Anatomia da parede anterolateral do abdome - resumo

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anatomia da parede anterolateral do abdome
ABDOME 
· Organização da cavidade abdomino-pélvica:
· Conceito: região virtual situado abaixo do diafragma respiratório e acima do pélvico.
· Divisão: 
- Supero anterior: abdominal.
- Inferiorposterior: pelve. 
· Forma: varia de acordo com o indivíduo, nos homens é mais larga superiormente e ovoide e nas mulheres mais larga inferiormente. 
· Conteúdo: 
· Estômago 
· Intestino delgado
· Intestino grosso
· Glândulas anexas: fígado, pâncreas, rins, ureteres, bexiga urinária, suprarrenal. Nas mulheres: útero, ovário, tubas uterinas, início da vagina. Nos homens: próstata. 
· Aorta e veias: veia cava inferior, aorta abdominal. 
· Nervo do SN autônomo: nervo vago, cisterna do quilo. 
· Esqueletos: superior, posterior e inferior. 
· Superior: da 5ª até a 12º tem as cartilagens e rebordos costais. 
· Posterior: 5 vértebras, discos intervertebrais, sacro e cóccix, cochais além das vértebras. 
· Formações musculares 
· Superior: o diafragma, com um série de abertura, hiato esofágico, hiato aórtico e duas aberturas que passam os vasos epigástrico inferiores. 
Quando um desse se alarga o conteúdo pode passar do abdome para o tórax. 
· Inferior: o diafragma pélvico, formado pelos músculos elevadores do ânus e coccígeos. 
No homem: diafragma pélvico mais sólido, tem duas aberturas (anus e uretra). 
Na mulher: tem 3 aberturas (uretra, vagina e anus). 
OBS: Se uma dessas aberturas se dilata o conteúdo abdominal passa para a pelve. 
· Posteriormente: músculos psoas maior e menor, quadrados lombares e ilíacos (mais lateralmente esses dois), na parte mais da pelve os músculos obturatório. 
· Anterolaterais: músculos oblíquos externos e interno, transversos, retos do abdome e piramidais (inconstante, resquício embrionário). 
· Linha alba/linha branca: entre o processo xifoide e sínfise púbica, inserção dos músculos laterais (oblíquos e transverso). A aponeuorose desses músculos forma a linha alba/linha branca.
comunicações 
· Com o mediastino: feito a partir dos hiatos, trígono esternocostal e 
· Com a raiz da coxa: anel femoral (passagem dos vasos femorais), membrana obturatória. 
· Com a região glútea: piriforme delimita o espaço chamado recesso supra e infra piriforme que passam nervos e vasos. 
· Com o períneo: uretra e reto no homem e na mulher pela vagina, reto e uretra.
· Com a bolsa testicular ou com o grande lábio. 
Quando uma dessas comunicações se alargam: hérnias são formadas, hérnias glúteas, inguinais, hérnias femorais, hernias perineais. 
parede anterolateral 
conceito
· Conjunto de partes moles, situadas lateroanteriormente.
situação 
· Superiormente: dois rebordos costais e o processo xifoide do esterno. 
· Inferiormente: pregas inguinais/ligamento inguinal e o púbis. 
· Lateral: linhas axilares posteriores. 
pontos de referência 
· Cutâneas: 
· Cicatriz umbilical (cutâneo).
· Pregas inguinais (cutâneo).
· Musculares:
· Bordas laterais do músculo reto (muscular).
· Interseção dos músculos retos
· Cartilagíneas:
· Dois rebordos costais 
· Ósseas:
· Cristas ilíacas 
· Espinha ilíaca anterosuperior. 
· Tubérculo púbico 
· Sínfise púbica 
topografia 
· Divisão em quadrantes: usa a cicatriz umbilical como referência traçando uma linha horizontal e vertical ficando dividida em 4 quadrantes. 
· Divisão em andares: 
- Plano subcostal: transversal, 1º plano de cima para baixo
- Plano supracristal: transversal. 
Então ficou dividido em 3 andares: 
- Superior ou epigástrico 
- Médio ou mesogástrico 
- Inferior ou hipogástrico. 
