravidade. O tratamento das hemorragias deve ser feito com infusão do fator deficiente. Para supressão do inibidor 
devem ser usados corticosteroides e agentes citotóxicos. 
DOENÇAS HEMORRÁGICAS DEVIDO A DEFEITOS PLAQUETÁRIOS 
Os defeitos plaquetários que levam a doenças hemorrágicas podem ser classificados em quantitativos (plaquetopenias), qualitativos 
(plaquetopatias) ou ambos. 
• Plaquetopenia: As plaquetopenias decorrem de diferentes processos fisiopatológicos, relacionados à produção, destruição ou 
distribuição de plaquetas. Causa mais comum de sangramento anormal. Desde que a função plaquetária esteja normal, pacientes 
com contagem plaquetária acima de 100.000/mm3 não manifestam hemorragias, entre 50.000 e 100.000/ mm3 pode haver 
sangramento mais prolongado após trauma, entre 20.000 e 50.000/mm3, os sangramentos se verificam após pequenos traumas, 
porém sangramentos espontâneos são raros. Estes passam a acontecer quando a contagem de plaquetas é menor que 
20.000/mm3, havendo risco de sangramento grave quando as plaquetas estão < 10.000/mm3 
- Pode ser devido à pseudoplaquetopenia (decorre da formação de grumos de plaquetas induzido pelo EDTA). Devido à alta 
frequência dessa condição, diante de qualquer plaquetopenia deve-se repetir o teste utilizando citrato como anticoagulante. 
• Púrpura trombocitopênica imune (PTI): É uma doença hemorrágica autoimune, caracterizada por anticorpos contra as 
plaquetas do próprio paciente, que são destruídas principalmente no baço. Em crianças, a doença é aguda. Em adultos, o quadro 
é mais insidioso. 
o Manifestações clínicas: Epistaxe, petéquias, púrpuras, equimoses, menorragia (mulheres). 
o Alteração laboratorial: Plaquetopenia. Diagnóstico requer exclusão de outras causas de plaquetopenia já que a pesquisa de 
anticorpos tem baixa sensibilidade. (pedir sorologias e FAN para afastar D. diferenciais) 
o Tratamento: Depende da gravidade da plaquetopenia e do sangramento. Pacientes assintomáticos com contagem 
plaquetária maior que 30.000-40.000/mm3 podem ser acompanhados clinicamente com contagem periódica de plaquetas 
(semanal ou quinzenal). Em caso de sangramento e/ou contagem plaquetária menor que 20.000/mm3, deve-se iniciar 
prednisona (corticoide). Esplenectomia pode ser considerada (ela funciona em 60% dos casos). 
• Plaquetopatias: São defeitos de função das plaquetas. Causas mais comuns: doenças mieloproliferativas, uremia, leucemias 
agudas, síndrome mielodisplásica, DVW adquirida, drogas, uso de AAS e AINES. 
DOENÇAS HEMORRÁGICAS DEVIDO A DOENÇAS SISTÊMICAS 
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: 
O fígado é fundamental para hemostasia, sendo o principal órgão de síntese dos fatores da coagulação (exceto FVW), das proteínas 
anticoagulantes naturais (proteínas C e S) e de proteínas relacionadas à fibrinólise. 
 
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Manifestações clínicas: As principais complicações hemorrágicas são resultantes de hipertensão portal (varizes esofagianas, gastrite 
hemorrágica). 
Alterações laboratoriais: TP e TTPa prolongados, plaquetas normais ou reduzidas. Lembrando que nas fases iniciais de insuficiência 
hepática se pede TP pois ele é mais sensível (se altera primeiro) 
 indivíduos portadores de doença hepática  hipertensão portal  ativação da coagulação e consumo crônico de fatores da 
coagulação e plaquetopenia. 
OBS: CIVD e risco de hemorragia são exacerbados pelp aumento da atividade fibrinolítica na doença do fígado causada pelo 
aumento dos níveis do ativador plasminogênio tecidual acompanhado pela síntese diminuída de inibidores do plasminogênio ativado 
e da plasmina 
Tratamento: Em caso de sangramento ativo, deve ser transfundido plasma fresco congelado, uma vez que a transfusão de plaquetas 
é poucoeficaz se a IH vier acompanhada de hiperesplenismo. 
• UREMIA: 
Altera a função plaquetária devido ao acúmulo de metabólitos não excretados. Altera adesão, agregação e ativação plaquetárias. 
Manifestações clínicas: Sangramento cutâneo-mucoso e de leve intensidade. 
Alterações laboratoriais: TS aumentado e pode haver plaquetopenia. 
• DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K: É um cofator importante para fatores II, VII, IX, X (pró-coagulantes), proteínas C e S 
(anticoagulantes). A vitamina K é lipossolúvel e sua deficiência pode estar relacionada a casos de má absorção. 
Alteração laboratorial: TP aumentado. 
Tratamento: Reposição oral ou parenteral de vitamina K. 
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA 
Decorre da deposição intravascular disseminada de fibrina com consumo dos fatores de coagulação e plaquetas. Também conhecida 
como coagulopatia de consumo. É consequência de condições clínicas associadas à liberação de material pró-coagulante na 
circulação e/ou que provoque o dano endotelial ou agregação plaquetária 
Doenças capazes de desencadear a CIVD apresentam em comum o fato de induzirem a ativação da hemostasia de forma patológica 
e desregulada. Os componentes que contribuem para a ativação desregulada da coagulação e para a perpetuação da CIVD incluem: 
(1) expressão de fator tissular; (2) incapacidade das vias anticoagulantes naturais em conter o processo de ativação da coagulação; 
e (3) bloqueio de mecanismos naturais de controle da fibrinólise, caracterizado tanto pelo aumento, quanto pela inibição desregulada 
da fibrinólise, mediadas pela plasmina e pelo Inibidor do Ativador do Plasminogênio do tipo 1 (PAI-1), respectivamente. 
Na maioria dos casos de CIVD aguda, o resultado inicial é um estado de hipercoagulabilidade, que resulta na ativação de plaquetas 
e consumo de fatores de coagulação, seguido por deficiência desses fatores, plaquetopenia e sangramentos. 
Altera todas as fases da coagulação. 
 Etiologia 
o Infecções (sepse por bactéria gram-negativa, fungos, vírus, febre maculosa) 
o Complicações obstétricas (embolia por líquido amniótico, eclampsia, feto morto retido, placenta retida) 
o Processos malignos (carcinoma pancreático, leucemia promielocítica aguda) 
o Dano tissular (pós-operatório, trauma) 
o Reações de hipersensibilidade (anafilaxia, transfusão sanguínea incompatível) 
o Outras causas: insuficiência hepática, pancreatite aguda, envenenamento, queimaduras extensas, hipotermia, hipóxia aguda. 
 Fisiopatologia 
 