	Com mais divisões:
Posição do órgãos: 
Região epigástrica: fígado e estômago 
Região do hipocôndrio direito: fígado, vesícula biliar e fissura direita do colo
Região do hipocôndrio esquerdo: flexura esquerda do colo, baço, estômago. 
Região lateral direita: colo ascendente 
Região lateral esquerda: colo ascendente.
Região mesogástrica: intestino delgado, pâncreas, estômago.
Região hipogástrica: colo sigmoide e reto.
Região inguinal direita: apêndice vermiforme.
Região inguinal esquerda: colo sigmoide e colo descendente. 
OBS: Na anatomia fala-se região lombar, mas na clínica é chamado de flanco. 
OBS: 5 = região umbilical.
Na anatomia são chamadas de regiões inguinais, mas na clínica é chamada de fossa ilíaca. 
ANATOMIA X CLÍNICA 
Região lombar Flanco 
Fossa inguinal Fossa ilíaca. 
estratificação 
1. Pele: linhas de força da pele, mostram em qual direção a pele está, são transversais, uma incisão transversal vai ser mais estética e menos dolorosa do que vertical 
2. Subdividida em três partes: 
- Camada areolar: mais amarelada
- Camada lamelar: mais esbranquiçada. 
- Pequena fáscia chamada superficial: entre as duas camadas.
OBS: Somente nas regiões inguinais é chamada
- Camada areolar: camada de Camper
- Camada lamelar: Scarpa (se projeta para o dorso do pênis ou do clitóris chamando um ligamento chamado fundiforme, só de fixação). 
 3. Fáscia inominada: recobre toda a musculatura, posterior a camada lamelar, Fáscia de Galodet, se funde ao ligamento fundiforme e forma o ligamento suspensor do pênis ou do clitóris. São as fáscias de revestimento que Moore aborda.
 4. Fáscia endoabdominal (fáscia transversal): reveste toda a cavidade, fáscia lombar, fáscia sendo nominada de acordo com o local que se encontra = diafragmática, fáscia transversal quando reveste a parede anterolateral do abdome, fáscia lata (encontrada após o músculo aponeurótico)
 5. Gordura pré-peritoneal (extraperitoneal).
 6. Peritônio parietal (origem mesotelial, como a pleura e o pericárdio). 
A camada lamelar se projeta para o dorso do pênis ou tórax: ligamento de fixação do pênis e clitóris: fundiforme e sustentação. 
OBS: A tela subcutânea da maior parte da parede contém quantidade variável de gordura e é um depósito de gordura importante. 
pontos de referência 
· Ponto de Macburney: localiza o apêndice. 
· Ponto ovárico: 
- Vai da cicatriz umbilical a metade 
· Ponto cístico: 
- Para palpação da vesícula
- Para traçar: linha vertical no umbigo e linha horizontal na altura do umbigo, traça uma bissetriz e vai até o rebordo costal. Aonde vai se encontro com a linha médio clavicular = esse é o ponto. 
- Na punção interna dessa parte verde: ponto duodeno pancreático de Shofar. 
Cicatriz hipertrófica 
Linhas albicans vibissis. 
exploração do ferimento 
· Se o dedo passa direito: ferida penetrante 
· Se toca no peritônio: não é penetrante. 
formas de abdome
 
Ocorre principalmente em multíparas 
Excesso de gordura nos mesos. 
Excesso de gordura na camada lamelar. 
acesso por laparotomia
acesso laparoscópico 
TORACOFRENOLAPARATOMIA 
acesso por via perineal
musculatura
Músculo reto abdominal direito e esquerdo
· Poligástrico (vários tendões). Flexores da pelve. Músculo respiratório. 
· Largo e fino superiormente; estreito e espesso inferiormente. 
· Sua maior parte é a bainha. 
- Origem: Sínfise púbica e crista púbica. 
- Inserção: processo xifoide e 5ª a 7ª cartilagens costais. 
- Ação: flexiona o tronco e comprime as vísceras abdominais, estabiliza e controla a inclinação da pelve (antilordose). 
Músculo piramidal
· Origem no púbis, se insere na linha banca e tem a função de ser tensor da linha branca. 
· Músculo que quase não aparece (20% das pessoas não têm). 
· Situa-se à parte inferior do músculo reto do abdome e se fixa à face anterior do púbis e ao ligamento púbico anterior.
· Músculos laterais/planos: Tem fibras musculares com orientação diferente. Continuam medialmente como aponeurose fortes, semelhantes a lâminas. 
Músculos oblíquo externo: 
- Origem: nas 7 últimas costelas através de pequenas digitações, com o peitoral maior, grande dorsal e intercostais externo e serrátil anterior. 
- Inserções: mais inferiormente se prende ao lábio externo da crista ilíaca e se insere juntamente com o grande dorsal, forma então uma brecha que parece um triânguloe é débil se ele se dilatar. Mais superiormente se prende na linha branca/linha alba. Medialmente parte uma aponeurose que vai se espessar da espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico, formando o canal inguinal. 
- Ação: age com uma cinta, comprimindo e sustentando as vísceras abdominais. 
- Mais superficial dos três músculos planos. 
- Músculos oblíquo externo e oblíquo interno contralaterais formam juntos um “músculo digástrico” que atuam em unidade.
Triângulo de Petit
Anteriormente: oblíquio externo 
Posteriormente: grande dorsal
Inferiormente: crista ilíaca. 
HÉRNIA DE LE PETIT: 
Protrusão do triângulo. 
LIGAMENTO INGUINAL
- Espessamento da parte inferior da aponeurose do músculo externo. 
- Da espinha ilíaca anterossuperior até o tubérculo púbico. 
ANEL INGUINAL SUPERFICIAL
- Antes do ligamento inguinal chegar no tubérculo púbico ele se abre formando o anel inguinal superficial. 
- Pilar medial e lateral
- Na porção inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo.
FORMAÇÃO DOS LIGAMENTOS LACUNAR E PECTÍNEO 
Do ligamento inguinal vamos encontrar 3 expansões:
1. Septo ílio pectíneo: do ligamento inguinal até a iminência ílio púbica. 
2. Ligamento lacunar: do ligamento inguinal para a crista pectínea. 
3. Ligamento pectíneo: do ligamento lacunar até a eminência púbica.
Compartimento da coxa: lateral ao septo, passa para a coxa o nervo femoral e músculo psoas ilíaco. 
Compartimento muscular: passa para a raiz da coxa
Compartimento vascular: artéria e veias femorais.
Músculo oblíquo interno
- Se dirigem de baixo para cima.
- Origem: fáscia toracolombar, na linha intermediária da crista ilíaca, nos 2/3 mais laterais do ligamento inguinal. 
- Inserção: 4 últimas cartilagens costais, linha branca, através de uma aponeurose e linha pectínea do púbis através da foice inguinal. 
- Ação: contenção. 
- Participa da formação da bainha do músculo reto do abdome. 
MÚSCULO TRANSVERSO 
- Por causa das suas fibras que são transversais, exceto as fibras da parte mais inferior que seguem o músculo oblíquo interno do abdome comprimindo o conteúdo abdominal. 
- Sua aponeurose serve para a formação da bainha do músculo reto do abdome. 
- Por trás do músculo reto. 
- Origem: fáscia toracolombar, lábio interno da crista ilíaca, 4 última costelas e ligamento inguinal.
- Inserção: linha branca pela aponeurose que passa por trás do músculo reto, a outra inserção é no púbis.
-Ação: parte superior é respiratório e inferior de contenção das vísceras abdominais. 
OBS: Linha semilunar de Spiegel = marca a divisão entre a parte carnosa do músculo transverso e a aponeurose. 
OBS: Tendão conjunto = fusão das fibras do músculo oblíquo interno e transverso. 
OBS: Triângulo de Hessert
- Ocorre quando o músculo interno oblíquo se insere alto. 
- Parte posterior ficar menos protegida e então o indivíduo fica mais susceptível a hérnia direta. 
- Hérnia direta: aparece diretamente na parede posterior do canal inguinal. 
Ações do músculo 
- Pressão abdominal (M. Reto do abdome participa pouco ou nada dessa ação). 
- Sustentação e proteção das vísceras abdominais. 
- Ajudam a manter a postura (transverso do abdome não ajuda tanto). 
- Flexiona o tórax sobre a pélvis e as víscera.
- Ação de defecar, micção e vômito. 