1. Estímulo pró coagulante: na maioria das vezes é 
o fator tissular, que chega ao sangue devido ao 
dano endotelial, por produção pelas células 
malignas ou pela expressão na superfície dos 
monócitos e células endoteliais por mediadores 
inflamatórios. 
2. Entrada de material pró-coagulante na 
circulação → ativação do processo de coagulação 
→ geração de trombina → deposição disseminada 
de trombos ricos em plaquetas e fibrina. 
3. A formação aumentada de fibrina estimula a 
fibrinólise secundária, pela ação da plasmina. Esta 
digere a fibrina e o fibrinogênio, originando PDF e 
dímeros D. Os PDFs são anticoagulantes potentes e contribuem para as manifestações hemorrágicas. 
4. A deposição de fibrina intravascular causa fragmentação das hemácias e anemia microangiopática. 
 
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5. A trombose microvascular leva à hipóxia tecidual e falência de 
órgãos. 
• Na CIVD aguda, não compensada, os fatores de coagulação e as 
plaquetas são consumidos em velocidade maior que a capacidade 
da sua produção. Isso resulta em prolongamento do TP e TTPa e 
plaquetopenia. 
 Quadro clínico 
As manifestações clínicas da CIVD são determinadas pela 
natureza, intensidade e duração do estímulo subjacente. A 
coexistência da doença hepática estimula a CIVD de qualquer 
etiologia. 
As manifestações clínicas variam entre síndrome hemorrágica 
aguda fulminante e quadro menos grave, subagudo ou crônico. 
Sangramento é o sinal mais comum na CIVD aguda não 
compensada (equimoses, sangramento mucoso e por orifícios). 
Gangrena de extremidades, necrose hemorrágica da pele ou púrpura fulminante podem também estar presentes. 
 
 Diagnóstico laboratorial 
Prolongamento do Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial ativada (TTPa) e Tempo de Trombina (TT); 
consumo progressivo dos níveis de fibrinogênio; plaquetopenia progressiva; presença de esquizócitos no esfregaço de sangue 
periférico; e aumento dos níveis de Produtos de Degradação de Fibrina (PDF) ou de dímeros-D. 
CIVD aguda grave: TP e TTPa prolongados, plaquetopenia, TT aumentado, PDF elevados. A hematoscopia pode revelar hemácias 
fragmentadas. 
CIVD crônica ou compensada: Mais difícil de diagnosticar. Padrões variáveis no coagulograma. Para esses casos é mais sensível 
utilizar valores de TP e PDF. (Produção exagerada de fatores da coagulação pode levar à redução do TP, TTP e/ou trombocitose) 
 Tratamento 
1) Identificar e eliminar causa subjacente 
2) Nenhum tratamento nos casos leves, assintomáticos e autolimitados 
3) Suporte hemodinâmico em casos graves 
4) Terapia com hemocomponentes (se sangramento ativo ou de alto risco): plasma fresco congelado; plaquetas; em alguns casos, 
considerar crioprecipitado. 
5) Terapia medicamentosa – Indicações: heparina para CIVD com manifestações trombóticas ou acrocianose; agentes 
antifibrinolíticos não estão indicados por precipitarem fenômenos tromboembólicos. 
HIPERESPLENISMO 
Condição clínica caracterizada por uma hiperfunção esplênica. 
Fisiopatologia: Devido a uma redução do fluxo sanguíneo através dos cordões esplênicos aumentados e congestos (esplenomegalia 
congestiva), o baço aumenta a capacidade de armazenar células sanguíneas. Assim, ocorre destruição em um ritmo acelerado de 
todos os tipos de células sanguíneas, resultando em citopenias periféricas. A medula óssea pode estar normal ou hiperplásica. 
Principal causa: Hipertensão portal (devido cirrose, esquistossomose). 
Quadro clínico: Esplenomegalia volumosa e citopenias periféricas (trombocitopenia, leucopenia – à custa de linfopenia - e anemia). 
Alguns pacientes poderão ter dor abdominal no lado esquerdo devido ao baço estar aumentado de volume e ingurgitado. 
Tratamento: Esplenectomia (Não indicado normalmente, uma vez que as cels estão sequestradas no baço – não destruídas)