- Parto.
corte transversal 
Bainha do músculo reto abdominal
· Compartimento fibroso incompleto e forte dos músculos reto do abdome e piramidal. 
· Formado pelas aponeuroses dos músculos planos do abdome. 
De cima para baixo: 
1. Oblíquo externo. 
2. Oblíquo interno: aponeurose se divide em duas e passa tanto anteriormente quanto posteriormente ao músculo reto. 
3. Transverso: aponeurose passa por trás do músculo reto. 
Na metade da distância entre a cicatriz umbilical (umbigo) e a sínfise púbica todas as aponeuroses se juntam anteriormente. 
OBS: Multíparas = como não tem a parte posterior, ou seja, o músculo não fica entre, afastamento lateral do músculo reto formando o abdome globoso = diástase dos retos. 
LINHA ARQUEADA DE DOUGLAS
- Onde termina a lâmina posterior da bainha do reto. 
- Daí para baixo só tem fáscia transversal. 
LINHA ALBA/LINHA BRANCA 
- Em formato de crescente, demarca a transição entre a parede posterior aponeurótica da bainha e a fáscia transversal.
- Separa as bainhas dos músculos reto do abdome lateralmente. 
- Dá passagem para pequenos vasos e nervos para a pele. 
- Anel umbilical: defeito na linha alba através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta. 
- Quando as fibras das lâminas anterior e posterior entrelaçam-se na linha mediana anterior para formar a complexa linha alba.
inervação 
· Nervos subcostais: entre oblíquo interno e o transverso. Na borda lateral do músculo reto. 
· Nervo ílio hipogástrico.
· Nervo ílioinguinal.
· Nervos toracoabdominais: correspondem aos nervos intercostais inferiores distais à margem costal. 
irrigação
· Ramos da artéria torácica interna: epigástrica superior, músculo frênica. 
· Ramos da ilíaca externa: epigástrica inferior e a artéria circunflexa ilíaca profunda. 
· 10ª e 11ª artérias intercostais posteriores 
· Artéria circunflexa ilíaca superficial. 
· Artéria epigástrica superficial. 
drenagem venosa 
· Veia epigástrica superficial 
· Veia epigástrica inferior
· Veia toracoepigástrica. 
· Veia safena 
· Veia circunflexa superficial do ílio
· Veia torácica interna: superior medialmente 
· Veia torácica lateral (toracolateral ou veia toracoepigástrica): veia axilar até a veia circunflexa superficial do ílio = importante quando uma veia profunda é obstruída, inclusive a cava. 
Então, a veia toracoepigástrica serve de drenagem, já que a outra não está funcionando.
OBS: Veias profundas = nomes iguais as das artérias. 
OBS: As anastomoses superficiais e profundas podem garantir a circulação colateral durante a obstrução de uma das veias cavas. 
drenagem linfática 
· Parte supra umbilical drena para linfonodos axilares.
· Parte infra umbilical drena para linfonodos inguinais.
canal inguinal 
conceito 
· Passagem virtual
· Passagem para o funículo espermático. 
· Ocupado pelo ligamento redondo do útero. 
paredes
· Anterior: aponeurose do músculo oblíquo externo e músculo oblíquo interno do abdome. 
· Posterior: tendão conjunto e fáscia transversal. 
· Superior (teto): músculo oblíquo interno e transverso. 
· Inferior (assoalho): ligamento inguinal e lacunar, sulco formado pelo ligamento inguinal invaginado. 
proteção 
· Anel inguinal superficial (externo): fibras intercrurais que amarram os pilares evitando a dilatação. Saída do funículo espermático (em homens) e ligamento redondo do útero (em mulheres) do canal inguinal. 
· Anel inguinal profundo (interno): formado por fáscia transversal. Ligamento interfoveolar. Entrada do canal inguinal. 
· Efeito cortina: fibras que estreitam o canal inguinal 
OBS: Anel inguinal interno/ profundo = permite a entrada da estruturas abdominais para o canal inguinal. Fica lateral aos vasos epigástricos inferiores profundos. 
Anel inguinal externo/superficial = saída das estruturas. 
vascularização 
· Vasos epigástricos inferiores profundos. 
· Artéria e veia pudenda superficial.
· Artéria e veia epigástrica superficial. 
· Artéria e veia ilíaca superficial.
inervação 
· Nervo cutâneo femoral lateral 
· Ramo genital do nervo genitofemoral 
· Nervo ilioinguinal. 
· Nervo ílio-hipogástrico. 
hérnias inguinais 
· Úraco 
· Prega umbilical mediana, medial, lateral. 
· Fossa supra vesical, fossa média, fossa lateral.
- Hérnia congênita que ocorre pela permanência do conduto peritôniovaginal. 
Triângulo de Hesselbach/ triângulo inguinal
· Formado pela borda lateral do músculo reto, ligamento inguinal e vasos epigástrico inferiores profundos. 
· Está contida a fossa média.
· Facilidade de ocorrer a hérnia inguinal direta. 
Orifício miopectíneo de Fruchaud
· Tem parte superior e inferior que é dividida pelo ligamento inguinal. 
Hérnia direta
· Nunca desce para a bolsa testicular 
· Fossa média. 
· Trígono de Hesselbach. 
· Quando estruturasabdominais empurram a fáscia transversalis na região do triângulo de Hesselbach e cai no canal inguinal.
Hérnia indireta
· Do anel inguinal profundo.
· Desce geralmente pela bolsa testicular. 
· Fossa lateral.
OBS: Nos homens a hérnia inguinal é mais comum, visto que pelo canal inguinal passa o testículo, no caso das mulheres só tem o ligamento redondo do útero.
hérnia umbilical 
· Mais comum em neonatos e aqueles que estão abaixo do peso.
· Anel umbilical está fraco. 
· As hérnias umbilicais geralmente são pequenas e resultam do aumento da pressão intra-abdominal associado à fraqueza e ao fechamento incompleto da parede anterior do abdome após a ligadura do cordão umbilical ao nascimento.
· As hérnias umbilicais adquiridas são mais comuns em mulheres e em pessoas obesas. A gordura extraperitoneal e/ou peritônio protraem-se para o saco herniário. As linhas ao longo das quais se entrelaçam as fibras das aponeuroses abdominais também são possíveis locais de herniação. 
hérnia epigástrica 
· Ocorre através da linha alba
· Ocorre na linha mediana entre o processo xifoide e o umbigo. 
OBS: Hérnias de Spigel = aquelas que ocorrem ao longo das linhas semilunares, geralmente associada a obesidade e em pessoas com mais de 40 anos. O saco herniário tem apenas pele e tecido adiposo subcutâneo. 
A hérnia de Spiegel, raro defeito da parede abdominal, é caracterizada pela protrusão de órgãos, saco peritoneal ou gordura pré-peritoneal através da aponeurose de Spiegel, que compreende a região da aponeurose do músculo transverso limitada medialmente pelo reto abdominal e lateralmente pela linha semilunar.
Pouco mais incidente em mulheres e com fatores predisponentes relacionados ao aumento da pressão intra-abdominal ou fraqueza da parede abdominal.
A hérnia de Spiegel ocorre, em 90% dos casos, na zona denominada de "cinturão da hérnia spigeliana", que se localiza de 0 a 6 cm cranialmente numa banda transversa a partir do plano anterossuperior das cristas ilíacas, onde a aponeurose spiegeliana é mais ampla e delgada. 
Em 98% dos casos é intersticial e segue para baixo e lateralmente, entre as fibras dos músculos oblíquos externo e interno. Raramente é superficial, estendendo-se por detrás do tecido subcutâneo ou profundamente entre os músculos oblíquo interno e transverso abdominal. 
Os fatores predisponentes à hérnia de Spiegel estão em sua maioria relacionados ao aumento da pressão intra-abdominal: obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica e tosse crônica, constipação intestinal, multiparidade, ascite, tensão muscular repetitiva ou contínua (como no aumento prostático) e vídeolaparoscopia prévia1,6. Outros fatores estão associados ao enfraquecimento da parede abdominal, como traumatismo abdominal, diálise peritoneal crônica, rápida perda de peso, incisão abdominal prévia, defeitos musculares congênitos, doença do colágeno e envelhecimento.
4- Linha semilunar de Spiegel 
5- Aponeurose de Spiegel 
8- Cinturão de Spiegel.
incisões